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Antrag auf Kostenerstattung für Mehrleistungen Die AOK Niedersachsen stellt ihren Versicherten Mehrleistungen nach § 11 Abs. 6 SGB V und Leistungen nach § 20 d Abs. 2 SGB V zur Verfügung. Versicherten werden die Kosten für die beschriebenen Leistungen zu 80 Prozent erstattet, bis zu 250 Euro im Jahr für alle Mehrleistungen. Kunden-Treuebonus Jeder Versicherte der vom 1. Januar bis 31. Mai 2017 mindestens einen Tag bei der AOK Niedersachsen versichert ist, verdoppelt seinen Anspruch auf 500 Euro im Jahr 2017. Die Kostenerstattung wird beantragt für: Name, Vorname: _______________________________________________________________ Geburtsdatum: _________________________________________________________________ Versichertennummer: ___________________________________________________________ Telefonnummer (freiwillige Angabe): _______________________________________________ Bitte beantworten Sie folgende Frage: Kann eine private Zusatzversicherung bzw. ein anderer Kostenträger für die Kostenübernahme der beantragten Leistungen in Anspruch genommen werden? Ja, Name der Versicherung ____________________________________________________ Nein
Ich beantrage die Kostenerstattung für folgende Mehrleistung/en (Zutreffendes bitte ankreuzen): Schwangerschaft und Geburt Toxoplasmosetest Eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung Nackenfaltenmessung Triple-Test Unterbringung einer Begleitperson im Elternzimmer Geburtsvorbereitung für eine Begleitperson Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen): Originalrechnung ausgestellt von einem Vertragsarzt Originalrechnung für die Unterbringung einer Begleitperson im Elternzimmer Originalrechnung für einen Geburtsvorbereitungskurs
Hautkrebsscreening (unter 35 Jahren) Das Hautkrebsscreening wurde von einem zugelassenen Dermatologen/ Hautarzt durchgeführt.
Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen): Originalrechnung ausgestellt von einem Dermatologen/Hautarzt
Schutzimpfungen Auslands- und Reiseimpfungen Weitere Impfungen Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen): Originalrechnung ausgestellt von einem Vertragsarzt/Gesundheitsamt Ich bestätige, dass es sich nicht um eine beruflich bedingte Impfung oder um eine Impfung wegen eines beruflich bedingten Auslandsaufenthaltes handelt. Die Impfung/en wurden von meinem Arzt auf Grundlage der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI) bzw. in Verbindung mit den Reisehinweisen des Auswärtigen Amtes durchgeführt.
Osteopathie Leistungen der Osteopathie Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen): Originalrechnung ausgestellt von einem Osteopathen, der Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen ist oder eine osteopathische Ausbildung absolviert hat, die zum Beitritt in einen Osteopathieverband berechtigt.
Homöopathie Homöopathische Erstanamnese Homöopathische Folgebehandlung Arzneimittel der Homöopathie Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen): Originalrechnung ausgestellt von einem Vertragsarzt mit der Zusatzqualifikation Homöopathie Originalrezept ausgestellt von einem Vertragsarzt mit der Zusatzqualifikation Homöopathie Nur für Versicherte ab 18 Jahre: Ich bestätige, dass es sich nicht um ausgeschlossene Arzneimittel handelt (vgl. § 34 SGB V). Dazu zählen u. a. Arzneimittel gegen Erkältungskrankheiten, Mund-Rachentherapeutika, Abführmittel, Arzneimittel gegen Reisekrankheit, Arzneimittel zur Steigerung der sexuellen Potenz, Raucherentwöhnung, Zügelung des Appetits und Verbesserung des Haarwuchses.
Alternative Arzneimittel der Anthroposophie und Phytotherapie Arzneimittel der Anthroposophie und Phytotherapie Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen): Originalrezept ausgestellt von einem Vertragsarzt sowie die Rechnung der Apotheke Nur für Versicherte ab 18 Jahre: Ich bestätige, dass es sich nicht um ausgeschlossene Arzneimittel handelt (vgl. § 34 SGB V). Dazu zählen u. a. Arzneimittel gegen Erkältungskrankheiten, Mund-Rachentherapeutika, Abführmittel, Arzneimittel gegen Reisekrankheit, Arzneimittel zur Steigerung der sexuellen Potenz, Raucherentwöhnung, Zügelung des Appetits und Verbesserung des Haarwuchses.
Professionelle Zahnreinigung Erste professionelle Zahnreinigung in diesem Jahr Zweite professionelle Zahnreinigung in diesem Jahr Die Behandlung erfolgte in der Praxis eines zugelassenen Zahnarztes.
Folgende Unterlagen liegen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen): Originalrechnung ausgestellt von einem Zahnarzt Bitte überweisen Sie die zu erstattenden Kosten auf folgendes Konto: Name der Bank: __________________________________________ __________________________________________ BIC: __________________________________________ IBAN: Name (wenn Antragsteller und Kontoempfänger abweichen): Ich bestätige, dass meine Angaben korrekt sind. Mir ist bewusst, dass zu Unrecht erhaltene Kostenerstattungen zurückgezahlt werden müssen.
Ort, Datum
Unterschrift
