Agu Seminar 2016

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A GU Seminar 2016 „Schwierig diagnostizierbare B eschwerdebilder nach Unfällen im Strassenverkehr“ 6. Januar 2016, Zürich AGU Zürich Winkelriedstrasse 27 8006 Zürich Tel.: 044 251 54 30, Fax: 044 251 54 31, [email protected], www.agu.ch Universitätsspital Zürich schadenanwaelte.ch, Zürich Rehaklinik Bellikon Arbeitsgruppe für Unfallmechanik Schwierig diagnostizierbare Beschwerdebilder nach Unfällen im Strassenverkehr Programm Dr. Markus Muser, AGU Zürich „Biomechanik der (M)TBI“ PD Dr. med. Christoph Müller-Pfeiffer, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, UniversitätsSpital Zürich „Die Posttraumatische Belastungsstörung und deren versicherungsmedizinische Begutachtung“ RA David Husmann, schadenanwaelte.ch, Zürich «Neue-Alte» Schleudertraumapraxis – Blick auf das Sozialversicherungs- und Haftpflichtrecht PAUSE Prof. Dr. med. Sönke Johannes, Facharzt für Neurologie, Medizinischer Direktor Rehaklinik Bellikon „Leichte Traumatische Hirnverletzung nach Unfällen im Strassenverkehr“ PD Dr. med. Stefan Hegemann, Leitender Arzt, ORL-Klinik, USZ Zürich „Schwindel nach Verkehrsunfällen – Contusio Labyrinthi, HWS-Distorsion, Migräne“ PD Dr. Kai-Uwe Schmitt, AGU Zürich „Aktuelle Forschung zur Biomechanik von Hirnverletzungen“ Biomechanik der (M)TBI AGU Seminar 2016 Dr. Markus Muser AGU Zürich www.agu.ch … ein modernes Phänomen ? Hippocrates (5-4 Jh. v. Chr) : «… der Patient verliert die Sprache … fällt zu Boden … sieht und hört nichts mehr» Rhazes (9-10 Jh.) : «abnormaler physiologischer Zustand» anstelle von «Verletzung» 13 Jh: «commotio» = Kopfverletzung ohne äusserliche sichtbare Wunden 17..19 Jh: z.B. Petit 1774: erste «biomechanische» Erklärungsversuche: Strukturelle Schädigungen wie z.B. (mikro-) Blutungen, Schädigungen der Nervenfasern etc. Funktionale Mechanismen: momentane O2-Unterversorgung, «Schock» der Nervenfasern 20..21 Jh: Grosse Fortschritte dank moderner Bildgebung, besserem physikalischem Verständnis, etc. aber: Diskussion über die (volle) Reversibilität der MTBI ist immer noch im Gange McCrory, P.R., Berkovic, S.F.: Concussion: The history of clinical and pathophysiological concepts and misconceptions, Neurology 2001:57:2283-2289: «the absence of proof of pathology is not proof of its absence» Auftreten Sport: Eishockey, Football (…): oft ohne äusserliche Verletzungen Kampfsport Strassenverkehr Zeichen (tbd.): (kurzzeitige) Bewusstlosigkeit, Amnesie für (kurzen) Zeitraum nach dem Ereignis. Mechanische Einwirkung kann durch Kopfanprall, aber auch durch Beschleunigungsmechanismus ohne Kopfanprall erfolgen. Commotio nach Strassenverkehrsunfällen Personen, welche nach Strassenverkehrsunfall in ein Spital eingeliefert werden: In ca. 25% der Fälle commotio als Diagnose, mit Bewusstlosigkeit < 30 min. Auch wenn nur «Verdacht» auf commotio besteht, muss der Patient 24 h überwacht werden. War der Pat. Bewusstlos? Gab es einen «harten» Kopfanprall? Kann vor Ort oft nur unzuverlässig beantwortet werden. Das System Hirn-Schädel-CSF By Alan Hoofring [Public domain], via Wikimedia Commons (Fluid-)Mechanisches Gedankenexperiment ρ (Hirn) ~ 1.05 ρ (CSF) ~ 1.01 Bei linearer Beschleunigung bewegt sich das Hirn relativ zum Schädel -> Anprallstelle, aber stark gedämpft ρ<1 Übrigens: das Hirn kann sich (z.B. im Liegen bei Drehung von einer Seite auf die andere) um mehrere mm innerhalb des Schädels bewegen, ohne dass dadurch Schäden entstehen… ρ=1 ρ>1 (Monea AG: Assessment of Relative Brain-Skull Motion in Quasistatic Circumstances by Magnetic Resonance Imaging, J. Neurotrauma 29:2305–2317, 2012) Verletzungsmechanismen Schmitt/Niederer/Muser/Walz: Trauma-Biomechanics, 2nd Edition, Springer 2004, adaptiert aus Vetter D (2000): Seminar: Biomechanik und Dummy-Technik, TU-Berlin 2. Experiment Bei Drehbeschleunigung dreht sich der Schädel, während das Hirn «stillsteht» Diese Bewegung ist nicht gedämpft Verletzungen durch Anprall an Schädel … Brückenvenen ρ ?? Scherkräfte im Innern des Hirns Holbourn: alle Hirnverletzungen seien auf Rotation zurückzuführen (Holbourn A.H.S., Mechanics of Head Injuries, The Lancet 242:6267, p438-441, 1943) Flow Chart der TBI OMMAYA AK, GENNARELLI TA: CEREBRAL CONCUSSION AND TRAUMATIC UNCONSCIOUSNESS. Brain (1974) 97, 633-654 Die «zentripetale» Theorie der MTBI Verursacht durch mechanisch induzierte Belastungen welche das Hirn in einer zentripetalen Weise funktional und strukturell beeinträchtigen. Die Effekte beginnen an den Oberflächen bei kleineren Belastungen. Bei höheren Belastungen Beteiligung der zentralen Strukturen. Abhängig von Typ, Richtung, Schnelle, und Betrag der Kopfbewegung. «biomechanischer» Ansatz Diffuse Verletzung Begriff der MTBI Terminologie wurde z.T. übernommen z.B. in ICD-10, ICD-11, AIS Klassifizierungs-Schemata OMMAYA AK, GENNARELLI TA: CEREBRAL CONCUSSION AND TRAUMATIC UNCONSCIOUSNESS. Brain (1974) 97, 633-654 Mayo System MTBI <-> TBI MALEC JF et al.: The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity. JOURNAL OF NEUROTRAUMA 24:1417–1424 2007 «Symptom-zentrischer» Ansatz Bei vielen Symptomen (Kopfschmerz, Tinnitus, Sehstörungen, Ermüdbarkeit, Lichtscheue, Störungen des Geruchs- und Geschmackssinns etc.) kann man streiten, ob sie tatsächlich einen zerebralen Ursprung haben. Lange Zeit stand die Schädigung bzw. Belastung von Nervenzellen im Vordergrund. Es können aber auch andere Strukturen (Blutgefässe, Astrozyten …) bzw. Effekte (elektrochemische Prozesse …) verantwortlich sein. Es gibt im Kopf ausser dem Hirn noch weitere Organe, welche ebenfalls durch beschleunigungs-induzierte Belastungen beeinträchtigt werden können. Man könnte also z.B. auch eine olfaktorische, retinale, trigeminale, vestibuläre, auditorische, zervikale, spinale, ja sogar eine psychologische «Erschütterung» bzw. «concussion» postulieren. Je nach Symptomatik ist dann aber die biomechanische Erklärung (falls überhaupt möglich) jeweils zu revidieren… Gennarelli TA: The Centripetal Theory of Concussion (CTC) revisited after 40 years and a proposed new Symptomcentric Concept of the Concussions, proc. Conf. IRCOBI, IRC-15-02, Lyon 2015 Biomechanische Bewertung Delta-v weniger wichtig Kopfanprall?? Bewusstlosigkeit?? Wie bei anderen diagnostisch schwierig fassbaren Beschwerden gilt auch hier: die Entstehung