Aline Ferreira Melgaço Da Silva E Priscila Avelino Da Silva

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Universidade Católica de Brasília PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Enfermagem AVANÇOS E DESAFIOS DA POLÍTICA DE ATENÇÃO BÁSICA NO DISTRITO FEDERAL Autores: Aline Ferreira Melgaço da Silva e Priscila Avelino da Silva Orientador: Msc. Leila Bernarda Donato Göttems BRASÍLIA 2008 ALINE FERREIRA MELGAÇO DA SILVA PRISCILA AVELINO DA SILVA AVANÇOS E DESAFIOS DA POLÍTICA DE ATENÇÃO BÁSICA NO DISTRITO FEDERAL Trabalho apresentado ao curso de graduação em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Saúde Orientador: Msc. Leila Bernarda Donato Göttems Trabalho de autoria de Aline Ferreira Melgaço da Silva e Priscila Avelino da Silva, intitulado “Avanços e Desafios da Política de Atenção Básica no Distrito Federal”, requisito parcial para a obtenção de Bacharel em Enfermagem, defendida e aprovada, em 25 de junho de 2008, pela banca examinadora constituída por: _________________________________________________ Msc. Leila Bernarda Donato Göttems Orientador _________________________________________________ Mdo. Alexsandro Cosme Dias __________________________________________________ Profª Sandra de Araújo França ________________________________________________ Profª Paula Francinete Brasília 2008 Aos meus amados pais, por todo carinho e dedicação para ser a pessoa que hoje sou. A minha querida avó, por suas orações. Aos meus irmãos pela paciência. Ao meu amado noivo pela sua compreensão em minha ausência e por todo incentivo. Aos meus genitores Manoel e Antônia pelo carinho e amor incondicionais. Ao meu filho João Pedro pela motivação com sua chegada. Ao meu companheiro, Cléber por aceitar com resignação a minha ausência na busca do melhor. E por fim aos meus irmãos Patrícia e Vítor Emanuel aos quais desejo a mesma conquista. AGRADECIMENTOS A Deus, pelo seu imenso amor e misericórdia. A todos aqueles que me ajudaram alcançar esta conquista, familiares e amigos. Aos meus professores, que foram fundamentais para minha formação. A minha orientadora Msc. Leila Göttems pelo conhecimento compartilhado. A Deus pela saúde, amor e sabedoria. Aos meus amigos incentivadores e à minha família. Sinceros agradecimentos a duas amigas: Maria Elza e Márcia Lessa que tanto contribuíram para que este objetivo fosse alcançado. À orientadora Msc. Leila Göttems que muito ajudou e aos demais professores que colaboraram para esta conquista. “O planejamento é a ferramenta que o homem tem para viabilizar a possibilidade de exercer governabilidade diante do próprio futuro”. Mattus (1996) RESUMO SILVA, Aline F. M.; SILVA, Priscila A. Avanços e Desafios da Política de Atenção Básica no Distrito Federal. Brasília. 2008. 57 f. Monografia de Graduação – Universidade Católica de Brasília, Brasília,2008. O presente estudo analisou as dificuldades enfrentadas pelos gestores do sistema de saúde do DF para organização da Atenção Básica. Partiu do histórico da SES- DF desde a sua criação, até o momento atual. Teve como questão norteadora: “Quais são os avanços e desafios da organização da atenção básica no DF ao longo dos 48 anos de trajetória do sistema de saúde?”. Os objetivos foram analisar os avanços e desafios da organização e gestão da atenção básica na saúde no DF; Levantar os avanços e dificuldades da organização da atenção básica; Elaborar caminhos possíveis para organização da atenção básica no DF. Utilizou-se de uma abordagem qualitativa, com análise documental e entrevistas com atores políticos do DF. Concluiu-se, que a gestão da política de saúde da atenção básica no DF em dado momento teve ascensão com a estruturação física das unidades, contrapondo-se com o momento atual onde há necessidade de implentação de processos de gestão que tornem a assistência ao usuário mais resolutiva. Palavras chaves:Atenção Básica; Gestão; Política de Saúde ABSTRACT This study examined the difficulties faced by managers of the health system DF for the organisation of Primary Care. Starting the history of SES-DF since its creation, so far today. It was guiding question: "What are the advances and challenges the organization of basic care in the Federal District over the 48-year history of the health system". The objectives were to examine the progress and challenges of organization and management of basic care in health in the Federal District; Lift the progress and difficulties of the organization's basic care; prepare for possible avenues of basic care organization in the Federal District. It was used a qualitative approach, with documentary analysis and interviews with political actors of the DF. It was concluded that the management of health policy primary health care in a given time had DF rise with the physical structure of units, contrasting with the current moment where we need to implentação management processes that make assistance to the user more decisive. Key words: Primary Care; Management; Health Policy LISTA DE QUADROS Quadro 1 – Período de1960-1969................................................................................ 26 Quadro 2 – Período de 1969-83....................................................................................27 Quadro 3 – Período de 1983-90....................................................................................29 Quadro 4 – Período de1990-98.....................................................................................30 Quadro 5 – Período de 1999-2005................................................................................31 Quadro 6 - Motivos da descontinuidade da política de atenção básica no DF, segundo os entrevistados. Brasília-DF, 2008..............................................................................33 Quadro 7 - Desafios atuais para implementar políticas que tornem a atenção básica no DF mais resolutiva segundo os entrevistados. Brasília- DF, 2008...............................37 Quadro 8 - Dificuldades enfrentadas pela gestão do SUS DF para reverter o modelo de atenção segundo os entrevistados. Brasília-DF, 2008..................................................41 Quadro 9 - Dificuldades para a implantação da Estratégia Saúde da Família como dispositivo para a reorganização da atenção básica, segundo entrevistados. Brasília DF, 2008......................................................................................................................43 Quadro 10 - Propostas para a atenção básica no DF, segundo entrevistados. BrasíliaDF, 2008......................................................................................................................48 LISTA DE ABREVISTAS ACS – Agente Comunitário de Saúde ACD- Atendente de Consultório Dentário APS- Atenção Primária em Saúde AIDS– Acquired Immunodeficiency Syndrome CGR – Colegiado de Gestão Regional. CGRs – Colegiados de Gestão Regional CIB – Conselho de Intergestores Bipartite CIT - Conselho de Intergestores Tripartite CNS – Conferencia Nacional de Saúde CONAEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde CNS – Conselho Nacional de Saúde CS- Centro de Saúde DATASUS - Departamento de Informática do SUS DF – Distrito Federal DST – Doença Sexualmente Transmissível ENT. Entrevistado ESB – Equipe de Saúde Bucal ESF – Estratégia Saúde da Família FHDF- Fundação Hospitalar do Distrito Federal FUNRURAL- Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural GAB –Gratificação de Atenção Básica GIC – Grupo de Integração Comunitária GM/MS- Gabinete do Ministro/ Ministério da Saúde HBDF – Hospital de Base do Distrito Federal HMIB- Hospital Materno Infantil HRC- Hospital Regional de Ceilândia HPAP – Hospital de Pronto Atendimento Psiquiátrico HRAN – Hospital Regional da Asa Norte HRAS- Hospital Regional da Asa Sul HRG – Hospital Regional do Gama HRT- Hospital Regional de Taguatinga HSVP – Hospital São Vicente de Paula INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social LBV – Legião da Boa Vontade MS – Ministério da Saúde NOAS 01/01 – Norma Operacional da Assistência à Saúde 1ª de 2001 NOAS/ SUS 01/02 – Norma Operacional da Assistência à Saúde/ Sistema Único de Saúde 1ª de 2002. NOBs- Normas Operacionais Básicas NOB/SUS 01/93– Norma Operacional Básica/ Sistema Único de Saúde 1ª de 1993 NOB/SUS 01/96 – Norma Operacional Básica/ Sistema Único de Saúde 1ª de 1996 NOB/96 - Norma Operacional Básica de 96 OMS- Organização Mundial de Saúde PAB – Piso de Atenção Básica PACS – Programa de Agentes Comunitário em Saúde PDI – Plano Diretor de Investimento PDR – Plano Diretor de Regionalização PES- Planejamento Estratégico Situacional PPI – Programação Pactuada Integrada PSC – Programa Saúde em Casa PSF – Programa Saúde da Família MEC – Ministério da Educação e Cultura MS – Ministério da Saúde SAMDU – Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência SB – Saúde Bucal SES - DF – Secretária de Estado da Saúde do Distrito Federal SI – Saúde Indígena SIA/SUS- Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde SF- Saúde da Família SMS- Secretaria Municipal de Saúde SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUS – Sistema Único de Saúde TCLE – Termo de Consentimento e Livre Esclarecimento THD - Técnico em Higiene Dental UBS – Unidade Básica de Saúde UNB – Universidade de Brasília UNICEF - United Nations Children's Fund USF – Unidade Saúde da Família US – Unidades de Significação UTI – Unidade de Terapia Intensiva SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 12 1.2- Objetivos ....................................................................................................................... 19 1.2.1 Objetivo geral .......................................................................................................... 19 1.2.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 19 3 - METODOLOGIA ............................................................................................................. 20 3.1 Classificação da pesquisa ............................................................................................... 20 3.2 Procedimentos de coleta de dados (meios e instrumentos .............................................. 21 3.3 População ....................................................................................................................... 21 3.4 Análise de dados ............................................................................................................. 22 3.6 Aspectos éticos da pesquisa............................................................................................ 23 4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS .................................................. 25 4.1 Trajetória do sistema de saúde do DF ............................................................................ 25 4.1.1 Sistema de Saúde do DF no período de 1960-69..................................................... 26 4.1.2 Sistema de Saúde do DF no período de 1969-83..................................................... 27 4.1.3 Sistema de Saúde do DF no período de 1983- 90.................................................... 28 4.1.4 Sistema de Saúde do DF no período de 1990- 98.................................................... 30 4.1.5 Sistema de Saúde do DF no período de 1999- 2005................................................ 31 4.2.Desafios da gestão da política de saúde do DF .............................................................. 32 4.2.1 Motivos da descontinuidade da política de atenção básica no DF .......................... 33 4.2.2 Desafios atuais para implementar políticas que tornem a atenção primária no DF mais resolutiva. ................................................................................................................. 37 4.2.3 Dificuldades enfrentadas pela gestão do SUS DF para reverter o modelo de atenção .......................................................................................................................................... 41 4.2.4 Dificuldades para a implantação da Estratégia Saúde da Família como dispositivo para a reorganização da atenção básica ............................................................................ 43 4.2.5 Propostas para a atenção básica no DF .................................................................... 48 5 CONCLUSÕES................................................................................................................... 49 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 51 ANEXO I ................................................................................................................................. 