Abrir - Síndrome De West

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TEXTOS CIENTÍFICOS SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA 1 Espasmos Infantis Luiz Fernando Fonseca Coordenador e preceptor da residência médica de neurologia infantil do Centro Geral de Pediatria – FHEMIG-BH-MG. Neurologista infantil Hospital MATER DEI Renato Pacheco de Melo Residente de neurologia infantil CGP- FHEMIG-MG INTRODUÇÃO Os Espasmos Infantis(EI) são crises convulsivas de difícil controle e como se iniciam com muita freqüência aos 3 meses, podem ter o seu diagnóstico dificultado. Uma das funções específicas do Neurologista Infantil no acompanhamento de uma criança que tenha crises epilépticas é tentar resolvê-las ou diminuí-las, pois, associadas à reorganização de conexões excitatórias, em áreas suscetíveis à hipóxia e isquemia, podem ser determinantes do desenvolvimento de déficits cognitivos e motores2. Um ponto importante a ser discutido é que as crises epilépticas devem ser tratadas com precisão – “ nunca brincar de tratar ”. É muito importante um diálogo entre o Neurologista Infantil e os Pediatras que acompanham a criança com crises, para a avaliação da sua periodicidade e características clínicas, sendo necessário troca de informações para benefício do paciente. CONCEITO Na faixa etária de lactente, as crises epilépticas mais preocupantes são os Espasmos Infantis, caracterizados por contrações musculares bruscas e simultâneas de um ou vários grupos musculares, podendo ser unilaterais ou bilaterais, simétricas ou não, rápidas, com duração de 1 a 10 segundos, predominantemente em salvas, e geralmente são referidos pelas mães como “ sustos ‘’ “ choques ‘’,ou “cólicas. Podem ser seguidas por choro e ocorrem a qualquer hora do dia, mas predominam no período de sonolência, principalmente ao despertar. Os EI são mais freqüentes com manifestações bilaterais e simétricas, porém ocorrem casos com manifestação unilateral, com EEG focal (hemihipsarritmia), sendo que os exames de imagem podem demonstrar uma displasia cortical, uma lesão expansiva ou um infarto cerebral unilateral. A faixa etária de maior incidência é o primeiro ano de vida com pico entre 3 e 7 meses, sendo rara acima de 2 anos. O prognóstico geralmente é desfavorável pela freqüente associação com atraso do Av. João Pinheiro, 161 – Centro – Belo Horizonte – MG CEP 30130-180 Telefone: (31) 3224-0857 [email protected] www.smp.org.br TEXTOS CIENTÍFICOS SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA 2 desenvolvimento neuro-psico-motor ( ADNPM ), quase sempre associado a um padrão típico de eletroencefalograma ( EEG ) denominado hipsarritmia ( figura 1 ).Quando ocorrem EI, retardo mental, e alteração eletrencefalográfica configura-se a síndrome epiléptica generalizada, síndrome de West. Figura 1: Atividade ictal generalizada, anárquica, com período de surto seguido por supressão .(Marilis este é segundo exemplo de EEG) CLASSIFICAÇÃO Os espasmos infantis são classificados em Idiopáticos, Criptogênicos e Sintomáticos. De acordo com a revisão da Classificação Internacional das Epilepsias de 1989(colocar referência), os EI Idiopáticos são simétricos, sem história de crises epilépticas prévias, com exames laboratoriais e neurorradiológicos normais, e com o registro eletrográfico de hipsarritmia, correspondem a 15 a 50% dos casos. Quando ocorre regressão no desenvolvimento é bem menos acentuado que no grupo sintomático. Os EI são Criptogênicos quando existe uma suspeita de determinada causa da epilepsia, entretanto não se consegue demonstrá-la, sendo dependente da tecnologia utilizada. Tivemos casos que exames de tomografia ou ressonância magnética do encéfalo foram normais , não definindo anormalidades estruturais, sendo que o SPECT cerebral demonstrou alterações, por ser exame de perfusão cerebral. Quando as crises se desenvolvem em pacientes com algum tipo de acometimento neurológico prévio, cursando com atraso no desenvolvimento, exame neurológico alterado, EEG demonstrando traçado hipsarritimico, alterações nos exames de imagem, são classificadas Av. João Pinheiro, 161 – Centro – Belo Horizonte – MG CEP 30130-180 Telefone: (31) 3224-0857 [email protected] www.smp.org.br TEXTOS CIENTÍFICOS SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA 3 como Sintomáticos. INCIDÊNCIA A incidência atual dessas crises varia de 1:4000 a 1:6000 nascidos vivos, com predomínio no sexo masculino 2:1. A faixa etária de maior incidência no primeiro ano de vida, principalmente iniciando dos 3-7 meses, sendo rara acima de 2 anos. ETIOLOGIA Os espasmos infantis podem ter origem no período pré, peri ou pós-natal como se segue: Pré-natais: TORCHS, distúrbios do desenvolvimento cortical, erros inatos do metabolismo, neuromesoectodermoses (esclerose tuberosa), malformações cerebrais (síndrome de Aicardi- sexo feminino, agenesia de corpo caloso, lacunas retinianas, espasmo infantil) Peri-natais: síndrome hipóxico-isquêmica, encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), meningite neonatal Pós-natal: infecções SNC (meningite, encefalite), traumatismo crânio-encefálico (TCE), acidentes vasculares cerebrais (AVC) Essas crianças devem ser acompanhadas ambulatorialmente com muita cautela, sendo examinadas até semanalmente, para observação da resposta aos anticonvulsivantes, muitas vezes em politerapia devido à gravidade dessas crises, que têm um prognóstico desfavorável. Apesar de todo o trabalho do Neurologista Infantil, estas crianças em grande parte desenvolvem um retardo neuropsicomotor, que irá depender do fator etiológico, levando muito freqüentemente ao quadro de PC espástico quadriplégico. Existem casos de evolução favorável, sendo aqueles de tratamento precoce, que respondem à medicação, principalmente os Criptogênicos, com EEG ainda sem a alteração definida específica. DIAGNÓSTICO O diagnóstico deve ser feito precocemente, apesar da forma de apresentação da crise epiléptica, que sugere sustos, choques, cólicas do lactente, ou até mesmo reflexo de Moro. Todos os profissionais que lidam com a criança devem estar alertas a estas manifestações, principalmente quando ocorre alguma involução motora ou cognitiva concomitante. Além das manifestações clínicas, o diagnóstico se baseia em exames de imagem, eletroencefalograma, sorologias e triagem para erros inatos do metabolismo. Av. João Pinheiro, 161 – Centro – Belo Horizonte – MG CEP 30130-180 Telefone: (31) 3224-0857 [email protected] www.smp.org.br 4 TEXTOS CIENTÍFICOS SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA Dentro da propedêutica o EEG é de suma importância para o diagnóstico, o prognóstico e a resposta ao tratamento clínico. O importante é que o diagnóstico e o início do tratamento sejam feitos, se possível, antes da alteração freqüente dos EI, que é a hipsarritmia. Devemos fazer o EEG convencional e se tivermos condicões o Video-EEG, de mais ou menos 4 horas durante a vigília, sono e principalmente ao despertar. O ritmo de base é de alta amplitude, continuamente anormal, anárquico, com ondas lentas e espículas intermitentes, quando é feito no sono Não-Rem, o ritmo é de surto supressão. TRATAMENTO O tratamento apresenta algumas controvérsias, sendo os resultados às vezes desanimadores, o esquema que adotamos é o que se segue: A medicação de primeira escolha para os EI é a Vigabatrina, com a qual podemos obter rápido retorno quanto à eficácia, em torno de 15 dias. É muito eficaz na sindrome de West, principalmente em crianças com Esclerose Tuberosa . Quando ainda temos dúvida no diagnóstico, pedimos os exames complementares, iniciamos com Valproato de sódio, sendo que neste período inicial, se necessário associamos com Vigabatrina ou Clobazam. Normalmente, estas crianças estão hospitalizadas, fazendo os exames complementares, quando então devemos fazer os anticonvulsivantes em doses terapêuticas. Pode ser utilizado outro Benzodiazepínico o Nitrazepam. Não temos utilizado, dentre os Benzodiazepínicos, o Clonazepam , pelo maior risco de aumentar a secreção brônquica. Crianças que estão sem convulsões(EI) há mais de 6 meses, temos retirado a medicação gradativamente. Vigabatrina(VGB): a medicação específica para os EI , com bons resultados, sendo a dose utilizada de 45-150mg/kg/dia, dividida em duas a três doses. A dose deve ser aumentada a cada 3 dias, mantendo-se ou não a medicação de acordo com a resposta, que pode ser obtida em intervalo curto ( 15 dias ) . Seu efeito colateral mais temido é a constrição do campo visual concêntrica, bilateral e simétrica, com anormalidades eletrorretinográficas compatíveis com lesão das