bzw. das Vorhandensein ist erklärbar / nicht erklärbar, weiter gehende Quantifizierungen sind nicht möglich Zusammenfassung MTBI = mild traumatic brain injury = mild concussion = commotio cerebri = Hirnerschütterung Diffuse Verletzung (bzw. Beeinträchtigung), mit oder ohne Kopfanprall Rotatorische Komponenten >> translatorische Komponenten Keine (schweren) Begleitverletzungen, ev. ohne äusserlich sichtbare Zeichen Bewusstseinsverlust Sekunden bis wenige Minuten, oder Orientierungsverlust, Bewusstseinstrübung etc., Kopfschmerzen, Nausea, Müdigkeit, Schlafstörungen (…) Bildgebend schwierig zu fassen (Meist) reversibel. Ursachen der Langzeitfolgen kontrovers diskutiert. Zusammenfassung Bildgebend schwierig zu fassen (Meist) reversibel. Ursachen der Langzeitfolgen kontrovers diskutiert. Aus biomechanischer Sicht bestehen durchaus noch Wissenslücken (Auch) bei der MTBI kann die «Erklärbarkeit» von Beschwerden biomechanisch bewertet werden Ein Paradigmenwechsel von der verletzungs-mechanischen hin zu einer mehr symptombezogenen Betrachtungsweise mag aus klinischer Sicht sinnvoll erscheinen; für die Begutachtung ergibt sich aber erheblicher Diskussionsbedarf «Neue-Alte» Schleudertraumapraxis Blick auf das Sozialversicherungs- und Haftpflichtrecht A. «Alte» Schleudertraumapraxis im Sozialversicherungsrecht BGE 136 V 279 unterstellt HWS Distorsion ohne nachweisbare Funktionsausfälle in der Schweizerischen Invalidenversicherung den sogenannten «unklaren Beschwerdebildern (PÄUSBONOG)» i.S. von BGE 130 V 352; im UVG bleibt zudem die Schleudertraumaadäquanzhürde bestehen (bis heute !) Unklare Beschwerdebilder im Sinne der Rechtsprechung sind zudem (vgl. BGE 140 V 8): • Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (BGE 130 V 352) • Fibromyalgie (BGE 132 V 65) • Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (BGE SVR 2007. IV Nr. 45; BGer I9/07) • Nichtorganische Hypersomnie (BGE 137 V 64) • Neurasthenie (SVR 2010, IV Nr. 17, BGer 9C_98/2010) • Chronique fatigue syndrom (BGE 139 V 346) Ueberwindbarkeitsvermutung, nur umstossbar, wenn «Nichtüberwindbarkeitskriterien» erfüllt: Nichtüberwindbarkeitskriterien: • Schwere der Störung lässt Verwertung der Arbeitsfähigkeit sozialpraktisch nicht mehr zu • Psychische Erkrankung in Komorbidität • Und/oder: FörsterKriterien: • • • • Chronische körperliche Begleiterkrankung ohne Remission Ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Bereichen des Lebens Verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer primärer Krankheitsgewinn Unbefriedigende Behandlungserbnisse trotz konsequent durchgeführten ambulanter/und oder stationärer Therapie bei intakter Motivation Kritik an Ueberwindbarkeitspraxis • Keine medizinische Validierung der Nichtüberwindbarkeitskriterien • «Verrechtlichung» der FörsterKriterien mag diesen Mangel nicht zu heilen (Verrechtlichung = BGer 9C_776/2010) • Beweisthemabeschränkung • Alles – oder Nichtsentscheide; kaum Teilinvaliditäten möglich ! «Unklare Beschwerdebilder» sind medizinisch nicht unklarer als andere – Gutachten Hennigsen • Besser: syndromale Beschwerdebilder; ICD erfasst; Ausnahme: zusammengesetztes Beschwerdebild nach HWS Distorsion; dessen Anteile am «buntes Beschwerdebild» wiederum geklärt sind, so z.B.: • chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD F 45.41) • HWS- Distorsion/HWS Schleudertrauma (ICD S 13.4) • chronic headache attributed to wiplash injury (IHS/ICDH 5.4) GA Henningsen: syndromale Beschwerdebilder sind medizinisch gut abgeklärt und können reliabler (0.61 von 1)festgestellt werden als andere psychische Krankheiten, wie Schizophrenie (0.5), Bipolare Störung (0.4), Major Depression (0.28). • NFProjekt 53: «*muskuloskeletale Gesundheit und chronische Schmerzen»: objektiver Befund auch bei strukturellen Schädigungen oftmals ganz anders als subjektive Beschwerden. Was ist es aber, das einschränkt, der strukturelle Befund oder die Schmerzen/Beschwerden ? Es gibt nur eine Medizin (I.) ! • Bio-psycho-sozialer Krankheitsbegriff der WHO hat sich längst etabliert, auch in der Schweiz; MedBG Art. 8 lit.f : Absolventinnen und Absolventen des Studiums der Humanmedizin, der Zahnmedizin und der Chiropraktik verstehen gesundheitliche Probleme ganzheitlich und erfassen dabei insbesondere die physischen, psychischen, sozialen, rechtlichen, ökonomischen, kulturellen und ökologischen Faktoren und Auswirkungen und beziehen diese in die Lösung der gesundheitlichen Probleme auf individueller und gemeinschaftlicher Ebene ein. Es gibt nur eine Medizin (II.) • Henningsen verweist auf Erkenntnisse aus Hirnforschung: Schmerzen nicht nur Veränderungen in den Gehirnarealen, die unmittelbar der Verarbeitung von Körpersignalen dienen, sondern auch in den Arealen, die für die Verarbeitung von kognitiven, affektiven und sozialen Prozessen dienen (präfrontaler Kortex, limbisches System). Daraus folgt, dass kognitive, emotionale und soziale Prozesse unmittelbar und untrennbar Einfluss auf das Körper-Beschwerdeerleben haben. Es gibt nur eine Medizin (III.) - Konsequenz: • Kein Grund, für die (Langzeits-)Invaliditätsfälle in der Sozialversicherung den veralteten «linearen» biopsychischen Krankheitsbegriff weiterhin zu verwenden; kein Überantworten juristischer Wertvorstellungen an die Medizin; das führt zu nicht auflösbaren Verwerfungen (Vermengung von Adäquanz mit Medizin) Bsp.1: Migrationsproblematik und Gesundheit Bsp.2: Frage der Verwendbarkeit sozialversicherungsrechtlicher Gutachten. Sozialversicherungsrechtliche Invalidität (I.) Art. 7 Abs. 2 ATSG «Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist» Sozialversicherungsrechtliche Invalidität (II.) • «Bei erheblicher Beteiligung psychosozialer (und soziokultureller) Faktoren am Beschwerdebild nimmt die Rechtsprechung indessen eine Invalidität nur mit grosser Zurückhaltung an – mit dem Ergebnis, dass sich die schweizerische sozialversicherungsrechtliche Betrachtungsweise vom heute generell – zumindest theoretisch – akzeptierten biopsychosozialen Krankheitsmodell der modernen Medizin entfernt, vielmehr nach wie vor einem bio-psychischen, linear kausalen Krankheitsverständnis verpflichtet ist.» In: Das medizinische Gutachten aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht, in: Siegel / Fischer: Die neurologische Begutachtung, Orell Füssli Verlag (2004). Sozialversicherungsrechtliche Invalidität (III.) • Wenn für das Sozialversicherungsrecht überhaupt eine höhere Haftungshürde geschaffen werden soll, dann geht das dogmatisch nur über einen im Vergleich zum Haftpflicht- und Privatversicherungsrecht strengeren Adäquanzbegriff (rechtliche Haftungsgrenze), nicht aber im Schaffen eines anderen, strengeren Krankheitsbegriffes • Wird ein solch strengerer Krankheitsbegriff proklamiert, handelt es sich dabei um eine sozialversicherungsrechtliche Haftungsgrenze B. Neue Praxis zu «Unklaren Beschwerdebildern / Schleudertraumapraxis» im Sozialversicherungs-recht (I.) • BGE 141 V 283 als Paradigmenwechsel; Überwindbarkeitspraxis ist überwunden ! • Stattdessen: «ergebnisoffene (!) symmetrische Beurteilung des tatsächlich erreichbaren Leistungsvermögens» • Strukturiertes, indikatorengeleitetes «Beweisverfahren» Neue Schleudertraumapraxis im Sozialversicherungsrecht (II.) • Indikatoren gemäss BSV Rundschreiben Nr. 339: a) b) c) d) e) f) Gesundheitsschaden Sozialer Kontext Diagnose und Wechselwirkung der Diagnosen Behandlung und Eingliederung mit Beurteilung der Kooperation Konsistenz Arbeitsfähigkeit Neue Schleudertraumapraxis im Sozialversicherungsrecht (III.)- Klarstellung und Kritik: Klarstellung: es kann sich nicht um eine Definition der Arbeitsfähigkeit handeln, sondern der Invalidität i.S. von Art. 7 Abs. 2 ATSG; die Indikatoren enthalten Werturteile wie z.B. Schadenminderung ! Kritik: • Strukturiertes Beweisverfahren widerspricht dem Grundsatz des freien Beweises/freien Beweiswürdigung • Redundanzen, insbesondere im Rundschreiben BSV Nr. 339 • Aufrechterhalten der gesonderten UVG Schleudertraumaadäquanz macht keinen Sinn mehr: doppelt gemoppelt zugunsten des UVG Versicherers C. Dogmatisches Importverbot der sozialversicherungsrechtlichen Invaliditätspraxis ins Privatrecht (Haftpflicht- und Versicherungrecht)(I.) • anderer, weiterer Adäquanzbegriff (Schädiger und nicht etwa Haftpflichtversicherung, also Aug um Auge Zahn für Zahn vs. Allgemeinheit) • freier Beweis/Recht auf Beweis und freie Beweiswürdigung • «normaler» Krankheitsbegriff, also bio-psycho-sozial über die gesamte Zeitdauer; kein Aufteilen in kurz/mittelfristige- und Langzeitleistungen, • Gemäss Landolt reicht eine unfallkausal verursachte Schwächung der Gesundheit, welche zu einem (Vermögens)schaden führt (Differenztheorie) • Weiter gedacht: unfallkausaler Vermögenschaden , z.Bsp. kein Erhalt einer neuen Stelle trotz Suchbemühungen nach erlittenem HWS Trauma Dogmatisches Importverbot der sozialversicherungsrechtlichen Invaliditätspraxis ins Privatrecht (Haftpflicht- und Versicherungrecht)(II.) • Ursachen und Verantwortungszusammenhang nicht nachträglich «automatisch» entfallen können; Beweislast, dass der natürliche Kausalzusammenhang nicht mehr besteht, liegt als leistungsaufhebende Tatsache beim Schädiger (ZGB 8) • eine Einzelfallsbeurteilung vorzunehmen ist (individuell/konkret), z.B bei der Frage, ob eine Erwerbstätigkeit auf dem konkreten Arbeitsmarkt noch möglich ist. • die auseichende Möglichkeit besteht, in der Schadensberechnung oder bemessung haftungsausfüllend Teilkausalitäten zu berücksichtigen (anders als im UVG) ; kein Grund ersichtlich, von diesen bewährten Regeln und der bisherigen Prädispositionspraxis abzukehren. Der Schädiger kann sich sein Opfer nicht aussuchen Dogmatisches Importverbot der sozialversicherungsrechtlichen Invaliditätspraxis ins Privatrecht (Haftpflicht- und Versicherungrecht)(III.) • Es wurde auch zuvor nicht auf die Überwindbarkeitspraxis abgestellt (1): • Anderer, weiterer Adäquanzbegriff (BGE 123 III 110 Stocker Mobiliar, E 3a; 134 V 109, E8.1; BGger 4A_275/2013 E 5.4 Urteil Bezirksgericht Schwyz vom 28.6.2012; BZ 04 34 E 4c/gg) • Unterschiedliche Aufgabe der Adäquanz als Haftungsbegrenzung: Im Sozialversicherungsrecht habe die Allgemeinheit für Unfallfolgen einzustehen; im Haftpflichtrecht die Prämienzahler, die das Risiko Strassenverkehr mitunterhielten. HWS Distorsion als typische Folge eines Autounfalles und damit haftpflichtrechtlich adäquat (Obergericht des Kantons Thurgau RBOG 2011, Nr. 31 E 2) Dogmatisches Importverbot der sozialversicherungsrechtlichen Invaliditätspraxis ins Privatrecht (Haftpflicht- und Versicherungrecht)(IV.) • BGer 4A_115/2014 vom 20.11.2014, E 6.4.2: Bestätigung der bisherigen Praxis, wonach Zivilgerichte an die sozialversicherungsrechtlichen Urteile nicht gebunden seien und eine unterschiedliche Adäquanzpraxis hätten. Keine Adäquanz läge im Haftpflichtrecht nur dann vor, wenn der Sachverhalt «derart ausserhalb des normalen Geschehens liegt, derart unsinnig ist, dass damit nicht zu rechnen war.»; ebenso BGer 5C.125/2003 E 4.3) Um was es ging: Bisherige Rechtsprechung stellte auch im Privatversicherungsrecht nicht auf Überwindbarkeitspraxis ab: • Krankentaggeld: Beweislast für Verletzung der Schadenminderungspflicht beim Versicherer; kein Berufen des Versicherers auf theoretische Überwindbarkeit (BGer 4A_6517/2013 vom 2.4.2014) Solange der Versicherte jedoch seiner Schadenminderungsobliegenheit nachkommt und trotzdem eine Gesundheitsbeeinträchtigung bestehen bleibt, kann sich der Versicherer nicht mit dem Hinweis auf eine theoretische Ueberwindbarkeit befreien • Invaliditätskapital VVG: kein Raum für den spezifischen Adäquanzbegriff des Sozialversicherungsrechts (Oger Zug Z1 2014 5 vom 16.9.2014, E 6.3) Weder die Geringfügigkeit des Unfalles noch anderweitige Mitursachen der Gesundheitsschädigung, wie etwa die konstitutionelle Prädisposition, vermögen die Adäquanz zu unterbrechen (Erw. 6.3). D. Fazit: Kausalitätsnachweis nach HWS Distorsion im Haftpflichtrecht- Alles bleibt beim Alten ! • Nachweis eines durch Arbeitsunfähigkeit entstandenen Vermögensschadens; Vermögensschaden per se reicht aus, selbst wenn die Arbeitsunfähigkeit mittlerweile weggefallen ist • Praxis der konstitutionellen Prädisposition • Kausalitätsherleitung über Statistik ist im Haftpflichtrecht zu hinterfragen, da der Einzelfall im Vordergrund steht Leichte traumatische Hirnverletzung im Strassenverkehr Zürich, 06.01.2016 Sönke Johannes Inhalt • Diagnosestellung • Pathophysiologie • Management Unfallmechanismus www.youtube.com/watch?v=JGdRKIA2nzc 3 Unfallmechanismus http://www.youtube.com/watch?v=mIRvothxQT8 4 Unfallmechanismus http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Win dshield-spiderweb.jpg Energieeinwirkung auf Kopf, nicht notwendigerweise direkt http://lifeinthefastlane.com/minor-injuries002/ 5 Schweregrad Hirnverletzung Leichte Hirnverletzung • Glasgow Coma Score (GCS) 13-15 (bei Spitaleintritt) • und/oder Bewusstlosigkeit (max. 30 Min.) • und/oder post-traumatische (anterograde) Amnesie (max. 60 Min.) • und/oder retrograde Amnesie (max. 30 Min.) Mittelschwere Hirnverletzung • Glasgow Coma Score (GCS) 12-9 (bei Spitaleintritt) Schwere Hirnverletzung • Glasgow Coma Score (GCS) 8-3 (bei Spitaleintritt) Glasgow Coma Score: Augenöffnen (4), Verbale Antwort (5), Motorische Antwort (6) Amnesie: Zeitraum, der nicht kontinuierlich erinnert werden kann. (Vos et al., Eur J Neurol. 