53 ANEXO II................................................................................................................................ 55 ANEXO III .............................................................................................................................. 56 12 1 - INTRODUÇÃO Desde a Constituição de 1988 e da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) foram diversos os avanços para que a assistência à saúde fosse um direito assegurado ao cidadão. O acesso a serviços de saúde deixou de ser um privilégio para os poucos que pagavam, tornando-se um dever do Estado que organizaria um sistema de serviços de saúde universal, equânime e integral. Para compreender os fundamentos desta conquista legal é importante resgatar que a partir de 1978, surge a proposta internacional de priorização da atenção e dos cuidados primários de saúde, acordada na Conferência Mundial de Saúde de Alma-Ata, promovida pela OMS. Conforme a referida Conferência a promoção e proteção da saúde dos povos é essencial para o contínuo desenvolvimento econômico e social e contribui para a melhor qualidade de vida e para a paz mundial (OMS/UNICEF,1979). A declaração de Alma Alta estabeleceu que os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação (OMS/UNICEF,1979). No Brasil, essa proposta coincidia com a necessidade de expandir a atenção médica a partir de um modelo de baixo custo para as populações excluídas, especialmente as que viviam nas periferias das cidades e nas zonas rurais. Desenvolvia-se a partir daí a proposta de atenção primária seletiva, com recursos marginais, para populações marginais, com tecnologias baratas e simples, pessoal com baixa qualificação e desarticulada de um sistema hierarquizado e resolutivo, distante da proposta de atenção primária à saúde e que seria capaz, se implantada de fato, de possibilitar maior eficiência, satisfação da clientela e impacto sobre as condições de vida e de saúde (CHIORRO e SCAFF, 2005). Em 1986 foi realizada 8ª Conferência Nacional de Saúde com ampla participação de usuários, trabalhadores de saúde, prestadores de serviço e gestores, consolidando a reforma sanitária brasileira. Com a Constituição de 1988 houve a incorporação da nova dimensão de saúde e do dever do Estado em garantir o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde e ações de promoção, proteção e recuperação, organizando de maneira descentralizada, hierarquizada e com a participação da população (BRASIL, 1988). 13 O conceito de que saúde evoluiu de “ausência de doença”, para ser concebido como uma “resultante das ações de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”. A partir deste marco várias foram os processos de mudanças legais e operacionais para possibilitar o projeto de sistema de saúde. Em síntese é possível dizer que ocorreram transformações no âmbito legislativo, com a incorporação do conceito de saúde à Constituição Federal; foram definidas as responsabilidades de cada esfera de governo, com a criação das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite; foram definidas as formas de financiamento e de repasse de recursos entre as esferas de governo; foram criados formas de participação da comunidade nas decisões do Estado por meio dos Conselhos e das Conferências de Saúde (CONASS, 2003). Segundo Pires (2007), a efetiva consolidação do SUS se configura como possibilidade de mudança na forma com que os serviços e práticas de saúde se organizam, redirecionando enfoques e pautando-se em paradigmas voltados para a saúde enquanto expressão de cidadania. A reorganização da atenção à saúde no Brasil requer um acúmulo de forças capazes de reestruturar a produção de serviços e de conhecimento, submetendo-as ao bem comum. Sem perder de vista a complexidade dessa discussão, cabe ressaltar duas premissas integradas e inadiáveis. A primeira é de que no âmbito da sociedade urge fortalecer o controle social sobre as ações governamentais. A segunda, no escopo da gestão pública, é de se priorizar a oferta dos serviços a partir das necessidades de saúde da população. Cabe ressaltar que a articulação entre os níveis de atenção figura como ponto crítico a ser enfrentado, sob o risco de diminuição do acesso da população aos serviços de saúde (PIRES, 2007). O SUS, entendido como processo social em marcha, não se iniciou em 1988, com a consagração constitucional de seus princípios, nem deve ter um momento definido para seu término, especialmente se esse tempo está dado por avaliações equivocadas que apontam para o fracasso dessa proposta. Assim, o SUS nem começou ontem e nem termina hoje. Reformas sociais, em ambiente democrático são, por natureza, lentas e politicamente custosas. Mudanças rápidas são típicas de regimes autoritários. Falar de processo social implica reconhecer a complexidade de uma construção que se dará em ambiente habitado pela diversidade das representações de interesses e em campos sociais de diferentes hierarquias, quais sejam o político, o cultural e o tecnológico. O SUS, como processo social, tem dimensão política dado que vai sendo construído em ambiente democrático, em que se apresentam, na arena sanitária, diferentes atores sociais portadores de projetos diversificados (MENDES, 2002) 14 De uma maneira geral, melhorar a saúde da população é o objetivo central e máximo dos sistemas de saúde. Entretanto, o alcance dessa meta é um processo complexo, que envolve objetivos intermediários e ações intersetoriais. E a prestação de serviços, individuais e coletivos, assim como as ações intersetoriais são apenas um dos modos de melhorar a saúde da população. Fatores vinculados à situação socioeconômica, ambientais, biológicos e genéticos e os comportamentos coletivo e individual têm influência poderosa sobre a saúde. Sendo assim, é necessário o refinamento do conhecimento de como esses fatores interagem, como influenciam a saúde dos indivíduos e das populações, e de como contribuem para o alcance da meta central sistema de saúde (VIACAVA, 2004). Segundo Rubinstein (2001 apud CONASS, 2003, p.137), a relevância da Atenção Básica, apresentada na literatura internacional como Atenção Primária à Saúde (APS), para a conformação dos sistemas nacionais de saúde tem levado alguns autores a classificá-la como uma megatendência mundial Segundo o autor essa tendência tem como espelho no Brasil a valorização da Atenção Básica, em especial da estratégia do Programa de Saúde da Família (PSF) e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Starfield (2001 apud CONASS, 2003, p. 137) considera que a atenção básica, é talvez o mais importante componente dos sistemas de saúde, pois o desenho dos mesmos será diferente a partir da incorporação ou não dos seus princípios. A mesma autora define ainda que não existe nenhuma sociedade que disponha de recursos econômicos ilimitados para custear os serviços de saúde. A atenção superespecializada é mais cara que a atenção primária e, portanto, têm menor acesso a ela as pessoas com dificuldades econômicas. Assim, um sistema de saúde centrado na superespecialização põe em perigo a eqüidade. O Manual para Organização da Atenção Básica definiu as responsabilidades e estratégias organizativas. A Atenção Básica foi destacada pela sua importância no processo de reorganização dos sistemas municipais de saúde, sendo definida como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação (BRASIL, 1999). Em 2006, a proposição do Pacto pela Vida, de Gestão e em Defesa do SUS estabeleceu, dentre as seis prioridades, o fortalecimento da Atenção Básica a Saude com os seguintes objetivos: 15  Assumir a estratégia de saúde da família como estratégia prioritária para o fortalecimento da atenção primária, devendo seu desenvolvimento considerar as diferenças loco-regionais.  Desenvolver ações de qualificação dos profissionais da atenção primária por meio de estratégias de educação permanente e de oferta de cursos de especialização e residência multiprofissional e em medicina da família.  Consolidar e qualificar a estratégia de saúde da família nos pequenos e médios municípios.  Ampliar e qualificar a estratégia de saúde da família nos grandes centros urbanos.  Garantir a infra-estrutura necessária ao funcionamento das Unidades Básicas de Saúde, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações propostas para esses serviços.  Garantir o financiamento da Atenção Primária como responsabilidade das três esferas de gestão do SUS.  Aprimorar a inserção dos profissionais da Atenção Primária nas redes locais de saúde, por meio de vínculos de trabalho que favoreçam o provimento e fixação dos profissionais.  Implantar o processo de monitoramento e avaliação da Atenção Primária nas três esferas de governo, com vistas à qualificação da gestão descentralizada.  Apoiar diferentes modos de organização e fortalecimento da Atenção Primária que considere os princípios da estratégia de Saúde da Família, respeitando as especificidades loco-regionais.  Implantar a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, buscando a atenção integral. A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se 16 pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social (BRASIL, 2006). Caracteriza-se pelo caráter democrático, participativo e integrado das ações, manifestados pelos princípios que vêm norteando a organização dos serviços pela Estratégia Saúde da Família, como o trabalho em equipe, a territorialização, a co-responsabilidade sanitária, o foco nas necessidades da população e a Unidade Básica de Saúde (UBS) como contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde (GÖTTEMS e PIRES, 2008). A avaliação inicial da experiência na Estratégia Saúde da Família aponta para resultados inegáveis com impacto positivo nos municípios brasileiros, especialmente, os de pequeno porte (menos de 100 mil habitantes). Em curto prazo se alcançou elevadas taxas de cobertura assistencial, assim como, a melhoria do acesso dos serviços de saúde a população. Entretanto, observam-se problemas de natureza estruturante do ponto de vista da manutenção e incremento dessa estratégia, tais como: baixa oferta de profissionais (médicos, enfermeiros e odontólogos) interiorizados no país, alto custo de manutenção das equipes, uma quase inexistência de serviços de suporte ao trabalho das equipes que assegure o acesso aos demais níveis de atenção (média e alta complexidade), além da reduzida incorporação de tecnologias, que diminuem a capacidade de resposta das equipes aos problemas de saúde apresentados pelos usuários. Ao considerar os grandes centros urbanos, o problema é ainda mais grave tendo em vista que estas cidades, no passado, já receberam grandes investimentos em infraestrutura de serviços centrados no modelo hospitalocêntrico e privatista. E frente à nova proposta de política de saúde, estas unidades federadas, oferecem grandes resistências a reordenamentos e reestruturação, em função de aspectos multifatoriais, como a elevada complexidade epidemiológica, adensamento populacional, desigualdades sociais, déficit em saneamento, migração, dificultando a implantação da ESF no sistema de saúde local. O sistema de saúde Distrito Federal (DF) não ficou imune às mudanças produzidas pelas proposições nacionais. Contudo, como apresenta características peculiares aos grandes centros agregadas a outras que lhe são próprias, constitui-se em cenário privilegiado para analises das diferentes conformações que a política de atenção básica adquire em diferentes contextos sóciopolíticos. 1.1- Política de Saúde no Distrito Federal 17 Quando foi inaugurada a nova capital do Brasil em 1960 já se havia pensado como seria estruturado o sistema de saúde. Há quem afirme que Juscelino Kubitschek, então presidente do Brasil, foi precursor do SUS, pois o sistema de saúde planejado para Brasília possuía princípios que estão presentes na Constituição Federal de 1988 que assegurava o direito e acesso da população aos serviços de saúde (RAGGIO,2006). Para ilustrar esta afirmação Raggio (2006) cita que a Fundação Hospitalar do Distrito Federal (FHDF) foi criada a fim de ser um sistema abrangente que daria suporte a todas as ações de saúde desenvolvidas no Distrito Federal (DF) com níveis de complexidade crescentes, onde o Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) seria a referência para casos mais complexos Após quarenta e oito anos de existência e com uma população em torno de 4 vezes maior à prevista quando da criação de Brasília, a Secretaria de Saúde do DF (SES-DF) enfrenta diariamente diversos problemas para ofertar aos seus usuários uma assistência de qualidade. A demanda maior que a oferta aos serviços de saúde faz com que ocorra a falta de leitos nos hospitais, de medicamentos e materiais; a prestação de assistência precária ao usuário; e também o sucateamento das unidades de saúde. Estes e outros problemas observados nos serviços públicos de saúde do DF vêm levando a população a ficar insatisfeita com o serviço, que, no entanto é garantido pela constituição (RAGGIO, 2006). Segundo Pires et al (2007) no sistema de saúde do DF predominam os serviços públicos, cuja organização da oferta apresenta as seguintes características:  A rede hospitalar do DF contempla 3.997 leitos próprios e 659 conveniados, totalizando 4656 de leitos SUS, correspondendo a 2,04 leitos/1000hab para o DF e 1,4 leitos/1000hab considerando a população do entorno (CNES, 2007 apud PIRES, 2007).  