Dissertation 17.juli 2015 Ruth Weisbrich

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Untersuchungen zum Impfstatus und zum Antikörperstatus bei Beschäftigten einer Universitätskinderklinik Dissertation der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Ruth Weisbrich aus Röbel Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Tag der mündlichen Prüfung: 17. Juli 2015 Vorsitzender des Promotionsorgans: Herr Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jürgen Schüttler Gutachter: Prof. Dr. K. Schmid Gutachter: Prof. Dr. H. Drexler I Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung 1 Abstract 3 1 5 Einleitung 1.1 Fragestellung.......................................................................................................................... 5 1.2 Entwicklung und Errungenschaften des Impfwesens ............................................................. 5 1.3 Globale Bedeutung der impfpräventablen Infektionskrankheiten ......................................... 7 1.4 Impfungen gegen die klassischen Kinderkrankheiten in der öffentlichen Diskussion ............ 8 1.5 Mumps, Masern, Röteln und Varizellen ................................................................................. 9 1.5.1 Mumps............................................................................................................................... 9 1.5.2 Masern............................................................................................................................. 10 1.5.3 Röteln............................................................................................................................... 12 1.5.4 Varizellen ......................................................................................................................... 14 1.6 aktuelle Impfstrategien........................................................................................................ 16 1.6.1 Gesetzeslage und aktuelle Empfehlungen der STIKO ...................................................... 16 1.6.2 Impfempfehlungen für Angestellte in der Pädiatrie........................................................ 17 1.6.3 Epidemiologische Situation in Deutschland..................................................................... 18 1.6.4 Ein internationaler Vergleich: Die Situation in den USA- Präventionsmaßnahmen und deren Auswirkungen..................................................................................................................... 20 1.7 immunologische Grundlagen ............................................................................................... 22 1.7.1 Komponenten des Immunsystems und deren Zusammenwirken ................................... 22 1.7.2 Abwehr viraler Infektionserreger .................................................................................... 23 1.7.3 Antikörperbildung............................................................................................................ 23 1.7.4 Diagnostische Methoden zur Überprüfung des Immunstatus ........................................ 24 2 Methoden 27 3 Ergebnisse 34 3.1 Impfprävalenz an der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg: Anamnestische Angaben der Angestellten in der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung .............................................. 34 3.1.1 Angaben des Gesamtkollektivs bezüglich der klassischen Kinderkrankheiten Mumps, Masern, Röteln und Varizellen ..................................................................................................... 34 3.1.2 Impfraten der Gruppe der Pflegeschüler im Vergleich zu den Impfraten des restlichen Kollektivs....................................................................................................................................... 42 3.2 Immunschutz der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg: Serologischer Befund in der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung....................................... 45 3.2.1 Serologische Befunde des Gesamtkollektivs ................................................................... 45 3.2.2 Serologische Befunde der Pflegeschüler ......................................................................... 46 3.2.3 Serologische Befunde in Abhängigkeit von den Variablen Dauer der Tätigkeit und Alter der Angestellten: .......................................................................................................................... 48 II 3.2.4 Effekt mehrmaliger Impfungen auf den serologischen Immunstatus ............................. 51 3.3 Zuverlässigkeit der Immunitätsüberprüfung mittels anamnestischer Angabe .................... 55 3.3.1 .... Serologische Befunde in Abhängigkeit von der anamnestischen Angabe der Angestellten ...................................................................................................................................................... 55 3.3.2 Positiv-prädiktive Werte (PPV) ........................................................................................ 58 3.3.3 Serologie der anamnestisch Erkrankten oder Geimpften (PPV HD or HV):..................... 59 4 Schlussfolgerungen 62 4.1 Ergebnisdiskussion ............................................................................................................... 62 4.2 Methodendiskussion ............................................................................................................ 68 4.3 Fazit...................................................................................................................................... 70 5 Literaturverzeichnis 72 6 Abbildungsverzeichnis 79 7 Abkürzungsverzeichnis 81 8 Anhang 82 Fragebogen ....................................................................................................................................... 82 9 10 Danksagung Lebenslauf 87 88 1 Zusammenfassung Die vorliegende Arbeit stellt exemplarisch den Immunstatus Angestellter pädiatrischer Einrichtungen hinsichtlich der klassischen, impfpräventablen Kinderkrankheiten, basierend auf Datensätzen der betriebsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen der Universität Erlangen-Nürnberg aus dem Zeitraum 2004 bis 2010 dar. Ziel war es den Anteil tatsächlich geschützter Angestellter zu erfassen und etwaige Unterschiede in speziellen Subgruppen herauszustellen. Gibt es signifikante Abweichungen in der Gruppe der Pflegeschüler? Können anhand von Beschäftigungsdauer oder Alter der Angestellten Rückschlüsse gezogen werden auf einen bestimmten Zeitpunkt, ab dem mit einem höheren Schutz zu rechnen ist? Weiterhin interessierte, wie sich die anamnestischen Angaben der Angestellten und tatsächlich ermittelte serologische Befunde zueinander verhalten. Es handelt sich um eine retrospektive Auswertung der vom Betriebsärztlichen Dienst durchgeführten arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen. Es wurden Fragebögen von 436 Beschäftigten ausgewertet. Ermittelt wurden der Impfstatus sowie der Serostatus durch Antikörperbestimmung (bezüglich Röteln erfolgte der Hämagglutinationshemmtest). Die impfanamnestisch erhobenen Daten wurden mit den tatsächlich gefundenen laborchemischen Befunden verglichen. Die Auswertung der Impfanamnese ergab, dass vor allem Defizite hinsichtlich der vollständigen (≥ zweimalige) Impfung bestehen. Die Gruppe der Pflegeschüler weist hier zwar höhere Impfraten auf, hat jedoch ebenfalls große Lücken hinsichtlich einer vollständigen Vakzination. Für das Varizella-Zoster-Virus (VZV) konnten wir in beiden Kohorten nur sehr niedrige Impfraten beobachten. Eine vollständige Impfung konnten hinsichtlich Mumps 17 % des Kollektivs ohne SchülerInnen (B) und 72,5 % der SchülerInnen (S) vorweisen. Bezüglich der anderen Infektionskrankheiten wurden bei den Untergruppen Raten von 25,5 % (B) und 82,4 % (S) für Masern, bei Röteln 20,1 % (B) und 76,8 % (S) sowie bezüglich Varizellen 0,3 % (B) und 1,4 % (S) verzeichnet. Bei einigen bisher seronegativen Personen konnte durch weitere Impfungen noch eine Serokonversion erzielt werden, andere blieben jedoch auch nach wiederholter Impfung seronegativ. 2 Hinsichtlich Mumps und Röteln traten serologisch eklatante Immunitätslücken ungeachtet der unterschiedlichen Gruppen der Beschäftigten zutage. Suffiziente Mumps-Antikörpertiter wiesen lediglich 74,7 % des Gesamtkollektivs (G) bzw. 70,1 % der SchülerInnen (S) auf. Bei Röteln betrugen die Raten 84,2 % (G) sowie 89,4 % (S). Weder Alter der Angestellten noch Beschäftigungsdauer wirkten sich auf das serologische Ergebnis aus. In unserer Untersuchung stellte sich weiterhin heraus, dass die Angaben bezüglich der Masern- und Varizellen-Anamnese sehr zuverlässig für eine tatsächlich bestehende Immunität sind. Die anamnestische Angabe einer Windpockenerkrankung bestätigte sich dabei in 97,1 % der Fälle serologisch. Für Masern wies die Angabe einer zweimaligen Impfung die höchste Vorhersagekraft auf. Sie fand serologisch Bestätigung in 98,2 % der Fälle. Als unzuverlässiger Marker für Immunität stellte sich hingegen die anamnestische Angabe von Röteln und Mumps heraus. Von den, laut Anamnese einmal geimpften oder erkrankten Personen, wiesen hinsichtlich Mumps 23,3 % und hinsichtlich Röteln 14,7 % keine schützenden Antikörpertiter auf. Die Bestimmung der Antikörpertiter zur Überprüfung von Immunität ist strittig und kann lediglich ein Surrogat für Immunität sein. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt serologische Kontrollen nur in Ausnahmefällen. In unserer Studienpopulation wäre anhand der Impfanamnese eine Vakzination in 312 Fällen erfolgt. Laut serologischen Befunden wäre sie jedoch nur in 177 Fällen erforderlich gewesen. Den durch serologische Testung eingesparten 135 Impfungen stehen 1308 erfolgte Antikörperbestimmungen gegenüber. Es wird immer wieder von Mumpsausbrüchen in Populationen mit hohen Impfraten berichtet. Die dokumentierte zweimalige Impfung scheint nur unzureichend vor einer Infektion zu schützen. Hier könnte sich eine zusätzliche serologische Testung zur Bestätigung eines Schutzes, insbesondere bei beruflich Exponierten, als hilfreich erweisen. 3 Abstract This thesis presents exemplarily the immune status of health care workers in pediatric facilities with regard to vaccine-preventable childhood diseases. The study is based on records of the occupational health screening conducted by the University of Erlangen-Nuremberg in the period from 2004 to 2010. The objective was to capture the proportion of actually protected employees and to expose eventual differences in specific subgroups. Are there significant differences in the group of nursing students? Is there any relation between age or tenure and immunity? Furthermore we analysed the relation between anamnestic information given by the employees and actually determined serological findings. In this retrospective analysis we collected information regarding the documented vaccination coverage and the actually antibody titers (regarding to rubella the hemagglutination inhibition test was carried out). Therefor questionnaires of 436 employees have been analyzed. The history of vaccination was then compared with the actually found laboratory test results. The vaccination history showed deficits especially regarding the full (≥ twofold) vaccination. Although the group of nursing students in general shows higher vaccination rates, they still have large gaps in terms of a complete vaccination. For the varicella-zoster virus (VZV) we observed in both cohorts only very low vaccination rates. Regarding mumps 17% of the collective without students (B) and 72.5% of nursing students (S) showed a complete vaccination. As for the other infectious diseases the following rates were obtained in the sub-groups: 25.5% (B) and 82.4% (S) for measles, 20.1% (B) and 76.8% (S) for rubella and 0,3% (B) and 1.4% (S) for varicella. In some previously seronegative persons a seroconversion has been achieved by further vaccinations, but others remained seronegative even after repeated vaccination. With regard to mumps and rubella serologically substantial immunity gaps became evident. Only 74.7% of the total cohort (G) and 70.1% of students (S) showed sufficient mumps antibody titers. For rubella the rates were 84.2% (G) and 89.4% 4 (S). Neither age nor duration of employment had an impact on the serological test result. Our study further revealed that history of vaccination or disease regarding measles and varicella is very reliable for an actually existing immunity. The anamnestic declaration of previous varicella disease was confirmed serologically in 97.1%. For measles, the declaration of a twofold vaccination had the highest predictive power: This was serologically confirmed in 98.2% of cases. History of rubella and mumps turned out to be an unreliable marker of immunity: After beeing once vaccinated or having a history of disease still 23.3% for mumps and 14.7% regarding rubella remained not having sufficent antibody titres. Determinating antibody titers to identify immunity is controversial and may only be a surrogate for immunity. The “Ständige Impfkommission” (STIKO) recommends serological controls only in exceptional cases. In our study population a vaccination would be carried out in 312 cases with reference to vaccination history. Though according to the serological findings it would have been proved necessary in only 177 cases: The 135 saved vaccinations due to serological testing provide a contrast to over 1308 antibody tests. Mumps outbreaks are repeatively reported in populations with high vaccination rates. The documented twofold vaccination seems inadequate to protect against infection. In this case an additional serological testing, especially for occupationally exposed persons, could prove beeing advantageous. 