Antrag Auf Herstellung Eines

Transcript

Trink- und Abwasserzweckverband Vorharz Tränkestraße 10 • 38889 Blankenburg (Harz) Tel.: 03944 9011-0 • Fax: 03944 9011-23 Antrag auf Herstellung eines Anschlusses an die öffentliche Abwasseranlage des Verbandes (Verbandsgebiet des ehemaligen TAZV Blankenburg und Umgebung) Antragsteller Name / Vorname Straße PLZ / Ort Telefon E-Mail beantragt wird Erstellung eines Neuanschlusses(*) Niederschlagswasser(*) Schmutzwasser(*) Änderung eines Anschlusses(*) Niederschlagswasser(*) rz Schmutzwasser(*) PLZ/Ort rh a Angaben zum Grundstück Straße/Haus-Nr. Flur Anschluss an die vorhandene Bebauung(*) Grundstücksgröße (m²) ZV Angaben zur Nutzung des Grundstückes: Flurstück(e) Vo Gemarkung Überbaute Fläche (m²) Neues Bauvorhaben(*) Unbebaute Fläche (m²) Vollgeschosszahl TA Bei Neubau – Angabe des Bauantrages – Registrier-Nr. Datum: [Sind auf dem Grundstück Hemmnisse, die eine wirtschaftliche Nutzung nach Baugesetzbuch nicht zulassen (Biotop, Außenbereich o. ä.), ist darüber der Nachweis zu erbringen.] Gewerbliches Abwasser(*) Bitte dazu Punkt 1.4.] der Anlage ausfüllen! Häusliches Abwasser(*) Bitte dazu Punkt 1.1.] und 1.2.] der Anlage ausfüllen! Gemäß § 7 der Satzung über die Abwasserbeseitigung und den Anschluss an die öffentliche Abwasserbeseitigungsanlage des Abwasserverbandes Blankenburg und Umgebung (Technische Abwassersatzung) sind einzureichen: 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) (*) Entwässerungsantrag Ein mit Nordpfeil versehener Lageplan im Maßstab nicht kleiner als 1:500. Im Plan muss eingezeichnet sein: Gebäude und befestigte Flächen, Grundstücks- und Eigentumsgrenzen, Lage der Haupt- und Anschlusskanäle, in der Nähe der Abwasserleitung vorhandener Baumbestand (soweit vorhanden und geplant) Ein Schnittplan im Maßstab 1:100 durch die Fall- und Entlüftungsrohre des Gebäudes mit den Entwässerungsprojekten und Längsschnitt durch die Grundleitung und die Revisionsschächte mit Angabe der Höhenmaße des Grundstücks und der Sohlenhöhe im Verhältnis zur Straße (bezogen auf NN) Grundrisse des Kellers und der Geschosse i. M. 1:100, soweit diese zur Darstellung der Grundstücksentwässerungsanlagen erforderlich sind. Die Grundrisse müssen insbesondere die Bestimmungen der einzelnen Räume und sämtliche in Frage kommenden Einläufe sowie die Ableitung unter Angabe der lichten Weite und des Materials erkennen lassen, ferner die Entlüftung der Leitungen und die Lage etwaiger Absperrschieber, Rückstauverschlüsse oder Hebeanlagen. Nachweis, dass Antragsteller der Eigentümer des genannten Grundstückes ist (Kopie des aktuellen Grundbuchauszuges) Zutreffendes bitte ankreuzen! Entwässerungsantrag BLK Seite 1 von 4 Grundstückseigentümer: Name / Vorname Straße PLZ / Ort Telefon E-Mail rz Der Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn die aufgeführten Angaben und nachfolgende Anlagen vollständig ausgefüllt sowie die geforderten Unterlagen eingereicht wurden. Unterschrift Grundstückseigentümer TA ZV Vo rh a Ort/Datum Entwässerungsantrag BLK Seite 2 von 4 Anlage zum Entwässerungsantrag 1.1.] Schmutzwasser Anschlusswerte AWs gem. DIN 1986, Teil 2, Tabelle 3 (Anzahl ist vom Eigentümer anzugeben) Entwässerungsgegenstand Anschlusswert (wird vom TAZV ausgefüllt) [AWs] Waschbecken a 0,5 = 0,0 AWs Küchenablaufstellen (Spüle, Geschirrspüler) a 1,0 = 0,0 AWs Waschmaschine a 1,5 = 0,0 AWs Urinal a 0,5 = 0,0 AWs Toilette a 2,5 = 0,0 AWs Dusche a 1,0 = 0,0 AWs Badewanne a 1,0 = 0,0 AWs Bodenablauf DN 50 a 1,0 = 0,0 AWs Bodenablauf DN 70 a 1,5 Bodenablauf DN 100 a 2,0 rz oder Art der Leitung = 0,0 AWs = 0,0 AWs rh a Anzahl Schmutzwasserabfluss Qs=K x √ ∑ AWs Summe AWs: = l/s 0,0 Durchmesser (mm) Vo Bemessung Schmutzwasseranschlussleitung (Dimensionierung der Leitung vom Übergabeschacht bis Anschluss Gebäude) Material ZV 1.2.] Niederschlagswasser Gefälle m² Nicht angeschlossene überdachte Grundstücksfläche: m² TA Angeschlossene überdachte Grundstücksfläche: Sonstige angeschlossene versiegelte Fläche (Terrasse, Pflaster, Betonplatten u. ä.): m² Sonstige nicht angeschlossene versiegelte Fläche: m² Sind am Kanal Drainageleitungen vorhanden? ja nein Wenn Ja: Kurze Erläuterung/Skizze über Verlauf und Einbindung der Drainageleitung (Falls erforderlich, Angaben oder Skizze auf gesondertem Blatt) Bemessung Niederschlagswasseranschlussleitung (Dimensionierung der Leitung vom Übergabeschacht bis Anschluss Haus, durch Eigentümer zu erstellen) Durchmesser (mm) Entwässerungsantrag BLK Material Gefälle Seite 3 von 4 1.4.] Gewerbliche Anlagen Bezeichnung der gewerblichen Anlage (falls erforderlich, detaillierte Erläuterung auf gesondertem Blatt) rh a rz Erläuterung über Menge und Beschaffenheit des voraussichtlich anfallenden gewerblichen Abwassers - unter Berücksichtigung des §8 der gültigen Techn. Satzung des Verbandes nein TA ZV Wenn [Ja]: Art und Größe der Vorbehandlung ja Vo Ist eine Vorbehandlungsanlage notwendig? Sonstige Bemerkungen Entwässerungsantrag BLK Drucken! Seite 4 von 4 Speichern! Löschen!