Evidencia-se a predominância da atenção hospitalar no modelo assistencial desde o desenho original do sistema de saúde do DF, conforme análise dos planos de saúde.  Essa característica, acrescida de políticas descontínuas para fortalecimento da atenção básica e da ausência da organização de redes de cuidados, torna o sistema ineficiente e oneroso. 18  No que tange à cobertura da rede de serviços de atenção básica à saúde, o DF apresenta situação bastante diversificada quando se verifica a organização da mesma nas suas regionais (PIRES, 2007) Segundo a Portaria Nº. 648, de 28 de março de 2006, do Ministério da Saúde, para cada UBS sem Equipe de Saúde da Família (ESF) em grandes centros urbanos recomenda-se uma população de até 30.000 habitantes. Para UBS com Equipes de Saúde da Família, essa relação cai para 12.000. Aplicando-se estes parâmetros observa-se que a maioria das regionais, com exceção do Recanto das Emas, Samambaia e São Sebastião, cumpre o parâmetro de cobertura recomendado (CNES, 2007 apud PIRES, 2007 p. 50). Contudo, a sua legitimidade junto a população e ao próprio sistema de saúde indica problemas na atual forma de organização da atenção básica. Pires et al ( 2007 em recente pesquisa sobre a relação entre a atenção básica e os serviços de média complexidade, em que se realizou survey com 1580 usuários de 7 hospitais do DF, com aplicação direta de questionário a usuários no pós atendimento, observaram que:  Entre os usuários atendidos no hospital, 85,5% não foram orientadas pelos profissionais a procurarem a rede básica de atenção à saúde;  A maioria dos entrevistados relataram procurar (68%) a UBS antes do hospital;  O usuário escolhe ir ao hospital ou centro de saúde pelo julgamento que faz sobre seu problema de saúde. Quando considera que seu estado é grave prefere o hospital (65%);  Boa parte não vai ao centro de saúde por achar não resolver o problema (27,8% entorno, 23,6% DF). Neste estudo, portanto, analisaremos com mais detalhamento a atenção básica à saúde no DF partindo de sua trajetória histórica até a caracterização atual com o intuito de identificar seus avanços e recuos. Parte-se da premissa de que há ampla oferta de serviços coexistindo com as dificuldades de acesso pela população e frágil relação com os demais níveis de assistência (média e alta complexidade). Além disso há diferentes concepções no âmbito 19 de gestores e profissionais sobre a atenção básica e as formas mais eficientes de melhorar a qualidade dos serviços e o acesso da população. Tendo em vista as dificuldades enfrentadas pelos gestores do sistema de saúde do DF, este estudo tem a finalidade de contextualizar historicamente SES- DF desde a sua criação e nos seus 48 anos de existência. Neste sentido, a questão que norteia este estudo é “Quais são os avanços e desafios da organização da atenção básica no DF ao longo dos 48 anos de trajetória do sistema de saúde?” O que nos motiva a realizar este estudo é o fato de um plano de saúde planejado e estruturado a atender de forma global e integrando todos os níveis de assistência à saúde da população enfrentar até hoje problemas relacionados à atenção básica pouco resolutiva mesmo tendo sido alvo de muitas iniciativas de gestores e políticos. 1.2- Objetivos 1.2.1 Objetivo geral Analisar os avanços e desafios da organização e gestão da atenção básica a saúde no DF. 1.2.2 Objetivos específicos a) Levantar os avanços e dificuldades da organização da atenção básica a saúde no DF ao longo da trajetória de 48 anos (1960-08). b) Levantar os desafios da gestão do sistema de saúde do DF para a reorganização da atenção básica, a partir de entrevistas com atores políticos e técnicos que estão atualmente na gestão. c) Elaborar caminhos possíveis para organização da atenção básica no DF. 20 3 - METODOLOGIA 3.1 Classificação da pesquisa Tratou-se de pesquisa essencialmente qualitativa baseada nos conceitos de Demo (2000) e Minayo (2005). O método qualitativo é o que se aplica ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das percepções, das opiniões, produções das interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam (MINAYO, 2006). A abordagem qualitativa segundo esta autora deriva do pensamento compreensivista de Weber (1964) e hermenêutico de Gadamer (1999). Preocupou-se com a compreensão interpretativa da ação social. No conceito de ação, a sociologia compreensiva inclui todo comportamento humano quando e até onde a ação individual lhe atribui um significado subjetivo. A ação é social, no sentido weberiano, quando, em virtude do significado subjetivo atribuído a ela pelos indivíduos, leva em conta o comportamento dos atores e é orientada por ele na sua realização (WEBER,1964 apud MINAYO, 2005). Desta forma, a abordagem qualitativa atua levando em conta a compreensão, a inteligibilidade dos fenômenos sociais e o significado e a intencionalidade que lhe atribuem os atores. O estudo foi realizado foi classificado como do gênero teórica segundo Demo (1994; 2000). Para este autor pesquisa teórica é "dedicada a reconstruir teoria, conceitos, idéias, ideologias, polêmicas, tendo em vista, em termos imediatos, aprimorar fundamentos teóricos" (Demo, 2000). Esse tipo de pesquisa é orientada no sentido de re-construir teorias, quadros de referência, condições explicativas da realidade, polêmicas e discussões pertinentes. A pesquisa teórica não implica imediata intervenção na realidade, mas nem por isso deixa de ser importante, pois seu papel é decisivo na criação de condições para a intervenção. "O conhecimento teórico adequado acarreta rigor conceitual, análise acurada, desempenho lógico, argumentação diversificada, capacidade explicativa" (DEMO, 1994). A classificação da pesquisa segundo os meios de acesso aos dados é, portanto, a entrevista semi-estruturada e análise documental. A análise documental esteve mais presente na primeira fase da pesquisa uma vez que este método busca identificar informações factuais nos documentos a partir de questões ou hipóteses de interesse. A análise documental nos 21 remete ao conhecimento do conteúdo que será analisado para busca de informações para posteriores conclusões. 3.2 Procedimentos de coleta de dados (meios e instrumentos) A coleta de dados ocorreu no período de março de 2007 a junho de 2008, em duas fases sendo a primeira com o objetivo de caracterizar a situação atual da atenção básica no DF e o segundo com o intuito de levantar os avanços e desafios da sua implantação, a partir de atores políticos e técnicos relevantes para o processo. Os documentos que foram analisados foram : livros, dissertações, artigos publicados em periódicos, projetos, leis do GDF e resoluções desde a criação da FHDF até 2006 disponíveis em meio físico e on line. Na segunda fase da pesquisa o meio de acesso aos dados foi entrevista com atores atuantes na construção do SUS identificados pelas publicações. O objetivo maior das entrevistas é complementar as informações obtidas na análise documental. A entrevista representa um dos instrumentos básicos para coleta de dados. A entrevista semi-estruturada obedece a um roteiro que deve se apoiar nas variáveis e indicadores considerados essenciais e suficientes para construção de dados empíricos, podendo ser organizados em tópicos temáticos (MINAYO, 2005). O roteiro semi-estruturado foi elaborado baseado no referencial teórico e nos objetivos da pesquisa, servindo para a busca de informações e opiniões não presentes nos documentos analisados. Além disso contribuiu para a elaboração e síntese a partir dos atores políticos do DF, dos avanços e desafios da implementação da atenção básica a saúde no DF. 3.3 População A população da pesquisa foi composta pelos secretários de saúde e coordenadores de atenção básica que estiveram diretamente envolvidos com as mudanças na política de atenção básica do DF a partir de 2002. Este período se justifica tendo em vista as sucessivas alterações na implantação e coordenação da atenção básica no DF. Os sujeitos entrevistados foram: o 22 Secretário de saúde e o Sub-secretário de Atenção a Saúde do período de 2002 a 2005; o Secretário de saúde e o Sub-secretário de Atenção a Saúde do período de 2005 até o momento; Coordenadores de Atenção Básica a Saúde do período de 2002 até o momento. O critério de escolha foi estar e/ou ter estado à frente da política de saúde do DF em momentos em que houve propostas de mudanças na política de atenção básica. Foram 5 entrevistas em profundidade. 3.4 Análise de dados As entrevistas foram gravadas em fitas K-7 e degravadas posteriormente. O conteúdo das respostas foi analisado por meio da análise de conteúdo conforme proposta por Bardin (2006). Trata-se de um método definido como um conjunto de técnicas para a análise das comunicações através de procedimentos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens – unidades de significação (US) –, e que visa a obter indicadores quantitativos ou qualitativos. Essas duas abordagens, a quantitativa e a qualitativa são diferenciadas na análise de conteúdo de Bardin ( 2006). Segundo o autor o que serve de informação é, respectivamente, a freqüência com que certas características do conteúdo surgem e a presença ou a ausência de determinadas características de conteúdo ou conjunto de características (BARDIN, 2006). Este método permite a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção das mensagens e caracteriza-se pela utilização exaustiva e intensa da descrição analítica do conteúdo das mensagens e conseqüente interpretação inferencial. As etapas propostas são:  1ª Fase – Pré-análise: caracteriza-se pela intuição, inspiração e liberdade no exame do material obtido, deixando-se aflorar os temas a partir do conteúdo das entrevistas. Nessa fase, realiza-se uma leitura superficial (flutuante) dos dados levantados, objetivando a identificação dos principais aspectos destacados pelos sujeitos em cada entrevista para a formulação das categorias de analise. 23  2ª Fase – Codificação: compreende a eleição das categorias sociotécnicas intermediárias e finais de análise, preocupando-se com aspectos específicos dos discursos, tomando-se como base a agregação das categorias iniciais de análise.  3ª Fase – Tratamento e Interpretação dos Resultados: nessa fase, os resultados são analisados buscando-se a interpretação dos significados dos temas, por categorias analíticas. 3.6 Aspectos éticos da pesquisa Essa pesquisa atendeu a todas as recomendações da Resolução CNS 1996/96 que trata das diretrizes ética e científica das pesquisas envolvendo seres humanos, visando a salvaguardar a dignidade, os direitos, a segurança e o bem-estar do sujeito da pesquisa, onde irá atender às exigências éticas e científicas fundamentais de todos os direitos citados no termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foi submetida, portanto, ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília, e somente foi realizada após a aprovação daquele órgão, conforme parecer nº08 de maio de 2008. Durante a realização das entrevistas houve a leitura do termo de consentimento livre e esclarecido para cada sujeito convidado a participar da pesquisa e posteriormente, solicitação de autorização e assinatura do TCLE. Mediante o TCLE foi assegurado os seguintes direitos:  A liberdade do sujeito se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado.  A garantia do sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa.  A garantia de esclarecimento, antes e durante o curso da pesquisa, sobre a metodologia.  Ampla possibilidade de negar a responder a quaisquer questões ou a fornecer informações que julgue prejudiciais a sua integridade física, moral e social.  