5 1 Einleitung 1.1 Fragestellung Ziel dieser Arbeit war es rückblickend ein Bild über den Immunstatus der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen zu erhalten. Hierzu wurden die in der betriebsärztlichen Vorsorgeuntersuchung erhobene Impfanamnese sowie die folgende serologische Untersuchung systematisch ausgewertet. Es wurden Informationen zur Impfrate bei speziellen Personengruppen (z.B. KrankenpflegeschülerInnen) und zur Abhängigkeit des Antikörperstatus von Alter und Beschäftigungsdauer gesammelt. Weiterhin wurde die Beziehung von Antikörperbefunden und Impfanamnese betrachtet. Geht eine positive Impfanamnese oder Erkrankung auch mit ausreichend hohen Antikörpertitern bei den Probanden einher? Darauf basierend sollte hinterfragt werden, wie effektiv bzw. aussagekräftig die Impfbzw. Erkrankungsanamnese ist. Kann auf serologische Testung verzichtet werden? Länderspezifisch werden unterschiedliche Impfstrategien verfolgt. In Deutschland empfiehlt die Ständige Impfkommission nur in Ausnahmefällen eine serologische Überprüfung der Antikörpertiter. Könnte deren Bestimmung jedoch gerade bei medizinischem Personal hilfreich sein, um einen höheren Grad an Sicherheit zu gewährleisten? 1.2 Entwicklung und Errungenschaften des Impfwesens Die Entwicklung der ersten Schutzimpfung durch Edward Jenner Ende des 18. Jahrhunderts bedeutete einen entscheidenden Fortschritt für die Medizin. Nach seinem Vorbild wurde in den folgenden zwei Jahrhunderten unermüdlich an der Entwicklung neuer Impfstoffe geforscht. Es entstanden zahlreiche weitere Schutzimpfungen, die die Bekämpfung gefürchteter Infektionskrankheiten nun erstmals möglich machte. Trotz dieser einmaligen Möglichkeit der primären Prävention von Krankheiten mit teilweise schweren Verlaufsformen und Komplikationen sind wir heute noch weit von dem Ziel der Ausrottung bestimmter Krankheitsbilder entfernt. 6 Gelungen ist 1977 die Eradikation der Pocken. Maßgeblich an diesem Erfolg war ein hierzu von der WHO im Jahr 1967 veranlasstes Impf- und Bekämpfungsprogramm. In Deutschland herrschte bis 1976 eine allgemeine Pocken-Impfpflicht (BRD bis 1976, DDR bis 1980). 1948 wurde die Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Sonderinstanz für Gesundheitsfragen von den Vereinten Nationen ins Leben gerufen. Mit dem Ziel Immunisierungsprogramme global auszuweiten und Kinder weltweit vor Infektionskrankheiten zu schützen, wurde 1974 das Expanded Programme on Immunization (EPI) initiiert (Kejak et al., 1988). Für sechs Infektionskrankheiten wurde eine Impfempfehlung formuliert: Tuberkulose, Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Masern und Poliomyelitis. Zehn Jahre später wurde erstmals ein standardisierter Impfplan, welcher auch die Masernimmunisierung umfasste, aufgestellt. (Pediatric Oncall, 2014). Auf die seither starken Änderungen unterworfene Impfsituation (neue Impfstoffe, Impfstoffverfügbarkeit) wurde fortan mit ausgeweiteten und adaptierten Impfplänen reagiert (WHO, 2014). Mit der Ausrottung der Pocken war der erste große Impferfolg gelungen. Als nächste Ziele wurden die Eliminierung von Polio und die Eradikation der Masern formuliert. Deutschland gilt nunmehr als poliofrei. Um das Fortschreiten des WHO Eliminationsprozesses zu überwachen, wurde von der WHO ein Masern-Röteln-Netzwerk aufgebaut. Dabei sorgen nationale Referenzlabore für die Bestätigung von Verdachtsfällen und die laborgestützte Surveillance. Charakterisierungen der Virusgenotypen erfolgen in den drei Regionalen Referenzlaboren (Haslinger, 2011). Die ursprüngliche Zielsetzung war es die Masern bis 2010 in der Region Europa zu eliminieren (WHO Europa, 2003). Zur Umsetzung dessen wurden zentrale Strategien formuliert (RKI, 10/2004): -Durchimpfungsraten > 95 Prozent mit zwei Impfdosen; Zugang zu Nachholimpfungen; Schutz junger Frauen vor Röteln durch die vorzugsweise Verwendung des Kombinationsimpfstoffes -Stärkung der Surveillance Systeme und Verbesserung der Öffentlichkeitsarbeit Dies ist bis heute nicht gelungen, sodass der Zeitrahmen nunmehr auf 2015 verschoben wurde. So wurde auf der 60. Tagung des Regionalkomitees für Europa die Resolution „Erneuerung des Engagements für die Eliminierung von Masern und 7 Röteln und die Prävention der Rötelnembryopathie in der Europäischen Region der WHO bis zum Jahr 2015 und nachhaltige Unterstützung für den poliofreien Status in der Europäischen Region der WHO“ verabschiedet (WHO 2010). Bis heute existieren keine einheitlichen Impfpläne in Europa. Vielmehr gelten die von den jeweiligen nationalen Impfkomitees erlassenen Impfempfehlungen der einzelnen Staaten. Auch in Deutschland existiert keine Impfpflicht. Impfempfehlungen werden von einer Expertenrunde des Robert Koch-Instituts, der Ständigen Impfkommission, erstellt. Im Kontrast dazu steht beispielsweise das Impfsystem bezüglich Masern in den USA: Die Masernimpfung ist hier für jedes Kind vor Aufnahme in eine öffentliche Einrichtung (Krippe, Kindergarten, Schule) seit 1993 obligat. Dadurch konnte in den USA eine rapide Abnahme der Maserninzidenz erreicht werden, welche sich 2004 in einem Rekord-Tief von nur 37 dokumentierten (importierten) Masern-Fällen niederschlug. Seit 2002 gelten die USA als masernfrei (CDC, 2012). 1.3 Globale Bedeutung der impfpräventablen Infektionskrankheiten Immunisierungen stellen eine der erfolgreichsten und effektivsten Krankheitspräventionen unserer Zeit dar. Sie verhindern jährlich schätzungsweise 2,5 Million Todesfälle. Immunisierungsmaßnahmen haben in den vergangenen Jahrzehnten durchschlagende Effekte erzielt, wie die Eradikation der Pocken, die Senkung der Polio-Erkrankungsrate um 99 Prozent sowie die massive Reduktion an Komplikationen, Erkrankungs- und Todesfällen durch Infektionen mit Tetanus, Diphtherie, Masern oder Pertussis. Impfungen haben unzählige Leben gerettet: Die Zahl der mit den oben genannten Infektionskrankheiten assoziierten Todesfälle sank von ca. 0,9 Millionen im Jahr 2000 auf 0,4 im Jahr 2010 (WHO, 2013). Impfungen können somit als eine Kernkomponente des Menschenrechtes auf Leben und körperliche Unversehrtheit angesehen werden. Jedoch bestehen trotz intensiver Anstrengungen weltweit weiterhin große Unterschiede bezüglich der Durchimpfungsraten (die Durchimpfungsrate für Masern lag 2010 in Ländern mit einem niedrigen Einkommen 15 Prozent unter der in Ländern mit hohem Einkommen) (WHO, 2013). Jährlich versterben schätzungsweise 1,5 Millionen Kinder (drei pro Minute) an durch Impfung zu verhindernden Infektionen (Nabel, 2013). 8 1.4 Impfungen gegen die klassischen Kinderkrankheiten in der öffentlichen Diskussion Die impfpräventablen Kinderkrankheiten rücken immer wieder in den Fokus öffentlicher Diskussionen. Die Zweckmäßigkeit der Impfung im Kindesalter, bei der sich auf der einen Seite das Lager der Impfbefürworter gegen diejenigen stellt, welche aus den unterschiedlichsten Motiven Impfungen teilweise oder ganz ablehnen, wird fortwährend debattiert. Immer wieder wird die Sicherheit von Impfstoffen infrage gestellt und Ängste bei Eltern geschürt. Hartnäckig halten sich Behauptungen, wie die, Impfungen führten durch die enthaltenen Zusatzstoffe zu einer Zunahme von Allergien (Gärtner, 2010). Selbst Hypothesen, wie Impfungen führten zu plötzlichem Kindstod oder verursachten Autismus, Depressionen und Epilepsie finden immer wieder Gehör (Gärtner, 2010). In einer im Jahr 1998 im Magazin The Lancet veröffentlichten Studie von Wakefield wird ein Zusammenhang zwischen der Anwendung des MMR-Impfstoffes und dem gehäuften Auftreten von Autismus postuliert (Wakefield, 1998). Zahlreiche folgende Studien konnten diese Behauptung widerlegen, sodass die Studie 2010 vollumfänglich von der Zeitschrift zurückgezogen wurde (De Stefano und Thompson, 2004). Hervorzuheben ist, dass Impfstoffe heutzutage einer Reihe von Prüfungen standhalten müssen, bevor eine Zulassung überhaupt erfolgt. Impfreaktionen sind heutzutage mild und schwere Impfkomplikationen eine Rarität. Des Weiteren belegen Studien, dass bei einer Gegenüberstellung von den durch eine natürliche Infektion verursachten Komplikationen und denen infolge einer Impfung auftretenden, der Vorteil einer Impfung entschieden überwiegt (CDC, 2012). Auch bei vermeintlich benignen Erkrankungen wie den Windpocken ist die Impfung aus verschiedenen Gründen zu empfehlen: Auch hier besteht die Möglichkeit des Auftretens von komplizierten Verläufen bei Primärinfektion. Außerdem können besonders gefährdete Personengruppen nur durch das Erreichen einer Herdenimmunität mittels konsequenter Impfung der Bevölkerung suffizient geschützt werden. Ein weiterer Aspekt ist die zu beobachtende Verschiebung des Erkrankungsalters hin zu der Gruppe der Jugendlichen und jungen Erwachsenen (RKI, 31/2012). Dabei ist es gerade diese Altersgruppe, die im Falle einer MasernMumps- oder einer Varizellen-Infektion von schweren Verlaufsformen und Komplikationen im Gefolge der Erkrankung betroffen ist. 9 1.5 Mumps, Masern, Röteln und Varizellen Im Folgenden werden die in der vorliegenden Arbeit betrachteten Krankheitsbilder kurz zusammenfassend dargestellt. 1.5.1 Mumps Die Infektionskrankheit ist eine in unseren Breitengraden bei nicht geimpften Populationen endemisch auftretende Erkrankung. Lag der Häufigkeitsgipfel bezüglich des Manifestationsalters früher typischerweise im fünften bis achten Lebensjahr, so ist in den letzten Jahren eine Verschiebung des Erkrankungsalters hin zu Jugendlichen und jungen Erwachsenen zu beobachten. Die meisten Neuerkrankungen sind heute bei den 15- bis 19-Jährigen zu beobachten (RKI, 2013). Dabei kommt es auch gehäuft zum Krankheitsausbruch bei zweimal Geimpften. Gründe hierfür sind zum einen ein über die Zeit abnehmender Immunschutz nach Impfung als auch mangelnde Boosterung durch weniger zirkulierende Wildviren. Endemien treten im Schnitt alle zwei bis drei Jahre auf. Bei mittlerer Kontagiosität beträgt die Ansteckungswahrscheinlichkeit nach Kontakt 80 Prozent. Die Durchseuchung im Kindesalter ist daher unvollständig. Im jugendlichen Alter haben, laut Kollaritsch und Wiedermann (2000) über 90 Prozent der über 15-Jährigen eine natürliche Mumpsinfektion durchgemacht. Die Erkrankung verläuft in etwa 30 Prozent der Fälle asymptomatisch. Bei Kleinkindern äußert sich die Infektion häufig nur in Form eines akuten respiratorischen Infekts. Das typische Krankheitsbild, welches mit einer einseitigen, seltener beidseitigen Entzündung der Speicheldrüsen einhergeht, ist in nur 30 bis 50 Prozent der Fälle zu beobachten (Kollaritsch und Wiedermann, 2000). Auch wenn der Verlauf der Erkrankung zunächst recht milde anmutet, so kann es doch im Zuge der Infektion zu schwerwiegenden Komplikationen kommen: Zu nennen ist hier die seröse Mumpsmeningitis, welche eine dauerhafte Innenohrschwerhörigkeit (1/20.000) nach sich ziehen kann. Weiterhin werden Pankreatitis, Orchitis (mit der Möglichkeit einer folgenden Sterilität), Epididymitis und Oophoritis beobachtet. Sehr selten kann es auch zu Thyreoiditis, Myokarditis, Myelitis und Arthritis kommen. Eine besonders schwere, wenn auch sehr seltene Komplikation, stellt die Meningoenzephalitis dar, welche in 50 Prozent Dauerschäden hinterlässt (RKI, 2003). Die Zahl der schweren Verlaufsformen steigt 10 mit zunehmendem Alter des Erkrankten (CDC, 2012). Vor dem Hintergrund, dass in den letzten Jahren europaweit eine Rechtsverschiebung des Infektionsalters zu beobachten ist, gewinnen die Masern-assoziierten Komplikationen an Bedeutung (RKI, 2013). Die verfügbare zweimalige Schutzimpfung führt bei circa 92 bis 97 Prozent nach vier Wochen zur Bildung von IgM- und IgG-Antikörpern. Diese sind auch noch zwölf Jahre nach Vakzination nachweisbar. Es wird angenommen, dass die vollständige Impfung einen lebenslangen Infektionsschutz verleiht (CDC, 2012). Erfolgt hingegen nur eine einmalige Impfung, so beträgt die Rate der Geschützten nur noch 75 bis 91 Prozent (Kollaritsch und Wiedermann, 2000). In Deutschland sind die Impfquoten für die Zweifachimpfung mit 50 Prozent bei Schulanfängern nur ungenügend (RKI, 2013). Auch hierdurch ist das gehäufte Auftreten von Mumpserkrankungen trotz erfolgter Impfung zu erklären. 