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Anmeldung Op - Pallas Kliniken

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Anmeldung OP Name: Vorname: Strasse: Wohnort: Geb.-Datum: Telefon P: Geschlecht: weiblich männlich Telefon G: Eintrittsdatum: Operationsdatum: Zeit: Zeit: Versicherung Grundversicherung: Versicherungsnummer: Zusatzversicherung: Versicherungsnummer: Wohnkanton A ganze Schweiz Halb-Privat Krankheit Privat Unfall Selbstzahler Aufenthaltsdauer ambulant ambulant mit Bett stationär, Aufenthaltsdauer: Vom Operateur gewünschte Anästhesieart Allgemeinanästhesie MAC (Monitored Anaesthesia Care) Hygieneklasse: aseptisch infiziert Regionalanästhesie Lokalanästhesie (ohne stand by) Problemkeim Diagnose Text: Operation Text: ICD-10: OP-Dauer: ICD-9: Spezielle medizinische Risikofaktoren/Nebendiagnosen Präoperative Abklärungen (gemäss Hausarztformular) keine notwendig Patient zum Hausarzt geschickt wird in der Praxis des zuweisenden Operateurs gemacht, bzw. erfasst Anästhesiefragebogen dem Patienten/der Patientin mitgegeben muss mit Aufgebot zusammen geschickt werden Klinik-Prospekt dem Patienten/der Patientin mitgegeben Bitte beachten Sie: Es muss alles ausgefüllt werden. Danke! muss mit Aufgebot zusammen geschickt werden Datum/Visum Geht an: [email protected] Pallas Kliniken AG, Louis Giroud-Strasse 20, 4600 Olten, Tel. 0844 555 000, [email protected], www.pallas-kliniken.ch 40-500-002 Dez15