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Bedeutung von MRSA & ESBL in der Nutztierhaltung Wir möchten Ihnen mit diesem Infoschreiben vermitteln, warum es sich Was ist ESBL? lohnt, sich selbst, seine Mitarbeiter und seine Familie durch einfache Hygienemaßnahmen bestmöglich vor MRSA & ESBL zu schützen.
Was ist MRSA (Methicillin‐ resistenter Staphylococcus aureus)? Staphylococcus aureus (S. aureus) ist ein Bakterium, das zur normalen Flora bei Mensch und Tier gehört und bei 20 bis 50 Prozent der gesunden Erwachsenen auf der Haut oder den Schleimhäuten siedelt, vor allem im Nasenvorhof und im Rachen. Die Besiedlung (oder „Kolonisation“) mit S. aureus macht keine Symptome und muss nicht behandelt werden. Allerdings kann aus einer harmlosen Besiedlung eine Infektion entstehen. MRSA (= Methicillin‐resistenter S. aureus) ist eine besondere Untergruppe von S. aureus, die unempfindlich für Standardantibiotika geworden ist. Das kann eine Rolle spielen, wenn Infektionen durch MRSA auftreten. Die Behandlung von MRSA –Infektionen ist im Vergleich zu Infektionen durch S. aureus, die gegen Standardantibiotika empfindlich sind, komplizierter. Es gibt allerdings noch wirksame Antibiotika. MRSA besiedeln, genau wie andere S. aureus auch, bevorzugt Nase, den Rachen (und manchmal auch die Haut) ohne Symptome auszulösen. Im Gegensatz zu Antibiotika‐ empfindlichen S. aureus ist eine Besiedlung mit MRSA bei Menschen in der Allgemeinbevölkerung jedoch bisher selten und betrifft ca. 1% der Bevölkerung.
Die Abkürzung ESBL steht für den Begriff „Extended‐Spectrum Beta‐Lactamase“. Das ist die Bezeichnung für einen Mechanismus mit dessen Hilfe Bakterien Standardantibiotika wie Penicillin aber auch Reserveantibiotika inaktivieren können. Der ESBL‐Mechanismus wird vor allem bei zwei Erregern mit Namen Escherichia coli (E. coli) und Klebsiella gefunden. E. coli und Klebsiella gehören zur normalen Flora des menschlichen Darms (fast 100% der Menschen sind dort damit besiedelt). Außerdem besiedeln E. coli und Klebsiella bei vielen Menschen (>10%) den Nasen‐/Rachenraum. Dabei treten keine Beschwerden auf. Allerdings kann aus einer harmlosen Besiedlung eine Infektion entstehen, wenn der Erreger in Bereiche gelangt wo er nicht hingehört (z.B. vom Darm in die Harnblase, wo dann eine Harnwegsentzündung auftreten kann). ESBL‐Erreger sind eine Untergruppe von (meist) E. coli und Klebsiella‐Keimen, die eine besondere Unempfindlichkeit gegen Antibiotika aufweisen. Das kann eine Rolle spielen, wenn Infektionen durch ESBL auftreten. Die Behandlung von ESBL– Infektionen ist im Vergleich zu Infektionen durch E. coli und Klebsiella‐Bakterien, die gegen Standardantibiotika noch empfindlich sind, komplizierter. Es gibt allerdings noch wirksame Antibiotika. ESBL‐Erreger besiedeln dieselben Körperstellen (Darm, Nasen/Rachenraum) wie Antibiotika‐empfindliche E. coli und Klebsiella –Erreger. Das löst keine
Die MRE-Netzwerke in Nordrhein-Westfalen werden im Rahmen des "Aktionsplan Hygiene" durch die nordrheinwestfälische Landesregierung und das Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen (LZG.NRW) unterstützt
Symptome oder Beschwerden aus. Im Gegensatz u Antibiotika‐empfindlichen E. coli und Klebsiella‐Erregern ist eine Besiedlung durch ESBL‐Erreger seltener und betrifft ca. 4‐6% der Bevölkerung in Deutschland.
Wann und wo kommt es bisher zu einer Infektion durch MRSA oder ESBL? Infektionen verursacht MRSA vor allem, wenn das Bakterium durch die Haut/Schleimhaut in die Tiefe dringen kann, beispielsweise bei Hautverletzungen wie Schnitten oder Verbrennungen. ESBL‐ Erreger verursachen auf ähnliche Weise vor allem Harnwegsinfektionen oder Wundinfektionen. Bisher waren MRSA und ESBL in der Allgemeinbevölkerung sehr selten und Infektionen traten in Deutschland fast ausschließlich in Krankenhäusern auf. Quelle für diese Krankenhausinfektionen (z.B. Wundinfektionen nach Operationen, Lungenentzündungen bei künstlich‐ maschinell beatmeten Patienten, Blutstrominfektionen/Sepsis) ist sehr häufig der Patient selbst, der zunächst nur in der Nase (bei MRSA) bzw. im arm (bei ESBL) besiedelt ist, dann aber (aufgrund der invasiven Behandlung im Krankenhaus) dem Keim die Möglichkeit bietet in die Tiefe zu dringen und eine Infektion zu verursachen. Die MRSA Besiedlung in der Nase oder die ESBL‐ Besiedlung im Darm (oder im Nasen/Rachenraum) ist also ein Risikofaktor für die Entstehung von MRSA und ESBL‐Infektionen im Krankenhaus.
Außerdem können MRSA und ESBL im Krankenhaus durch unzureichende Händedesinfektion des Personals, von Patient zu Patient oder über Flächen und Geräte auf weitere Patienten übertragen werden. Deshalb sind in den meisten Krankenhäusern strenge Hygieneempfehlungen für den Umgang mit MRSA Patienten (Isolationsmaßnahmen, Tragen von Kitteln, Handschuhen, Mund‐ Nasenschutzmasken etc.) eingeführt worden. Für Patienten mit ESBL gelten teilweise auch besondere Hygienemaßnahmen, zumindest in besonderen Risikobereichen wie Intensivstationen.
Was hat MRSA mit Nutztierhaltung zu tun? Aktuelle Untersuchungen haben gezeigt, dass MRSA auch bei landwirtschaftlichen Nutztieren weit verbreitet ist. Dies betrifft Rinder, Schweine, Geflügel und andere Tiere. Die Tiere haben sehr hohe Besiedlungsraten (bei Schweinen z.B. bis zu 71% der Tiere). Infektionen bei Tieren treten jedoch bisher selten auf (z.B. Euterentzündungen bei Milchkühen). Auch Menschen besiedeln sich häufig durch direkten Kontakt zu Nutztieren. Der Keim wird z.B. durch die Hände übertragen. So wurde festgestellt, dass in Deutschland bis zu 77‐86% der Schweinehalter, 45% der Schweinetierärzte und >4% der Familienmitglieder von Landwirten in der Nase mit MRSA besiedelt sind, ohne Beschwerden dabei zu haben. Trotz der hohen Besiedlungsraten wurde bisher nicht berichtet, dass Landwirte, Tierärzte oder deren Familien häufiger an MRSA– Infektionen erkranken.
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Was hat ESBL mit Nutztierhaltung zu tun? ESBL‐Erreger sind bei Nutztieren weit verbreitet. In Deutschland wurde der Erreger in 33‐85% der Schweinehaltenden Betriebe nachgewiesen. Auch in der Geflügelhaltung ist er sehr häufig anzutreffen (25‐40% der Betriebe). Infektionen bei Tieren treten jedoch bisher selten auf. Von den Tieren kann der Erreger auf Menschen mit Kontakt zu diesen Tieren übertragen werden. Zur Frage wie häufig das ist, gibt es aber bislang nur wenige Zahlen. So sind in den Niederlanden ca. 30% der Landwirte in der Geflügelhaltung durch ESBL‐bildende Erreger besiedelt. Zu Besiedlungsraten bei Schweinehaltern liegen bislang keine Daten vor.
Was sollte von Personen mit Nutztierkontakt beachtet werden? Im Tierstall sollten weiterhin die allgemein anerkannten Hygieneregeln bei jedem Betreten und Verlassen eingehalten werden. Um die Weiterverbreitung von MRSA zu vermindern/verhindern ist zusammenfassend insbesondere wichtig: • Anlegen der Stallkleidung vor Betreten des Stalls in geeigneter Hygieneschleuse • Getrennte Aufbewahrung von Schutzkleidung und anderer Kleidung • Händewaschen im Arbeitsbereich, d.h. Nutzen eines vom Haushalt getrennten Waschplatzes • Tägliches Wechseln des Handtuchs oder Benutzung von Einmalhandtüchern • Regelmäßige Reinigung der Stallkleidung
• Nach dem Arbeitstag im Stall: Ablegen der Schutzkleidung und Duschen Im normalen Leben unterliegen Soziale Kontakte zu Angehörigen, Besucherinnen und Besuchern oder Mitbewohnerinnen und Mitbewohnern keinen Einschränkungen. Gesunde Menschen sind bei Kontakten mit MRGN‐positiven Personen nicht infektionsgefährdet. Da eine Übertragung des Keimes jedoch möglich ist, wird ein guter, normaler persönlicher Hygienestandard empfohlen. Regelmäßiges Händewaschen mit Flüssigseife, insbesondere nach dem Toilettengang Personenbezogene Nutzung (d.h. nur von einer Person) von Handtüchern, Waschlappen, Zahnbürsten, Rasierapparaten etc. Regelmäßiges Wechseln der Handtücher, Waschlappen und Unterwäsche und deren Wäsche bei möglichst hohen Temperaturen Es gibt jedoch Personen, die ein erhöhtes Infektionsrisiko haben (z.B. hochgradige Abwehrschwäche, offene Wunden/Ekzeme, invasive Zugänge wie z.B. Katheter). Daher kann es im Einzelfall sinnvoll sein, in Absprache mit dem behandelnden Arzt, für diese Personen ggf. besondere, erweiterte Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, um Infektionen vorzubeugen. Im Krankenhaus bestehen besonders hohe Anforderungen an die Vermeidung von Übertragungen von MRSA und ESBL, da dort viele Patientinnen und Patienten mit Infektionsrisiko behandelt werden.
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Darüber hinaus sind bei geplanten medizinischen Eingriffen folgende vorbeugende Maßnahmen zu treffen: • Bei geplanten medizinischen Eingriffen mit Infektionsrisiko (z.B. Operationen an Gelenken, Knochen etc.), sollten Landwirte und sonstige Personen mit Nutztierkontakt den behandelnden Arzt auf ihre Tätigkeit hinweisen. Diese Information sollte auch bei einer Notfallbehandlung weitergegeben werden. • Ggf. folgt dann eine Untersuchung auf MRSA mittels Nasen/Rachenabstrich. Untersuchungen auf ESBL werden im Regelfall nicht empfohlen. • Wenn MRSA nachgewiesen wird, kann dann eine „Dekolonisierungstherapie“ durchgeführt werden. Diese kann die MRSA Trägerschaft in der Nase (zumindest kurzfristig) beseitigen.
Was ist eine „MRSA‐ Dekolonisierungstherapie“? Darunter versteht man den Versuch eine Besiedlung durch MRSA (die an sich keine Beschwerden verursacht) zu beenden, bevor es zu MRSA ‐ Infektionen kommt. Solche vorbeugenden „Sanierungstherapien“ sind insbesondere dann sinnvoll, wenn in bestimmten Situationen (siehe unten) ein erhöhtes Risiko für MRSA ‐ Infektionen besteht. Die Dekolonisierungsbehandlung umfasst zum einen das Einbringen von antibiotikahaltiger Salbe (z.B. Mupirocin) in die Nasenvorhöfe. Da MRSA gegen das
Antibiotikum Mupirocin meist empfindlich ist, lässt sich so nach 3‐5 tägiger Therapiedauer, MRSA aus der Nase beseitigen. Zusätzlich können bei Besiedlung der Haut antiseptische Waschlösungen zur Haut‐ und Haarwäsche verwendet werden. Für die Rachenbesiedlung mit MRSA stehen antiseptische Gurgellösungen zur Verfügung. Die Notwendigkeit für die Durchführung dieser Dekolonisierungstherapien sollte durch einen Arzt festgestellt werden, der die Therapie auch begleitet und deren Erfolg durch nachfolgende Abstrichuntersuchungen kontrolliert. Natürlich kann es sein, dass man sich nach erfolgreicher Dekolonisierung erneut mit MRSA besiedelt; etwa nach wiederholtem Nutztierkontakt. Ziel der Dekolonisierungstherapie muss also, insbesondere bei Landwirten, nicht unbedingt die dauerhafte Freiheit von MRSA sein, sondern vielmehr die gezielte, vorbeugende Beseitigung einer MRSA Besiedlung in Situationen in denen die Gefahr, dass aus der Besiedlung eine Infektion entsteht (siehe unten), erhöht ist.
Warum sollte man eine „MRSA‐ Dekolonisierungstherapie“ durchführen? Zum einen hat dies den Vorteil, dass bei erfolgreicher Therapie die aufwendigen Hygienemaßnahmen für MRSA‐Patienten im Krankenhaus (Kittel, Handschuhe, Mund‐Nasenschutz, Isolationsmaßnahmen) entfallen können. Zum anderen kann die Entfernung des MRSA aus der Nase vor dem Eingriff das Infektionsrisiko senken, da ein Großteil
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der MRSA–Infektionen nach medizinischen Behandlungen durch ein Einbringen des eigenen Nasenkeims z.B. in den Wundbereich ausgelöst wird („Selbst‐ Infektion“). Unter Umständen müssen geplante Eingriffe aufgrund des MRSA Nachweises verschoben werden bis die nasale MRSA Besiedlung beseitigt ist. Diese Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Gibt es auch eine Dekolonisierungstherapie für ESBL? Die Behandlung einer Besiedlung mit ESBL wird in der Regel nicht empfohlen. Auch gibt es hierfür derzeit keine Standardbehandlungsmethoden. Problem ist, dass der Erreger meist im Darm sitzt und so einer lokalen Behandlung mit Salbe oder desinfizierender Lösung nicht zugänglich ist.
Wo gibt es weitere Informationen? Informationen stellen das Robert Koch‐ Institut, Berlin (www.rki.de) und das Bundesinstitut für Risikobewertung, Berlin (www.bfr.de) bereit. Weitere Antworten auf spezielle Fragen zum Thema können Sie auch auf den Internetseiten www.mrsa‐net.nl und www.mrsa‐net.eu bekommen.
Wer hat dieses Informationsblatt zusammengestellt? Diese Informationen wurden von einer Arbeitsgruppe von Human‐ und Veterinärmedizinern im Rahmen der Projekte EurSafety Health‐net (http://www.eursafety.eu/index.html) und SafeGuard MRSA vet‐net (http://mrsa‐ net.org/DE/vetmedinfo.html) erarbeitet und durch eine Arbeitsgruppe der MRE Netzwerke in Nordrhein‐Westfalen ergänzt. Ansprechpartner für dieses Informationsblatt ist: Dr. med. Stefanie Willems, Institut für Hygiene, Universitätsklinikum Münster. Dieses Dokument wurde erstellt durch: MRE-Netzwerke in NRW www.mre-netzwerke.nrw.de E-Mail:
[email protected] Herausgeber LZG.NRW Stand 04/2015
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