Opção de solicitar que determinadas falas e/ou declarações não sejam incluídas em nenhum documento oficial, o que será prontamente atendido. 24 O TCLE foi apresentado em duas vias. Uma permaneceu com o entrevistado e a outra ficará com os pesquisadores por até 5 (cinco) anos, assim como os instrumentos de coleta de dados. 25 4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS 4.1 Trajetória do sistema de saúde do DF No ano de 1967 o município de Planaltina, Vila Vincentina e área rural contavam com 2000 habitantes quando se tornaram parte do DF, perdendo sua autonomia políticoadministrativa. O serviço de saúde pública eram efetuados desde a década de 50 pelo SAMDU (Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência) (CARVALHO, 1999). Conforme Carvalho (1999) em 1967, a cidade de Planaltina (agora parte do DF) recebia a sua primeira unidade de saúde, então chamada de Unidade Sanitária de Planaltina – USP, para dar suporte e apoio aos moradores. Para diretor desta USP, foi designado um médico sanitarista, que através de um plano de trabalho discutido com os servidores, levou a descentralização do serviço de saúde existente, dando os primeiros passos em busca da participação popular, envolvendo a comunidade, lideranças e órgãos públicos locais ligados, à época, à “Prefeitura” do DF. Em 1974 foi realizado o Primeiro Seminário de Integração Governamental, onde surgiu o Projeto Um Modelo para Prestação de Serviços em Nível Periférico com Ênfase em Saúde Familiar, várias objetivos foram levantados durante o processo, para criar uma medicina comunitária, com atenção primária de saúde em vez da medicina curativa existente época. Para tal realização foi necessária a criação e formação de um novo tipo de profissional: o Auxiliar de Saúde, que mais tarde inspirou o Agente de Saúde. O projeto “Saúde Familiar” obteve sucesso em todos os níveis, principalmente com o novo profissional- Auxiliar de Saúde, até então desconhecido no país (CARVALHO, 1999). Salienta Carvalho (1999), que devido ao grande número de partos na região de Planaltina, aliado a falta de médicos, tanto na área urbana quanto na rural, foi importante contar com ajuda de parteiras da região orientadas pela equipe de enfermagem, as quais recebiam material esterilizado para os partos normais que realizavam. As entidade e associações que faziam contato com o Grupo de Integração Comunitária preparam o terreno para a implantação de um novo serviço em saúde. O Saúde da Família começava no DF, onde equipes multiprofissionais, “viajavam” pela área rural dando assistência médica, social e cuidados de enfermagem. 26 Para compreender melhor a trajetória do sistema de saúde do DF a partir de 1960 até nossos dias, elaborou-se os quadros a seguir que apresentam as principais ações realizadas em cada década. A elaboração dos quadros foram baseadas em Silva (2000), em publicações on line da Secretaria do Estado da Saúde. 4.1.1 Sistema de Saúde do DF no período de 1960-69 Quadro 1 – Período de 1960-69 Secretario de saúde/governador Ações realizadas para a organização do Sistema de Saúde Aristóteles Bayard Lucas (médico ortopedista) (1960-62)/ Prefeito Dr. Israel Pinheiro - Criação da Fundação Hospitalar do DF pelo presidente da República Juscelino Kubitschek e ministro da saúde Mário Pinotti pelo decreto 48.298 de 17/06/1960; - Elaboração do Plano de Saúde de Brasília; - Funcionamento do Conselho Diretor do Serviço Social do DF; - Construção do Hospital de Sobradinho - Instalação da primeira UTI de Brasília. - Secretário de saúde e Presidente da Fundação Hospitalar do Distrito Federal - Indicado para o cargo pelo Presidente João Goulart. - Faleceu em 08/11/99. - Mudou a SES para Brazlândia; - Ampliou a residência do primeiro Hospital de Brasília e aprovou a bolsa de estudos para doutorandos e médicos - Inaugurou três andares do mesmo hospital que se encontrava fechado - Modificou o regimento interno da Fundação, manteve intacto o pró-labore dos médicos; - Reequipou os hospitais da periferia em Sobradinho, Gama e Taguatinga; - Possibilitou a realização de procedimentos de alta complexidade nos hospitais regionais de Sobradinho, Gama e Taguatinga, tais como gastrectomia, colecistectomia para diminuir a demanda para o Hospital Distrital. - Em virtude das greves que eclodiram no DF criou uma associação que mais tarde originaria a Casa de Saúde e Clinica Santa Lucia, abrindo caminho para a criação dos demais hospitais particulares. - Secretário de saúde e Presidente da Fundação Hospitalar do Distrito Federal “A concepção revolucionária do Plano de Saúde permitiu um atendimento descentralizado das atividades assistenciais.” - Priorizou a reforma do primeiro hospital Distrital de Brasília, atualmente denominado Hospital de Base de Brasília; - Contratou equipe para reestruturar a administração do Hospital Distrital; - Construção de hospitais regionais nas cidades do Gama, Sobradinho, Asa Sul, Taguatinga e centros de saúde de Planaltina e Núcleo Bandeirantes; - Reestruturou o centro de saúde da Asa Sul; - Reformou o hospital São Vicente de Paulo e a do Tamboril (Vila Planalto); - Construiu o centro de saúde de Núcleo Bandeirante, criou uma unidade de profilaxia da raiva como centro de pesquisa e centro de cirurgia experimental com fabricação de válvulas cardíacas; - Divisão das Secretarias de Saúde e de Serviço Social. Esta divisão originou a Diretoria Executiva da Fundação Hospitalar do DF. - Ampliação da organização hospitalar; - construção da farmácia central, almoxarifado central e oficinas de Dr. Fabio Lage Correa Rabelo (1961-62) (medico cirurgião plastico)/ Prefeito Sette Câmara Dr. Nadim Achcar (setembro de 1962 a abril de 1964_ medico) Dr. Jose Farani medico (Abril de 1964 a maio de 64) Dr. José Walter Marinho Dias (Maio de 1964) Dr. Francisco Pinheiro Rocha (25/05/64 a 05/04/67)/ Prefeito de Brasília – Engenheiro Plínio Castanhede. Dr. Wilson Eliseu Sesana (07/04/67 a 17/11/69) 27 manutenção; - colocou em funcionamento o pavilhão para tuberculose anexo e integrado ao hospital do Gama; - Elaborou novo projeto para a construção do Hospital de Taguatinga por Oscar Niemayer; - Ampliou o hospital da Asa da Sul; Inaugurou dois postos de saúde nos núcleos rurais de Taguatinga e Rio Preto; Iniciou as obras dos Hospitais de Brazlândia e Planaltina; - Inaugurou o Centro de Orientação Psicopedagógica; - Estendeu as bolsas de estudo a todas as categorias de profissionais de saúde; - Criou escola destinada a administradores; - terminou a construção do hospital psiquiátrico; - Organizou hospital de pacientes crônicos; . Fonte: Silva, 2000 Observa-se que na década de 1960 a 1969 as ações para organização do sistema de saúde do DF foram mais voltadas a infra-estrutura, com inaugurações de hospitais e centros de saúde, com maior prevalência dos primeiros. Também ocorreram ações voltadas à formação de profissionais de saúde e criação de escolas ligadas à secretaria de saúde. 4.1.2 Sistema de Saúde do DF no período de 1969-83 Quadro 2 – Período de 1969-83 Secretário de saúde/governador Dr. Álvaro Jose de Pinho Simões- médico cirurgião, ortopedista e ginecologista e obstetra. (17/11/1969 a 16/04/1974) Ações realizadas para a organização do Sistema de Saúde - Realizadas campanhas para desratização, erradicação da varíola e da poliomielite; controle da raiva, hanseníase, tuberculose, Doença de Chagas, esquistossomose e doenças transmissíveis agudas. - Houve ampliação da rede assistencial: - No Plano Piloto construiu-se o Pavilhão de Emergências do Hospital Distrital de Brasília; o hospital da Asa Sul foi transformado em de hospital materno infantil para hospital geral; em 1973 foi iniciada obras para a construção do hospital da Asa Norte que só foi finalizado sete anos depois; concluiu-se a construção do hospital de Taguatinga o que implicou na transformação do Hospital São Vicente de Paulo em pavilhão para doentes crônicos; em Brazlândia e Planaltina foram construídos hospitais gerais com capacidade para 50 leitos; o hospital de Sobradinho foi ampliado assim como no Guará e Ceilândia foi construído postos de saúde e no Núcleo Bandeirantes foi reformado instalações de posto medico. - Em 1975 inaugurou o HRT e desativou o HSVP que após reforma, passou a ser o Hospital de Pronto Atendimento Psiquiátrico (HPAP), primeira unidade especializada no atendimento a saúde mental no DF; - Criou o Instituto de Saúde em 1978 com a finalidade de promover a qualidade de vida da população com ações de vigilância em saúde; - Organização de serviços de apoio: garagem e manutenção de equipamentos; - Houve formação, seleção e treinamento de pessoal: por 4 anos foram realizados cursos de reciclagem e treinamento para pessoal de cozinha, lavanderia e limpeza. - Em Planaltina, por meio da Unidade de Saúde de Planaltina e do Grupo de Integração Comunitária – GIC, realizou-se a primeira experiência considerada a semente do Saúde da Família: ¨equipes multiprofissionais prestavam assistência médica, social e cuidados de enfermagem¨ as famílias rurais. Foi uma experiência que contou com a participação da FHDF, Fundação do Serviço Social, Funrural, 28 Dr. Newtom Muylaert de Azevedo (17/04/74 a 28/03/79) Dr. Jofran Frejat/Governador Aimé Alcebrades Silveira Lamison (1979-1983) MEC, UnB por meio do projeto % Um modelo para prestação de serviços de saúde a nível periférico com ênfase na saúde da família¨ que foi implementado durante os anos de 1974 a 1978. Neste projeto foi criado o Auxiliar de Saúde que mais tarde se tornaria o Agente de Saúde e posteriormente o Agente Comunitário de Saúde, atendendo aos requisitos de ser oriundo da comunidade, estabelecer vínculos e elo entre a comunidade e os serviços de saúde. - Em parceria com outros órgãos desenvolveu a Vigilância Sanitária no DF com programas de DST e de combate a Dengue. - Proposta de mudanças no sistema de saúde: Foi solicitado a elaboração de novo plano de saúde para ser implantado no DF; - A proposta do Secretário de Saúde foi apresentada ao governador admitindo-se três possibilidades: Plano Definitivo ou Longo Prazo, Plano Intermediário ou Médio Prazo e Plano Imediato ou Curto Prazo. O governador optou pelo primeiro plano que tinha como objetivo corrigir as deficiências dos sistemas tradicionais; - O Plano de Saúde tinha como objetivo desafogar ambulatórios com a construção de centros de saúde, com proposta de descentralizar o atendimento e se baseou em sua experiência vivida na Inglaterra quando lá estudou. -Ampliação da rede de serviços: Construção das Inspetorias de Saúde de Taguatinga Norte, Gama, Núcleo Bandeirante, Ceilândia e Planaltina nos anos de 1979 e 1980. - No ano de 1980 construiu um centro de saúde no Cruzeiro Novo e 7 em Taguatinga. - Em 1981 construiu o ambulatório do HRG, 8 CS em Ceilândia, Laboratório Regional de Ceilândia, Inspetoria de Saúde de Brazlândia, Associação Atlética da FHDF, 4 CS no Gama, Hospital Regional da Ceilândia, Inspetoria de Saúde de Sobradinho, CS de Brazlândia, Inspetoria de Saúde de Taguatinga Sul, CS de Planaltina e 8 CS em Brasília. - 1982- Galpões de Câmara Fria de Ceme, 2 Postos de Saúde Rurais em Planaltina, ( Jardim e Capão Seco), Posto de Saúde Rural de Ponte Alta, do Gama, Inspetoria de Saúde de Brasília. - 1983- Centro Obstétrico de Sobradinho, Ambulatório do HPAP, Posto de Saúde Rural de Boa Esperança em Taguatinga, Posto de Saúde Rural de Almécegas em Brazlândia, Posto de Saúde Rural São José, em Planaltina, Maternidade do HRC, Posto de Saúde Rural do Córrego do Ouro, em Sobradinho, Centro de Saúde 14 de Brasília ( Cruzeiro Velho), Centro de Saúde 10 de Ceilândia, Casa da Caldeira do HRG, UTI e Banco de Sangue do HRG, Oficina de Manutenção do HRT, Oficina Mecânica no DET, Emergência do HRAS, Central de Material do HRS, Posto de Saúde do Catingueiro, Laboratório Regional do Guará. Fonte: Silva, 2000 É possível afirmar que neste período houve a primeira proposta de mudança na organização do sistema de saúde do DF voltando-se para a organização da atenção básica a saúde. A atenção básica é objeto do plano de saúde e como resultado da proposta tem-se a construção de 41 unidades básicas de saúde (postos e centros de saúde), além dos demais serviços de apoio com certa diminuição da centralidade dos hospitais nas ações de ampliação dos serviços de saúde. 4.1.3 Sistema de Saúde do DF no período de 1983- 90 29 Quadro 3 – Período de 1983-90 Secretário de saúde/governador Dr. Tito Figuerôa (24/11/83 a 08/04/85) Dr. Laércio Moreira Valença (1986-88) Dr. Milton Menezes da Costa Neto (23/02/89 a 03/03/90) Fonte: Silva, 2000 Ações realizadas para a organização do Sistema de Saúde - Considerado precursor do Sistema de Saúde de Brasília. - Ampliou serviços de apoio: Inaugurou a Central de Radiologia, montou o Centro de Informação Tóxico Farmacológico do Hospital de Base, inaugurou o Hemocentro - Ampliação e/ou reforma da rede hospitalar: reformou e ampliou o Hospital da Asa Sul, inaugurou o HRAN. - Ampliação da atenção básica: inaugurou o Centro de Saúde n°. 7 do Gama, o Posto Rural da Papuda e o da Nova Betânia. - Parcerias: assinou importante convênio com a LBA. - Lançou um Código de Saúde, que passou a constituir o “Regulamento de Promoção, Preservação e Recuperação da Saúde”. - Implantou a prática da técnica de reidratação oral. - Período com grandes transformações no Sistema Público de Saúde no Brasil, que se refletiram no Distrito Federal. - Instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde no Distrito Federal, através do convênio n°. 090/87 assinado em 30.09.87. SUDS-DF constituiu uma etapa intermediária para o Sistema Único de Saúde consagrado na Constituição de 1988. - No programa desenvolvido buscou-se a melhoria do funcionamento do sistema de atendimento à população através da integração entre as várias instituições públicas de saúde no Distrito Federal, com vistas à plena utilização de todos os recursos existentes, evitando a superposição de ações e/ou ociosidade em vários setores. - Revisão na política de recursos humanos, objetivando a elevação da qualidade de ensino e da competência profissional, em todos os níveis. - Programa de reforma e construções, praticamente todas as Regionais. - Em Saúde Pública deu-se ênfase aos programas de vigilância epidemiológica, imunização, assistência integral à saúde da mulher e da criança e controle de doenças sexualmente transmissíveis e da imunodeficiência adquirida (“AIDS”). - As ações para melhoria na qualidade da assistência estendeu-se à área de atenção secundária e terciária. - O início do funcionamento do Instituto de Saúde Mental na Granja do Riacho Fundo, em junho de 1987, em regime de hospital-dia, certamente ficará como marco na desospitalização e renovação da assistência psiquiátrica no Brasil. - Estabelecimento de um plano de gestão que priorizasse o resgate da atenção básica, fazendo dela, de fato, o primeiro nível de um sistema hierarquizado de atenção, universal, acessível de boa qualidade e que abordasse a pessoa em seu contexto local de vida. - Gratificação de Atenção Básica (GAB), sendo remunerado o profissional que trabalhasse em uma unidade básica de saúde com mais de 30% de seu salário base. - Gratificação de Deslocamento, apoiando aqueles que trabalhavam em localidades distantes de sua residência. - Realização de dezenove concursos públicos em um ano, contemplando a maioria das áreas do setor. - Ampliação e/ou reforma da rede hospitalar: conclusão das obras do prédio do serviço de emergência do Hospital de Base; Construção de um novo prédio no Hospital Regional de Ceilândia; ampliação do serviço de emergência do Hospital Regional de Planaltina; entrega de um prédio administrativo do Hospital Regional de Sobradinho; reforço da política de Atenção à Saúde Mental no Distrito Federal, concretizando as ações do Instituto de Saúde Mental, inaugurando o novo prédio do Hospital São Vicente de Paulo, unidade especializada em psiquiatria e de referência para quase todo Distrito Federal e entorno. - Organização de serviços de apoio: renovação da frota de veículos. - Implantação da Revista de Saúde do Distrito Federal. - Credibilidade efetiva na participação do usuário. - Slogan: “Vida nova na saúde”. 30 Neste período a atenção básica parece ter tido espaço na agenda da política de saúde mais do ponto de vista conceitual do que de ações de infra-estrutura, assim como a saúde mental e a gestão do sistema de saúde. As demais ações também sinalizam um enfoque na organização da rede de serviços com investimentos no quadro de pessoal com concursos e criação de uma Revista. 4.1.4 Sistema de Saúde do DF no período de 1990- 98 Quadro 4 – Período de1990-98 Secretario de saúde/governador Dr. Paulo Afonso Kalume Reis (29/03/1994 a 31/12/1994) Dr. João de Abreu (1995-setembro de 96) Dra. Maria José Maninha (de1995 a 1998)/Governador Cristovam Buarque Ações realizadas para a organização do Sistema de Saúde - Concursos para várias especialidades médicas após dois anos sem contratação. - Investimento em treinamentos de recepcionistas, agentes de portaria e todo pessoal do DDI e marcação de consulta, tudo para minimizar as reclamações e melhorar o atendimento. - O HRT foi agraciado como primeiro do Distrito Federal a ser “Amigo da Criança”. - Hospital de Apoio teve seu serviço totalmente implantado. - HRAN ganhou reformas na lavanderia e o HRT várias modificações e melhorias no Pronto-Socorro - Realização de concursos públicos; - Inicio das discussões dobre a elaboração de plano de Reformulação do Modelo de Atenção a Saúde no DF. - Implantação de uma política de melhoria da gestão financeira para o SUS/DF e, conseqüentemente, para a Fundação Hospitalar do Distrito Federal. - Apresentação de cinco projetos para a capacitação de recursos financeiros, junto ao projetos para a capacitação física e tecnológica da rede SES/FHDF, sendo aprovados - Ampliação do bloco materno-infantil do hospital de regional de Planaltina - Reforma do hospital do HRG, HRAN, HRS, HRT, - Rede informática no HBDF aprovado pelo MS R$ 350.000.00 - Programa Saúde da Família R$ 300.000.00 - Os recursos do Orçamento participativo foram usados para melhoria das demais unidades de saúde, construção de centros e postos de saúde, aquisição de equipamentos e urbanização das unidades. - Reforma de criação de diversos centros de saúde. - Concurso público para diversas categorias - Criação do pólo de capacitação, formação e educação permanente para os profissionais de Saúde da Família. - Programa Saúde em Casa (PSC) (Programa Saúde da Família) foi implantado e implementado no SUS do DF como estratégia de reformulação do modelo de atenção à saúde da população e com a ousadia de transformar competindo com o tradicional. Implementa em quatorze das dezenoves cidades do DF, onde atuavam 278 equipes de saúde da família em áreas urbana e rural atingindo 100% - UNCEF fornece titulo a hospitais como “Hospital Amigo da Criança” - Programa de educação e controle do Diabetes teve relevância o atendimento clínico e especializado nos centros de saúde e hospitais regionais (HRT, HRG, HMIB, HBDF). 31 - Promoção, prevenção, assistência à saúde do idoso. - Criada a coordenação de saúde mental - Projetos e programas desenvolvidos na atenção integral do adolescente. - PSC mostra-se eficiente e representou custos operacionais baixos para SUS, superando quaisquer planos de saúde. - Aumento da cobertura populacional e da atenção integral e humanizada na saúde da população. Fonte: Silva, 2000 O período de 1990 a 1998 foi marcado pela retomada da atenção básica como agenda do Governo, elegendo-se o Programa Saúde em Casa como estratégia de mudança na organização do sistema de saúde local. Outro ponto importante foi a preocupação com a gestão financeira do sistema de saúde, as parcerias com o Ministério da Saúde e os investimento na formação e qualificação dos trabalhadores da saúde, aderindo o DF as políticas propostas pelo MS. 4.1.5 Sistema de Saúde do DF no período de 1999- 2005 Quadro 5 – Período de 1999-2005 Secretário de saúde/governador Dr. Jofran Frejat/Governador Joaquim Roriz (19992002) Ações realizadas para a organização do Sistema de Saúde - Desativou as 270 equipes do Programa Saúde em Casa/Saúde da Família, por se opor a forma como fora implantado: paralelo a rede de saúde tradicional, com aluguel de casas ao invés de ocorrer nos Centros e Postos de Saúde já existentes; contratação de trabalhadores (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde, odontológicos) por meio de organização não governamental ao invés dos trabalhadores servidores públicos da SES; salários muito acima dos salários pagos aos servidores públicos, argumento recorrente para explicar resistência dos servidores da SES a articulação com as equipes do PSC; - Implantou o Programa Saúde da Família (mesmo programa mas com nome diferente do anterior e igual ao do MS), com algumas características operacionais diferentes do anterior: gratificação de 20% sobre o vencimento para aqueles profissionais servidores da SES que trabalhassem nas equipes de PSF; construção de 30 postos urbanos de saúde onde funcionariam as equipes de PSF; - Contrata a maioria dos profissionais pela mesma organização não governamental que o anterior e em junho de 2/06/1999 o ministério publico solicita o cancelamento do programa alegando que o DF estava contratando trabalhadores sem concurso público. - Reformas e construções: propôs a reforma dos hospitais de Brazlândia (construção da maternidade); reforma do pronto socorro e refeitório do HRG; reforma do centro de saúde da Ceilândia; da lavanderia do HBDF e das instalações elétricas do Hospital Materno Infantil da Asa Sul; obras do hospital do Paranoá são iniciadas. 32 Dr. Arnaldo Bernardino (novembro de 2002 a março de 2005) / Governador Joaquim Roriz - Aquisição de equipamentos de apoio diagnóstico: Ressonância Magnética; tomográfico e Gama Câmara. - Os HBDF realizam transplantes renais e hepáticos. - Primeira campanha de vacinação para idosos. - Muda a sede as Secretaria de Saúde; - Implanta o Plano de Carreira para os servidores da SES DF; - Implanta o PSF por meio de nova organização não governamental. - Inicia processo de compra de serviços de saúde do setor privado (leitos de UIT, de unidades coronarianas e de reabilitação do aparelho motor). - As relações com o Ministério Público do DF se tornam bastante acirradas e crescem denuncias e processos contra a gestão da SES-DF. Fonte: Silva, 2000 No período de 1999 em diante adentra no jogo político e na gestão da política de saúde do DF, o Ministério Publico do DF como um ator importante. A gestão do DF e principalmente da SES-DF se caracteriza pela forte centralidade do estado no processo decisório e de formulação e implementação das políticas publicas, com ausência de debate político com a sociedade; pouquíssimas parcerias e relações com outras instituições e serviços; gestão da SES bastante influenciada pela corporação médica; apegos a propostas de planos de saúde centrados em alguns atores tais como Jofran Frejat e Bandeira de Melo com pouca participação de atores coletivos na sua elaboração. 4.2.Desafios da gestão da política de saúde do DF Foi realizado um total de cinco entrevistas, no período de vinte e três de abril a vinte e sete de maio do corrente ano. A amostra de entrevistados foi composta por atores relevantes que atuaram no planejamento e gestão da atenção primária no DF desde a sua implementação. As respostas foram analisadas conforme as categorias analíticas que emergiram das entrevistas: 1) Motivos da descontinuidade da política de atenção básica no DF; 2) Desafios atuais para implementar políticas que tornem a atenção básica no DF mais resolutiva; 3) Dificuldades enfrentadas pela gestão do SUS DF para reverter o modelo de atenção; 4) Dificuldades para a implantação da Estratégia Saúde da Família como dispositivo para a reorganização da atenção básica; 5) Propostas de atenção básica no DF. 33 4.2.1 Motivos da descontinuidade da política de atenção básica no DF Quadro 6 - Motivos da descontinuidade da política de atenção básica no DF, segundo os entrevistados. Brasília – DF, 2008. RESPOSTAS FREQUÊNCIA Interrupção das políticas de saúde pelo governo sucessor por questões 5 políticas Falta de aceitação e compreensão dos servidores da SES DF 4 Falta de compreensão da população sobre o modelo de assistência 4 proposto pelo governo atenção básica em Saúde Estrutura física inadequada e precária 3 Rede paralela 2 Vínculo precário dos funcionários com a instituição 2 Profissional não capacitado, seu serviço não é eficiente 2 Várias coordenações na Gestão 1 Falta de resolutividade e eficácia do PSC 1 Descrédito da população com o sistema 1 Pouco investimento 1 Gestão 1 Agente Comunitário de Saúde não residir na cidade onde trabalha 1 A “interrupção da política pelos governos sucessores” foi o motivo mais citado pelos entrevistados, como fator prioritário para que a Estratégia Saúde da Família não fosse eficaz aqui no Distrito Federal. Tendo em vista que a cada governo o programa era modificado, as casa alugadas eram entregues, os funcionários eram demitidos e uma nova estratégia era iniciada, com profissionais diferentes e metas novas. E com a modificação do nome, a despeito de o MS já ter nominado como Saúde da Família. Algumas falas ilustram bem esta percepção, tais como as citadas abaixo: “Lamentavelmente no Distrito Federal em cada mudança de governo, acaba com o programa e começa com um novo programa com os mesmos objetivos mudando de nome para dar uma marca de governo” (Entr.1) 34 “E sai o governo do PT e entra novamente o governo do Roriz e é claro que existe esta disputa política então tudo aquilo que era Programa de Saúde em Casa que tinha o nome de PSC simplesmente acabou, todos os profissionais foram demitidos radicalmente e acabou o programa. Demorou um pouco e se tornou um novo programa a mesma coisa só que com outro nome” (Entr. 2). As alternâncias políticas desencadearam o descrédito da população com o sistema, já que a cada quatro anos mudava a caracterização do sistema. Segundo CONASS (2003) com a Constituição de 1988 há incorporação da nova dimensão de saúde, e do dever do Estado em garantir o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde e ações de promoção, proteção e recuperação, organizando de maneira descentralizada, hierarquizada e com a participação da população. Desta maneira a falta de compreensão da população sobre o modelo de assistência da Atenção Básica , demonstra a falta de esclarecimento sobre o sistema proposto. A “falta de aceitação e compreensão pelos servidores da SES DF” e a “falta de compreensão da população sobre o modelo de assistência proposto pelo governo” aparecem em igual freqüência na fala dos entrevistados. Ambos foram reiterados como motivos que contribuíram fortemente para as descontinuidades na atenção básica. Estes motivos colaboraram como está expresso no discurso em alguns trechos citados logo a seguir: “Faltou um esclarecimento, faltou uma abordagem dos profissionais de forma onde eles pudessem entender o que esta proposta dizia para os profissionais que estão na rede porque à medida que você entende é que se pode mudar o seu processo de trabalho”. (Entr.2). “Dificuldade de aceitação por parte dos profissionais que já trabalhavam no modelo que não havia sido discutido anteriormente. A falta de discussão do saúde em casa com os profissionais da rede influenciou muito na descontinuidade desta política”. (Entr 3). Percebe-se pelas afirmações dos entrevistados que existe a falta de compromisso social por parte de certos funcionários da secretaria e também uma falta de capacitação profissional dos servidores que não conseguiram entender qual era o objetivo que esta proposta de assistência queria alcançar. Contudo entendemos que até o marketing proposto pelas políticas de saúde do Distrito Federal está baseado no modelo hospitalocêntrico, visando 35 a cura da doença, não a prevenção e promoção da saúde em que a população sente-se atraída pela tecnologia, e pela especialização. A estrutura precária das unidades foi um fator ressaltado pela maioria dos entrevistados o que nos remete ao que foi dito em algum momento de suas falas: “A estrutura de rede não dispunha de uma infra-estrutura que pudesse dar suporte a essas novas iniciativas”.(Entr 4) “Isto foi um problema uma estrutura física muito inadequada, precária então ficou sendo as casas alugadas do Saúde em Casa de um padrão e os Centros de Saúde de outro isto foi muito ruim porque fortaleceu a idéia de que o Saúde em Casa/Saúde da Família era um programa de pobre para pobre já que podia funcionar em qualquer casa alugada e o Centro de Saúde não requeria um prédio, uma estrutura mais organizada”. (Entr 1) Salienta CONASS (2006) que é prioritário garantir infra-estrutura necessária ao funcionamento das Unidades Básicas de Saúde, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações propostas, é preciso investir na estrutura das unidades para se conseguir dar continuidade nos serviços propostos na atenção primária em saúde. Podemos salientar que a população precisa de uma assistência digna com todos os recursos básicos para que seu atendimento esteja dentro do ideal e correlacionado com seu direito de cidadão, não é alugando casa sem o mínimo de estrutura que seu atendimento será eficiente. O atendimento na atenção primária será resolutivo a partir do momento que os representantes da lei, gestores conseguirem entender o quanto pode se ganhar fazendo a promoção da saúde da população. Dois entrevistaram apontaram para um fator muito importante para a descontinuidade a existência de uma rede paralela explicado abaixo por seus comentários: 36 “Foi implantado em casas alugadas e não teve este momento de substituir a rede existente, então se criou outra idéia de uma rede paralela” (Entr 1). “A falta de sintonia dos 2 programas, entre o programa que estava sendo implantado e o modelo de assistência que funcionava e muito bem, causou um descompasso” (Entr 3). “Houve na verdade um a duplicidade de programas quase que fazendo a mesma coisa sem nenhum acréscimo de qualidade. Não houve um salto de qualidade. Houve simplesmente um aumento no numero de pessoas e atendimento, mas não houve um programação bem feita , um elaboração” (Entr 3). Desde o inicio da década de 80 é possível afirmar que houve a primeira proposta de mudança na organização do sistema de saúde do DF voltando-se para a organização da atenção básica a saúde. A população vem de um sistema público de saúde já estabelecido, regionalizado, hierarquizado. Em nossa percepção os usuários do sistema de saúde do DF não conseguiram compreender a criação de um novo modelo de assistência primária paralela à rede de saúde já existente. O vínculo precário entre SES e os profissionais de saúde foi apontado pelo depoimento de um deles: “Os profissionais tinham vínculo precário, eram terceirizados e os servidores que eram da rede viam o profissional terceirizado como lá vem o pessoal de lá” (Entr.2). Um dos objetivos da atenção primária é aprimorar a inserção dos profissionais nas redes locais de saúde, por meio de vínculos de trabalho que favoreçam o provimento e fixação dos profissionais (CONASS, 2006). Observamos que o vínculo precário dos funcionários que foram contratados para trabalhar na ESF foi um fator que contribui para a descontinuidade do programa ESF, pois trouxe uma certa competição entre os funcionários da SES e os contratados para ESF. 37 4.2.2 Desafios atuais para implementar políticas que tornem a atenção primária no DF mais resolutiva. Quadro 7 - Desafios atuais para implementar políticas que tornem a atenção básica no DF mais resolutiva segundo os entrevistados. Brasília- DF, 2008. RESPOSTAS FREQUÊNCIA Gestão inadequada da rede de saúde 5 Referência e Contra referência 4 Privatização de setores da saúde 3 Responsabilidade territorial 2 Falta de capacitação profissional 2 Participação maior da sociedade 2 Planejamento, política e definição do sistema de saúde que se 2 almeja Recursos insuficientes 1 Remuneração insuficiente 1 Busca na melhora dos indicadores 1 Vias alternativas de entrar na rede de saúde 1 Maior participação dos conselhos 1 ESF não está integrada à rede de saúde da SES 1 Cultura de políticas de saúde curativa 1 Saída da classe média do SUS 1 Surgimento de doenças emergentes 1 Contratação de servidores pela CLT 1 Falta de compreensão da sociedade 1 Agente Comunitário de Saúde não residir na cidade onde trabalha 1 A gestão inadequada da rede foi descrita como o maior desafio para conseguir tornar o serviço da atenção básica resolutivo. Todos entrevistados salientaram esta problemática, como pode ser visto em alguns trechos dos seus discursos: “É uma decisão do gestor é ele quem decide o que vai ser feito” (Entr 5). 38 “A gestão de Brasília ainda tem um caminho enorme. Quando eu falo que temos um desafio, que não vai ser superado em curto prazo, se baseia principalmente na gestão”(Entr 3). “É uma questão prioritariamente de Gestão. Gestão que tenha uma competência técnica com a força política que precisa ter” (Entr 2). Segundo CONASS (2006) as ações de saúde devem garantir a integralidade na atenção à saúde, ampliando o conceito de cuidado à saúde no processo de reordenamento das ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, garantindo acesso a todos os níveis de complexidade do sistema. Devem ser utilizados novos meios de gerenciar a atenção primária em saúde, buscando melhorar os indicadores. Estes quando analisados e monitorados tornam-se um meio para alcançar o grande objetivo que é a atenção básica ser resolutiva. A prática de referência e contra-referência nos níveis de atenção à saúde é o que garante a atenção à saúde integral aos indivíduos, entretanto quatro entrevistados apontaram este processo como um desafio da atenção básica aqui no Distrito Federal como podemos observar em alguns trechos: “Tem que existir a referência, a referência existe no papel e quem vai se bater para conseguir é o paciente, quando isto é responsabilidade da gestão” (Entr 2.) “Esta unidade de Atenção Primária através do Saúde da Família ela não pode estar isolada, tem que está inserida na regulação, se não ela não é resolutiva”(Entr 1). “Há uma dificuldade para implementar a Atenção Primária é claro porque não existe atenção primária solta, ele tem que estar vinculada à rede.” (Entr 3) Tendo em vista que as ações de promoção, proteção e recuperação formam um todo indivisível, as unidades prestadoras de serviço, com seus diferentes graus de complexidade, formam também um todo indivisível, configurando um sistema capaz de prestar atenção íntegra ao indivíduo (Chiorro e Scaff, 2005). Para superar esta problemática deve-se organizar o fluxo de usuários, visando a garantia das referências a serviços e ações de saúde fora do âmbito da atenção básica. A assistência baseada na rede circular de saúde garante um sistema integral conforme a lei 8080 39 estabelece, tende em vista que a atenção básica deve ser a porta de entrada e coordenar esta rede referindo o paciente aos demais níveis da atenção. A Responsabilidade territorial faz parte dos desafios a serem superados para se implementar a ESF de forma eficiente no DF conforme citado por 2 dos entrevistados conforme podemos observar em trechos de seus discursos: “O que precisa de começo para pensar nesta organização chama-se responsabilidade territorial e isto não se tem hoje claramente definido, tem de uma forma burocrática você pode até encontrar no Centro de Saúde nas Unidades do Saúde da Família um mapa desenhado dizendo a área de abrangência mas não de responsabilidade, abrangência pode ser meramente administrativo, responsabilização é diferente.” (Entr 1) A territorialização das UBS também foi apontada como problema na atenção básica do DF o CONASS (2003) define que territorialização consiste no reconhecimento e na apropriação, pelos gestores, dos espaços locais e das relações da população com os mesmos, expressos por meio dos dados demográficos e epidemiológicos, pelos equipamentos sociais existentes (tais como associações, igrejas, escolas, creches etc.), pelas dinâmicas das redes de transporte e de comunicação, pelos fluxos assistenciais seguidos pela população, pelos discursos das lideranças locais e por outros dados que se mostrem relevantes para a intervenção no processo saúde/doença – como o próprio contexto histórico e cultural da região. Na prática, observamos que existe área de abrangência territorial para cada Unidade Básica de Saúde, contudo não há responsabilização territorial como é estabelecida por lei, o gestor não faz a busca pró-ativa dos seus pacientes, assistindo apenas os indivíduos que procuram a unidade. Entendemos que pelo discurso dos entrevistados que falta de capacitação profissional e uma pequena participação da sociedade foram fatores igualmente citados por dois entrevistados. A respeito da pequena participação da população temos trechos que podem relatar melhor este tema: “Não vejo a participação da sociedade. Embora quando o sistema de saúde foi elaborado em 1980, ele previa a participação pelo controle social como uma forma da 40 sociedade, dos trabalhadores organizado, poderem definir de maneira forte no modelo em saúde que vai atingi-los”(Entr 3). “A coisa não funciona tão democrática e participativa como era de esperar. A sociedade fica muito distante dos seus representantes” (Entr 3). “Não se vê na sociedade nenhum interesse para essa mobilização, porque a população não entende a real mobilização”. (Entr 4) Segundo CONASS (2003) deve haver a participação e controle social nos espaços regionais onde os gestores de saúde devem estimular e apoiar a mobilização e a participação social. Infelizmente a população que necessita do atendimento pelo SUS desconhece as leis e seus direitos, não possuem poder de vocalização. Existe conseqüentemente uma falha na participação e no controle social, que aceita o serviço que lhe é oferecido, mesmo sendo este sem resolutividade. Pelos discursos dos entrevistados a falta de qualificação do profissional ficou evidente quando analisamos estes trechos das entrevistas abaixo descritos: “O DF tem uma escola de formação própria, a gente está formando médico para o SUS, deveríamos estar formando médico para trabalhar no DF, a FEPECS tem uma capacidade de lidar com capacitação que é muito grande concentra aqui no DF condições que são muito favoráveis” (Entr 1). “O profissional de saúde médico ou enfermeiro na sua formação acadêmica é formado para desenvolver determinadas habilidades, e a escola desenvolve aonde a atividade dele? Não na Unidade Básica mas nos hospitais, poucas escolas avançaram do ponto de vista de levar seus estudantes nos Centros de Saúde, na família e na comunidade onde ele comece a perceber que ali pode gerar doença”. (Entr 2) Conforme MS (2006) entre os fundamentos da atenção básica está o valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. O profissional na sua formação acadêmica não é capacitado para prevenir 41 doenças, promover a saúde da população, e sim voltado para atender os pacientes nos hospitais, realizando procedimentos e buscando a cura de doenças já instaladas. 