Transcript
Dr. Jochen May Zahnarzt
ANMELDEBOGEN
Name d. Patienten, Vorname
geb. am
Name d. Versicherten, Vorname
Straße
Hausnummer
Anschrift des Versicherten (wenn abweichend)
Postleitzahl, Wohnort
Telefon
Beruf / Arbeitgeber
beihilfeberechtigt Krankenkasse
f
geb. am
__________________________________________ Emailadresse
Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Zu Ihrem eigenen Schutz bitten wir Sie, die nachstehenden Fragen gewissenhaft zu beantworten. Ihre Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Sollten beim Ausfüllen Unklarheiten bestehen, wenden Sie sich bitte an uns. Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen: Herz / Kreislauf Niedriger Blutdruck Hoher Blutdruck Herzerkrankung Herzklappenersatz / -erkrankung Herzschrittmacher Endokarditis
ja ja ja ja ja ja
nein nein nein nein nein nein
Weitere Erkrankungen Blutgerinnungsstörungen Nierenfunktionsstörung Dialyse Diabetes Osteoporose Rheuma Asthma Epileptische Anfälle Ohnmachtsneigung Migräne Augenerkrankungen Schilddrüsenerkrankung Tumorerkrankungen
ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja
nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein
sonstige Erkrankungen
Allergien Unverträglichkeiten welche?
ja nein ja nein
Infektionserkrankungen HIV Hepatitis Tuberkulose
ja nein ja nein ja nein
Wenn Sie wegen einer der genannten Erkrankungen in Behandlung sind, nennen Sie uns bitte den behandelnden Arzt:
Nehmen Sie Medikamente?
ja nein
welche?
Haben Sie je eine unangenehme Reaktion auf ein zahnärztliches Anästhetikum (Betäubungsmittel) erlebt? ja nein Rauchen Sie?
ja nein
Wenn ja, wie viel? Wurden in der letzten Zeit Röntgenaufnahmen im Zahn- oder Kieferbereich angefertigt? Wenn ja, wann und durch wen? ja nein Für unsere Patientinnen:Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Wenn ja, welchem Monat? Bitte Wenden!
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Allgemeine Fragen und Hinweise Die folgenden Fragen sollen uns helfen, besser auf Ihre Wünsche eingehen zu können. Daher wären wir Ihnen dankbar, auch diesen Teil auszufüllen. Unsere Praxis bietet als Service das Führen in einer Vorsorgekartei an (Recall). Hierbei erinnern wir Sie per Telefon oder Brief an Ihre nächste Vorsorge-Untersuchung. ja nein
Wünschen Sie diesen Service? Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? Sollten Sie uns im Internet oder einem Verzeichnis gefunden haben, nennen Sie dieses bitte.
Haben Sie bestimmte Wünsche bezüglich Ihrer Behandlung oder stört Sie das Aussehen Ihrer Zähne?
Hinweis zur Verkehrstüchtigkeit nach zahnärztlichen Behandlungsterminen Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass Ihre Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr nach zahnärztlichen Behandlungen unter Umständen bis zu 24 Stunden beeinträchtigt sein kann und zwar sowohl durch die Behandlung an sich als auch durch den Einfluss von Injektionen oder anderen Medikamenten. Auf Wunsch rufen wir Ihnen gern ein Taxi. Wir sind eine Bestellpraxis. Wenn wir unsere Zeit für Sie reserviert haben, und Sie nicht erscheinen, sind weder der Zahnarzt noch die Mitarbeiterinnen beschäftigt. Daher bitten wir Sie, wenn Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, um anderen Patienten die Möglichkeit zu geben, die Behandlungszeit zu nutzen. Sie erweisen uns und Ihren Mitpatienten damit einen großen Gefallen. In regelmäßigen Abständen werden wir Ihnen den ausgefüllten Bogen zur Aktualisierung vorlegen. Sollte sich eine Ihrer Angaben verändern, bitten wir Sie, dies uns umgehend mitzuteilen. Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben!
Köln, _____________ Ort / Datum
Unterschrift