células em cone da retina8. Em nosso ambulatório, o protocolo prevê o acompanhamento com a Oftalmologia, sendo feito eletrorretinograma de 6 em 6 meses, que pode não detectar a alteração na fase inicial, porém este exame, na faixa etária dos Espasmos Infantis, de 3 meses a 2 anos, é importante para avaliação retiniana, sendo impossível se fazer uma avaliação do campo visual pelas técnicas de Goldman. Já existem estudos demonstrando reversibilidade da perda de campo visual pós- Av. João Pinheiro, 161 – Centro – Belo Horizonte – MG CEP 30130-180 Telefone: (31) 3224-0857 [email protected] www.smp.org.br TEXTOS CIENTÍFICOS SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA 5 retirada da medicação. Appleton,1998, colocou com clareza diversas normas ao uso de VGB: a)Quando se suspeita de um déficit de campo visual anterior, devemos encaminhar o paciente a um exame oftalmológico antes da prescrição da VGB. b)Crianças que tem a idade mental acima de 9 anos e que usam a VGB deve e pode fazer o exame de campo visual, pelas técnicas de Goldman ou Humphrey, sendo que em crianças abaixo de 9 anos, não existe um método de avaliação do efeito da Vigabatrina no campo visual. Valproato de sódio: outra opção medicamentosa para os EI, é utilizado na dose de 20a 60mg/kg/dia, apesar dos riscos de hepatotoxicidade em crianças menores de 1 ano, principalmente e existir doença metabólica associada. Uma boa associação com o valproato de sódio são os benzodiazepínicos, especialmente o clobazam ( 0,5 a 1,5mg/kg/dia ), dividido em 3 doses. Deve-se ter em mente que o valproato de sódio ocasiona irritação da mucosa do tubo digestivo, sendo absorvidos em poucos minutos, elevando rapidamente os níveis sanguíneos e aumentando os riscos de efeitos colaterais, como dispepsia, náuseas, vômitos e anorexia. Os efeitos colaterais podem ser minimizados aumentando-se o número de doses diárias, três ou quatro , porém, com certeza, isso diminui a adesão à terapia. Divalproato de sódio: tem uma absorção lenta e gradual, após 4 horas, o que diminui os efeitos colaterais gastrointestinais, propiciando picos menos elevados e menor flutuação dos níveis séricos, permitindo intervalos em duas tomadas ao dia. Existe uma formulação sprinkle, com menor intolerância gastrointestinal, cuja cápsula é aberta e espalhada sobre uma pequena porção de alimentos. A dosagem para o valproato de sódio ou divalproato de sódio são 10mg/kg/peso inicialmente, aumentando-se a cada semana 10mg/kg, até que se atinja uma resposta terapêutica, podendo-se chegar até a dose de 60mg/kg/dia em maiores de 3 meses. Qualquer que seja a apresentação, deve-se ter cuidado com história pregressa de doenças hepáticas, uso de múltiplos anticonvulsivantes, doenças metabólicas congênitas, devido ao maior risco de hepatotoxicidade. Hormônio adrenocorticotrófico ( ACTH ): foi descrito por Sorel14 em 1958 sua eficácia pode variar de 60% a 90%, porém o índice de recorrência é alto, tendo também efeitos colaterais freqüentes, como ganho de peso, hipertensão arterial, hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos e maior suscetibilidade a infecções banais. Av. João Pinheiro, 161 – Centro – Belo Horizonte – MG CEP 30130-180 Telefone: (31) 3224-0857 [email protected] www.smp.org.br TEXTOS CIENTÍFICOS SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA 6 Este medicamento tem uma eficácia, conforme as séries de 60 a 90%, porém o índice de recorrência é alto, ficando em torno de 50% e ocorrendo em geral após o primeiro mês da medicação. Os esquemas são múltiplos, sendo que em nosso serviço de Neurologia Infantil, Centro geral de Pediatria- Belo Horizonte, é usada a cortrosina 30 UI/dia, intramuscular, diariamente, durante a primeira semana, sendo então utilizada, em dias alternados, por mais duas semanas e a cada 3 dias, até completar 6 semanas de tratamento, podendo ser modificado o tratamento de acordo com a evolução. Temos utilizado também esteróides orais, prednisona 1 mg por KG de peso, com diminuição progressiva por um período de 6 semanas, Os nossos resultados são piores com os esteróides orais. Outras drogas utilizadas nos EI são o topiramato, as vitamina B6 (piridoxina) e imunoglobulinas EV. O Topiramato, temos utilizado em alguns casos, com bom resultado, utilizamos até 12 mg/kg, dividido