Brustkrebs: Spezielle Situationen

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Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1D Brustkrebs: Spezielle Situationen Brustkrebs: Spezielle Situationen © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V.  Versionen 2005-2015: Dall / Fehm / Fersis / Friedrich / Gerber / Göhring / Harbeck / Huober / Janni / Loibl / Lück / Lux / Maass / Mundhenke / Oberhoff / Rody / Scharl / Schneeweiss / Solomayer  Version 2016: Harbeck / Thomssen Guidelines Breast Version 2016.1 D www.ago-online.de Brustkrebs: Spezielle Situationen © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V.  „Junge” Patientin  Brustkrebs in der Schwangerschaft  „Ältere” Patientin  Mammakarzinom des Mannes  Inflammatorisches Mammakarzinom Guidelines Breast Version 2016.1 D  Okkultes Karzinom, CUP („Cancer of Unknown Primary“)  Morbus Paget  Maligner Phylloides-Tumor  Sarkome www.ago-online.de Brustkrebs bei der jungen Patientin ≤ 35 Jahre © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D www.ago-online.de  Ungünstige Tumorbiologie mit schlechter Prognose 2a B  Vorteil durch adjuvante Chemotherapie 1b A ++  Vorteil durch endokrine Therapie 1b A ++  Antihormonelle Therapie (TAM) wenn möglich über 5–10 Jahre 1b B ++  Vorteil durch HER2-zielgerichtete Therapie 2b B ++  Vorteil durch Chemotherapie-induzierte temporäre Amenorrhoe 2b B +/-  GnRHa als ovarielle Protektion 2 Wochen vor CHT 1b B +/-  Operation wie bei ≥ 35 Jahre (BET) 2b B +  Stadien II und III Vorteil durch BW-Bestrahlung 2b C +  Genetische Beratung und Fertilitätsberatung 2b B ++ Brustkrebs in der Schwangerschaft* © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D www.ago-online.de Diagnostik und Biopsie, wie außerhalb der Schwangerschaft 4 C ++  Staging: Ultraschall, Rö-Thorax, wenn indiziert 5 D +/-  OP wie bei Nicht-Schwangeren 4 C ++  Sentinel-Node Biopsie (SLNE; nur Technetium) 4 C +  SLNE im 1. Trimester 5 D +/-   Sensitivität und Spezifität sind unklar (während Stillzeit); Stillen sollte für 24 Stunden vermieden werden 4 C ++  Farbstoffblau (keine Studiendaten in der Schwangerschaft) 4 C -- * Teilnahme an Registerstudie empfohlen Brustkrebs in der Schwangerschaft* © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D    www.ago-online.de  Bestrahlung während der Schwangerschaft (Neo-)adjuvante Chemotherapie nur nach erstem Trimester (Indikation wie bei NichtSchwangeren)  Antrazykline: AC, EC  Taxane  MTX (e.g. CMF)  Endokrine Therapie Anti-HER2-Therapie Bisphosphonate, Denosumab 4 C ++ 2b 2b 4 4 3a 4 B B D D C D ++ + ---- * Teilnahme an Registerstudie empfohlen Brustkrebs in der Schwangerschaft* © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D www.ago-online.de  Entbindung erst bei ausreichender kindlicher Reife (iatrogene Frühgeburtlichkeit vermeiden) 2b C ++  Eine Beendigung der Schwangerschaft verbessert den mütterlichen Erkrankungsverlauf nicht 3b C  Entbindungsmodus wie bei gesunder Schwangerer; Entbindung  3 Wochen nach Chemotherapie sollte vermieden werden 4 C ++  Sollte eine Systemtherapie nach der 5 Entbindung fortgeführt werden müssen, kann Stillen evtl. kontraindiziert sein (cave: Toxizität !) D ++ * Teilnahme an Registerstudie empfohlen Brustkrebs während Schwangerschaft / Stillperiode*: Prognose © AGO Oxford LoE e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D  Mammakarzinom während Schwangerschaft / Stillzeit  Adäquate Behandlung ist essentiell 3a  Schwangerschaft / Laktation nach Mammakarzinom  Prognose wird nicht verschlechtert 3a www.ago-online.de * Studienteilnahme wird empfohlen Geriatrische Einschätzung © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D    Spezifische Algorithmen nicht existent Toleranz gegenüber onkologischen Behandlungen variiert erheblich („funktionelle Reserve“) Zur umfassenden geriatrischen Einschätzung (CGA) gehört die multidisziplinäre Auswertung der Prädiktoren für Morbidität und Mortalität älterer Menschen     Einschätzungsinstrumente:  www.ago-online.de Physische, mentale und psychosoziale Gesundheit Basisaktivitäten des täglichen Lebens (Ankleiden, Körperpflege, Zubereiten des täglichen Essens, Medikamenteneinnahme, etc.) Lebensumstände, soziales Netz, Verfügbarkeit von HiIfsdienstleistern     Charlson Comorbidity Index (breit eingesetzt; verlässliche Prädiktion über 10 Jahre) 12 Prognosefaktoren zur Abschätzung des 4-Jahre-Sterberisikos Kurze Screening-Tests (eher zur qualitativen Bewertung geeignet) IADL (IADL = The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale), G-8 Screening tool Geriatric Prognostic Index (GPI), 3 Parameter bei onkologischen Patienten (Akuterkrankung oder psychische Belastung, >3 rezeptierte Medikamente, neuropsychologische Probleme) Behandlung der „rüstigen älteren“ Patientin (Lebenserwartung > 5 Jahre und akzeptable Komorbidität) © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D  Geriatrische Einschätzung  Behandlung gemäß Standard 2b B ++ 2a 2b 1a C B A ++ ++ ++ 1a  > 70 Jahre (insbesondere pN+, ER/PgR-neg.) 2a  Radiotherapie 1a  Hypofraktionierung oder alleinige IORT / IOERT 1b  Verzicht auf Radiotherapie bei low risk, AGO 1b wenn endokrine Therapie geplant ist** DEGRO 1b  Trastuzumab 2b A C A B A A C + +* + + + +/-  Operation wie bei „jüngeren“ Patientinnen  Hormontherapie (endokrin-sensibles Ca)  Chemotherapie (Standard Regime)  < 70 Jahre www.ago-online.de + *Studienteilnahme wird empfohlen ** > 70 Jahre, low risk, hormonsensibler Tumor und endokrine Behandlung (AI oder Tam); CAVE erhöhtes Lokalrezidivrisiko Unterschiedliche Bewertung der publizierten Daten durch AGO und DEGRO Therapie der „gebrechlichen älteren“ Patientin (Lebenserwartung < 5 Jahre, erhebliche Komorbiditäten) © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D   www.ago-online.de Reduzierte Standardtherapie Therapieoptionen abgeleitet aus Studien mit älteren Patientinnen:  Keine Brustoperation (endokrine Therapieoption erwägen)  Keine Axilla-Op. (≥ 60 J., cN0, Rez. pos.)  Keine Radiatio ( ≥ 65 J., pT1, pN0, Rez. pos.)  Hypofraktionierte Radiatio oder IORT / IOERT als alleinige RT-Maßnahme  Keine Chemotherapie ≥ 70 Jahre bei negativer Risiko-Nutzen-Abwägung 2b C ++ 2b C + 2b 1b 1b B B B + ++ + 2b C + Mammakarzinom des Mannes: Diagnostik und lokale Therapie © AGO Oxford / AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D LOE / GR     Diagnostische Aufarbeitung wie bei Frauen  Mammographie  Ultraschall Standard-Op: Mastektomie  BET ist eine Option (Tumor-Brust-Relation!)  Sentinel-Node Biopsie (SNE) Radiotherapie wie bei Frauen (beachte Tumor-Brust-Relation!) Genetische Beratung, falls ein(e) weitere(r) Verwandte(r) betroffen (MammaCa, OvarialCa)  www.ago-online.de  Genetische Beratung ohne familiäre Belastung Früherkennungsuntersuchung für Zweitkarzinome nicht vergessen (gemäß Leitlinien) 4 3b 2b 4 4 2b 4 C C B C C B C + +/++ ++* +* + + 2b B ++ 2b B GCP + ++ * Teilnahme an Registerstudie wird empfohlen Mammakarzinom des Mannes: Systemtherapie © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D www.ago-online.de  Adjuvante Chemotherapie wie bei Frauen 2a B ++  HER2-gerichtete Therapie 5 D +*  Endokrine Therapie 4 D ++   Tamoxifen 2b B ++  Aromataseinhibitoren (adjuvant) 2b B -*  Aromataseinhibitoren (metastasiert) 4 C +/-  GnRHa + AI (metastasiert) 4 C +*  Fulvestrant (metastasiert) 4 C +/- 4 C ++ Palliative Chemotherapie wie bei Frauen * Studienteilnahme empfohlen Inflammatorisches Mammakarzinom (IBC, cT4d) © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D Oxford / AGO / GR Stadium cT4d definiert durch invasive Komponente in der LOE Mamma und klinische Zeichen einer Inflammation (z.B. ≥ 1/3 der betroffenen Brust)  Überlebensvorteil durch trimodale Therapie (NACT, MRM, RT) 2b  Staging 2c  Hautbiopsie (mind. 2; Detektionsrate jedoch < 75%) 2c  Präoperative Chemotherapie 2c  Regime wie nicht inflammatorisches MaCa: Anthrazyklin- und Taxan-basiert 2b  Bei HER2 + Hinzunahme von Trastuzumab 2b Bei HER2 + Hinzunahme von Trastuzumab & Pertuzumab  Bei HER2 + Hinzunahme von Bevacizumab Mastektomie nach Chemotherapie  Brusterhaltende Therapie im Fall von pCR  Sentinel-Node-Biopsie alleine Radiotherapie (PMRT) Postoperative Systemtherapie wie nicht inflammatorisch   www.ago-online.de   2b 2b 2c 2b 3b 2c 4 B B B B ++ ++ + ++ B B ++ ++ B C B C C B C ++ +/++ +/-++ ++ Benefit from Trimodal Treatment in Inflammatory Breast Cancer © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D Median survival probability Trimodal therapy Surgery alone Overall survival-probability (OS) Trimodal therapy Surgery & chemotherapy Surgery & radiotherapy Surgery alone Multivariate analysis of OS www.ago-online.de 72 months 26 months 10 years-OS 55.4% 42.9% 40.7% p<0.05 5 years-OS 37.3% 28.5% 23.5% 16.5% Hazard Ratio 95% CI Surgery & chemotherapy & RT (trimodal therapy) Surgery & chemotherapy 1.00 - 1.64 1.46 to 1.84 Surgery & radiotherapy 1.47 0.96 to 2.24 Surgery alone 2.28 1.80 to 2.89 Rueth et al. J Clin Oncol 2014; 32:2018-2024 Axilla-Metastasen bei unbekanntem Primärtumor (CUP) © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D www.ago-online.de  Mammographie / Mamma-Ultraschall (MG / MS) 3 B ++  Mamma-MR 3 B ++  Staging (CT Thorax / Abdomen, SchilddrüsenSonographie, HNO-Untersuchung) 3 B ++  PET / PET-CT 3b B +/-  Genexpressionsprofile (e.g. CUP-PrintTM) 2c B +/-  ER, PgR, HER2 5 D ++  Axilladissektion 3a C ++  Systemtherapie entsprechend N+ Mamma-Ca 3a C ++  Mastektomie bei unauffälligem MRT 3a C -  Brust-Bestrahlung bei negativem Mamma-MRT 3b C +/-  Bestrahlung der regionären LK entsprechend Leitlinien (AGO) 3b B + Morbus Paget der Mamille © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D   Histologische Sicherung Mammographie, Mammasonographie   Mamma-MR, falls andere Bildgebung negativ Morbus Paget mit Mamma-Tumor (invasives MaCa, DCIS)  Therapie entsprechend Standards der Grunderkrankung  Operation mit R0 Resektion Weite Exzision (wie bei DCIS) + Bestrahlung Isolierter Morbus Paget des NAC:   ++ 4 D ++ 4 C + 5 D ++ 1c B ++ 2b B +  Operation mit R0-Resektion 1c B ++  R0-Resektion alleine, keine adjuvante Bestrahlung 4 Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE) 2b D B ++ - www.ago-online.de  Maligner Phylloidtumor © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D Komplette (weite!) lokale Exzision oder einfache Mastektomie  SNE / Axilladissektion bei cN0  Staging  Systemische adjuvante Therapie (Chemotherapie, endokrine Therapie)  Adjuvante Radiotherapie     ++ -+/- 4 C 4 C 2b C --+/- Therapie des Lokalrezidivs 4  Radiotherapie, Chemotherapie nach R1-Resektion 4 Fernmetastasen (sehr selten)  Therapie wie bei Weichteilsarkomen 4  www.ago-online.de Bei T ≥2 cm (BET) oder T ≥10 cm (Mastektomie) 2b B 4 C 5 D R0-Resektion C C ++ +/- C ++ Sarkome / Angiosarkome der Brust (Cave: sehr aggressiv!) © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D Therapie der Primärerkrankung:  MG/ MS zur Bestimmung der Tumorausdehnung 3a C --  Präop. MRT zur Bestimmung der Tumorausdehnung 3a C ++  Diagnose durch Stanzbiopsie 3a C ++  Diagnose durch Feinnadelbiopsie 3a C --  Staging (CT Thorax, Abd.; bei Angiosarkom MRI Kopf) 4 D ++  Prognostische Faktoren: Größe, Grading, Tumorränder 3a C ++  Operation mit weiten freien Tumorrändern 3a C ++ 3a C +/-  Brusterhaltende Therapie  Axilläre Dissektion im Falle cN0 3a C -  Adjuvante Chemotherapie, Radiotherapie 3a C +/- 4 C +/- 2b B +  www.ago-online.de Oxford / AGO LOE / GR  Adjuvante Chemotherapie (Anthrazyklin-basiert), Radiotherapie, wenn high risk (Grade II-III, Größe > 5 cm, R1) Regionale Hyperthermie (Verbesserung lokale Kontrolle z.B. bei Angiosarkom) plus Chemotherapie und/oder Radiotherapie *Behandlung in spezialisierten Zentren empfohlen Sarkome / Angiosarkome der Brust Therapie von Lokalrezidiven und Metastasen © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2016.1 D www.ago-online.de Therapie des Lokalrezidivs:  R0-Resektion  Radiotherapie, Chemotherapie nach R1Resektion Fernmetastasierung / nicht resektable Tumoren:  Therapie wie Weichteilsarkome  Paclitaxel weekly / liposomales Doxorubicin (bei Angiosarkomen)  Antiangiogene Therapie (z.B. bei Angiosarkom)  Trabectidin (nach Anthrazyklin / IfosfamidVersagen bei Leiomyosarkomen 4 4 C C ++ +/- 4 C 2b B ++ + 4 C 2b B +/+