Transcript
MEDIZIN
DISKUSSION zu dem Beitrag
Chronischer Bauchwandschmerz – ein weithin unbekanntes Krankheitsbild von Prof. Dr. med. Herbert Koop, Dr. Simona Koprdova, Dr. med. Christine Schürmann in Heft 4/2016
Anderer Verlauf der Intercostalnerven Ich möchte mich bei den Autoren für den sehr interessanten Artikel bedanken (1). Da in der Literatur zwischen 2–30 % der Bauchschmerzen von der Bauchwand ausgehend beschrieben wurden, sollte den Intercostalnerven erneut Aufmerksamkeit geschenkt werden. Der Verlauf der Intercostalnerven in diesem Bereich ist jedoch völlig anders, als in der Abbildung dargestellt wurde. Die Intercostalnerven verlaufen von dorsal cranial kommend, absteigend nach ventrocaudal und liegen dabei zwischen dem M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis. Sie durchbrechen die Rectusscheide schräg, und sind dann innerhalb der Rectusscheide lateral des M. rectus abdominis zu finden. Ihre Verlaufsrichtung ändern sie während dieser Passage nicht. Eine Kompression der Nerven kann genau an dieser Stelle eintreten, da die Nerven während ihres schrägen Durchtritts durch die Rectusscheide in einem Tunnel aus straffem Bindegewebe liegen. Innerhalb der Rectusscheide liegen sie anfangs zwischen dem M. rectus abdominis und dem hinteren Blatt der Rectusscheide. Meist teilen sie sich noch in einen medialen und lateralen Ast auf, bevor sie von dorsal schräg in den M. rectus abdominis eintreten, diesen schräg durchziehen – ihn dabei innervieren, auf der Vorderseite wieder austreten, um dann das vordere Blatt der Rectusscheide zu durchbrechen. Eine Kompression an letzterer Stelle scheint meines Erachtens weniger bedeutsam zu sein. Hautnerven könnten dann auch an anderer Stelle komprimiert werden und zu oberflächlichen Schmerzen führen. Unabhängig von diesem Verlauf ändert sich jedoch an der beschriebenen Symptomatik dadurch nichts. Jedoch, so denke ich, sollten die Hintergründe richtig ausgeleuchtet werden. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0503a LITERATUR 1. Koop H, Koprdova S, Schürmann C: Chronic abdominal wall pain—a poorly recognized clinical problem. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 51–7. Dr. med. Cornelius Lemke Institut für Anatomie I Jena
[email protected]
Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
mal abdominal pain beneath the anterior fascia of the rectus abdominis muscle“ Schmerzlinderung erzielt wird. In einer doppelblinden, randomisierten Studie wurde dann bei 22 Patienten eine operative Neurektomie und bei 22 eine Scheinoperation vorgenommen. 16-mal führte die Neurektomie, 4-mal die Scheinoperation zu Schmerzfreiheit. Komplikationen waren 5 Hämatome, 1 Infektion und 1-mal Zunahme des Schmerzes (2). Nach acht Jahren klagten von 181 Patienten noch 71 über Schmerzen (3). Bei dieser Kategorie des Bauchwandschmerzes handelt es sich um chronische Schmerzen im Rektusmuskel, durch welchen die nn. rami cutanei anteriores abdominalis dringen und das vordere Blatt der Rektusscheide erreichen, wohingegen an anderen Lokalisationen des Bauchwandschmerzes, wie der linea semilunaris, linea alba und subcostal derartige Nerven fehlen. Ergebnisse, die man mit „Neurektomie“ am geraden Bauchmuskel erzielen möchte, können in diesen Regionen nicht erwartet werden. Nach gängigen Kriterien handelt es sich beim Bauchwandschmerz um eine chronische Schmerzstörung, F45.41 nach ICD. In der Übersicht von Koop et al. (1) wird eine Kohortenstudie nicht zitiert, die über Klassifikation, Diagnose und kognitive Verhaltenstherapie bei 55 Patienten mit Bauchwandschmerz berichtet (4). Auch wenn eine kontrollierte Therapiestudie nicht möglich war, und der Therapieerfolg deshalb nicht evidenzbasiert ist, kann man keinem Patienten mit chronischem Bauchwandschmerz zur Exzision von Nervenästen in der Bauchdecke raten. Auf den „Erfolg“ solcher Eingriffe weist die Literaturstelle (3) hin. Chronizität von Schmerzen erzeugt ein zentralnervöses Schmerzgedächtnis, das auch unabhängig von peripheren Läsionen Schmerzen signalisiert. Chirurgische Eingriffe sind hierbei nicht nur wirkungslos, sie können Schmerzen sogar verstärken. Indiziert hingegen ist Verhaltenstherapie einschließlich multimodaler Therapieansätze. Ohne Diskussion dieses alternativen Diagnose- und Therapiekonzeptes könnte die Übersichtsarbeit irreleitend wirken. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0503b LITERATUR 1. Koop H, Koprdova S, Schürmann C: Chronic abdominal wall pain—a poorly recognized clinical problem. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 51–7. 2. Boelens OB, van Assen T, Houterman S, Scheltinga MR, Roumen RM: A doubleblind, randomized, controlled trial on surgery for chronic abdominal pain due to anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. Ann Surg 2013; 257: 845–9. 3. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV, Scheltinga MR, Roumen MR: Surgical options after a failed neurectomy in anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. World J Surg 2014; 38: 3105–11. 4. Feurle GE: Abdominal wall pain—classification, diagnosis and treatment suggestions. Wien Klin Wochenschr 2007; 119: 633–8.
Chronische Schmerzen im Rektusmuskel In der Arbeit werden verschiedene Therapieverfahren angegeben: Injektionen mit Lokalanästhetika gegebenenfalls kombiniert mit Kortikosteroiden, Neurolyse mit Phenol, operativer Neurektomie (1). Diese Empfehlungen basieren auf Literaturangaben, nach denen durch Injektion von Lidocain in „the points of maxiDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 29–30 | 25. Juli 2016
Prof. Dr. med. Gerhard E. Feurle DRK Krankenhaus Neuwied
[email protected]
Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
503
