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PERSÖNLICHE DATEN Nachname:
Vorname:
Ort:
Strasse:
Telefon Festnetz:
Mobiltelefon:
geboren am:
email: Ich stimme zu, von Dermedis über Angebote per Email bis auf Wiederruf informiert zu werden. Wenn nicht gewünscht bitte streichen.
NOTWENDIGE ANGABEN VOR BEHANDLUNG Rauchen Sie? Was trinken Sie? Sportliche Betätigung:
JA
NEIN
JA
NEIN
Wenn ja wieviel? Wieviel Liter am Tag? Welche Sportart?
Haben Sie ästh.-med. und/oder plastisch-chirgurgische Eingriffe (z.B. Implantate) durchgeführt?
ZUSÄTZLICHE ANGABEN BEI PATIENTINNEN Schwangerschaft(en): Empfängnisverhütung: Klimakterium:
JA
NEIN
JA
NEIN
JA
NEIN
Zyklustag: Hormontherapie:
KONTRAINDIKATIONEN
Infektion Krebsbildung Krampfadern Besenreiser Blutgerinnungshemmern Sonstiges
Schwangerschaft Herzerkrankung Neurodermitis Stillzeit Anzeichen einer Venenentzündung
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUR BEHANDLUNG Ich autorisiere hiermit dermedis, mich mit dem eingesetzten System zu behandeln. Ich wurde über die Kontraindikationen (bestehende akute Infektion, Krebsbildung, Herzerkrankungen, Schwangerschaft, starke Krampfadern, Besenreiser, Einnahme von Blutgerinnungshemmern, Neurodermitis, Anzeichen einer Venenentzündung) hinreichend befragt und ausführlich aufgeklärt. Alle genannten Nebenwirkungen wurden bei mir nicht beobachtet. Ich erkläre mich bereit, bei Übergewicht eine zusätzliche Umstellung der Ernährung einzuhalten, sowie von starkem Alkoholkonsum Abstand zu nehmen, der eventuell zu einer Therapieresistenz führen kann. Ich erkläre mich damit einverstanden, das die Ergebnisse meiner Behandlung und alle nicht persönlichen Daten für statistische Auswertungen benutzt werden. Ich bevollmächtige dermedis, Fotos von mir zu erstellen. Alle Fotos dienen dem Zweck der Dokumentation meiner Behandlungsergebnisse. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, das die oben beschrieben Fotos von dermedis zu Marketing- und Studienzwecken verwendet werden dürfen. Im Falle eine Veröffentlichung werden keine Namen genannt sowie Bilder soweit unkenntlich gemacht, so dass ein Rückschluss auf meine Person nicht möglich ist (wenn nicht gewünscht, diese Passage bitte streichen). Eine Absage des Behandlungstermins ist bis max. 24 Stunden vor dem Behandlungstermin kostenlos möglich. Bei Nichteinhaltung bzw. nicht frühzeitiger Absage des vereinbarten Behandlungstermins erfolgt eine 100%ige Berechnung der versäumten Behandlung.
Datum:
Unterschrift des Kunden:
