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AUSKULTATION DES THORAX Vorlesung für Medizinstudenten im III. Jahrgang Dr. Békési Gábor 22. September 2015.
ALLGEMEINE BEMERKUNGEN • Es ist zweckmässig mit der Thoraxauskultation immer dort zu beginnen, wo man im Rücken mit der Perkussion aufgehört hat. • Wir auskultieren dorsal von kaudal nach kranial etwa in 10 cmAbstand den Perkussionslinien folgend.
ALLGEMEINE BEMERKUNGEN • Dann wird der Patient aufgefordert, sich zurückzulegen, und die vorderen apikalen, hilären und lateralen Lungenanteile werden -vergleichendauskultiert. • Deutliche Veränderungen einer Atemphase beschreibt man nach der Qualität und der Lokalisation der Atemgeräusche.
ALLGEMEINE BEMERKUNGEN
• Pfeifendes Geräusch (Stridor) + verlängertes Exspirium → Erkrangung der kleinsten Bronchien (Asthma) • Inspiratorischer Stridor → Veränderung der oberen Luftwege (Stimmbandödem, Neoplasma des Kehlkopfes, Fremdkörperaspiration in Larynx und Trachea)
Fremdkörperaspiration
GRUNDATMUNGEN Die Unterschiede der Atemgeräuschqualitäten sind durch die Vibrationszahl der Grundtöne pro Sekunde bestimmt: • Normale Vesikuläratmung: 120 Vibrationen pro Sekunde • Bronchovesikuläratmung: 250-500 Vibrationen pro Sekunde • Bronchialatmen: 1000 und mehr Vibrationen pro Sekunde
GRUNDATMUNGEN Vesikuläratmung oder Alveoläratmung I: • Leises, rauschendes Geräusch. Es ist in der Inspirationsphase länger zu hören, bei der Ausatmung wird leiser. • Es entsteht durch die Verwirbelung innerhalb der Atemluft oder an den Wänden der Trachea und Bronchusaufzweigungen. • Reines Vesikuläratmen kann man am besten fern von den grossen Atemwegen in der Achselhöhle auskultieren. • Abnorme Atemgeräusche entstehen durch verminderten Luftstrom, durch Veränderung der Filtercharakteristika der Lunge oder der Lungenthoraxwandübertragung.
GRUNDATMUNGEN Vesikuläratmung oder Alveoläratmung II: • Die Alveolen wirken auf die Atemgeräusche dempfend und gestatten nur das Auskultieren niederfrequenter Geräusche. • Bei der Pneumonie sind die Alveolen voll, darum sind auch die höherfrequenten Geräusche auskultierbar. • Pleuraverdickungen und Flüssigkeitsergüsse im Interpleuralspalt dagegen mindern die Fortleitung sowohl tiefer als auch höherfrequenter Atemgeräusche.
GRUNDATMUNGEN Vesikuläratmung oder Alveoläratmung III: • Artefizielle Geräusche können entstehen durch Bewegungen des Stetoskops gegen die Thoraxwand, darum muss es fest aufgesetzt werden. • Fehler bei der Auskultation werden produziert auch durch Haare an der Brustwand, die mit den Atembewegungen am Stethoskop oder am Shlauch reiben oder durch einen zu langen Stethoskopschlauch der die Kleidung des Untersuchers berührt.
GRUNDATMUNGEN
Differentialauskultation: Ein Stethoskop, ein Schlauch für ein Ohr, um mit den beiden Stethoskopen seitenvergleichend einander entsprechende Lungenteile zu untersuchen.
GRUNDATMUNGEN Bronchialatmung: Physiologische Bronchialatmung kann man normalerweise über der Trachea, dem Hauptbronchus, über einem kleinen Gebiet des rechten Apex und über der rechten Interskapularregion hören. Pathologisches Bronchialatmen: • Das Exspirium ist lauter, länger und höher als die Inspiration. • Das Strömungsgeräusch aus den Bronchien wird besser zur Oberfläche fortgeleitet, weil der Luftgehalt zwischen Bronchien und Wand zum Beispiel durch Exsudat verringert ist. In diesem Fall Alveolen sind mit Flüssigkeit gefüllt oder atelektatisch durch entzündliche Prozesse wie Pneumonie. Hier fehlt die Abschwächung des Atemgeräusches durch das beim Gesunden zwischen Bronchus und Thoraxwand vorhandene luftgefüllte Lungengewebe.
Pneumonie
GRUNDATMUNGEN Bronchialatmung: • Verzögerung des Lufteintritts in eine Lunge (Atelektasie) kann das Zeichen einer einseitigen Obstruktion (Fremdkörper, Tumor) sein.