2012 Feb;19(2):191-8; Vos et al., Eur J Neurol 2002) 6 Inzidenz LTHV / Strassenverkehr • Ca 25% der nach Strassenverkehrsunfällen berichteten Verletzungen • Mediane Zeit bis zur Beschwerdefreiheit: 100 Tage • 23% der Verunfallten weisen persistierende Beschwerden auf Cassidy et al. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(3 Suppl):S278-85 7 Häufigkeit UVG Schweiz Leichte Traumatische Hirnverletzung Inzidenz ca. 213 / 100.000 Versicherte / Jahr (ca. 80% aller Hirnverletzungen) Häufigkeit UVG Schweiz Leichte Traumatische Hirnverletzung Inzidenz ca. 213 / 100.000 Versicherte / Jahr (ca. 80% aller Hirnverletzungen) Frühe klinische Symptome Benommenheit Verwirrtheit Kopfschmerzen Schwindel Erbrechen 10 «Leerer Blick» http://undisclosedinjury.blogspot.ch/2014/07/a-primeron-concussions-in-soccer.html Kognitive Beeinträchtigungen Verschlechterungen von • Reaktionszeit • Verarbeitungsgeschwindigkeit • Visuelles Gedächtnis • Verbales Gedächtnis Dauer Tage – Wochen – Monate? (McClincy et al. Brain Inj. 2006) 12 Koordinationsstörungen Weitere Beschwerden • • • • • • Kopfschmerzen Schwindel, Benommenheit Müdigkeit, Schlafstörungen Angst, Depression Stressintoleranz Neuropsychologische Störungen Messung gemäss Skalen (z.B. Cantu et al. 2001) 14 Nicht spezifisch für Hirnverletzung Inhalt • Diagnosestellung • Pathophysiologie • Management Energieeinwirkung linear http://www.ace-online.de/ace-lenkrad/unserclub/detail/aufprall-mit-grosser-wirkung-446.html Druckwelle bei linearer Energieeinwirkung Paul A. Taylor, PhD and Corey C. Ford, PhD, MD, International Brain Injury Association IBIA http://internationalbrain.org/?q=node/55 Fokale Hirnverletzungen bei linearer Energieeinwirkung Klinische Symptomatik Fokale Störungen Beispiel • Persönlichkeitsveränderung 18 Energieeinwirkung rotational http://www.youtube.com/watch?v=c-iF4CrxHsQ Shearingverletzungen bei rotationaler Energieeinwirkung http://www.tbilawyers.com/diffuse-axonal-injury.html 20 Diffuse axonale Verletzungen Klinische Symptomatik Diskonnektionsstörungen Beispiel • Verlangsamung 21 CCT nach LTHV Pathologische Befunde GCS 13-15 Anzahl Patienten 243 / 3181 15 14 13 135 / 2462 77 / 568 31 / 151 % Patienten 7.6 5.5 13.6 20.5 n= 3181, Einschluss: GCS 13-14 oder 15+RF; LOC nicht obligatorisch Smits M. et al: Predicting Intracranial Traumatic Findings on Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury: The CHIP Prediction Rule; Ann Intern Med. 2007; 146:397-405 22 CCT nach LTHV Impressionsfraktur (8%) Schädelfraktur (28%) intraparenchymatöse Läsion (58%) Smits M. et al: Predicting Intracranial Traumatic Findings on Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury: The CHIP Prediction Rule; Ann Intern Med. 2007; 146:397-405 23 CCT nach LTHV Subarachnoidalblutung (35%) akutes Subduralhämatom (28%) Epiduralhämatom (28%) Smits M. et al: Predicting Intracranial Traumatic Findings on Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury: The CHIP Prediction Rule; Ann Intern Med. 2007; 146:397-405 24 Reduzierte Konnektivität vor allem frontales und temporales Netzwerk Dall’Aqua P, Johannes S. et al., in publication 25 Reduzierte cortikale Oberfläche vor allem frontale und temporale Regionen Dall’Aqua P, Johannes S. et al., in publication 26 Langsame (1-4 Hz) Hirnwellen vor allem frontale Regionen Huang M.-X. et al. NeuroImage: Clinical 2014, 5: 109-119 27 Inhalt • Diagnosestellung • Pathophysiologie • Management Empfehlungen der Suva 29 Erstdiagnostik 30 Erstdiagnostik 31 Erstdiagnostik 32 Erstdiagnostik 33 Erstbehandlung LTHV Aufklärung, Beratung, Beruhigung Wong et al. Disabil. Rehabil. 2015, 37:471-89 Aufklärungsbogen der Suva 34 Empfehlungen Fifa Step-by-step guide for return to play following a concussion: 1. No activity, complete rest. Once the athlete is asymptomatic, they proceed to level two. The athlete spends, at the minimum, one day at each stage. 2. Light aerobic exercise such as walking or stationary cycling, no resistance training. Performing step two without symptoms allows the athlete to proceed to level three. If symptoms return, the athlete moves back one stage then continues. 3. Sport specific training (e.g. skating in hockey, running in football), progressive addition of resistance training at steps three or four. Performing step three without symptoms allows the athlete to proceed to level four. 4. Non-contact training drills. Performing step four without symptoms allows the athlete to proceed to level five. 5. Full contact training after medical clearance. Performing step five without symptoms allows the athlete to proceed to level six. 6. Game play. http://www.fifa.com/aboutfifa/footballdevelopment/medical/playershealth/injuries/commoninjuries/head.html Danke! Schwindel nach Verkehrsunfällen – Contusio Labyrinthi, HWS-Distorsion Migräne Stefan Hegemann Klinik für Ohren-, Nasen-, Halsund Gesichtschirurgie Viele Ursachen für Schwindel nach Unfall BPLS Vertebralis dissektion Otolithen läsion Posstraum. Syndrom Contusio labyrinthi Schwindel phobische Störung Pyramiden fraktur HWSSchwindel Perilymph fistel Migräne M.Meniere Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 1 Heutiger Inhalt Fallbericht bilateraler Ausfall nach Schleudertrauma Contusio Labyrinthi Otokonienverlust Posttraumatische Migräne HWS und Migräne Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 2 Fallbericht zu Beginn 42 jähriger Patient, gesund, nie Schwindelbeschwerden Auffahrunfall Mai 2004 ø Bewusstlosigkeit, ø Amnesie Kopf- und Nackenschmerzen innert Stunden nach Trauma - 4 Wo nach Unfall frei beweglich, Druckschmerzen im M. SCM links, Sensibilität und Durchblutung unauffällig. - Rö-HWS: ø ossären Läsionen Subj. verstärkte Hörminderung, verstärkter Tinnitus, beides vorbestehend - CPT-AMA bei RTA 7 Jahre vor dem Unfall re/li 11/23%, 6 Wo danach 17/27%, 8 Jahre danach 41/51%, also weiter progredient bds. – unsicher, ob Verschlechterung alters- (Lärm-) oder unfallbedingt Gangunsicherheit, verstärkt in Dunkelheit, nach körperlicher Anstrengung und bei seitlich gedrehtem Kopf, Fahrradfahren erschwert Oszillopsien bei schnellen Kopfbewegungen - Physiotherapie inkl. Aquafit ohne relevante Besserung Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 3 Hörtests Wechselnde Hörkurven mit progressiver Verschlechterung über die Jahre prä und post Unfall -10 Contusio cochleae???? 