1.5.2 Masern Die Masern sind weltweit verbreitet. In Deutschland wird im Abstand von zwei bis drei Jahren das Auftreten kleinerer Epidemien unter nicht Geimpften beobachtet. Vorzugsweise sind Kinder zwischen dem sechsten Lebensmonat und dem neunten Lebensjahr betroffen (Kollaritsch und Wiedermann, 2000). Zu beobachten ist jedoch auch eine Zunahme des Anteils an Masernfällen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Bei Erkrankung oder Tod besteht seit 2001 die Meldepflicht in Deutschland. Aufgrund des hohen Kontagions- und Manifestationsindex des Erregers erkranken fast alle Kinder bis zum 15. Lebensjahr. Da der Mensch einziger Wirt des Virus ist, wäre eine Eliminierung des Erregers bei Durchimpfungsraten von annähernd 100 Prozent erreichbar. "In Entwicklungsländern ohne adäquate Impfprogramme stellen die Masern infolge von Unterernährung und unbehandelten Sekundärinfektionen eine der Haupttodesursachen im Kindesalter dar." (Oethinger, 2000). Schon fünf Tage vor Ausbruch des typischen Exanthems besteht Infektiosität. Eine Masernerkrankung zeigt einen typischen zweiphasigen Verlauf. Als Prodromi treten unspezifische Symptome, wie die eines Atemwegsinfektes (Fieber, Schnupfen, Husten, Konjunktivitis und Kopfschmerzen) sowie am dritten bis vierten Tag die pathognomischen Koplik-Flecken im Bereich der Wangenschleimhaut auf. Das charakteristische makulopapulöse Exanthem, welches häufig von hohem Fieber und 11 starkem Krankheitsgefühl begleitet ist, tritt am vierzehnten Tag nach Infektion auf. Es beginnt hinter den Ohren und breitet sich dann vom Kopf über den Stamm zu den Extremitäten hin aus. Eine Maserninfektion kann mit schwerwiegenden Komplikationen einhergehen. Insgesamt muss in 15 Prozent der Fälle mit dem Auftreten eines komplizierten Verlaufs gerechnet werden. Das Virus führt zu einer transitorischen Immunschwäche, gekennzeichnet durch ein circa sechswöchiges Absinken der CD4Lymphozyten. Dies macht die Betroffenen anfällig für bakterielle Superinfektionen: Eine Otitis media wird bei acht Prozent, eine Pneumonie bei fünf Prozent der Erkrankten beobachtet. Letztere ist mit einer weitaus höheren Mortalität vergesellschaftet, als dies bei normalen Pneumonien der Fall ist (Haslinger, 2011). Weiterhin können im Verlauf Myokarditis, Hepatitis und Masernkrupp auftreten. Die akute postinfektiöse Enzephalitis tritt zwar nur mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,1 Prozent auf, endet dann aber in zehn Prozent der Fälle letal und hinterlässt bei 20 Prozent der Betroffenen bleibende ZNS-Schäden (Oethinger, 2000). Mit einer Latenz von 7 bis 15 Jahren nach durchgemachter Erkrankung kann es zum Auftreten der gefürchteten subakut sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE) kommen (Häufigkeit 0,001 %), welche stets einen letalen Ausgang nimmt. Diese Spätkomplikation wird durch ein anomales Masernvirus (SSPE-Virus), welches Mutationen im viralen Genom aufweist, verursacht. Besonders häufig sind Kinder bis zum fünften Lebensjahr und Erwachsene älter als zwanzig Jahre von komplizierten Verlaufsformen betroffen. Immundefiziente Patienten zeigen atypische Verläufe und besonders schwere Verlaufsformen mit Organkomplikationen, wie progredienter Riesenzellpneumonie oder MasernEinschlusskörper-Enzephalitis. Einen hohen Schutz gewährleistet die Durchführung einer vollständigen (zweimaligen) Impfung. Dabei ist die Bildung schützender Antikörpertiter bei 95 Prozent der Geimpften zu beobachten. Die Quote der primären Impfversager beträgt etwa fünf Prozent. Durch die empfohlene Zweitimpfung kann nachfolgend auch bei vielen dieser Personen eine Serokonversion erreicht werden. Es wird von einem lang anhaltenden, eventuell sogar lebenslangen Schutz gegen eine Infektion mit Masern ausgegangen. So sind auch noch 15 Jahre nach erfolgter Impfung bei den meisten 12 noch ausreichend hohe Antikörperspiegel, welche eine Schutzrate von 90-95 Prozent erzeugen, nachweisbar. Mit einer Häufigkeit von fünf Prozent kann am siebenten bis zehnten Tag post injectionem ein leichtes Exanthem, die sogenannten Impfmasern, auftreten. Weitere Impfreaktionen sind Fieber (bei 10 %) und Thrombozytopenie (3/100.000). 1.5.3 Röteln Eine weitere typische Erkrankung des Kindesalters sind die Röteln. Verursacht wird sie durch das weltweit endemisch vorkommende Rubella-Virus der Familie der Togaviridae, welches eine Kontagiosität von 20 Prozent bei flüchtigem Kontakt und 80 Prozent bei Haushaltskontakt aufweist. Betroffen sind vor allem nicht geimpfte Kinder und junge Erwachsene, wobei die höchste Zahl der Neuerkrankungen in der Altersstufe der Fünf bis Zehn-Jährigen zu verzeichnen ist. Ein besonderes Risiko birgt die Infektion für nicht geschützte Frauen in der Frühschwangerschaft. Hier kann es bei einer Infektion zu der gefürchteten Rötelnembryopathie mit weitreichenden Folgen für das Ungeborene kommen. Seit Einführung der Rötelnimpfung ist es zwar zu einem Rückgang der Erkrankungsfälle gekommen, dennoch sind auch heute noch in einem Abstand von circa sieben Jahren epidemische Ausbrüche, sowie immer wieder vereinzelt auftretende Fälle des konnatalen Rötelninfektionssyndroms zu verzeichnen (WHO, 2011). Immunitätsdefizite bestehen trotz der verfügbaren Impfprophylaxe und der Impfempfehlungen der STIKO weiterhin vor allem bei Kindern im Vorschulalter. Aber auch bei Männern zwischen 18 bis 30 Jahren werden Raten von fünf bis 13 Prozent an Seronegativen und somit Ungeschützten beschrieben (Rath und Friese, 2005). Diese Gruppe stellt ein besonderes Gefahrenpotenzial hinsichtlich einer Infektion der circa vier bis sieben Prozent ungeschützten Schwangeren dar. Daher konnte das von der WHO für das Jahr 2010 formulierte Ziel der Eliminierung der kongenitalen Röteln bisher nicht erreicht werden. Zwei unterschiedliche Strategien zur Eliminierung des CRS sind möglich: Ein Ansatz ist die gesonderte Impfung junger Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter. Eine Ausweitung dieser Strategie mit einer routinemäßigen Grundimmunisierung im Kindesalter und zusätzlicher Impfung älterer, gefährdeter Bevölkerungsgruppen erscheint erfolgversprechenderer und würde zusätzlich die Verbreitung des Virus unterbrechen (WHO, 2011). 13 Die Infektion verläuft in 40 Prozent der Fälle asymptomatisch, was in Hinblick auf eine unerkannte Infektion bei Schwangeren besondere Bedeutung erlangt. Mit einer Latenz von einigen Tagen, in denen bereits uncharakteristische Prodromi wie Fieber und Lymphknotenschwellung zu beobachten sind, tritt dann das klassische RötelnExanthem mit seinem makulopapulösen, feinfleckigen Bild in Erscheinung. Die im Allgemeinen benigne Erkrankung heilt meist folgenlos aus. Selten, vorrangig jedoch im Erwachsenenalter, kommt es zu komplizierten Verlaufsformen, mit Arthritiden (vor allem Frauen sind betroffen), Hämorrhagien oder postinfektiöser Enzephalitis. Von besonderer Bedeutung ist jedoch die oben bereits erwähnte Primärinfektion von Schwangeren, welche vor allem in der Frühschwangerschaft zu 85 Prozent zur Schädigung des Embryos führt (CDC, 2012). Diese bei den hiervon betroffenen Kindern schweren Folgeerscheinungen werden unter dem Gregg-Syndrom zusammengefasst (Katarakt, Schwerhörigkeit, Herzvitien). Weiterhin kommt es gehäuft zu Spontanaborten sowie Frühgeburtlichkeit (WHO, 2011). Zur Prophylaxe wird von der STIKO seit 1980 die zweimalige Impfung simultan mit der Impfung gegen Mumps und Masern im Kindesalter empfohlen. Trotz dieser Impfempfehlung gelang es in Deutschland bisher nicht, wie in anderen Staaten, die Impflücken zu schließen und die für die Eliminierung der Erkrankung notwendigen suffizienten Impfraten von über 90 Prozent zu erreichen. Eine einmalig durchgeführte Impfung führt bei 95 Prozent der Personen innerhalb von 21 bis 28 Tagen zur Bildung suffizienter Antikörpertiter, welche vermutlich lebenslang bestehen (CDC, 2012). Die 5 Prozent der Impfversager könnten auf simultane Primärinfektion oder präexistente maternale Antikörper bei Säuglingen zurückgeführt werden (WHO, 2011). Die Erfassung eines Teils der fünf Prozent Nonresponder gelänge durch die empfohlene Zweitimpfung. Die Impfraten für diese Zweitimpfung liegen jedoch mit 88 Prozent weit niedriger als die der Erstimpfung (95 Prozent), was das endemische Persistieren des Virus unterhält. Auf Grundlage von epidemiologischen Erhebungen aus europäischen Surveillance Programmen konnte herausgestellt werden, dass der Anteil der an Röteln Erkrankten mit einer zweimaligen Impfung in der Anamnese lediglich ein Prozent betrug. Der Prozentsatz an Personen mit einer unvollständigen (einmaligen) Vakzination hingegen war weitaus höher (RKI, 32/2010). Die verwendeten Impfstoffe gelten als sehr sicher und führen nur selten zu Impfreaktionen wie Fieber und Gelenkbeschwerden. Kontraindiziert ist die Impfung 14 bei schwangeren Frauen. Aufgrund des unspezifischen klinischen Krankheitsbildes kann eine anamnestisch durchgemachte Rötelnerkrankung keine Sicherheit bezüglich der Immunität gegenüber dem Virus gewährleisten. Ist die ausreichende Impfung nicht dokumentiert, so sollte die Impfung umgehend nachgeholt werden. Die Wichtigkeit eines ausreichenden Immunschutzes von Schwangeren wird vom Robert Koch-Institut und der STIKO durch die Indikationsimpfung unterstrichen. Kann der Nachweis einer zweimaligen Impfung bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht erbracht werden, so ist ein Nachholen ausdrücklich empfohlen. Ist bei Schwangeren eine zweimalige Impfung hingegen eindeutig dokumentiert, muss der Serostatus nicht mehr, wie bis Juli 2010 empfohlen, überprüft werden (RKI, 32/2010). 1.5.4 Varizellen Das weltweit endemisch verbreitete Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist Verursacher zweier Krankheitsbilder. Bei Primärinfektion kommt es zur Ausbildung des pleomorphen Windpocken-Exanthems. Nach Abheilung persistiert der Virus jedoch lebenslang in Spinal- oder Hirnnervenganglien und kann bei geschwächter Abwehrlage durch endogene Reaktivierung zur Ausbildung eines Herpes Zoster, der sog. Gürtelrose, führen. Kennzeichnend für das Windpocken-Exanthem bei Primärinfektion ist eine extrem hohe Kontagiosität (Kontagionsindex nahe 1,0) (RKI, 2010). Die Erkrankten gelten ab drei Tagen vor Auftreten der ersten Hautläsionen bis zu deren Abheilungen als infektiös. 