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ZAHNHILFE ZAHNARZTPRAXIS DR. HILDRUN FEHSKE-NITZSCHE
DR. MED. DENT. HILDRUN FEHSKE-NITZSCHE MAX-PLANCK-STR. 12 – 08066 ZWICKAU FON 0375 450029 Fax 0375 4358043 www.zahn-hilfe.de
Herzlich willkommen in unserer Praxis! Sehr geehrte Patientin / sehr geehrter Patient, bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Patient _____________________________________________________________________________ Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefonnummer
Wir sind immer bemüht, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen. Deshalb bitten wir Sie, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, falls Sie verhindert sind. Wir sind berechtigt, nicht eingehaltene Termine auch Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung nach der privaten Gebührenordnung (GOZ) in Rechnung zu stellen. Bedenken Sie bitte, dass Patienten, die uns mit Schmerzen aufsuchen, in das Bestellsystem eingebunden werden müssen - dadurch kann es manchmal zu Zeitverzögerungen kommen. Für Kassenpatienten: Wir brauchen Ihre Krankenversichertenkarte bei jedem ersten Besuch im Quartal in unserer Praxis. Liegt sie uns auch nach 14 Tagen nach der Behandlung nicht vor, so betrachten wir Sie als Privatpatienten, und Sie erhalten eine Privatrechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Wünschen Sie von uns während der Sprechstunde regelmäßig über Neuerungen in unserer Praxis sowie Interessantes aus Zahnmedizin und Medizin informiert zu werden? ja
nein
Ich wünsche, wenn es medizinisch sinnvoll ist. eine professionelle Zahnreinigung (Entfernung von Zahnstein und Farbbelägen sowie Politur) ein intensives Prophylaxeprogramm (zur Vorbeugung von Karies und Zahnfleischentzündungen) zahnfarbene Füllungen minimalinvasive Füllungstherapie (besonders zahnsubstanzschonende Füllungstherapie)
Bitte wenden!
Aufnahmebogen Auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Bitte füllen Sie deshalb diesen Fragebogen sorgfältig aus. Dieser Fragebogen wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dienen ausschließlich dazu, unsere Behandlung Ihrem Gesundheitszustand anzupassen. Sollten Sie Schwierigkeiten mit der Beantwortung einzelner Fragen haben, helfen wir Ihnen gerne. Ihr Hausarzt: ___________________________________________________________________________________ Name Adresse Tel.: Ja Nein Stehen Sie zur Zeit in ärztlicher oder naturheilkundlicher Behandlung?
Wenn Ja, wegen welcher Erkrankung____________________ __________________________________________________ 1. Herz: Haben/hatten Sie eine Erkrankung des Herzens? angeborene oder erworbene Herzfehler Herzklappenfehler oder Herzklappenprothesen Herzoperationen Endokarditis (Herzinnenhautentzündung) koronare Herzkrankheit (Angina Pectoris) Herzschwäche (Insuffizienz) unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmie) Tragen Sie einen Herzschrittmacher? Zustand nach Herzinfarkt 2. Kreislauf:
erhöhter Blutdruck zu niedriger Blutdruck
3. Blut:
Blutarmut (Anämie) Blutungsneigung Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente?
Asthma/chronische Bronchitis Tuberkulose
Zuckerkrankheit (Diabetes) Schilddrüsenerkrankungen Leberkrankheiten/Hepatitis Gelbsucht Nierenerkrankungen
4. Lunge: 5. Stoffwechsel:
Ja Nein 6. Nerven- Anfallsleiden system: Depression Krämpfe
7. Allergien:
Heuschnupfen Ekzeme Medikamentenallergie Penicillinallergie Haben Sie einen Allergie-paß?
8. Bestehende sonstige Erkrankungen: __________________ _______________________________________________________ 9. Nehmen Sie öfter Drogen, Medikamente oder Alkohol zu sich? Rauchen Sie?
10. Welche Medikamente nehmen Sie ein (Dosierung)? ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ 11. Vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht? Falls ja, welche? _______________________________________ _____________________________________________________ 12. Sind Sie schwanger? Welcher Monat? ________
13. Wann war Ihre letzte Röntgenuntersuchung? 14. Sind Sie HIV-Positiv? Haben Sie AIDS?
15. Wünschen Sie eine Lokalanästhesie?
16. Unfälle: _____________________________________________ 17. Tragen Sie eine Endoprothese (künstliches Gelenk), wenn ja, seit wann? ________________
Bitte beachten Sie! Betäubungsmittel (Injektionen) können die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen. Bitte berücksichtigen Sie dies bei Ihren Behandlungsterminen! Ihre Angaben werden von uns ggf. elektronisch gespeichert, unterliegen aber den strengen Bestimmungen des Datenschutzes. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit und Ihre Angaben. ______________________________ Bitte teilen Sie uns umgehend Datum, Unterschrift Veränderungen mit.
