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Antrag Auf Gewährung Einer Zuwendung Zur

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Antrag auf Gewährung einer Zuwendung zur Entsorgung von Windeln wegen Inkontinenz Jahr 2013 Hiermit beantrage ich gemäß den Richtlinien der Stadt Wadern eine Zuwendung für die Windelentsorgung. Die Förderung wird für folgende Person beantragt: Name: ________________________________________________________ Vorname: ________________________________________________________ Geburtsdatum: _______________________________ Wohnort: 66687 Wadern_____________________________________________ Straße: ________________________________________________________ Telefon: _______________________________ Weitere Angaben: Kontoinhaber: ________________________________________________________ Kreditinstitut: ________________________________________________________ Konto-Nr.: _______________________________ Bankleitzahl: _______________________________ Diesem Antrag füge ich bei (zwingend erforderlich!): ☐ Ärztliches Attest, das die Inkontinenz bescheinigt Ich bin damit einverstanden, dass beim Einwohnermeldeamt der Stadt Wadern evtl. notwendige Daten abgeglichen werden können. Wadern, den _______________ ____________________________________ Unterschrift (AntragstellerIn ggf. BetreuerIn)