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ANMELDUNG Kardio-Onkologischer Workshop am 12. Oktober 2016 im Crowne Plaza Hannover Schweizerhof angestellter Arzt
niedergelassener Arzt
(bitte ankreuzen)
(BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN)
Titel, Vor- und Zuname: Anschrift:
Bundesland: PLZ, Ort: Telefon:
Fax:
E-Mail:
Hiermit melde ich mich verbindlich an.
__________________________________ Unterschrift Teilnehmer
Ich bin damit einverstanden, in Zukunft Informationsmaterial zu weiteren Veranstaltungen per E-Mail oder Post zu erhalten. Bitte beachten Sie, dass es sich hierbei nicht um Werbung handelt, sondern um den Einladungsversand von Folgeveranstaltungen. Diese Einverständniserklärung kann jederzeit widerrufen werden.
Dienstherrengenehmigung: Hiermit genehmigen wir die Teilnahme von Frau/Herrn_______________________________ an oben genannter Veranstaltung. Mit der Übernahme der mir der Veranstaltung verbundenen Ausgaben sind wir einverstanden. Die Kosten der Veranstaltung betragen: • 140,00 EUR netto Tagungsgebühr (Tagungspauschale, Referentenhonorare, Organisation)
Die medcon & more GmbH weist ausdrücklich darauf hin, dass die Einladung zu oben genannter Veranstaltung nicht mit einem Umsatzgeschäft in Verbindung steht oder in der Erwartung erfolgt, Produkte der medcon & more GmbH oder der Sponsoren dieser Veranstaltung bei zukünftigen Beschaffungsentscheidungen besonders zu berücksichtigen.
_______________________ Ort, Datum
_______________________ Unterschrift
_______________________________________________________ Name, Position Dienstherr (Bitte in Druckbuchstaben)