85 Prozent der Erstinfektionen erfolgen bis zum neunten Lebensjahr. Die Durchseuchungsraten im Erwachsenenalter liegen bei circa 95 Prozent. Die somit bestehenden Immunitätslücken bei Jugendlichen und Erwachsenen sind besonders für die drei bis vier Prozent nicht immuner Frauen im gebärfähigen Alter von Bedeutung (Knuf und Habermehl, 2004). Die Primärerkrankung tritt als typisches pleomorphes, stammbetontes WindpockenExanthem in Erscheinung. Die unterschiedlichen Stadien der Hauterscheinungen treten simultan auf und reichen von flüssigkeitsgefüllten, infektiösen Bläschen über Flecken, Papeln bis zur Krustenbildung. Die bei gesunden Personen normalerweise gutartig verlaufende Erkrankung kann jedoch schwere Verläufe bei bestimmten Risikogruppen annehmen. Komplikationen im Gefolge der Erkrankung betreffen vor allem Erwachsene und Säuglinge. Hierbei kann es durch sekundäre Superinfektion zu Furunkelbildung, 15 Erysipel oder gar zur Sepsis kommen. Von besonderer Bedeutung ist die Varizellenpneumonie, welche bei bis zu 20 Prozent der Erkrankungen im Erwachsenenalter auftritt. Weiterhin sind neurologische Folgeerkrankungen, wie aseptische Meningitis und Enzephalitis möglich. Besonders bei Immunsupprimierten werden schwere Verlaufsformen beobachtet und die Letalität im Zusammenhang mit einer Varizellen Infektion wird mit bis zu sieben Prozent angegeben. Die Erkrankung Schwangerer vor der 21. Schwangerschaftswoche führt durch diaplazentare Übertragung in ein bis zwei Prozent der Fälle zum Varizellensyndrom mit Vernarbungen, neurologischen Folgeerscheinungen, Augenschäden (Mikroophtalmie, Chorioretinitis) und Skelettanomalien der Neugeborenen. Besonders dramatisch ist die Infektion Neugeborener. Findet bei Seronegativität der Mutter keine diaplazentare Übertragung protektiver Antikörper auf das Kind statt, so ist dieses durch eine Ansteckung um den Geburtstermin mit schwersten Verlaufsformen und einer damit behafteten Letalität von 30 Prozent gefährdet (RKI, 32/2010). Die zur Verfügung stehende Lebendimpfung gewährleistet hohe Schutzraten von 90 Prozent bei einmaliger und 99 Prozent bei zweimaliger Impfung. Die Schutzdauer beträgt circa sechs bis acht Jahre (Kollaritsch und Wiedermann, 2000). Nach erfolgter Impfung kann es zur Ausbildung eines sehr milden Varizellen-Exanthems kommen. Des Weiteren sind endogene Reaktivierungen mit der Ausbildung eines Herpes Zoster möglich. Das Risiko hierfür ist jedoch bei Geimpften sehr viel niedriger als bei ungeimpften Personen (RKI, 32/2010). Durchbruchserkrankungen nach massivem Kontakt mit dem Wildvirus sind beschrieben. Zur postexpositionellen Prophylaxe steht die passive Immunisierung zur Verfügung. Sie gewährleistet jedoch nur einen inkompletten Schutz von der Dauer von maximal drei Wochen. Die ursprünglich auf Risikogruppen und deren Kontaktpersonen beschränkte Empfehlung als Indikationsimpfung wurde von der STIKO 2004 in eine generelle Standardimpfung umgewandelt. Hintergrund dieser Änderung ist es die hohe Morbidität, die damit verbundenen Belastungen des Gesundheitssystems sowie Varizellen-assoziierte Komplikationen zu reduzieren. Durch Erreichen einer Herdenimmunität verspricht man sich zudem einen Schutz von besonders gefährdeten Personengruppen, wie Immunsupprimierten, seronegativen Schwangeren und Neugeborenen. 16 Diskutiert wird, ob durch eine über die Zeit reduzierte Schutzwirkung der Impfung, die Manifestation ins Erwachsenenalter verschoben würde. Epidemiologische Daten der USA entkräften diese Befürchtungen jedoch. Hier zeigte sich vielmehr eine signifikante Reduzierung der Fallzahlen seit Einführung der Impfung im Jahre 1996 (RKI, 32/2009). Und auch die bisher gesammelten Daten aus Deutschland zeigen einen positiven Trend mit einem deutlichen Rückgang der Erkrankungszahlen und vergesellschafteten Komplikationen. Auch hier konnte kein Inzidenzanstieg im Erwachsenenalter beobachtet werden. Weiterhin ließ sich bisher kein Zusammenhang zwischen Impfeinführung und Anstieg der Zoster Fälle nachweisen (Tolksdorf et al., 2013). Die seit 2009 geltende Empfehlung einer zweiten Varizellen Impfung gründet auf Beobachtungen, bei denen eine zweite Dosis des Impfstoffes zu einem signifikanten Anstieg der Immunglobulin-Konzentrationen im Sinne einer Boosterung führte (RKI, 32/2009). Durch die erhöhten VZV-Antikörpertiter konnte eine Reduktion der Häufigkeit von Durchbruchserkrankungen um den Faktor 3,3 gezeigt werden (Reinhardt und Wirth, 2009). 1.6 aktuelle Impfstrategien 1.6.1 Gesetzeslage und aktuelle Empfehlungen der STIKO Die vom Robert Koch- Institut (RKI) eingerichtete Ständige Impfkommission veröffentlicht jährlich offizielle Empfehlungen zu Impfungen. Mit diesen wird unter Berufung auf das Infektionsschutzgesetz (§20 IfSG, in Kraft getreten 2001) das Ziel verfolgt Infektionskrankheiten in der Gesellschaft vorzubeugen und einzudämmen. Die aktuellen Empfehlungen bezüglich der klassischen Kinderkrankheiten wurden letztmalig im August 2013 herausgegeben und sehen aktuell folgendes Impfschema vor: Die Impfung gegen Mumps, Masern und Röteln sollte mit einem Kombinationsimpfstoff vorgenommen werden. Die erste Impfung wird im 11. bis 14. Lebensmonat empfohlen. Eine zweite Impfung sollte im zweiten Lebensjahr erfolgen. Wurde eine Grundimmunisierung nicht oder unzureichend durchgeführt, so sollte eine einmalige Nachholimpfung bei allen nach 1970 geborenen, ≥ 18 Jahre alten Personen erfolgen (insbesondere bei im Gesundheitsdienst Beschäftigten). 17 Die einzig zuverlässige Grundlage der Überprüfung des Impfstatus stellen dabei Impfdokumente dar. Von serologischen Untersuchungen sollte aufgrund derer mangelhafter Aussagekraft abgesehen werden. Auch die Anamnese ist ungeeignet zur Feststellung von Immunität. Sind Impfdokumente nicht auffindbar, sollte die routinemäßige Impfung erfolgen (RKI, 34/2013). Hinsichtlich der Windpocken-Impfung wird auf Grundlage des Erratums von 2011 die folgende Impfstrategie empfohlen: Es sollte zweimal geimpft werden. Die erste Dosis erfolgt mit einem monovalenten Impfstoff ebenfalls im Alter von 11 bis 14 Monaten. Dies kann simultan mit der MMR-Impfung erfolgen. Für die zweite Impfdosis, welche ebenfalls im zweiten Lebensjahr fällig wird, steht ein tetravalenter MMRVKombinationsimpfstoff zur Verfügung (von der Verwendung des MMRVKombinationsimpfstoffes wird, aufgrund mehrfach beobachteter Fieberkrämpfe nach Injektion, bei der ersten Impfung abgeraten). Bei allen ungeimpften Kindern und Jugendlichen, die anamnestisch zudem keine Erkrankung durchgemacht haben, wird die zweimalige Nachholimpfung empfohlen. Auch bei Personen, welche nur eine einmalige Impfung aufweisen, sollte die zweite Dosis nachgeholt werden. Da der anamnestischen Angabe einer durchgemachten Windpockenerkrankung eine hohe Zuverlässigkeit beigemessen wird, kann diese ausnahmsweise äquivalent zu vorliegenden Impfdokumenten gewertet werden, sodass in diesem Fall keine weitere Vakzination nötig ist (RKI, 34/2013). 1.6.2 Impfempfehlungen für Angestellte in der Pädiatrie Für Angestellte mit besonderem beruflichen Risiko und Infektionsgefährdung wurden von der STIKO besondere Impfempfehlungen unter der Kategorie B veröffentlicht. Diesen besonderen beruflichen Risiken wird mit einer vorgeschriebenen arbeitsmedizinischen Vorsorge Rechnung getragen. Diese wird in der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV, 2013) für diesen Personenkreis festgeschrieben. Dies betrifft auch Angestellte von Einrichtungen mit regelmäßigem Kontakt zu Kindern, wie es in der Pädiatrie der Fall ist. Die, durch ihre Tätigkeit bedingte, hohe Wahrscheinlichkeit einer Exposition mit den Infektionserregern Mumps, Masern, Röteln und Varizellen ist dabei ausschlaggebend für diese Einstufung (ArbMedVV: Anhang Teil 2). Die Teilnahme an einer arbeitsmedizinischen Vorsorge vor Beginn, sowie regelmäßig während der Beschäftigung stellt daher eine Tätigkeitsvoraussetzung dar. 18 Vom Ausschuß Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin wird hierbei folgendes Vorgehen empfohlen: „Bei im Impfausweis dokumentierten Impfungen entsprechend des Impfkalenders der STIKO kann von einem ausreichenden Impfschutz ausgegangen werden.“ (Nentwich, 2010). Kann hingegen kein Impfschutz festgestellt werden, sollten die entsprechenden Impfungen vom untersuchenden Arzt vorgeschlagen werden. Da in Deutschland jedoch keine generelle Impfpflicht existiert, beinhaltet die Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge lediglich ein Impfangebot. In pädiatrischen Einrichtungen Beschäftigte sollten daher aufgrund ihrer besonderen Exposition und, wenn ungenügender Impfschutz anzunehmen ist, folgende Impfungen erhalten: Bei ungenügendem Schutz bezüglich Mumps, Masern oder Röteln wird eine einmalige Impfdosis vorzugsweise mit einem MMR-Impfstoff empfohlen. Eine serologische Kontrolle ist nicht nötig. Bezüglich Varizellen gelten Personen, die entweder dokumentiert zweimalig geimpft wurden oder die Erkrankung sicher anamnestisch durchgemacht haben als geschützt. Als immun gelten weiterhin Personen, die anti-VZV-IgG im Serum aufweisen. Andernfalls wird die zweimalige Impfung empfohlen. Auch hier sind Kontrollen des Impferfolgs nicht notwendig (Nentwich, 2010). 1.6.3 Epidemiologische Situation in Deutschland Die Masern sind seit 2001 in Deutschland meldepflichtig. Daraufhin kam es zunächst zu einem starken Rückgang der Erkrankungsfälle. Seit 2005 jedoch wurden jährlich stark schwankende Fallzahlen registriert. Es kam wiederholt zu größeren Masernausbrüchen (z.B. 2005 in Hessen und Oberbayern, 2006 in BadenWürttemberg sowie in Nordrhein-Westfalen und 2013 in München). Nach einem sehr niedrigen Vorjahreswert 2012 wurden dem RKI im Jahr 2013 erneut eine hohe Zahl von 1.721 Masernerkrankungen gemeldet. Dies entspricht einer Inzidenz von 21,0 pro 1 Million Einwohner. Damit übersteigt die Rate der Neuerkrankungen den Vorwert von 2,0 pro 1 Million Einwohner (RKI, 48/2013). Somit gehört Deutschland in der Europäischen Union zu der Gruppe der Länder mit der höchsten Rate an Neuerkrankungen. Übertroffen wird es hierbei noch durch Frankreich, Italien, Rumänien und Spanien. So wurde in Frankreich mit 15.206 Fällen im Jahr 2011 sogar eine Inzidenz von 236,6 beobachtet (ECDC, 2011). Des 19 Weiteren wurden sieben Todesfälle in dem betreffenden Zeitraum in Europa registriert. Einer davon ereignete sich in Deutschland. Laut Todesursachenstatistik wurden in Deutschland im Zeitraum von 2001 bis 2012 fünfzehn Todesfälle auf eine Maserninfektion zurückgeführt. Damit betrüge die Letalität 1 pro 1000 Masernfälle (RKI, 2014). Hinsichtlich der epidemiologischen Situation von Mumps, Röteln und Varizellen ist eine Aussage aufgrund mangelhafter Überwachungssysteme und fehlender Daten in den zurückliegenden Jahren (vor 2013) nur eingeschränkt möglich. Die Meldepflicht für diese Infektionskrankheiten in Deutschland wurde erst im März 2013 mit der Änderung des Infektionsschutzgesetzes festgeschrieben. Zuvor übermittelten lediglich die Bundesländer Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen auf der Basis entsprechender Landesverordnungen ihre Daten (RKI/SurvStat, 2014). Die so erstmals bundesweit einheitlich ermittelten neuen Daten ergaben für das Jahr 2014 (bis August) 592 Mumpsfälle, 54 postnatale Rötelnerkrankungen sowie 14891 Windpockenfälle. Im Vorjahr 2013 wurden den Gesundheitsämtern laut SurvStat des RKI 672 Mumps-, 114 Röteln- und 9573 Windpockenfälle gemeldet. Aufgrund eines fehlenden nationalen Surveillance-Systems sollte die Interpretation epidemiologischer Daten der Vorjahre somit mit Vorsicht genossen werden. Beispielsweise war in einigen Bundesländern nur das kongenitale Röteln-Syndrom meldepflichtig, in anderen bestand eine generelle Meldepflicht für Rötelnerkrankungen. Die Inzidenz von Röteln in Deutschland wurde im Jahr 2003 mit 0,33 pro 100.000 Einwohner beziffert (RKI, 35/2004). Es wurden acht Fälle des kongenitalen Rötelnsyndroms (CRS) seit 2001 registriert (Huzly, 2011). Auch für Mumps existierte bis 2013 keine bundesweite Meldepflicht. Epidemiologische Daten basieren daher auf der Erfassung der Mumpserkrankungen in den neuen Bundesländern, geregelt durch Bundesländer spezifische Verordnungen sowie auf vereinzelten Mumpserfassungen im Zuge von regionalen Mumpsausbrüchen (RKI, 2013). Die Empfehlung einer zweimaligen MMRVakzination im Kindesalter besteht seit 1991. Seither kam es bundesweit zu einem Anstieg der Impfraten. Seit Impfeinführung sind Mumpserkrankungen rückläufig, wobei unterschiedliche Trends in östlichen und westlichen Bundesländern auszumachen sind. In den neuen Bundesländern wurden seit 2002 stets Inzidenzen 20 von unter 1 pro 100.000 Einwohner registriert (RKI, 2013). Kinder unter 15 Jahren waren hier die am häufigsten betroffene Altersgruppe. Abweichend davon waren in den westlichen Bundesländern häufiger junge Erwachsene betroffen: Hier zeigt sich der sich bereits in ganz Europa abzeichnende Trend im Sinne einer Rechtsverschiebung des Erkrankungsalters (RKI, 2013). Um die epidemiologischen Auswirkungen der neuen, 2004 erlassenen VarizellenImpfempfehlung zu überprüfen, wurde vom RKI in Zusammenarbeit mit Impfstoffherstellern sowie dem Deutschen Grünen Kreuz die Arbeitsgemeinschaft Masern und Varizellen (AGMV) gegründet (seit 2011: AGV- Arbeitsgemeinschaft Varizellen). Aus den hier erhobenen Daten sowie aus den Meldedaten der fünf neuen Bundesländer lässt sich folgende epidemiologische Entwicklung skizzieren: Für Windpocken wurden in Deutschland im Jahr 2004 Erkrankungszahlen von 750.000 mit Hospitalisationsraten von 2,5 pro 100.000 Einwohner beschrieben (RKI, 32/2009). Seit Einführung der Varizellenimpfung wurde dabei ein Rückgang der Fallzahlen beobachtet: Die Varizellenfälle pro Meldearzt gingen um 84 Prozent, von insgesamt 3,6 pro Monat im Jahr 2005 auf 0,6 pro Monat im Jahr 2012, kontinuierlich zurück (Tolksdorf et al., 2013). Auch die Häufigkeit von Komplikationen durch eine Infektion war stark rückläufig (Spackova et al., 2010). Zwischen den Jahren 2005 bis 2010 konnte ein Zuwachs der Impfraten verzeichnet werden. Besonders deutlich war diese Zunahme hinsichtlich der zweiten Impfung nach Einführung der entsprechenden Impfempfehlung durch die STIKO im Jahr 2009. Lag die Impfquote im Geburtsjahrgang 2004 noch bei 43 Prozent (1. Impfung) bzw. 1 Prozent (2. Impfung), so war sie bei der Geburtskohorte 2009 schon auf 87 Prozent bzw. 64 Prozent angestiegen (Tolksdorf et al., 2013). Die Mortalität ist gering: In den Jahren 1996 bis 2000 wurden vier Sterbefälle pro Jahr registriert. Im Jahr 2001 lag die Mortalität mit zehn erfassten Fällen höher (RKI, 49/2004). 1.6.4 Ein internationaler Vergleich: Die Situation in den USAPräventionsmaßnahmen und deren Auswirkungen In den USA herrscht bezüglich der Infektionskrankheiten des Kindesalters ein staatlich strikter geführtes Impfregime, als es in Europa der Fall ist. Für Windpocken existiert seit 1996 eine generelle Impfempfehlung. Auch wenn nicht von einem Impfzwang gesprochen werden kann, so werden doch Strategien verfolgt, welche ein „Nicht Impfen“ von Kindern stark reglementieren. So wird seit 1999 vor 21 Zulassung eines Kindes in eine öffentliche Einrichtung, wie Kindergarten oder Schule der Nachweis über eine vollständig erfolgte Impfung gefordert. Der Impfratenzuwachs zwischen 1997 und 2000 durch diese Maßnahme war immens und lag bei plus 40 bis 60 Prozent (Seward et al., 2002). Dies hatte eine signifikante Reduzierung der Fallzahlen sowohl hinsichtlich der Morbidität als auch der Mortalität zur Folge. So sanken beispielsweise die gemeldeten Erkrankungsfälle um minus 70 bis 80 Prozent (Seward et al., 2002). Die Befürchtungen hinsichtlich einer Verschiebung der Erkrankung ins Erwachsenenalter mit einer erhöhten Rate an komplikationshaften Verläufen oder eines Zuwachses an Herpes Zoster-Fällen bestätigten sich rückblickend nicht (RKI, 49/2004). In der Zusammenschau überzeugen somit die positiven Effekte dieses Impfregimes. Auch im Hinblick auf ökonomische Aspekte und damit einhergehenden Einsparungen im Gesundheitssystem kann ein positives Resümee gezogen werden (RKI, 49/2004). Ähnlich ist die Situation hinsichtlich Masern. Nach einem kurzzeitigen starken Anstieg der Masernfälle in den Jahren 1989 bis 1991 wurde die zweimalige Impfung für Vorschulkinder obligat. Durch diese Maßnahme konnte ein radikaler Rückgang der Erkrankungszahlen verzeichnet werden bis hin zum Erreichen des Ziels der Ausrottung der Masern in Amerika im Jahr 2002. Die 37 Fälle von Masernerkrankungen im Jahr 2004 sind sämtlich auf importierte Virusinfektionen zurückzuführen (CDC, 2012). In der Zeitspanne von 2001-2008 wurden 557 Masernfälle verzeichnet (<1/ 1.000.000 Einw.) (CDC, 2011). Bezüglich Mumps zeigt sich im Kontext der amerikanischen Impfstrategien ein ähnlicher epidemiologischer Trend. Hier ereigneten sich jedoch im Abstand von einigen Jahren wiederholt regionale Mumpsausbrüche, welche im Zusammenhang mit primärem Impfversagen zu sehen sind (CDC, 2012). Viele der Betroffenen (60%) wiesen eine abgeschlossene Grundimmunisierung auf (RKI, 2013). Im vergangenen Jahr wurden zwei Todesfälle auf eine Infektion mit dem Mumpsvirus zurückgeführt. Auch hinsichtlich des Rubella-Virus erwiesen sich die Impfkampagnen der USA als überaus effektiv. 1969 wurde die Rötelnimpfung als Standartimpfung in den USA eingeführt. Durch sog. „catch up“ und „keep up“ Strategien sollten die Röteln sowie das CRS bis zum Jahr 2010 ausgerottet werden. Ergänzend fand eine Immunisierung junger Männer und Frauen in „speed up“ Kampagnen statt. Im April 22 2009 wurde das letzte Mal ein endemisches Auftreten der Röteln im amerikanischen Raum (Argentinien) beobachtet (WHO, 2011). Nunmehr sind Röteln nicht mehr endemisch und die USA konnte im Jahr 2004 als Röteln freie Region deklariert werden (CDC, 2011). Auch das Auftreten des kongenitalen Rötelnsyndroms konnte durch massive Bemühungen junge Frauen im gebärfähigen Alter vollständig zu impfen weit zurückgedrängt werden (CDC, 2012, Reef et al, 2006). Seit 2005 wurden lediglich vier Fälle registriert, davon drei importierte und ein Fall unklarer Herkunft (CDC, 2011). 1.7 immunologische Grundlagen 1.7.1 Komponenten des Immunsystems und deren Zusammenwirken Zur Bekämpfung von Infektionserregern stehen unserem Organismus zwei Säulen der Abwehr zur Verfügung: zum einen eine humorale (azelluläre) Komponente zum anderen die der zellulären Abwehr. Ein weiteres Unterteilungsprinzip untergliedert diese beiden Komponenten nochmals unter dem Aspekt der Art ihrer Entstehung in den angeborenen („unspezifischen“) sowie den erworbenen („spezifischen“) Teil. Letzterer ist in der Lage bei einem Zweitkontakt mit demselben Erreger eine schnellere und effektivere Immunantwort zu generieren (immunologisches Gedächtnis). 23 Tabelle 1: Komponenten des Immunsystems angeboren erworben Interferone humoral Antikörper Komplement zellulär Makrophagen B- Lymphozyten NK- Zellen T- Lymphozyten Neutrophile Granulozyten 1.7.2 Abwehr viraler Infektionserreger Zur Abwehr viraler Infektionserreger dienen zum einen Antikörper, welche das Pathogen direkt erkennen und neutralisieren oder zerstören (humorale, spezifische Abwehr). Es existieren jedoch weitere Abwehrmechanismen: Dies geschieht im Bereich der spezifischen Abwehr über Zytolyse durch CD8+ T-Lymphozyten bzw. Lymphokinausschüttung durch CD4+ T-Lymphozyten. Auch Effektormechanismen des unspezifischen Teils des Immunsystems leisten ihren Beitrag bei der Bekämpfung viraler Infektionserreger. Befallene Zellen führen über die Ausschüttung von Interferonen zu einem Schutz benachbarter Zellen, indem dort z.B. die Produktion antiviraler Proteine induziert wird. Auf zellulärer Ebene wirken natürliche Killerzellen in der Bekämpfung der Erreger mit. 1.7.3 Antikörperbildung Bei dem ersten Kontakt des Organismus mit einem Infektionserreger wird dieser vorrangig über den unmittelbar greifenden, unspezifischen Teil des Immunsystems (Komplement, Makrophagen) abgewehrt. Auch auf Seiten der spezifischen Immunreaktion wird eine Primärantwort generiert. Wird ein Pathogen (Antigen) von einem in den lymphatischen Organen ruhenden BLymphozyten mit passender Spezifität gebunden, so erfolgt dessen Aktivierung und somit seine klonale Expansion und Differenzierung zur Plasmazelle. Mit einer Latenz 24 von einigen Tagen kommt es zu einem Anstieg der Antikörperspiegel im Blut. Zunächst werden IgM-Antikörper später IgG-Antikörper von den sich nun differenzierenden Plasmazellen sezerniert. Die dadurch erreichten Titer bleiben zunächst auf einem gewissen Niveau und fallen dann langsam ab. Diese Primärantwort hat neben der Bildung der kurzlebigen IgG- produzierenden Plasmazellen auch die Generierung des sogenannten immunologischen Gedächtnisses in Form von Gedächtniszellen zur Folge. Diese entfalten ihre Wirkung bei einem Zweitkontakt mit demselben Infektionserreger. Bei dieser Sekundärantwort der spezifischen Abwehr ist die Latenzzeit bis zur Bildung von Immunglobulinen nun wesentlich kürzer. Außerdem werden sehr viel höhere Absolutwerte von Antikörpern erreicht. Nun werden vorrangig Immunglobuline der Klasse IgG gebildet. Auch im Bereich der zellulären Abwehr kommt es zur Ausbildung eines T-ZellGedächtnisses. Dabei ist die generierte Zweitantwort der antigenspezifischen TZellen sehr viel effektiver. Nach Schütt und Bröker sind die einzelnen Klone über Jahre stabil. Eine quantitative Bestimmung ist mittels aufwendiger spezieller Nachweisverfahren, wie zum Beispiel Tetramer-Technologien, möglich (Schütt und Bröker, 2010). 1.7.4 Diagnostische Methoden zur Überprüfung des Immunstatus Der Aufbau eines adäquaten immunologischen Gedächtnisses ist auch Ziel aktiver Immunisierungen, bei welchen ein Antigen in möglichst immunogener Form appliziert wird. Bei späterer Infektion mit dem Infektionserreger soll dieses nun mit seinen Effektorfunktionen (Antikörper, spezifische T-Zellen) für einen ausreichenden Immunschutz sorgen (Schütt und Bröker, 2010). Mittels serologischer Untersuchungen kann folglich nachvollzogen werden, inwiefern sich ein Organismus bereits mit einem bestimmten Pathogen auseinandergesetzt hat. Hohe IgM-Konzentrationen sprechen dabei tendenziell immer für eine Neuinfektion (bzw. aktive Infektion), während der Nachweis von IgG-Antikörpern für eine bereits zurückliegende Infektion spricht. In der Diagnostik wird dabei ein bestimmtes Antigen mit dem Serum des Probanden inkubiert. Erfolgt die Bindung des Antigens durch im Serum des Patienten vorhandene Antikörper, kann dies mittels unterschiedlicher Verfahren bestimmt 25 werden. Die Quantifizierung erfolgt über Reihenverdünnungsmethoden und deren Angabe in Form von Titern. Allen serologischen Testergebnissen ist ihre Abhängigkeit von gewissen äußeren Variablen gemein. So wirkt die verwendete Antigenart, Dosis und Zahl der Wiederholungsimpfungen, die Art der Messmethode und, auf Seiten des Probanden, die Phase der Immunreaktion sowie die Reaktionsstärke seines Organismus, auf das Resultat der Untersuchung ein. Im Bereich der Serodiagnostik kommen heute verschiedene Methoden zur Anwendung (Oethinger, 2000): • Der Hämagglutinations-Hemmtest (Hirst) • Der ELISA • Der Neutralisationstest • Die Komplementbindungsreaktion • Der RIA • Der indirekte Immunfluoreszenz-Test • Der Western Blot Diese Systeme erfassen jedoch nicht die anderen Säulen der Abwehr von Infektionserregern (virusspezifische T-Lymphozyten, Interferon, Komplement und NK-Zellen). So erklärt sich beispielsweise, warum auch Personen, die trotz mehrmaliger Impfungen keine Serokonversion aufweisen, trotzdem über einen Immunschutz gegenüber dem Infektionserreger verfügen können, auch wenn dieser mit den, den Laboratorien zur Verfügung stehenden Messmethoden nicht erfassbar ist. Des Weiteren kann ein negatives Testergebnis auch Folge einer noch nicht ausreichenden Antikörper Produktion sein. Zusätzlich werden hinsichtlich der Verfahren der Routinediagnostik verschiedene Schwachstellen beschrieben: Untersuchungen ergeben bis zu 30 Prozent falsch negativer ELISA-Testresultate bezüglich Mumps im Vergleich zu NeutralisationsAssays (Mauldin et al., 2005). Ursache sind häufig auch hohe SerumVerdünnungsfaktoren in ELISA-Tests (Wicker et al., 2008). Die in Neutralisationstests gemessenen Titer werden wiederum stark durch die jeweils 26 verwendeten Virustypen beeinflusst. Ferner existieren immer noch keine internationalen Standards für humanes Mumpsserum (Tischer et al., 2007). Auch hinsichtlich der Röteln-Diagnostik konnten diverse Schwächen aufgezeigt werden, welche sich letztendlich auch in der 2010 geänderten Impfempfehlung hinsichtlich Schwangerer niedergeschlagen haben: Diese neuerliche Empfehlung fußt auf Erfahrungen, die den Methoden der Röteln-Diagnostik eine mangelhafte Aussagekraft attestieren: Ein Testvergleich bezüglich der Aussagekraft von IgGAntikörper-Tests verschiedener Hersteller bescheinigt starke Unterschiede in der Bewertung sowie Schwankungen in der Quantifizierung. Es kommt somit häufiger zur Testung falsch Negativer als falsch Positiver. Neue Grenzwert-Berechnungen seien somit erforderlich (Huzly, 2011). Im Bereich der Labordiagnostik bestünde auch die Möglichkeit des direkten Virusnachweises bei Infektionen mittels der folgenden Verfahren (Oethinger, 2000): • Elektronenmikroskop • Isolierung mittels permissiver Zellkulturen • Nachweis von Virusproteinen durch Antigennachweise • Nachweis viraler Nukleinsäuren (z.B. PCR) Diese Verfahren bieten den Vorteil, dass eine Infektion zu einem sehr frühen Zeitpunkt diagnostiziert werden kann und die oben genannten Einflussfaktoren, wie z. B. mangelhafte Titeranstiege bei Immundefizienten, hier keinen Einfluss haben. Die Verfahren zeichnen sich durch eine hohe Spezifität aus. Sie sind in der Routinediagnostik jedoch aufgrund des hohen Zeitaufwands und der Kosten oft nicht standardmäßig praktikabel und nur im Stadium einer akuten Infektion sinnvoll. 27 2 Methoden In der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine deskriptive, retrospektive Querschnittstudie. Design und Studienkollektiv: Anhand der Akten der betriebsärztlichen Dienststelle der Universität ErlangenNürnberg wurden Daten der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung von Angestellten der Universitätskinderklinik sowie der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Erlangen ausgewertet. In die Erhebung gingen Daten der Untersuchungen von August 2004 bis September 2010 ein. In einen zuvor konzipierten Fragebogen wurden Angaben zu Alter, Art der Tätigkeit und Beschäftigungsdauer der Angestellten sowie die Impfanamnese, der Erstbefund und vom betriebsärztlichen Dienst durchgeführte Impfungen einschließlich der Kontrolluntersuchungen übertragen. In die anschließende Auswertung gingen Daten von 436 Fragebögen (395 Frauen, 41 Männer, mittleres Alter 30,5 + 10,1 Jahre) ein. Im Kollektiv befanden sich 142 SchülerInnen, welche eine Ausbildung in der Krankenpflege begannen (Untergruppe S; Untergruppe B ohne PflegeschülerInnen n=294). Als Ausschlusskriterium fungierte hierbei das Datum der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung. Untersuchungen, die vor August 2004 bzw. nach September 2010 vorgenommen wurden, fanden keine Berücksichtigung. Das in der Auswertung betrachtete Kollektiv setzt sich wie folgt zusammen: Gesamtzahl: 436 395 Frauen, 41 Männer 28 In den folgenden Tabellen wird die Studiengruppe 1.) nach Beschäftigungsdauer der Angestellten und 2.) nach Art der Tätigkeit am Universitätsklinikum gegliedert, dargestellt. Tabelle 2: Kollektiv: Aufteilung nach Dauer der Tätigkeit. Häufigkeit Prozent (%) < 1 Jahr 174 39,9 1-10 Jahre 154 35,3 > 10 Jahre 101 23,2 Unbekannt 7 1,6 Tabelle 3: Kollektiv: Aufteilung nach Art der Tätigkeit. Häufigkeit Prozent (%) Schüler 142 32,6 Pflegepersonal 170 39 Ärztliches Personal/ Psychologen 78 17,9 Technische Assistenz 29 6,7 Reinigung 8 1,8 Verwaltung 9 2,1 29 Folgende Merkmale wurden mittels des Fragebogens dieser Studie erhoben: • Geburtsdatum, Geschlecht • Art und Dauer der Tätigkeit • Datum der Untersuchung • Impfanamnese: o Angaben auf Grundlage eines vorliegenden Impfbuches: ja/ nein o Tetanus, Diphtherie und Pertussis: Häufigkeit und Datum (Jahr) der letzten Impfung o Mumps, Masern, Röteln, Varizellen, Hepatitis A, Hepatitis B: Erkrankung durchgemacht ja/ nein Häufigkeit und Datum (Jahr) der letzten Impfung • Serologische Befunde der Erstuntersuchung in der Betriebsärztlichen Dienststelle Erlangen o Masern IgG-Antikörper o Mumps IgG-Antikörper o VZV IgG-Antikörper o Röteln-Antikörpertiter o Röteln IgG-Antikörper o Hepatitis A-Antikörper (HAV-Gesamt-Antikörper bzw. ab 8/2010: HAVIgG-Antikörper) o anti-HBc-Antikörper (fakultativ) o anti-HBs-Antikörper (fakultativ) • Von der Betriebsärztlichen Dienststelle durchgeführte Impfungen: Häufigkeit und Titerkontrolle für 30 o Hepatitis A, Pertussis, MMR, Varizellen Die Auswertung erfolgte mit anonymisierten Daten. Personenbezogene Daten wurden nicht verwendet und gesondert in der betriebsärztlichen Dienststelle Erlangen aufbewahrt. Eine Ausführung des Fragebogens ist im Anhang der Arbeit angeführt. Serologische Testung/ Labormethoden: Die Bestimmung des Immunstatus wurde von der Sektion für klinische Diagnostik des virologischen Instituts des Universitätsklinikums Erlangen durchgeführt. Hierbei wurde für die Bestimmung der Masern- Mumps- und Varizellen-IgGAntikörper-Konzentration ein ELISA-Test der Fa. Virion, Würzburg verwendet (Serion ELISA Classic Masernvirus IgG, Mumpsvirus IgG, Varicella-Zoster Virus IgG). Die Testergebnisse wurden nach den Kriterien des Testherstellers als positiv, grenzwertig oder negativ bewertet. Die Quantifizierung erfolgte in internationale Einheiten pro Liter (IU/l). Die Sensitivität und Spezifität wurde von den Herstellern wie folgt gekennzeichnet: > 99 % und > 95,1 % (SERION ELISA classic Mumps Virus IgG); > 99 % und > 93,3 % (SERION ELISA classic Masern Virus IgG); > 99 % und > 97,8 % (SERION ELISA classic VZV Virus IgG); Hinsichtlich der Bewertung der IgG-Titer wurden drei Kategorien getroffen: Eindeutig positive Antikörperspiegel kennzeichnen humorale Immunität. Grenzwertige Testergebnisse zeigen eine unzureichende humorale Immunität an. Serologisch negative Testergebnisse bedeuten keinerlei humorale Immunität. In unserer Studie wurden sowohl Angestellte mit seronegativen als auch Angestellte mit grenzwertigen Befunden als „nicht immun“ bewertet. Hinsichtlich Röteln wird der Hämagglutinations-Hemmtest verwendet (Antigen von Fa. Siemens, Erythrozyten von der Fa. Dr. Merk). Bei einem Titer von 1:16 wird zur 31 Bestätigung zusätzlich ein IgG-ELISA der Fa. DIA-Sorin (ETI-Rubek-G Plus) durchgeführt. Laut Herstellerangaben werden Sensitivität und die Spezifität des Tests mit 99,2 bzw. 90,6 % angegeben. Ist dieser positiv, wird von einem Schutz ausgegangen. Bei Titern (im HAH-Test) unter 1:16 ist der Schutz generell fraglich und eine Impfung ist erforderlich. Im Folgenden sind die Grenzwerte und Bewertungen der verantwortlichen Sektion für klinische Diagnostik am Universitätsklinikum Erlangen aufgeführt: Tabelle 4: Grenzwerte der Sektion für Klinische Diagnostik des Virologischen Instituts der Universitätsklinik Erlangen negativ grenzwertig Schwach positiv Einheit positiv VZV-IgG <50 5-100 101-200 200 mlU/ml Masern- <150 150-200 201-250 250 mlU/ml <70 70-100 101-150 150 U/ml <10 10-15 15 IU/ml <1:16 1:16; 1:16; wenn IgG<15IE/ml IgG>15IE/ml IgG MumpsIgG RubellaIgG RubellaHHT ≥1:32 Medizinische Anamnese: Die Angestellten wurden mittels eines Fragebogens bei der Erstuntersuchung zur Impfhistorie (Anzahl und Datum der erfolgten Impfungen) sowie stattgehabter natürlicher Infektion (Krankheit) bezüglich Mumps, Masern, Röteln und Varizellen befragt. Die impfanamnestischen Angaben wurden vorzugsweise auf Grundlage eines vorhandenen Impfausweises gemacht und basierten nur im Falle, dass dieser nicht auffindbar war, auf rein subjektiven Schilderungen der Angestellten. Auch nachträglich eingereichte Impfdokumente wurden berücksichtigt. Bei der 32 Erstuntersuchung konnten 342 (78 %) Personen ihre Angaben mit einem Impfbuch verifizieren. 94 (22 %) Personen konnten keine Impfdokumente vorweisen. In der vorliegenden Untersuchung wurde die Impfanamnese mit den erhobenen serologischen Befunden verglichen, um die Verlässlichkeit einer anamnestischen Angabe zu überprüfen. Bei der Analyse der Daten wurde die anamnestische Angabe „unbekannt“ sowie Personen mit fehlenden serologischen Befunden ausgeschlossen. Positiv-prädiktiver Wert (PPV): Es wurde der positiv-prädiktive Wert (PPV) der im Fragebogen erfassten Impfanamnese ermittelt. Dieser wurde wie folgt definiert: Der PPV sei die Wahrscheinlichkeit, dass die laut anamnestischer Angabe Immunkompetenten tatsächlich schützende AK-Titer hinsichtlich der erfragten Erkrankung aufweisen. Oder: Der PPV ist die Verlässlichkeit einer bestimmten anamnestischen Angabe für die Vorhersage von Immunität. P(K+| T+) = P (K+ und T+) / P (T+) Der betrachtete Test (T) war hierbei die anamnestische Angabe der Probanden. „K“ beschreibt die Merkmalsausprägung eines positiven serologischen Testresultates durch schützenden Antikörpertiter. Als laut Anamnese immunkompetent eingestuft wurden hierbei alle Erkrankten und/oder mindestens einmalig Geimpften (PPV HD or HV). Weiterhin wurden die positiv-prädiktiven Werte separat für die folgenden Merkmale ermittelt: - einmalige Vakzination (PPV HV one) - mindestens zweimalige Vakzination (PPV HV two) 33 - Erkrankung (PPV HD) Es wurde nicht zwischen mit Impfausweis dokumentierter Angabe und lediglich erinnerter Anamnese unterschieden. Statistische Analyse: Die erhobenen Daten wurden in eine Microsoft-Excel Tabelle übertragen. Die Übersetzung der Forschungshypothesen und die statistische Datenanalyse erfolgte mithilfe der Statistiksoftware SPSS Version 19. Zur graphischen Darstellung der Resultate mittels Tabellen und Diagrammen wurde das Layout-Programm Microsoft Word Office 2003 verwendet. 34 3 Ergebnisse 3.1 Impfprävalenz an der Universitätskinderklinik ErlangenNürnberg: Anamnestische Angaben der Angestellten in der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung 3.1.1 Angaben des Gesamtkollektivs bezüglich der klassischen Kinderkrankheiten Mumps, Masern, Röteln und Varizellen Bezüglich der Varizellen ergab sich folgendes Resultat: Von den 436 Befragten waren in der Vergangenheit acht (1,8 %) geimpft und 353 (81 %) erkrankt. Von 75 Personen (17,2 %) konnten keine Angaben zu einer Erkrankung oder Impfung gemacht werden. Anamnese bezüglich Varizellen 100% 17,20 % 80% 60% 81 % 40% 20% 1,80 % 0% geimpft erkrankt keine Angabe Abbildung 1: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Varizellen. 35 Von allen Geimpften hatten 50% eine und 25% zwei Impfdosen erhalten. Anzahl der Impfungen von 1,8% Geimpften 25% einmal zweimal 0% 50% > zweimal nicht bekannt 25% Abbildung 2: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Varizellen; Anzahl der erfolgten Impfungen. 36 Auf die Frage nach einer Masern-Erkrankung antworteten 267 Personen (61 %) sie seien geimpft. Weitere 91 (21 %) seien erkrankt gewesen und 78 (18 %) konnten keine Angabe machen. Anamnese bezüglich Masern 100% 18 % 80% 21 % 60% 40% 61 % 20% 0% geimpft erkrankt keine Angabe Abbildung 3: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Masern; 37 Von den geimpften Personen hatten 25% eine, 49% zwei und 18% mehr als zwei Impfdosen erhalten. Anzahl der Impfungen von 61% Geimpften 9% 24% einmal 18% zweimal > zweimal nicht bekannt 49% Abbildung 4: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Masern; Anzahl der erfolgten Impfungen. 38 Hinsichtlich Mumps gaben 257 (59 %) an, sie seien geimpft, 80 (18 %) waren erkrankt und 99 (23 %) Personen konnten keine Angabe machen. Anamnese bezüglich Mumps 100% 23 % 80% 18 % 60% 40% 59 % 20% 0% geimpft erkrankt keine Angabe Abbildung 5: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Mumps. 39 Von den 257 geimpften Angestellten waren 34% nur einmalig, 51% zweimalig sowie 7% häufiger als zweimal geimpft. Anzahl der Impfungen von 59% Geimpften 7% 8% 34% einmal zweimal > zweimal nicht bekannt 51% Abbildung 6: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Mumps; Anzahl der erfolgten Impfungen. 40 Zur Impfanamnese bezüglich Röteln gaben 266 (61 %) an geimpft zu sein, 6 (1,4 %) waren in der Vergangenheit erkrankt und 164 (37,6 %) konnten keine Angabe machen. Anamnese bezüglich Röteln 100% 80% 37,60 % 60% 1,40 % 40% 61 % 20% 0% geimpft erkrankt keine Angabe Abbildung 7: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Röteln. 41 Von den 266 geimpften Personen waren laut Anamnese 31% einmal, 52% zweimal sowie 10% mehr als zweimal geimpft worden. Anzahl der Impfungen von 61% Geimpften 10% 7% 31% einmal zweimal > zweimal nicht bekannt 52% Abbildung 8: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Röteln; Anzahl der erfolgten Impfungen. 42 3.1.2 Impfraten der Gruppe der Pflegeschüler im Vergleich zu den Impfraten des restlichen Kollektivs In Tabelle 5 sind die Impfraten der Pflegeschüler (S) im Vergleich zu den Impfraten des restlichen Kollektivs (B) dargestellt. Als Prädiktorvariable fungiert Tätigkeitsart = Pflegeschüler. Die Kriteriumsvariable ist die Änderung der Rate der Geimpften in Prozent-Punkten. Tabelle 5: Impfraten (mind. einmalige Impfung) in Prozent-Punkten (%): Restliches Kollektiv (B) (n=294) 46,3 Mumps Pflegeschüler (S) (n=142) 93,0 Unterschied in % Punkten +46,7 Masern 52,4 95,1 +42,7 Röteln 55,8 95,1 +39,3 2,1 3,5 +1,4 Varizellen *Prozentzahlen auf eine Dezimalstelle nach dem Komma gerundet Abbildung 9 veranschaulicht den Anteil der Personen, die mindestens einmalig eine Impfung erhalten hatten. Die Gruppe der Pflegeschüler wird gesondert vom restlichen Kollektiv aufgeführt. Impfraten von Pflegeschülern und restlichem Kollektiv im Vergleich 100% 80% 60% Pflegeschüler 40% 20% Kollektiv ohne Pflegeschüler en ln ell riz Va Rö te n er as M M um ps 0% Abbildung 9: Impfraten der Gruppe der Pflegeschüler (S) sowie Impfraten des restlichen Kollektivs (B). 