• Für Sicherheit können wir das über der Lunge auskultierte Atemgeräusch mit dem Geräusch über der Trachea vergleichen, um eine falsche Diagnose zu vermeiden.
Atelektasie
Tumor mit Atelektasie
GRUNDATMUNGEN Bronchovesikuläratmen: • Das Geräusch entspricht der Bronchialatmung, aber sind beide Atemphasen annähernd gleich lang. • Bronchovesikuläratmen kann man gelegentlich über dem oberen Sternum und im oberen Interskapularbereich hören.
GRUNDATMUNGEN Vermindertes Atemgeräusch: • Entsteht durch verminderte Belüftung bei Atemwegsobstruktion oder Abdrängung der Lunge von der Thoraxwand z.B. bei Erguss, Pleuraschwarte oder Emphysem. Bei Atelektasen kann das Atemgeräusch völlig verschwinden. • Einseitige Verminderung oder einseitiges Fehlen des Geräusches: Erguss, Pleuraschwarte, Pneumothorax oder Bronchusverschluss • Beiderseitige Verminderung: Emphysem • Ausgeprägte Adipositas: behindert die Auskultation der Atemgeräusche.
Pleuraerguss
Emphysem
Pneumothorax
NEBENGERAUSCHE Trockene Nebengeräusche: • Sie sind in beiden Atemphasen als Pfeifen oder tieferfrequentes Brummen zu hören und an der Thoraxwand als Schwirren zu palpieren. • Sie werden hörbar wenn bei Entzündungen im oberen Respirationstrakt (z. B. chronische Raucherbronchitis) zähflüssige Schleimfäden durch den Luftstrom in Schwingung versetzt werden.
Chronische Bronchitis
NEBENGERAUSCHE Trockene Nebengeräusche: • Asthmatischer Bronchospasmus: Die Atemgeräusche sind in beiden Atemphasen verstärkt, wir hören trockene Nebengeräusche im verlängerten Exspirium.
Feuchte Rasselgeräusche: • Sie sind ein Zeichen für Flüssigkeitsansammlung in Bronchien und Alveolen. • Grossblasige Rasselgeräusche: Sekret im Bereich der Bronchien (z. B. Bronchiektasie)
Bronchiektasie
NEBENGERAUSCHE Feuchte Rasselgeräusche: • Kleinblasige (hochfrequente) Rasselgeräusche entstehen, wenn beim Einatmen Luft in flüssigkeitsgefüllte Bronchioli und Alveolen eindringt (z. B. beim Lungenödem) oder wenn sich komprimierte Alveolen gegen das umgebende flüssigkeitsgefüllte Gewebe ausdehnen.
Lungenödem
NEBENGERAUSCHE Feuchte Rasselgeräusche: • Neuere Auffassung: Es handelt sich bei den feuchten Rasselgeräuschen um Öffnungsgeräusche, die entstehen, wenn vorher verschlossene Luftwege sich zum Druckausgleich plötzlich öffnen. • Frühe inspiratorische, feuchte Rasselgeräusche: verschlossene Luftwege (z.B. chronische Bronchitis) • Späte inspiratorische, feuchte Rasselgeräusche: Sie finden sich über den Lungenbasen bei verminderter Compliance (z. B. bei Lungenfibrose, Sklerodermie).
WEITERE GERAUSCHE Pleuritisches Reiben: • Das findet sich bei der Pleuritis fibrinosa (Verdacht auf eine Tuberkulose). • Es ist nur über den Lungenabschnitten zu hören, in denen die Lungenflügel bei der Atmung deutlich tiefertreten. Perikarditische Reibegeräusche: • Sie entstehen bei der Pericarditis sicca und entsprechen dem Herzrhythmus. Pleuritische Reibegeräusche entsprechen dem Atemrhythmus.
Pleuritis fibrinosa
Pericarditis
WEITERE GERAUSCHE Hippokratisches Plätschern: • Das entsteht, wenn man einen Patienten mit Pneumohydrothorax schüttelt. • Es kann durch grosse Zwerchfellhernien vorgetäuscht werden. • Im letzten Fall ist zusätzlich auch Darmgeräusche im Thorax zu hören, die die Unterscheidung ermöglichen. Bronchophonie: • Dabei wird der Patient aufgefordert, wiederholt die Zahl 66 zu flüstern. Über pneumonischen Infiltraten ist die Schallleitung und damit die Bronchophonie verstärkt (bei Erguss zwischen Pleurablättern verhindert).
Pneumohydrothorax
: Lungenfell
Hiatushernie
Pneumonie
Pleuraerguss