4.2.3 Dificuldades enfrentadas pela gestão do SUS DF para reverter o modelo de atenção Quadro 8 - Dificuldades enfrentadas pela gestão do SUS DF para reverter o modelo de atenção segundo os entrevistados. Brasília-DF, 2008. RESPOSTAS FREQUÊNCIA Baixa resolutividade da atenção básica 5 Falta de compreensão, credibilidade da sociedade 4 Cobertura insuficiente da atenção básica 2 Vias alternativas para entrar no sistema 2 Atenções pontuais à saúde 2 Formação dos profissionais voltada para especialização 1 Falta de ações políticas 1 Como pode ser observado no quadro 8, a “baixa resolutividade da atenção básica e a falta de compreensão, credibilidade da sociedade” aparece quase que em igual freqüência como dificuldade da gestão do DF. As ações de saúde voltadas para a assistência primária fazem parte tanto do sistema de saúde do país, do qual constitui a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelos quais os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (OMS/UNICEF,1979). Vale ressaltar que cerca de 60% dos problemas de saúde poderiam ser resolvidos neste nível de complexidade, entretanto existe uma baixa resolutiva das ações em saúde da atenção básica a qual leva o paciente a buscar o atendimento na unidade de emergência, este dado foi citado pela totalidade dos entrevistados, que se correlaciona com outro item citado por quatro deles a falta de compreensão, credibilidade da sociedade. O paciente não compreende a sistematização das ações em saúde, este modelo em trama onde os níveis de atenção se correlacionam entre si através da referência e contrareferância e quem coordena tudo isto por ser a porta de entrada do sistema é a atenção básica. 42 Alguns trechos das entrevistas mostram este mesmo problema: “Busca pelo atendimento terciário sem passar pela atenção básica, isto vai continuar acontecendo enquanto a Atenção Primária não for resolutiva a população não se deixa enganar ela vai aonde acha que o problema será resolvido”. (Entr 1) “É uma questão de confiabilidade no modelo e pra recuperar essa confiabilidade no modelo, tem-se que mostrar serviço e não é isso que o modelo de atenção básica no DF tem feito.”(Entr 3). “Não dá para exigir que tenha uma inversão de que Atenção Básica de fato seja o primeiro contato da população se você não oferecer um atendimento digno, um atendimento de qualidade num ambiente confortável, acolhedor onde ela sabe que o problema vai ser resolvido” (Entr 2) A população está inserida em uma cultura hospitalocêntrica que não prima pela prevenção e promoção da saúde. Além disso, os indivíduos não sabem a forma correta de entrar no sistema, conforme foi concluído por pesquisa realizada nos hospitais da rede pública de saúde do DF (PIRES e col., 2008). . Conforme relataram dois entrevistados existem no Distrito Federal áreas de vazios assistenciais, não existem Unidade Básica de Saúde ou as que existem são insuficientes para assistir a demanda de pacientes, geralmente encontram-se em situações precárias e com insumos insuficientes. “Agora nós temos áreas de vazio assistenciais, então tem área que tem que ser construída,” (Entr.1) “A população aumentou mais que a demanda do serviço” (Entr 5). 43 4.2.4 Dificuldades para a implantação da Estratégia Saúde da Família como dispositivo para a reorganização da atenção básica Quadro 9 - Dificuldades para a implantação da Estratégia Saúde da Família como dispositivo para a reorganização da atenção básica, segundo entrevistados. Brasília - DF, 2008. RESPOSTAS FREQUÊNCIA Gestão que precisa ser melhorada, precisamos de modelos gerenciais 4 mais modernos voltados para resultados Formação do profissional voltada para especialização, alta tecnologia 3 Falta de monitoramento e avaliação da política implementada 2 Privatização dos serviços do setor saúde 2 Migração da classe média para o sistema complementar 2 Maior financiamento para Saúde e uma fatia maior para Atenção 2 Primária Cultura hospitalocêntrica, modelo curativo com valorização no 2 procedimento Teoria longe da realidade 1 Falta da execução das ações de saúde elaboradas pelo Ministério da 1 Saúde Atenção Primária com ações insuficientes 1 Surgimento de doenças emergentes 1 Sociedade não tem a compreensão das ações de prevenção e promoção 1 de saúde Sistema de saúde estruturado para pobres 1 Falta de adesão política pelos representantes do governo nas três esferas 1 Processo regular de reeducação da população com relação à saúde 1 Conforme salientaram os entrevistados entre as dificuldades para a implantação da Estratégia Saúde Família como dispositivo para a reorganização da atenção básica é a gestão inadequada do sistema de saúde no DF, seguida da formação do profissional voltada para a especialização e a falta de monitoramento e avaliação da política. A respeito da gestão dos serviços de saúde, destacamos algumas falas: “Temos que ter uma gestão mais profissional que trabalhe com processo de planejamento mais coerente e ético, que a possamos estabelecer processos de gestão comprometidos com os resultados e que este sejam o balizador” (Entr.1) 44 “O processo da gestão refere-se não exclusivamente aos gerentes das unidades, mas abrange a esfera de gestão do Diretor da Regional, do responsável pelo programa e o secretario de saúde” (Entr.2) A lei 8080 versa sobre a organização, direção e gestão do SUS, assim como das competências e atribuições das três esferas de governo, dos recursos humanos e financeiros, gestão, planejamento e orçamento No discurso de três dos entrevistados foi enfatizado que a especialização dos profissionais na sua formação acadêmica é um fator de relevada influência para se conseguir implementar a ESF. O profissional passa a ver o Indivíduo por partes e não holisticamente como a APS necessita. “Hoje as universidades não formam médicos generalistas, forma-se profissionais com visão de especialista. O especialista não se adequa a esse modelo de saúde” (Entr4). Outro fator citado por dois dos entrevistados o que interfere na implementação da ESF no DF é a falta de avaliação e monitoramento das ações de saúde implementadas, tendo em vista que segundo CONASS (2006) um dos objetivos para o fortalecimento da atenção básica no DF é implantar o processo de monitoramento e avaliação da Atenção Primária nas três esferas de governo, com vistas à qualificação da gestão descentralizada. “Não basta definir bem. Deve-se acompanhar, monitorar melhor, avaliar ainda mais. O que muitas vezes passa longe das ações municipais, estaduais. Ao Ministério da Saúde cabe a função de estar acompanhando de maneira mais próxima e rígida as ações de saúde desenvolvidas pelos gestores. (Entr. 3). “Que os recursos sejam empregados em cima de projetos com metas e indicadores de acompanhamento, sabendo claramente o que se quer reverter naquele processo, tendo prioridades e prazos. Planejar em cima do que a população necessita quer dizer planejamento claro, coerente e acompanhado” (Entr. 1). A privatização de setores da saúde foi citada por dois dos entrevistados como um problema para se estabelecer a Estratégia Saúde da Família no Distrito Federal. 45 “Diante disso o atual governo de caráter neo-liberal, vem privatizando o sistema público de saúde em diversos setores, implantando um modelo das organizações sociais, como é o caso dos hospital de Santa Maria. Vai-se utilizar o espaço físico através de uma licitação e uma organização privada gerencia o hospital caracterizando um modelo privado” (Entr.4). A migração da classe média para o sistema complementar de saúde tem sido um fator relevante conforme Pires et al (2008) a tendência se manifesta na compra indiscriminada de serviços do setor privado pelo público, nos subsídios financeiros para reforço do parque tecnológico, assim como na baixa qualidade da atenção básica do SUS, o que contribui para a ampliação dos planos e seguros privados para a classe média. “Percebe-se que a população até a de baixa renda busca do seu rendimento o pagamento de um plano de saúde em detrimento da qualidade de um plano de saúde” (Entr. 04). “O principal sinal de tudo isso foi a saída da classe média do SUS” (Entr. 4). “A população esta sem acesso nos Prontos Socorros e Centros de Saúde. Então o que eles fazem? Migram na mediada do possível para os planos de saúde. Isto faz com que o SUS se enfraqueça ainda mais” (Ent. 3). De acordo com dois entrevistados os recursos destinados à atenção primária não são suficientes para atender as necessidades que esta política de saúde requer, um dos entrevistados comentou esta realidade. O sistema de saúde do DF não ficou diferente da evolução do SUS no plano nacional. “Embora no plano nacional o governo garanta que o SUS é universal de boa qualidade com verbas suficientes, nós discordamos desta afirmativa, pois percebemos que a cada dia a demanda ao sistema torna-se maior com verbas para a saúde menores. Há uma briga eterna à cerca da emenda 29, que é uma garantia no orçamento da união, para que o repasse do dinheiro seja constitucional. (Entr. 4). 46 “A questão de recursos para o Programa Saúde da Família também é um problema, a Atenção Primária mesmo tendo um aumento de recursos na última década. A assistência de média e alta complexidade leva grande parte dos recursos, então a Atenção Primária fica com uma parte que é muito menos do que ela precisaria para se transformar num serviço mais resolutivo (Entr.1) “Atenção Primária necessita de mais recursos para investir na sua estrutura,. Precisamos de Unidades Saúde da Família grandes, bem estruturadas, bonitas, com jardins, um lugar acolhedor, informatizado com acesso a recursos de laboratório, diagnóstico, inserida em uma rede de referência e contra-referência, numa rede de regulação. Um financiamento para pagar melhor os funcionário quanto como para estruturar melhor as unidades” (Entr.1). Segundo o MS (2006) os recursos federais destinados ao custeio de ações e serviços de saúde passam a ser organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento. Os blocos de financiamento são constituídos por componentes, conforme as especificidades de suas ações e os serviços de saúde pactuados. Os blocos de financiamento para o custeio são:Atenção Básica; Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; Vigilância em Saúde; Assistência Farmacêutica; e Gestão do SUS. Em contrapartida nossos entrevistados referem que os recursos são insuficientes para oferecer um serviço de qualidade e com resolutividade. A atenção básica tem o seu financiamento, seu recurso próprio que deve ser empregado para tornar a atenção primária resolutiva, mesmo assim temos áreas de vazios assistenciais, unidades básicas com instalações precárias, inadequadas, sem informatização, faltando insumos e sem as condições mínimas para um atendimento digno à população Como explicar que o DF está entre os sete Estados que cumprem a Emenda Constitucional 29 se os recursos da atenção primária continuam ineficientes? A maior parte dos recursos pode estar sendo utilizada para os níveis de alta e média complexidade? As ações da atenção básica têm sido voltadas para melhora nos indicadores? Em nossa sociedade a população sente-se atraída pelo hospital, isto é conseqüência da visão apenas da cura da doença não de sua prevenção. Isto foi ressaltado por 40% dos nossos entrevistados. 