Transcript
Anmeldung
zur (teil-)stationären Krankenhausbehandlung gem. § 39 SGB V im
Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen
Geriatrie stationär Geriatr.Tagesklinik * Neurologische Frührehabilitation Phase B **
Am Krähenberg 1, 34369 Hofgeismar Tel.: 05671/50720, Fax: 05671/5072-223
Patient(in):
________________________________ Name:
Geb.datum:
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Anschrift, Tel.: Krankenkasse:
Angehörige: (Betreuer)
zuzahlungspfl. Wahlleistung:
Chefarztbehandlung [ ] JA [ ] NEIN 1 Bett-Zimmer [ ] JA [ ] NEIN 2 Bett-Zimmer [ ] JA [ ] NEIN Pflegestufe: stationär seit:
______________________________________________________________________________________________ Name, Adresse Telefon
Hauptdiagnose:
___________________________________________________________ Krankheitsbeginn
Relev. Nebendiagnosen:
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Bemerkungen:
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Verlauf, Komplikationen, Ziel, spez. Medikation …
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* Für Tagesklinik:
Taxi
Rollstuhltransport
früh. Aufenthalte im Ev. KH. Gesundbrunnen im Jahr:
Bewusstsein: wach Vigilanzstörung Koma Kognitiver Status: o. B. verwirrt aggressiv/selbstgefährdend Weglauftendenz Neglect Aphasie, Dysarthrie: Nein Ja ____________________________ Schluckstörung: Nein Ja, versorgt mit: Nasensonde PEG Parenterale Ern. Port DK: Nein Ja, transurethral suprapubisch Dialyse: Nein Ja ____________________________ Dekubitus / Wunde: Nein Ja ____________________________ Abstrich erfolgt _____________________ MRSA / VRE: Nein Ja ____________ Besiedelung Infektion Isolierung erforderlich körperl. belastbar: voll reduziert Extremitäten-Prothese: ________________________________ Osteosynthese/TEP voll nicht belastbar teilbelastbar mit ______ kg für ca. _____ Wochen bei Tracheostoma:
Barthel-Index (aktuell) 1.
Essen und Trinken Umsteigen aus dem Bett in den Rollstuhl und 2. umgekehrt 3. Persönliche Pflege 4. Benutzung der Toilette 5. Baden/Duschen 6. Gehen auf ebenem Untergrund Fortbewegung mit dem Rollstuhl auf ebenem 6a. Untergrund 7. Treppen auf- und absteigen 8. An- und Ausziehen 9. Stuhlkontrolle 10. Harnkontrolle
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CPAP:
Absaugfrequenz:
für NFR bitte zusätzlich angeben: a) intensivmed. überwachungspfl. Zustand b) absaugpflichtiges Tracheostoma c) intermittierende Beatmung d) beaufsichtigungspfl. Orientierungsstörung e) beaufsichtigungspfl. Verhaltenstörung f) schwere Verständigungsstörung g) beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung
Freigabe: KHL, Datum: 24.11.2015, Rev.2
bitte [ X ] ankreuzen nicht möglich
mit Hilfe
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selbstständig [ 10 ]
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Zuweisendes Krankenhaus / Praxis: (Stempel)
Station:
Tel.:
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Sozialdienst: (Ansprechpartner, Planung)
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Verlegung möglich ab: (Bitte Röntgen, CT etc. mitgeben)
Beh. Arzt / Ärztin: Datum: Unterschrift: Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen
