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Naturheilpraxis van den Broeck Praxis für manuelle und physikalische Therapien Dolmanstr. 104 51427 Bergisch Gladbach Tel: 01577-6201649 E-Mail:
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Aufklärungsbogen für Injektionen/Infusionen
Sehr geehrte(r) Patient(in), durch den Gesetzgeber sind wir angehalten, Sie über zwar selten vorkommende, aber eventuell mögliche Komplikationen bei therapeutischen Injektionen, d. h. Einbringen eines Medikamentes mittels Einwegspritze in Haut, Muskeln, in Nähe von Nervenwurzeln oder Gelenken und Infusionen, d. h. Einbringung eines Wirkstoffes (Vitamine, homöopathische Einzel- und Komplexmittel) mittels Infusionsnadel in die Blutbahn aufzuklären. In seltenen Fällen können Überempfindlichkeitsreaktionen, wie Juckreiz und Rötung, schwere Kreislaufreaktionen und Nierenschäden auftreten. Trotz hoher Hygienestandards kann eine lokale, in sehr seltenen Fällen auch generalisierte Infektion auftreten. Weitere Komplikationsmöglichkeiten sind die Schädigung eines Nervs mit vorübergehenden Taubheitsgefühlen oder Lähmungserscheinungen, die Verletzung eines Gefäßes mit nachfolgender Einblutung und Bildung eines Blutergusses (Hämatom), auch in Gelenken. Ich habe den Aufklärungsbogen über Injektionen/Infusionen gelesen und meine offenen Fragen wurden mir durch Herrn van den Broeck verständlich erklärt.
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Ich willige hiermit der vorgeschlagenen Injektion/Infusion an meinem Körper ein.
__________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Patient Name in Druckbuchstaben
___________________________________ Ort, Datum van den Broeck