80 prä 0 10 12.02.1991 20 07.03.1991 30 18.07.1991 50 60 dB HL 40 15.09.1993 24.03.1997 70 90 100 110 125 250 500 1k 2k 3k 4k 6k 8k 12k Frequency [Hz] -10 post 0 10 24.03.1997 20 23.06.2004 30 40 60 15.03.2005 dB HL 50 70 80 23.05.2005 17.04.2012 90 100 110 125 250 500 1k 2k 3k 4k 6k 8k 12k Frequency [Hz] Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 4 Was hat der Patient? Contusio labyrinthi? Verstärkter Tinnitus ausreichend? Vestärkte Hörminderung unfallbedingt? - RTA zuletzt 7 Jahre vorher und 7 Jahre davor sowie 8 Jahre danach mit stetiger Progredienz - Unfall als Ursache damit schwierig Gleichgewichtsstörungen - Nie vorher beklagt, danach in einer für bilaterale Unterfunktion typischen Weise - Von mehreren Untersuchern (ORL und Neurologen sowie Gutachtern) nie bedacht - Einziger Gleichgewichtstest Kalorik, die 3x falsch beurteilt wurde (GLP immer < 3.5°/s) Abschlussdiagnose erstmalig 8 Jahre nach Unfall: Contusio labyrinthi mit schwerer bilateraler vestibulärer Läsion - Übersehen, weil kein akuter Schwindel Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 5 Contusio Labyrinthi - Klärungen Alle Symptome müssen sofort danach vorhanden sein Nachfragen und dokumentieren!!!!!! Kann auch ein Notfallchirurg - quot non est in acta non est in mundo! – Klinisch: SPN, BRN, KIT, KSN , Weber, Rinne (sofort) – Apparativ: vHIT, DVA, c-/oVEMP, SVV, OT, RTA (sobald wie möglich) Bei verzögertem Auftreten der Symptome: Simulation? Migräne? (post-traumatisch anerkannt) - meist anfallsweise, sehr selten auch dauerhaft Posttraumatischer M. Meniere (delayed EH)? Zervikogene posturale Instabilität - oft aber nicht immer initial beginnend Contusio cochleae und vestibuli können unabhängig voneinander auftreten Schaden muss sofort nachweisbar sein (s.o.) Auch wenn kein akuter Schwindel besteht (s. Fallbericht) Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 6 Prognose Gute Prognose BPLS Schlechte Prognose: delayed endolymphatic hydrops (Meniere Syndrom) zervikogene, posturale Instabilität kombinierte oder beidseitige Otolithenfunktionsstörungen Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 7 Posstraumatischer Otolithenschwindel (partielle contusio labyrinthi ?) Symptome: Schwankschwindel und Liftschwindel kurz nach Trauma - oft in anterior-posterior Richtung verstärkt bei Kopfbeschleunigung, beim Gehen und Stehen verstärkt bei verminderter visueller Kontrolle Gangunsicherheit SVV oft verkippt Ursache: Contusio labyrinthi der Macularezeptoren (Haarzellen) Abscherung von Maculateilen - Theorie, nicht direkt messbar Therapie: viel Bewegung Kompensation zumeist in Tagen bis wenigen Wochen wenn persistierend - eher psychophysisch / phobisch? oder - Otokonienverlust Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 8 Zervikogener Schwindel - Klinik - Häufig kurz nach Trauma Latenz bis zu mehreren Stunden Gefühl, der Kopf sei locker / falle ab diffuse Unsicherheit, Benommenheit kein Drehschwindel! Rückbildung meist innerhalb 4-6 Wochen, danach eher psychogener Schwindel? Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 9 Zervikogener Schwindel - Diagnostik Initial Rö HWS- mit Ante- / Retroflexion bei pathologischer Beweglichkeit CT / MRI HWS Zervikalnystagmus / Halsdrehtest ist kein sinnvoller Test Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 10 Zervikogener Schwindel - Therapie - Schmerzbehandlung ! Ausreichende Initial Physiotherapie Keine Ruhigstellung (Krawatte) Möglichst keine Krankschreibung bei Chronifizierung (4 Wo) frühzeitige Schmerzbehandlung mit Amitriptylin bis 100 mg/d oder Neurontin bis 3 x 1000 mg/d Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 11 Posttraumatische Migräne 89% aller Soldaten mit Kopftrauma hatten posttraumatische Migräne (51% eindeutig + 38% möglich) Theeler et al. Headaches after concussion in US soldiers returning from Iraq or Afghanistan. Headache 2010;50:1262-1272 Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 12 HWS-Symptome als Trigger für Migräne Generell anerkannt aber nicht klar erwiesen: zervikale Beschwerden lösen Migräne aus - Bärtschi-Rochaix W. (1949): Migraine cervicale, das encephale Syndrome nach Halswirbeltrauma. Migräne verursacht zervikale Verspannung und Nackenschmerzen - Blaschek A, et al. (2012) Self-reported muscle pain in adolescents with migraine and tension-type headache. Cephalalgia;32:241-249 Migräne verursacht Schwindel - vestibuläre Migräne in IHS classification (2013) Hypothese cervikale Belastung löst Migräne aus und diese verursacht Schwindel - Yacovino & Hain TC (2013_Sem Neurol) Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 13 Posttraumatische Migräne Kopfschmerz - Klinik - (nicht obligat!) pulsierend / stechend (80 %), halbseitig (50 %) Dauer: meist Stunden bis 1-2 Tage Lärm- / Lichtscheu, Hyperakusis visuelle Aura Schwindel Bewegungsempfindlichkeit Häufiger nach leichtem als schwerem SHT Prädisposition bei pos. Familienanamnese Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 14 Posttraumatisches Syndrom Symptome persistierende Kopfschmerzen - Spannungstyp und / oder - migräneartig Lärm- und Lichtempfindlichkeit Schwindel, Übelkeit, Erbrechen Riech und Schmeckstörungen Benommenheit Müdigkeit, Erschöpfbarkeit, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen Reizbarkeit Schlafstörungen Depression distale Hyperhidrose, vegetativer Tremor RF: Frau, > 55J, geringes sozioökonomisches u. intellektuelles Niveau, Alkoholabusus Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 15 Posttraumatisches Syndrom - Diagnostik & Therapie Identifizierung einzelner Symptomkomplexe Migräne Vestibuläre Läsion (contusio) (Belastungsschwindel) M. Meniere cervikales Schmerzsyndrom phobische Störung Depression / Anpassungsstörung MRI Hirn Mikroblutungen (Scherverletzung) Neuropsychologische Testung Neurootologische Testbatterie Therapie Behandlung der Einzelsymptome Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 16 posttraumatisches Syndrom, - Conclusio alle besprochenen Störungen kommen oft in Kombinationen vor Die besten Behandlungserfolge bringt gezielte Therapie der Einzelbefunde Das wertvollste Diagnostikum ist die Anamnese! Anamnese! Anamnese! Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 17 Klinische Leitlinie zervikogener Schwindel Schema der differentialdiagnostischen Vorgehensweise (Triage) (adaptiert nach Wrisley et al 2000) Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 18 spinning 50 Cent Wie war’s? Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie 19 Aktuelle Forschung und Anwendungen zur Prävention von Hirnverletzungen PD Dr. Kai-Uwe Schmitt [email protected] www.agu.ch Weniger Verletzungen Umsetzung Standards / Normen Verletzungskriterien Grundlagen / Messungen Grundlagen / Messungen  Bestimmung von Kopf-Belastungen   prospektiv > Messungen retrospektiv > Berechnungen / Abschätzungen, auch Rekonstruktion von Ereignissen Grundlagen / Messungen  Messtechnik, Einsatz neuer Sensoren     am Helm auf der Kopfhaut im Mund(schutz) im Ohr Football  Studien mit instrumentierten Helmen [Rowson et al. 2012] Football  Risikokurven [Rowson et al. 2012] Grundlagen / Computermodelle  Mensch-Modelle, FE-Elemente  Berechnung der Kopfbelastung  Scherkräfte Retrospektive Analysen – Eishockey [AGU 2015] Retrospektive Analysen  Rekonstruktion   Kollisionen, Stürze, Schläge… z.B. Velo, Ski, Rugby  >> Anwendung in Helm-Entwicklung Verletzungskriterien  Zusammenhang zwischen physikalischer Messgrösse und Verletzungsrisiko >> Definition von Grenzwerten  Wie viel Kraft/ Beschleunigung/ … ist akzeptabel?  Basis: Experimente mit Freiwilligen, PHMS, Tieren  Wayne State-University: Cerebral Concussion Tolerance Curve (kurz: Wayne State Tolerance Curve WSTC) Verletzungskriterien 1966: SI 1985: GAMBIT 2000: HIP 2007: NSI 1972: HIC 1980: max. angular vel./ acc. 2013 BrIC Verletzungskriterien  BrIC (Brain Injury Criterion)  Mit Hilfe des Computermodells SIMon entwickelt , , , , :rotational velocities x-,y- and z-axis :critical values of angular velocity [Takhounts et al. 2013] Helm-Tests  Wie soll das Schutzpotential von Helmen geprüft werden?  Soll Rotation berücksichtigt werden?  Vorschlag für neue Helm-Norm (Velo, Ski, Reitsport)  Anprall an schiefer Ebene  Experimente PLUS Computersimulationen Helme – Konzepte [McIntosh et al. 2011] Helme – Konzepte „MIPS“ - Multi-directional Impact Protection System Neue Materialien in Helmen Airbag-Kleidung AGU NEWSLETTER Erfassung der Verletzungsschwere Die AGU setzt ihre Arbeit zur Erfassung der Verletzungsschwere in einem neuen Forschungsprojekt fort. Nachdem die in unseren früheren Projekten erarbeitete Verbesserung des polizeilichen Unfallaufnahmeprotokolls zum 1. Januar 2015 eingeführt wurde, steht nun die Erfassung der Verletzungsschwere im Rettungsdienst im Zentrum unserer Arbeit. Gemeinsam mit dem Interverband für Rettungswesen sowie den Rettungsdiensten der Stadt Zürich, des Tessins und des Thurgaus untersucht die AGU die Erfassung der Verletzungsschwere durch den im Rettungsdienst verwendeten NACA Code. Das Projekt wird durch die Stiftung Prävention der AXA Winterthur unterstützt. Neues Projekt: Erfassung der Verletzungsschwere im Rettungsdienst. (c) SRZ 2015 Abklärung der Fahreignung ‑ seit 5 Jahren für Versicherer In den letzten Jahren hat die AGU umfangreiche Forschungsarbeiten zum Thema Fahreignung von älteren Fahrzeuglenkern durchgeführt. Die Ergebnisse unserer Forschung haben wir in die Praxis umgesetzt. Seit nunmehr 5 Jahren besteht diesbezüglich eine Zusammenarbeit mit einer Schweizer Versicherung, in deren Auftrag wir die Fahreignung ihrer Versicherten untersuchen. Was als Pilotprojekt gestartet ist, hat sich mittlerweile zu einer eingespielten Routine entwickelt ‑ von der versicherungsseitigen Betreuung über die medizinische Untersuchung bis zur Fahrprobe. Herzlichen Dank an alle, die zu diesem Erfolg beigetragen haben! Ircobi Asia Der „International Research Council on Biomechanics of Injury“ (Ircobi) ist der internationale Fachverband für Verletzungsbiomechanik. Die AGU leitet die Geschäftsstelle des Verbands, der seit 1973 alljährlich eine Ircobi Asia Conference, www.ircobi.org Konferenz durchführt. Diese Konferenz stellt für Forschende eine wichtige Plattform zum Austausch dar. Für manche Forschende ‑ gerade aus aufstrebenden Ländern mit teilweise erheblichen Herausforderungen hinsichtlich Verkehrssicherheit ‑ ist die Teilnahme an der in Europa stattfindenden Konferenz jedoch sehr aufwändig. Daher startet 2016 eine zusätzliche Konferenz: Ircobi Asia findet vom 16.-18. Mai 2016 in Seoul, Südkorea, statt. Seien Sie dabei! Mehr Informationen unter: www.ircobi.org. Januar 2016 Rekonstruktion einer Kollision im Eishockey: mittels Video-Analyse (links) und Computersimulation (rechts) Studierende bei der AGU Seit ihrer Gründung unterhält die AGU enge Verbindungen zu Hochschulen, insbesondere zur ETH Zürich. In verschiedenen Vorlesungen vermitteln wir den Studierenden Kenntnisse zur Trauma-Biomechanik. Ferner betreuen wir Studienarbeiten, bei denen Studierenden ihr Wissen im Rahmen von Projekten vertiefen. Im Jahr 2015 haben sich Studierende bei der AGU beispielsweise mit der Auswertung von Unfall- und Verletztendatenbanken beschäftigt, ein Projekt zur Rekonstruktion von Kollisionen im Eishockey bearbeitet oder mit Hilfe von Computersimulationen das Schutzpotential eines neuen Velohelms evaluiert. AGU International Die AGU wird auch ausserhalb der Schweiz wahrgenommen. Einerseits sind wir als Gutachter tätig; insbesondere in Deutschland hat diese Tätigkeit in den letzten Jahren zugenommen. Andererseits stossen auch unsere Forschungsarbeiten auf internationales Interesse. Mit unserer Arbeit zur Kombination von Unfall- und Spitalstatistik waren wir an der ESV Konferenz in Göteborg präsent. Diese Konferenz mit rund 800 Teilnehmenden wird durch die US-Strassenverkehrsbehörde veranstaltet. Unsere