em 2 tomadas. Glauser 1998(referência), utilizou o Topiramato até 24mg/Kg dia, com aumento da dose de 3/3 dias. Uma medicação anticonvulsivante, aprovada nos EUA, em 2000, que tem apresentado resultados promissores para o tratamento dos EI Sintomáticos é a Zonisamida. Estudos japoneses descrevem eficácia de 25%, com baixos índices de efeitos colaterais. Sendo as crises refratárias à medicação, deve-se considerar a hipótese de cirurgia. Esta indicação deve ser precisa, seguindo alguns critérios, como: refratariedade das crises, alterações focais no EEG, anormalidades focais na neuroimagem, sejam elas anatômicas (tomografia, ressonância magnética), de perfusão (SPECT) ou metabólicas (PET)5 . Av. João Pinheiro, 161 – Centro – Belo Horizonte – MG CEP 30130-180 Telefone: (31) 3224-0857 [email protected] www.smp.org.br TEXTOS CIENTÍFICOS SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA SUBSTÂNCIA ATIVA INDICAÇÕES / APRESENTAÇÕES DOSAGEM / NÍVEL TERAPÊUTICO ( MCG / ML ) EFEITOS COLATERAIS VIGABATRINA Sínd. West, esclerose tuberosa, crises parciais Sabril 500mg (comp.) 45-150 mg/kg/dia 2-3 doses diárias NT pouco valor Constrição campo visual, insônia, agitação psicomotora VALPROATO DE SÓDIO / DIVALPROATO Sind. West, sínd. LennoxGastaut, crise febril, parciais complexas, ausência típica e atípica, Valpakine 200mg/ml, Depakene 250mg/5ml, 250-300-500mg (comp.),Depakote sprinkle 125mg (caps.), 250-500mg (comp.) RN 10-40mg/kg/dia maiores 3 meses 2060mg/kg/dia 2-3doses diárias NT 50-100 Náuseas, dor epigástrica, hepatotoxicidade, pancreatite, discrasias sangüíneas, ganho de peso, tremor, hiperamonemia CLOBAZAM Crise generalizada, Sínd. West, sínd. LennoxGastaut, profilaxia intermitente crise febril Urbanil, Frisium 10 e 20mg (comp.) 0,5-1,5 mg/kg/dia 2-3 doses diárias NT pouco valor Sonolência, efeitos colaterais menor que outros benzodiazepínicos NITRAZEPAM Sínd. West, sínd. LennoxGastaut Sonebom 5mg (comp.) 0,2-1mg/kg/dia 2-3 doses diárias NT pouco valor Hipotonia, sonolência, sialorréia CLONAZEPAM Sínd. West, sínd. LennoxGastaut, ausência Rivotril 0,1mg/gt, 0,5 e 2mg (comp.) Clonotril 0,5 e 2mg (comp.) 0,1-0,2 mg/kg/dia 2-3 doses diárias NT pouco valor Fadiga, sonolência, hipotonia, hipersecreção bronquial, sialorréia, depressão respiratória TOPIRAMATO Sínd. West, sínd. LennoxGastaut, crises parciais simples/complexas e secundariamente generalizadas Topamax 15mg (caps.) 25-50100mg (comp.) 1-12 mg/kg/dia 1-2 doses diárias NT pouco valor Ataxia, distúrbios de concentração, nefrolitíase, perda de peso VITAMINA B6 Sindrome de West 200- 400 mg/dia/ via oral Anorexia,vômitos, diarréia,elevação das enzimas hepáticas. Seis-B-100mg-300mg 7 (Piridoxina) PROGNÓSTICO: São as mais temíveis convulsões na infância, devem ser tratadas após o diagnóstico com muita clareza, o médico esclarecer à família sobre o diagnóstico, prognóstico, uso das medicações com seus efeitos colaterais, muitas vezes com associação de duas drogas anticonvulsivantes. Av. João Pinheiro, 161 – Centro – Belo Horizonte – MG CEP 30130-180 Telefone: (31) 3224-0857 [email protected] www.smp.org.br TEXTOS CIENTÍFICOS SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA 8 Ë uma síndrome epiléptica grave, levando a um retardo inevitável e, muitas vezes irreversível. As criança que tem o diagnóstico de EI idiopáticos , como criptogênicos, tem um prognóstico melhor, porém deve-se levar em conta também a idade de início das crises, o exame neurológico no momento do diagnóstico, a severidade das alterações do EEG e a resposta ao tratamento(9-livro compêndio) As crianças com diagnóstico de EI sintomáticos, o prognóstico é pior, pois muitas vezes as crianças já tinham convulsões do tipo mioclônico enquanto recém-nascidos e evoluíram para EI. Os EI ( S.West) podem seguir-se à síndrome de Lennox-Gastaut e a epilepsia multifocal. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Aicardi J. Early myoclonic encephalopathy. In: Roger J, Dravet C, Bureau M et al. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescense. London: John Libbey 1985; 12-22. Aicardi J. Epileptic encephalopathies of early childhood. Curr Opin Neurol Neurosurg 1992, 5(3):344-8. Aicardi J. Neonatal seizures. In: Aicardi J. (ed) Epilepsy in children 2a ed. 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