47 “Em nossa cultura há o fortalecimento do modelo curativo, da incorporação tecnológica, supervalorização do procedimento. Este modelo é muito enraizado, cristalizado, e não é à toa, ele é assim porque muita gente se beneficia dele, pois ele gera muito dinheiro, tem toda uma indústria médico-hospitalar de insumos farmacêuticos que beneficiam dele assim.” (Entr.1). “A população busca a saúde curativa. Todo mundo quer ser atendido num hospital. Quer fazer uma tomografia e ter um médico à sua disposição” (Entr. 4). Em estudo oportuno sobre a oferta de serviços de saúde no Brasil, com foco nos arranjos institucionais, credores, pagadores e provedores argumentam-se sobre a segmentação de clientelas segundo as lógicas de mercado. Ou seja, a preponderância do poder de compra sobre os princípios do SUS, com diferenciações na qualidade e no tipo de serviço disponível (SANTOS, 2004 apud PIRES et al, 2007, p. 03). Salienta Pires (2007) que nesse cenário permeado por disputas e interesses entre o público e o privado que a média complexidade se insere. Numa primeira conceituação, pode ser entendida como um conjunto de ações ambulatoriais e hospitalares caracterizados pela especialização médica, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, adensamento tecnológico e oferta baseada na economia de escala. No setor saúde, a economia de escala se expressa na redução dos custos médios da produção, à medida que o volume ou demanda por serviços aumenta. (PIOLA, 1995 apud PIRES et al, 2007, p. 03). Starfield (2002) e MS (2006), pauta-se na lógica de organização do SUS por níveis de complexidade e custo, em que os serviços de atenção básica - conjunto articulado de ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde - tendem a ser dispersos e próximos da população. Os serviços de média e alta complexidade são regionalizados, localizados em emergências, especialidades e internações hospitalares, visando a concentração do volume para redução de custos. Alie-se a isso o princípio da eqüidade no acesso, onde a primazia do direito à saúde se sobrepõe à eficiência econômica (PIRES et al, 2008). 48 4.2.5 Propostas para a atenção básica no DF Quadro 10 - Propostas para a atenção básica no DF, segundo entrevistados. Brasília – DF, 2008. RESPOSTAS FREQUÊNCIA Não estão mais na gestão 4 Nenhuma 1 As propostas não mudaram falta adequar as políticas de saúde à 1 realidade Não existe proposta clara 1 Como se pode observar no Quadro 5 os entrevistados não citaram propostas concretas para melhoria da atenção básica relataram em sua maioria que não estão mais na gestão. Um dos entrevistados diz que é necessário adequar as políticas de saúde à realidade. “As propostas não mudaram, o que precisa de fato é ter a força política” (Entr.2). Conforme a portaria GM/MS 648 de 2006 a Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. Estas diretrizes reafirmam princípios, consolidam processos como a importância da regionalização e dos instrumentos de planejamento e programação como o Plano Diretor de Regionalização (PDR), Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programação Pactuada Integrada (PPI); e possibilitam a reorganização dos processos de gestão e de regulação do sistema de saúde no âmbito dos estados com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidadão às ações e serviços de saúde. (CONASS, 2006) 49 5 – CONCLUSÕES Ao buscarmos os principais avanços e desafios da organização e gestão da atenção básica na saúde do DF desde a sua criação há 48 anos, identificamos que os principais avanços se localizam nos aspectos de infra-estrutura física e de recursos humanos. A rede de centros e postos de saúde e os serviços de média e alta complexidade são próprios da SESDF; há ampla oferta de serviços em todos os níveis de atenção; os trabalhadores em sua maioria são concursados e gozam de todos os direitos sociais, trabalhistas e previdenciários. Além disso, há desde o desenho original do sistema de saúde, uma preocupação técnica e política com a oferta de serviços básicos de saúde a toda a população, que se materializou em ampliação de cobertura e de acesso por meio da construção de unidades básicas e de hospitais para servirem de referência. No que se refere aos gestores, observamos que ocorreram alternâncias nos pontos vista dos secretários de saúde e coordenadores da atenção básica, sobre os aspectos a receberem maior atenção para a melhor organização dos serviços. A analise das ações concretas que foram realizadas em cada um dos períodos históricos aponta que houve maior ênfase no modelo hospitalocêntrico com mais valorização e investimentos na infra-estrutura física e na incorporação tecnologias materiais. Dentre os 18 secretários de saúde até o ano de 2005, apenas três deles se destacaram por priorizarem ações de fortalecimento da atenção básica a saúde com resultados para a população. Contudo, devido às influências político governamentais houve descontinuidades nessas ações que fragilizaram e fragmentaram a política de atenção básica a saúde. A atenção primária teve um maior desenvolvimento na década de 80 com a construção de Centros de Saúde pelo então Secretário de saúde Jofran Frejat. Houve um grande investimento na estrutura das unidades básicas, buscando a descentralização do atendimento para o usuário. Em 1989 o Secretário de saúde Milton Menezes estabelece um plano de gestão para a saúde que priorizava a atenção básica. Houve a busca para que a atenção básica fosse de fato a porta de entrada do usuário ao sistema de saúde, a fim de buscar um sistema hierarquizado e regionalizado preconizado pelo SUS. Com a implantação do Programa Saúde em Casa em meados da década de 90, pela Secretária “Maninha” houve um grande avanço na assistência integral ao usuário porque tal programa atendia a população de forma holística.Tais políticas foram viáveis pela decisão do governo vigente em cada uma dos períodos, em promover mudanças na organização do sistema local de saúde. 50 No que se refere aos fatores que levaram as descontinuidades na política de reorganização da atenção básica a saúde, destaca-se a alternância política, tendo em vista que a cada quatro anos o programa era desfeito, e não tinha o tempo necessário para se fazer uma avaliação e monitoramento dos resultados. Em conseqüência, credita-se a este fator, a maior explicação para a atual desestruturação dos serviços e paralelismo de ações entre os diferentes níveis de atenção a saúde. O modelo de gestão do sistema de saúde é outro fator que exerce influência decisiva nas ações de organização dos serviços de saúde e na qualidade da assistência prestada à população. Há pouca participação da população e dos movimentos sociais na gestão da saúde e o processo de planejamento da SES-DF tem sido excessivamente centralizado. Para mudar o modelo de atenção à saúde entendemos que os gestores de saúde do DF deveriam aderir a prática do planejamento estratégico na gestão da política de saúde. O planejamento estratégico, possibilita a abordagem de realidades complexas e dinâmicas numa esfera onde vários atores estão envolvidos. Ressalta-se ainda a necessidade de articular o poder político com a gestão da política, pois as decisões do governo no que se refere as ações prioritárias, interferem decisivamente na formulação e implementação de propostas de mudanças do sistema local de saúde. 51 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARDIN, L. Análise de Conteúdo. Edições 70, Lisboa, 1977. BRASIL, Constituição Federal, 1988. CARVALHO, G. Programa Saúde da Família Resgata Compromisso social do início de Brasília. Revista de Saúde do Distrito Federal. V.10, n 1, 2, 3,4 p. 19-32 jan./dez. 1999. CHIORRO, ARTUR; SCAFF, ALFREDO. A implantação do sistema único de saúde. Disponível em: http://www.denem.org.br/2005/arquivos. Acesso em 02/05/2006. CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. Nota Técnica CONASS n. 06/2006 - Para Entender o Pacto Pela Saúde 2006 Volume I Portaria GM/MS 399/2006. Brasília: CONASS, 2006. CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. Para entender a gestão do SUS/ Conselho Nacional de Secretários de Saúde. 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Acesso em: 27 jun 2008.. 53 ANEXO I ROTEIRO DE ENTREVISTA OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Levantar os avanços e dificuldades da organização da atenção básica a saúde no DF ao longo da trajetória de 47 anos (1960-07).  Levantar os desafios da gestão do sistema de saúde do DF para a reorganização da atenção básica, a partir de entrevistas com atores políticos e técnicos que estão atualmente na gestão. QUESTÕES PARA A ENTREVISTA: 1- O Distrito Federal foi pioneiro na implantação de programas de atenção primária a saúde, destacando-se o Programa Saúde em Casa (PSC), o Programa Saúde da Família e o Família Saudável. Mas não houve continuidade destes projetos. O Sr (a) poderia enumerar quais os motivos que inviabilizaram a continuidade destas políticas? 2- Quais são os desafios atuais para implementar políticas que tornem a atenção primaria no DF mais resolutiva? 3- Quais propostas estão sendo pensadas para a atenção básica? 4- Evidencia-se a cultura da procura direta ao especialista como símbolo de qualidade da atenção, própria do modelo médico hospitalocêntrico. Países como Inglaterra, Holanda, Austrália, entre outros, permitem o acesso a especialistas somente mediante encaminhamento do médico da atenção primária. Esse fato tem repercussão direta nos custos e na eficiência do sistema (CONASS, 2003). Quais são as dificuldades enfrentadas pela gestão do SUS DF para reverter este modelo de busca de atendimento especializado (média e alta complexidade) sem passar pelo atendimento na atenção primária a saúde? 54 5- A portaria GM/MS 648 de 2006 define que a estratégia de Saúde da Família tem como princípios a atuação em territórios, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pró-ativa frente aos problemas de saúde-doença da população. Além disso, deve-se desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação realizada com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade (BRASIL, 2006). Quais as dificuldades para a implantação da Estratégia Saúde da Família como dispositivo para a reorganização da atenção básica? 55 ANEXO II TERMO DE LIVRE ESCLARECIMENTO O Sr (a) está sendo convidado (a) para participar da pesquisa intitulada: “AVANÇOS E DESAFIOS DA POLÍTICA DE ATENÇÃO BÁSICA NO DISTRITO FEDERAL”, que tem como objetivos levantar os avanços e dificuldades da organização da atenção básica a saúde no DF ao longo da trajetória de 47 anos (1960-07); discutir os desafios da gestão do sistema de saúde do DF para a reorganização da atenção básica, a partir de entrevistas com atores políticos e técnicos que estão atualmente na gestão; elaborar caminhos possíveis para organização da atenção básica no DF. Esta pesquisa é importante para que a Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal possa melhorar o atendimento da atenção primária à população do DF. Sua participação será por meio de entrevista, com duração de no máximo 30 minutos, respondendo questões sobre as dificuldades enfrentadas na gestão da atenção primária no Distrito Federal, seus avanços e quais as propostas para a melhoria no atendimento à população. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília – CEP/UCB e lhe garantimos os direitos abaixo relacionados:  Solicitar, a qualquer momento, maiores esclarecimentos sobre esta pesquisa, através dos telefones: CEP/UCB (61)33569784; Leila Göttems: 81232009; Aline Melgaço: 81313126; Priscila Avelino: 81364089.  Liberdade para recusar-se a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado.  Solicitar que parte das falas e/ou declarações não sejam incluídas em nenhum documento oficial, o que será prontamente atendido.  Desistir, a qualquer tempo, de participar da pesquisa.  Ampla possibilidade de negar-se a responder a quaisquer questões ou a fornecer informações que julgar prejudicial à sua integridade física moral e social. Os resultados da pesquisa serão publicados na apresentação do Trabalho de Conclusão de Curso- TCC do curso de enfermagem da UCB na segunda quinzena de junho de 2008. Uma cópia deste termo permanecerá com o Sr (a) e a outra ficará arquivada, juntamente com os demais documentos da pesquisa, com o pesquisador responsável no departamento de enfermagem da UCB, Brasília –DF, ____de _________2008 Participante:_____________________ Assinatura do pesquisador responsável _______________________________ Leila Göttems 56 ANEXO III