Publikation kann auf der ESV-Website herunter geladen werden (http://www.nhtsa.gov/ESV). Anlässlich der Ircobi Konferenz in Lyon konnte die AGU ihre Studie zur Sicherheit von Trams präsentieren. Auch dieses Manuskript ist online verfügbar: http://ircobi.org/proceedings.php . Publikation zu AIS-Daten von Verletzungen im Strassenverkehr, www.nhtsa.gov/ESV AGU Zürich Winkelriedstrasse 27, 8006 Zürich, www.agu.ch Tel.: 044 251 54 30, [email protected] Januar 2016 AGU Zürich – Arbeitsgruppe für Unfallmechanik Die AGU Zürich beschäftigt sich mit verschiedenen Aspekten der Sicherheit im Strassenverkehr und Sport. Die Trauma-Biomechanik bildet dabei einen Schwerpunkt unserer Tätigkeiten, die unter anderem Begutachtungen für diverse Auftraggeber und Unfallrekonstruktionen umfassen. Ferner führen wir Forschungs- und Entwicklungsarbeiten für Industriepartner aus der Auto- und Sportgeräteindustrie wie auch im Auftrag öffentlicher Förderstellen (z.B. Bundesämter, Europäische Union) durch. Die Lehre an Universität und ETH Zürich sowie die Durchführung von Fortbildungsveranstaltungen gehören ebenfalls zu unseren Tätigkeiten. Unser Team vereint Fachwissen aus der (Rechts)Medizin, den Ingenieur- und den Bewegungswissenschaften. Unsere Gutachten im Überblick Bei unseren Gutachten liegt der Fokus meist auf der betroffenen Person und ihren Verletzungen. Unser Team aus Medizinern und Ingenieuren analysiert dabei sowohl technischphysikalische Fragestellungen rund um das Ereignis als auch trauma-biomechanische Fragestellungen zur Verletzungsentstehung. Zu unseren Kunden gehören Untersuchungsbehörden, Gerichte, Versicherungsgesellschaften sowie die Parteien in (zivil)rechtlichen Verfahren. Mit der technischen Unfallanalyse versuchen wir, den Unfallablauf anhand von objektiven technischen Anknüpfungspunkten zu rekonstruieren. Dabei stehen häufig Fragen nach den kollisionsbedingten Fahrzeugbelastungen, den gefahrenen Geschwindigkeiten, dem zeitlichen Ablauf eines Ereignisses, dem Reaktionsverhalten der Fahrzeuglenker und der Vermeidbarkeit einer Kollision im Vordergrund. Bei Fragen nach der Entstehung von Verletzungen kann die biomechanische Beurteilung eine Brücke zwischen den technisch-physikalischen Angaben und den festgestellten Beschwerden und Befunden bauen; dabei werden auch die Besonderheiten der betroffenen Person (Alter, Körpermasse, vorbestandene Erkrankungen/Beschwerden, "Out-of-positionSituationen", frühere Unfälle etc.) berücksichtigt. In gewissen Fällen ist eine vertiefte technischexperimentelle und/oder biomechanische Analyse auch bei ausserhalb des Strassenverkehrs aufgetretenen Unfällen sinnvoll, z.B. beim Sport oder in der Freizeit. Weiterhin kann eine rechtsmedizinisch-biomechanische Beurteilung bei Unfallopfern aufgrund der Verletzungsbeurteilung Rückschlüsse auf den Hergang einer Tat oder eines Ereignisses geben. AGU Zürich Arbeitsgruppe für Unfallmechanik Winkelriedstrasse 27 CH-8006 Zürich Tel.: +41 (0) 44 251 54 30 Fax: +41 (0) 44 251 54 31 [email protected] www.agu.ch MWSt Nr. CHE-102.202.437 Die biomechanische Kurzbeurteilung dient der Bewertung eines Ereignisses in einem frühen Stadium, um z.B. wichtige Hinweise für die Fallführung oder die Notwendigkeit möglicher Zusatzabklärungen zu erhalten. Bei der Abklärung der Fahreignung wird untersucht, inwiefern die zum sicheren Führen eines Fahrzeugs notwendigen physischen und/oder kognitiven Fähigkeiten einer Person gegeben sind. Einschränkungen können sich aus Altersgründen, aber auch aus vorübergehenden medizinischen Beeinträchtigungen ergeben. Die Fahreignung wird unter anderem durch eine medizinische Untersuchung, neuropsychologische Testung sowie eine Untersuchung der sakkadischen Augenbewegungen umfassend abgeklärt. Zusätzlich kann die Durchführung einer Fahrprobe erfolgen. Bei Unfällen können auch Fragen zur Produkthaftung entstehen, beispielsweise bei fraglich nicht korrekt funktionierenden Rückhaltesystemen in Fahrzeugen. In diesen Fällen kann eine biomechanische Analyse der möglichen Folgen einer Fehlfunktion zur Klärung beitragen. Ferner führen wir Spezialgutachten durch, die verschiedene technische Abklärungen wie Nachfahrversuche, Crashtests, Videoauswertungen oder die Untersuchung von Beweismitteln adressieren können. Wir sind gerne bereit, Ihnen die Möglichkeiten anhand einer kostenlosen Präsentation in Ihrem Hause darzulegen und auf besondere Wünsche der Begutachtungsform einzugehen. Weitere Informationen finden Sie auch auf unserer Website www.agu.ch. Ihre Ansprechpartner für: Gutachten Dr. sc. techn. Markus Muser Dipl.-Ing. ETH Dozent für Trauma-Biomechanik ETH Biomechanik und Medizin Dr. med. Kerstin Furter-Aschenbroich Fachärztin für Rechtsmedizin Allgemeines AGU Zürich AG / Sekretariat Winkelriedstrasse 27 8006 Zürich Tel.: +41 44 251 54 30 Fax.:+41 44 251 54 31 [email protected] Januar 2016 Technische und biomechanische Sachverhaltsabklärungen Eine rechtzeitige Sachverhaltsabklärung aus neutraler und objektiver Sicht bildet eine wichtige Grundlage für die spätere Rechtsfindung und ist oft kostengünstiger als juristische Auseinandersetzungen ohne verifizierte Sachverhaltsabklärung. A. Technische Unfallanalyse A1. Was können wir ermitteln / erstellen? • Geschwindigkeitsberechnungen Kollisionsgeschwindigkeit (u.a. aus Fahrzeugschäden und Auslaufbewegungen) Ausgangsgeschwindigkeit anhand von objektiven Reifenspuren (Brems-, Schleuderund/oder Driftspuren) • Fahrverläufe (Anfahr-, Abbiege- und Überholmanöver) Analyse der Bewegungsbahnen Berechnung der Anfangs- und Endgeschwindigkeit zeitliche und wegmässige Betrachtungen • Weg-Zeit-Abläufe Bestimmung des Reaktionspunktes Berechnung des Reaktions- und des Bremsweges vor der Kollision Berechnung der Zeitintervalle und der zurückgelegten Wegstrecken Plausibilitätsprüfungen der Aussagen • Vermeidbarkeitsbetrachtungen Beurteilung der räumlichen und der zeitlichen Vermeidbarkeit des Unfallgeschehens beim Vergleich zwischen der effektiv gefahrenen und der zulässigen Geschwindigkeit Analyse der Erkennbarkeit und der Sichtdistanzen Analyse des Reaktionsverhaltens unter Berücksichtigung der Sichtdistanzen AGU Zürich Arbeitsgruppe für Unfallmechanik Winkelriedstrasse 27 CH-8006 Zürich Tel.: +41 (0) 44 251 54 30 Fax: +41 (0) 44 251 54 31 [email protected] www.agu.ch MWSt Nr. CHE-102.202.437 AGU Zürich, Technische und biomechanische Sachverhaltsabklärungen • Kollisionsbedingte Fahrzeugbelastungen Berechnung der kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung (delta-v) Berechnung der mittleren Kollisionsbeschleunigung Richtung der Geschwindigkeitsänderung Analyse der Bewegungsrichtung der Insassen relativ zum Fahrzeug • Fahrdynamik von Fahrzeugen Berechnung der Ausgangsgeschwindigkeit aus Schleuder- und Driftspuren Berechnung der Kurvengrenzgeschwindigkeit (Kurvenradius, Querbeschleunigung) Analyse von Schleuder- und Driftbewegungen mittels Simulationsprogrammen (Carat, Analyzer, PC-Crash und V-Crash) • Unfallabläufe mit Fussgängern und Zweiradfahrern Berechnung der Kollisions- und der Ausgangsgeschwindigkeiten Eingrenzung des Kollisionspunktes (Schrankenverfahren) Analyse der Unfallvermeidbarkeit (räumliche und zeitliche Vermeidung) • Massstäbliche Unfallpläne mittels Polizeifotos und Massangaben Dreiecksvermessung digitale Fotoentzerrung A2. Was können wir nicht ermitteln / erstellen? • Rechtliche Beurteilung des Unfallablaufes (Beurteilung des Verschuldens und der H3Quote) • Auswertung von Geschwindigkeitsaufzeichnungsgeräten (RAG, UDS, Tachographenscheiben etc.) und Spuren (mikroskopische Untersuchung von Spuren und Asservaten) A3. Welche Unterlagen werden benötigt? Die Rekonstruktion des Unfallablaufes erfolgt anhand der amtlichen Akten (Polizeirapport, Fotodossier, Unfallplan etc.). Zusätzlich benötigen wir im Idealfall möglichst vollständige Schadenunterlagen der beteiligten Fahrzeuge (z.B. Schadenkalkulationen, Fotos, Reparaturrechnungen). Sind nicht alle nachfolgend aufgeführten Unterlagen vorhanden, so kann je nach Fragestellung und Qualität der Unterlagen dennoch eine technische Unfallanalyse erstellt werden; wir beraten Sie gerne. Im Einzelfall sind dann detaillierte oder nur grobe Aussagen zur Rekonstruktion des Unfallablaufes möglich. AGU Zürich, Technische und biomechanische Sachverhaltsabklärungen • Amtliche Akten Polizeirapport Fotodossier (Originalfotos oder gute Farbkopien) Unfallplan • Dokumentation der Fahrzeugschäden Schadenexpertisen Schadenfotos (Originalfotos oder gute Farb- bzw. Halbtonkopien) Schadenkalkulationen (Audatex) oder Reparaturrechnungen Angaben zu ev. Vorschäden an Fahrzeugen Angaben zur Fahrzeugausrüstung (ABS, Airbag, Gurtstraffer, Anhängerkupplung etc.) Fotos vom Innenraum (Airbag, Position der Gurten bei Aktivierung der Gurtstraffer, Deformation der Sitzlehne oder des Lenkrades, Bruchstellen der Frontscheibe etc.) • Allgemeine Schadenunterlagen SI-Berichte, Schadenmeldungen, Unfallprotokoll, Beschreibungen des Unfallherganges durch die Beteiligten • Zusätzliche Informationen für Unfallanalysen mit HWS-Verletzungen Kopie des Fahrzeugausweises (Typenschein-Nr., Leergewicht etc.) Anzahl der Fahrzeuginsassen (ev. mit Angabe des Gewichtes) Sitzposition der Verletzten Fotos vom Sitz und von der Kopfstütze Beladungszustand (ggf. Warenschein) bei Nutzfahrzeugen (Lkw, Lieferwagen etc.) Angaben über Bremsbetätigung vor und während der Kollision Sollten einzelne Unterlagen oder Angaben nicht oder nur teilweise vorhanden sein, so können einzelne Fragen unter Umständen nicht vollständig beantwortet werden. In diesem Fall nehmen wir vor der Erstellung des Gutachtens mit dem Auftraggeber Kontakt auf. B. Biomechanische Beurteilung B1. Welche Fragen können wir (allenfalls) beantworten? • Können die beschriebenen Beschwerden und medizinischen Befunde allein durch die mechanischen Einwirkungen des Ereignisses erklärt werden? • Welchen Einfluss haben allfällige vorbestehende degenerative Veränderungen oder frühere Unfälle? • Bei Mehrfachkollisionen: In welcher Phase entstanden die entscheidenden Verletzungen? AGU Zürich, Technische und biomechanische Sachverhaltsabklärungen • Wurde der Sicherheitsgurt / Helm getragen? • Wenn nein: Hätte das Tragen zu einer Änderung der Verletzungsschwere geführt? • Wer hat das Fahrzeug gelenkt? • Von welcher Seite her geriet der Fussgänger / Velofahrer in die Fahrbahn des Fahrzeugs? B2. Welche Fragen können wir nicht beantworten? • Sind die heutigen Beschwerden immer noch auf den Unfall vor einem Jahr zurück zu führen? • Sind die psychischen Beschwerden unfallbedingt? • Wie ist die Arbeitsfähigkeit einzuschätzen? • Ist ein kausaler Zusammenhang „möglich, wahrscheinlich, überwiegend wahrscheinlich, sicher“? B3. Welche Unterlagen werden benötigt? • Medizinische Berichte, insbesondere über die ersten Untersuchungen, den medizinischen Zustand vor dem Ereignis, degenerative Vorzustände etc. • Bei Strassenverkehrsunfällen: Technische Unfallanalyse (entweder durch uns oder extern), für die entsprechenden Unterlagen siehe A3 BA. Technisch-biomechanische Analyse Diese Untergruppe der biomechanischen Beurteilung adressiert unter anderem die • experimentelle Untersuchung, z.B. ob Augenverletzung beim Fussballspiel führte ein Ellbogen oder der Ball zu einer • Kollisionsgeschwindigkeit und -richtung sowie Vermeidbarkeitsbetrachtungen bei einer Skifahrer-Skifahrer/Snowboarder-Kollision anhand detaillierter örtlicher Unterlagen • Bestimmung der wirkenden Kräfte und der Verletzungsmechanismen, wie beispielsweise bei einem brüsken Fahrmanöver eines Motorbootes beim Anprall eines Balles an den Kopf beim Fall einer Lampe von der Decke bei tätlichen Auseinandersetzungen bei Stürzen verschiedenster Art (Treppe, vom Pferd, vom Gerüst, ins Wasser, im Schnee etc.) AGU Zürich, Technische und biomechanische Sachverhaltsabklärungen BB. Rechtsmedizinisch-biomechanische Beurteilung (Aktengutachten) Eine weitere Untergruppe der biomechanischen Beurteilung adressiert unter anderem folgende Untersuchungen und Fragestellungen • Tod vor oder aufgrund der Kollision („Unfallheftigkeit“, Vergleich zur Todesursache) • Suizidverdacht (Kollisionsablauf, -heftigkeit, Verletzungsmuster) • Wurde die verletzte Person von einem Fahrzeug überrollt/überfahren? Da wir keine Autopsien durchführen, benötigen wir neben den bereits genannten polizeilichen und technischen Unterlagen die Verletzungsbeschreibungen (Rechtsmedizin, Pathologie, Arzt, Klinik). Die langjährige gute Zusammenarbeit mit verschiedenen Instituten für Rechtsmedizin (www.sgrm.ch) eröffnet oft vertiefte Lösungsmöglichkeiten. Weitere Informationen zu Gutachten finden Sie auf unserer Website www.agu.ch.