43 Die folgende Tabelle stellt die Rate von Personen mit vollständiger Impfung (≥ zweimalige Impfung) dar. Diejenigen, die lediglich eine einmalige Applikation und somit eine unvollständige Impfung erhalten haben, sind hier exkludiert. Wiederum wird der Zuwachs bzw. die Abnahme der Rate an Geimpften in Prozent-Punkten bei der Gruppe der Pflegeschüler betrachtet. Tabelle 6: Rate der Angestellten mit vollständiger Impfung ( ≥ 2-mal) in Prozent-Punkten %: Restliches Kollektiv (B) (n=294) Pflegeschüler (S) (n=142) Unterschied in % Punkten Mumps 17,0 72,5 +55,5 Masern 25,5 82,4 +56,9 Röteln 20,1 76,8 +56,7 0,3 1,4 +1,1 Varizellen *Prozentzahlen auf eine Dezimalstelle nach dem Komma gerundet 44 Der Anteil der Geimpften, die mindestens eine zweimalige Impfung erhalten hatten und somit vollständigen Impfschutz vorweisen, ist in Abbildung 10 gesondert für Pflegeschüler und restliches Kollektiv dargestellt. Anteil der Personen mit vollständigem Impfschutz Varizellen Masern Mumps Röteln 1,40% 0,30% 82,40% 25,50% 72,50% 17% 76,80% 20,10% Kollektiv ohne Pflegeschüler Pflegeschüler Abbildung 10: Anteil der Personen mit vollständigem Impfschutz (mind. zweimalige Impfung). 45 3.2 Immunschutz der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg: Serologischer Befund in der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung 3.2.1 Serologische Befunde des Gesamtkollektivs Die in der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung ermittelten Erstbefunde bei den Angestellten sind in Tabelle 7 und Abbildung 11 dargestellt. Einen seropositiven Laborbefund wiesen 74,7 % für Mumps, 84,2 % für Röteln, 95,6 % für Varizellen sowie 96,6 % für Masern auf. Seronegativ waren hingegen 15,8 % für Röteln, 14,5 % für Mumps, und jeweils 1,9 % für Masern und Varizellen. Tabelle 7: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln von Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis 2010: grenzwertiger seropositiv Seronegativ Befund Varizellen 95,6 2,6 1,9 Mumps 74,7 10,8 14,5 Masern 96,6 1,5 1,9 Röteln 84,2 0,0 15,8 Angaben in Prozent (%) 46 Erstbefund der Angestellten (Gesamtkollektiv) 100% 80% 60% 40% 20% 0% VarizellenMumps Masern Röteln Seropositiv grenzwertiger Befund Seronegativ Abbildung 11: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln von Angestellten (Gesamtkollektiv) der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis 2010. 3.2.2 Serologische Befunde der Pflegeschüler Die folgende Tabelle 8 und Abbildung 12 zeigen separat den Serostatus hinsichtlich der klassischen Kinderkrankheiten in der Gruppe der PflegeschülerInnen (S): Tabelle 8: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln von Pflegeschülern der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis 2010: Seropositiv Grenzwertiger Befund Seronegativ Varizellen 91,5 4,9 3,5 Mumps 70,1 14,9 14,9 Masern 96,3 2,2 1,5 Röteln 89,4 0,0 10,6 Angaben in Prozent (%) 47 Erstbefund der Pflegeschüler 100% 80% 60% 40% 20% 0% VarizellenMumps Masern Röteln Seropositiv grenzwertiger Befund Seronegativ Abbildung 12: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln der PflegeschülerInnen (S) der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis 2010. 48 3.2.3 Serologische Befunde in Abhängigkeit von den Variablen Dauer der Tätigkeit und Alter der Angestellten: Tabelle 9 und Abbildung 13 zeigen den Prozentsatz von Personen mit ausreichend hohen Antikörpertitern untergliedert nach Dauer ihrer Beschäftigung an der Universitätsklinik. Tabelle 9: Anteil der serologisch positiv getesteten Angestellten in Abhängigkeit von der Beschäftigungsdauer: Neu 1-10 Jahre >10 Jahre (n=174) (n= 154) (n=101) Windpocken 93,0 98,7 94,9 Mumps 73,9 77,2 71,7 Masern 96,4 97,9 94,9 Röteln 87,1 82,5 84,2 Angaben in Prozent (%) 49 Anteil der serologisch positiven Angestellten in Abhängigkeit von der Beschäftigungsdauer 100,0% 95,0% 90,0% 85,0% 80,0% 75,0% 70,0% 65,0% 60,0% 55,0% 50,0% Varizellen Mumps neu Masern 1-10 Jahre >10Jahre Abbildung 13: seropositive Angestellte aufgeteilt nach Beschäftigungsdauer. Röteln 50 Nachfolgend werden Mitarbeiter mit serologisch ausreichenden Antikörpertitern in der Vorsorgeuntersuchung aufgeteilt nach ihrem Alter dargestellt. Es wurde eine Unterteilung der Altersstufen „unter 20-Jährige“, „20 bis 40-Jährige“ sowie „über 40Jährige“ vorgenommen. Tabelle 10: Anteil der serologisch positiv getesteten Angestellten in Abhängigkeit vom Alter: <20 Jahre 20-40 Jahre >40 Jahre (n=67) (n=279) (n=89) Windpocken 89,6 97,1 95,3 Mumps 62,3 76,0 79,1 Masern 96,7 96,6 96,5 Röteln 83,6 86,4 77,5 Angaben in Prozent (%) 51 Anteil der serologisch positiven Angestellten in Abhängigkeit vom Alter der Beschäftigten 100,0% 95,0% 90,0% 85,0% 80,0% 75,0% 70,0% 65,0% 60,0% 55,0% 50,0% Varizellen Mumps unter 20-Jährige Masern 20-40-Jährige Röteln über 40-Jährige Abbildung 14: seropositive Angestellte aufgeteilt nach Alter der Beschäftigten. 3.2.4 Effekt mehrmaliger Impfungen auf den serologischen Immunstatus Nachfolgend wird der Zusammenhang zwischen der Anzahl der anamnestisch erfolgten Impfungen und dem serologischen Testergebnis der Angestellten dargestellt. Die Probanden werden nach der Häufigkeit der Impfungen geordnet. Es erfolgt die Unterteilung in die Kategorien „einmalige Impfung“, „zweimalige Impfung“ sowie „mindestens dreimalige Impfung“. In den jeweiligen Untergruppen wird weiterhin die Merkmalsausprägung „serologischer Befund in der Erstuntersuchung“ betrachtet. Es wird zwischen seropositiven Befunden (+), grenzwertigen Befunden (/) und seronegativen Befunden (-) unterschieden. 52 Einmalige Impfung (n=4) Zweimalige Impfung (n=2) Seropositiv (+) Grenzwertig (/) 100 100 Abbildung 15: Varizellen; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%) Einmal (n=87) Zweimal (n=132) ≥ Dreimal (n=17) + / - + / - + / - 72,5 17,5 10 75,2 11,2 13,6 73,3 6,7 20 Abbildung 16: Mumps; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%). 53 Einmal (n=64) Zweimal (n=132) ≥ Dreimal (n=47) + / - + / - + - 94,9 3,4 1,7 98,4 0,8 0,8 97,4 2,6 Abbildung 17: Masern; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%). Einmal (n=266) ≥ Dreimal (n=27) Zweimal (n=139) + - + - + - 84 16 86 14 85 15 Abbildung 18 Röteln; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%). 54 Die nachstehende Abbildung zeigt den Anteil der Personen mit ausreichend hohen Antikörpertitern („seropositive Personen“) untergliedert nach der Häufigkeit ihrer Impfungen („einmal Geimpfte“, „zweimal Geimpfte“, „mindestens dreimal Geimpfte“). Anteil von serologisch positiv getesteten Personen -unterteilt nach der Häufigkeit der bei ihnen erfolgten Impfungen- Mumps Masern Röteln 0% 20% 40% 60% 80% Röteln Masern Mumps einmalige Impfung 84% 95% 73% zweimalige Impfung 86% 98% 75% mind. dreimalige Impfung 85% 97% 73% 100% Abbildung 19: Anteil der serologisch positiv getesteten Personen in Prozent (%), unterteilt nach der Häufigkeit der laut Anamnese erfolgten Impfungen. 55 3.3 Zuverlässigkeit der Immunitätsüberprüfung mittels anamnestischer Angabe 3.3.1 Serologische Befunde in Abhängigkeit von der anamnestischen Angabe der Angestellten Nachfolgend werden die tatsächlichen serologischen Ergebnisse der Angestellten, gegliedert nach ihrer impfanamnestischen Angabe (geimpft/ erkrankt/ unklar) dargestellt. 3.3.1.1 für Varizellen Abbildung 20: VZV; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/ unklar). 56 3.3.1.2 für Mumps Abbildung 21: Mumps; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/ unklar). 3.3.1.3 für Masern Abbildung 22: Masern; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/ unklar). 57 3.3.1.4 für Röteln Abbildung 23: Röteln; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/ unklar). 58 3.3.2 Positiv-prädiktive Werte (PPV) -Vorhersagekraft der anamnestischen Angaben der Beschäftigten- Positiv-prädiktiver Wert (in Prozent) der anamnestischen Angabe: • „erkrankt“ (HD) • „einmal geimpft“ (HV one) • „mind. zweimal geimpft“ (HV two) • „erkrankt oder mind. einmal geimpft“ (HD or HV) Tabelle 11: PPV der anamnestischen Angabe hinsichtlich der Infektionskrankheiten Varizellen, Mumps, Masern und Röteln. Angaben in Prozent (%). Varizellen Mumps Masern Röteln HD 97,1 87,2 97,7 (100)1 HV one (100)2 72,5 95 84 HV two (0)3 75 98,2 85,5 HD or HV 96,6 76,7 97,6 85,3 1 Aufgrund geringer Fallzahlen(n=6) nicht aussagekräftig Aufgrund geringer Fallzahlen(n=3) nicht aussagekräftig 3 Aufgrund geringer Fallzahlen(n=0) nicht aussagekräftig 2 59 3.3.3 Serologie der anamnestisch Erkrankten oder Geimpften (PPV HD or HV): Das tatsächliche serologische Ergebnis der laut Anamnese immunen Personen wird in der folgenden Abbildung veranschaulicht. Von den laut Anamnese erwartungsgemäß Immunkompetenten hatten 96,6 % für VZV, 76,7 % für Mumps, 97,6 % für Masern und 85,3 % für Röteln auch entsprechende Antikörpertiter (seropositiv). Seronegativ hingegen verblieben 0,8 % (VZV), 12,9 % (Mumps), 0,9 % (Masern) und 14,7 % für Röteln. Varizellen: Serologie der anmnestisch Erkrankten oder Geimpften 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 96,6% Seropositiv 2,5% 0,8% Grenzwertiger Titer Seronegativ lt. Anamnese geimpfte oder erkrankte Personen Abbildung 24: VZV; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften. 60 Mumps: Serologie der anamnestisch Erkrankten oder Geimpften 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 76,7% Seropositiv 11,0% 12,3% Grenzwertiger Titer Seronegativ lt. Anamnese geimpfte oder erkrankte Personen Abbildung 25: Mumps; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften. Masern: Serologie der anamnestisch Erkrankten oder Geimpften 100,0% 97,6% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 1,5% 0,9% Grenzwertiger Titer Seronegativ 0,0% Seropositiv lt. Anamnese geimpfte oder erkrankte Personen Abbildung 26: Masern; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften. 61 Röteln: Serologie der anamnestisch Erkrankten oder Geimpften 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 85,3% 14,7% 0,0% Seropositiv Grenzwertiger Titer Seronegativ lt. Anamnese geimpfte oder erkrankte Personen Abbildung 27: Röteln; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften. 62 4 Schlussfolgerungen 4.1 Ergebnisdiskussion Ziel dieser Arbeit war es zum einen den Impfstatus und aktuellen Serostatus der Angestellten der Universitätskinderklinik bezüglich der impfpräventablen Kinderkrankheiten umfassend darzustellen. Hierbei interessierten vor allem etwaige Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Gruppen hinsichtlich Alter und Beschäftigungsdauer. Zum anderen galt es herauszufinden in welchem Verhältnis impfanamnestische Angaben und tatsächlich gefundene Serobefunde zueinander stehen. Wie verhalten sich der durch die Anamnese zu erwartende Immunstatus und die labordiagnostisch ermittelten Antikörpertiter zueinander? Hinsichtlich der von uns erhobenen Impfanamnese fanden wir folgende Situation vor: Es zeigten sich generell Defizite hinsichtlich der vollständigen Impfung. Ein erheblicher Anteil, der laut Anamnese geimpften Personen, hatte nur eine einmalige Applikation erhalten (vgl. Abb. 2, 4, 6 und 8: VZV 50 %, Masern 24 %, Mumps 34 %, Röteln 31 %). Dabei gab es Impflücken sowohl bei Berufsanfängern (S) mehr noch aber bei älteren, langjährig Beschäftigten. Die Gruppe der Pflegeschüler (S) wies insgesamt höhere Impfraten auf als die übrige Kohorte (B). Dies betrifft im Besonderen die vollständige (mind. zweimalige) Impfung (vgl. Tabelle 6 sowie Abb.10). Dieser Zuwachs könnte eine tatsächlich bessere Durchimpfung dieser Gruppe widerspiegeln. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass gerade in der Gruppe der Älteren Impfdokumente häufiger nicht mehr auffindbar sind. Diese Personengruppe verneinte eine Impfung im Fragebogen daher häufig und wurde somit in der Statistik als ungeimpft gewertet. Zudem sah die Impfempfehlung für MMR bis 1991 lediglich eine einmalige Vakzination vor (RKI, 2008). Auch dies ist als Einflussfaktor auf die niedrigere Quote an vollständig Geimpften in der Gruppe der Älteren einzubeziehen. Auffallend ist die geringe Zunahme der Impfrate bezüglich Varizellen in der Gruppe der Pflegeschüler. Hier betrug der Zuwachs hinsichtlich des Anteils an Geimpften im Vergleich zum restlichen Kollektiv lediglich plus 1,1 Prozentpunkte. Generell waren 63 die Durchimpfungsraten bezüglich des Varizella-Zoster-Virus vergleichsweise niedrig. In der Kohorte des Restkollektivs (B) betrug sie lediglich 0,3 Prozent. Bei der Gruppe der Pflegeschüler betrug sie 1,4 Prozent. Somit verzeichnen wir zwar eine Vervierfachung der Impfrate, dies jedoch weiterhin auf sehr niedrigem Niveau. Die neuen, seit 2004 geltenden Impfempfehlungen bezüglich der Varizellen haben folglich auch in der Gruppe der jüngeren Beschäftigten noch nicht umfassend gegriffen. Ein Durchgreifen der neuen Empfehlungen wird mutmaßlich erst zukünftig bei jüngeren Jahrgängen zu beobachten sein, welche im Säuglingsalter während der Kinderimpfungen bereits nach neuem Impfschema behandelt wurden. Die ebenfalls 2004 formulierten empfohlenen Nachholimpfungen haben die breite Masse an Ungeimpften nach unserer Erhebung nicht erreicht. Hierzu passen Daten einer italienischen Studie mit Impfraten von lediglich einem Prozent. Hier ist der Impfstoff erst seit 2001 verfügbar (Trevisan et al., 2007). Die Auswertung der serologischen Erstbefunde des BÄD Erlangen zeigt vor allem Defizite hinsichtlich des Antikörperstatus von Mumps und Röteln. Im Gesamtkollektiv wiesen nur 74,7 Prozent einen suffizienten Mumps AK-Titer und 84,2 Prozent einen suffizienten Röteln AK-Titer auf. Auch bei der Betrachtung der Untergruppe der Pflegeschüler konnten keine besseren Ergebnisse gefunden werden (Mumps-IgG-AK-Titer (S): 70,1 Prozent, Röteln-IgG-AK-Titer (S): 89,4 Prozent). Diese Ergebnisse bezüglich der Seroprävalenz decken sich mit Daten verschiedener epidemiologischer Studien anderer Autoren (Campins et al., 2013, Ferson et al., 1994, Fedeli et al., 2002, Hatakeyama et al., 2004, Mohammad et al., 2009, Wicker et al., 2008). So wird die Seroprävalenz für Mumps unter im Gesundheitswesen Angestellten in Spanien mit 87,5 Prozent angegeben. Für eine Infektion empfänglich waren laut Studien in Australien 17 Prozent, in Japan 14,8 Prozent und in den USA 8 bis 13 Prozent. Bei der separaten Betrachtung der serologischen Befunde der einzelnen Untergruppen der Studienkohorte konnte kein relevanter Bezug zwischen Dauer der Tätigkeit oder Alter der Angestellten und deren serologischem Befund gefunden werden. In unserem Kollektiv lässt sich weder anhand des Alters noch anhand der Beschäftigungsdauer ein Zeitpunkt angeben, ab dem sicher von einem Schutz ausgegangen werden kann. 64 Es zeigt sich, dass die jüngste Gruppe (≤ 20-Jährigen) die schlechtesten Ergebnisse in Bezug auf die serologischen Befunde von Mumps und Varizellen vorweist. Diese Altersstufe weist einen Anteil an Empfänglichen von 37,7 Prozent für eine Mumpsinfektion und 10,4 Prozent für eine Windpockeninfektion auf (vgl. Tab. 10). Auch von Campins (2013) wurde die höchste Prävalenz an seronegativen Befunden bei der jüngsten Gruppe seiner Untersuchung, den unter 27-Jährigen gefunden. Dieses Resultat ist vor dem Hintergrund, dass es sich bei dieser Kohorte um prinzipiell, nach der seit 1980 eingeführten MMR-Impfempfehlung, ordnungsgemäß zweimal geimpften Kindern handeln müsste, nicht schlüssig und könnte ein Hinweis auf die mangelhafte Durchsetzung der zweiten Vakzination mit dem MMR-Impfstoff sein. Es wäre jedoch auch denkbar, dass die anteilig häufiger durchgeführte prophylaktische Impfung bei den Jüngeren niedrigere schützende AK-Titer hinterließ, als es die Auseinandersetzung mit dem Wildvirus durch eine Erkrankung getan hätte. Der hervorstechende niedrige Prozentsatz an Seropositiven hinsichtlich der MumpsAK-Titer ist mutmaßlich auch in über die Zeit schwindenden Antikörperspiegeln bezüglich des Mumpsvirus begründet (Cohen et al., 2007, Dayan und Rubin, 2008). Zudem spiele laut Allwin auch die niedrige Effizienz der Mumpskomponente im Impfstoff eine Rolle (Allwin et al., 2011). Hinweisend hierfür ist, dass in unserer Untersuchung grenzwertige Titer weitaus häufiger bei anamnestisch Geimpften (12,5 Prozent) als bei Erkrankten (6,4 Prozent) zu beobachten waren (vgl. Abb. 21). So gibt es - zumindest bei Mumps - dokumentierte Fälle von Erkrankungen trotz zweimaliger Impfung (Barskey et al., 2012, Eriksen et al., 2012). Weiterhin stellt Eriksen in seiner Studie heraus, dass die im aktuellen Impfschema vorgesehene zweite Vakzination im Alter von zwei Jahren eine geringere Effizienz aufweist, als dies durch einen bedeutend längeren Impfabstand gegeben wäre. Bei einem Impfintervall von wenigstens vier Jahren hingegen wird von einer erhöhten Schutzrate und einem reduzierten Risiko von Mumpsausbrüchen berichtet (Eriksen et al., 2012). Die 2001 von der STIKO geänderte Impfempfehlung (Vorverlegung der zweiten MMR-Dosis vom fünften bis sechsten Lebensjahr auf das zweite Lebensjahr) hätte demzufolge zwar eine reduzierte Schutzwirkung zur Folge, bewirkt andererseits jedoch gerade durch den kurzen Abstand der Impfdosen die Erfassung einer breiten Masse an Kleinkindern. 65 Wir untersuchten die Zuverlässigkeit der anamnestischen Angabe. Hierbei fiel auf, dass bezüglich Masern und auch Varizellen die Anamnese einer Erkrankung oder Impfung eine sehr hohe Übereinstimmung mit den gefundenen serologischen Befunden aufwies (vgl. Tab. 11: Positiv-prädiktiver Wert HD or HV: Masern 97,6 Prozent, VZV 96,6 Prozent). Hinsichtlich Mumps und Röteln verzeichneten wir eine niedrigere Übereinstimmung (Mumps: 76,7 Prozent, Röteln: 85,3 Prozent). Die Aussage über eine ehemals durchgemachte Erkrankung korrelierte am besten mit serologisch adäquaten Befunden bei Windpocken und Masern (vgl. Tab. 11: PPV HD Masern 97,7%; VZV 97,1%). Die höchste Vorhersagekraft hinsichtlich schützender Antikörpertiter hatte bezüglich Masern und auch Röteln jedoch die impfanamnestisch erfolgte zweimalige Impfung. Anders hingegen verhält es sich bei der Feststellung hinsichtlich der Mumpsimmunität: Hier korreliert eine Erkrankung in der Anamnese am zuverlässigsten mit suffizienten Antikörpertitern: Für Mumps: PPV HD (87,2 Prozent) > PPV HV two (75 Prozent). Für Masern: PPV HV two (98,2 Prozent) > PPV HD (97,7 Prozent). Für Röteln und Varizellen war ein Vergleich aufgrund der geringen Fallzahlen nicht möglich. Auch diverse andere Studien belegen die Effizienz der Erhebung der Impf- bzw. Erkrankungsgeschichte. Schon 1994 zeigte eine australische Studie (Ferson et al., 1994) hohe Übereinstimmungen von Anamnese und serologischem Befund. Anhand der Daten von 236 Angestellten einer Kinderklinik in Sydney wurden die positivprädiktiven Werte der unterschiedlichen anamnestischen Angaben untersucht. Im Ergebnis konnte der Impfhistorie von Masern und Röteln (PPV HV > 95 Prozent) sowie der Angabe einer durchgemachten Mumpserkrankung (PPV HD > 95 Prozent) eine hohe Vorhersagekraft beigemessen werden. Zu Varizellen wurden keine Auswertungen vorgenommen. Auch Alp et al. (2012) finden in Ihrer Untersuchung an 1255 medizinischen Angestellten hohe Korrelationen von Anamnese und Serologie (PPV HD or HV: Masern: 96 %, Mumps: 93 %, Röteln: 100 %, VZV: 98 %). 66 Eine Studie aus der Schweiz (Heininger et al., 2005) bestätigt unsere Beobachtung zur Verlässlichkeit der Varizellenanamnese. Hier wird einer stattgehabten Varizellenerkrankung ein positiv-prädiktiver Wert von 98 Prozent zugeschrieben. Bei denen jedoch, die eine Erkrankung verneinten, traf dies nur in 26 Prozent der Fälle tatsächlich zu. Diese waren also tatsächlich für den Erreger empfänglich. Somit waren immerhin 74 Prozent der Personen trotz negativer Anamnese immun. Zu einem abweichenden Ergebnis kommt die Studie von Wicker et al. (2008), in welcher die Korrelation von Anamnese und serologischen Befunden bei Medizinstudenten der Universität Frankfurt untersucht wurde. Die Ergebnisse der Studie attestieren der anamnestischen Angabe eine geringere Vorhersagekraft, als dies aus unseren Daten hervorgeht. Die anamnestische Angabe einer Vakzination korrelierte in 93,3 Prozent für Varizellen, in 86,7 Prozent für Masern, in 78 Prozent für Röteln und in 66,7 Prozent für Mumps mit einem eindeutig positiven serologischen Befund. Dies weicht von unseren Ergebnissen ab. Hier zeigen sich höhere Übereinstimmungen von anamnestischer Angabe und Befund. Übereinstimmend mit unseren Daten jedoch findet sich auch bei Wicker et al. (2008) das schlechteste Ergebnis hinsichtlich der Mumps- und Rötelnanamnese. Die Studienergebnisse lassen Wicker et al. (2008) schlussfolgern, dass die Impfanamnese allein nicht ausreichend sei, um ungeschützte Individuen zu identifizieren. Dies hatte zur Folge, dass an der Universität Frankfurt die serologische Testung der Studenten in der betriebsärztlichen Untersuchung fortgeführt wurde. Eine Untersuchung zur Vorhersagekraft der Impf- bzw. Erkrankungsgeschichte unter Medizinstudenten in Italien von Trevisan et al. (2007) liefert zwar leicht abweichende Ergebnisse bezüglich der positiven Vorhersagewerte, kam aber im Ergebnis zum selbigen Schluss wie Wicker et al. (2008). Eine gute Vorhersagekraft war der anamnestisch durchgemachten Varizellen-Erkrankung sowie einer stattgefundenen Impfung und Erkrankung an Röteln zuzuordnen (PPV HD VZV: 98,3 %; PPV HD and HV Rubella: 98 %). Hinsichtlich Mumps und Masern waren die positiv-prädiktiven Werte weitaus niedriger. Die Impfung gegen letztere wies die geringste, die durchgemachte Erkrankung die höchste Vorhersagekraft für Immunität auf (PPV HD Mumps: 92 %; PPV HD Measels: 94,7 %). Die Autoren empfehlen daher die serologische Testung bei medizinischem Personal hinsichtlich aller vier 67 impfpräventablen Krankheiten, um das Infektionsrisiko der verbleibenden Empfänglichen zu senken (Trevisan et al., 2007). Die Ergebnisse unserer Studie lassen zusammenfassend den Schluss zu, dass vor allem für Masern und Varizellen eine sehr hohe Übereinstimmung zwischen der anamnestischen Angabe und tatsächlicher Immunitätslage besteht. Bezüglich Röteln ist die Zuverlässigkeit weitaus geringer (PPV HV two: 85,5 Prozent). Lückenhaft bleibt die Vorhersagekraft der anamnestischen Angabe vor allem hinsichtlich Mumps. Das größte Defizit besteht hierbei bezüglich der Aussage einer erfolgten Impfung. Der positiv-prädiktive Wert beläuft sich hier lediglich auf 72,5 Prozent (einmalige Impfung) bis 75 Prozent (zweimalige Impfung). Auch die Angabe einer durchgemachten Erkrankung weist lediglich einen positiven Vorhersagewert von 87,2 Prozent auf. Das bedeutet konkret, dass von allen anamnestisch immunen Personen (HD or HV) 23,3 Prozent keine ausreichenden Antikörpertiter aufweisen (12,3 Prozent haben grenzwertige Titer, 11 Prozent sind seronegativ). Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse sollten serologische Kontrolluntersuchungen besonders hinsichtlich der Mumps-AK-Titer bei medizinischen Angestellten mit besonderer Exposition erwogen werden. Auch hinsichtlich Röteln erwiese sich dies als besondere Schutzmaßnahme gerade hinsichtlich Schwangerer als hilfreich. 68 4.2 Methodendiskussion Es handelt sich bei der Erhebung der Daten um eine retrospektive Studie. Wir griffen auf bestehende Akten des Archivs des BÄD Erlangen-Nürnberg zurück. Bei 22 Prozent der in die Studie eingehenden Akten konnte ein Vorliegen von Impfdokumenten zum Zeitpunkt der Erhebung der Impfanamnese nicht sicher festgestellt werden. Es ist davon auszugehen, dass diejenigen Angestellten, die zweimalige Vakzinationen mit Datum belegten, dies auf Grundlage von Impfdokumenten taten. Zudem wurden Impfdokumente teilweise auch bei Folgeuntersuchungen nachgereicht. Auch wenn der Prozentsatz der mit Impfbuch belegten Impfanamnese daher wohl höher einzuordnen ist, ist nur bei 78 Prozent die Impfbuchvorlage eindeutig dokumentiert. Vor diesem Hintergrund müssen auch unsere Ergebnisse zur Wechselbeziehung von Anamnese und Befunden bzw. zur Zuverlässigkeit der anamnestischen Angabe relativiert werden. Die Korrektheit der lediglich erinnerten anamnestischen Angaben bei immerhin 22 Prozent des Studienkollektivs ist fraglich. Wenn wir nach der Zuverlässigkeit der anamnestischen Angabe fragen, untersuchen wir diese somit unter Einbezug der subjektiven Schilderung der Angestellten und nicht ausschließlich die eindeutig dokumentierten Impfbucheinträge. Um zu erfassen inwieweit sich die 2004 geänderten Impfempfehlungen der STIKO bezüglich der Varizellen auch bei Krankenhauspersonal durchgesetzt haben, sind allerdings Folgeuntersuchungen anhand aktualisierter Datensätze nötig. Es ist davon auszugehen, dass diese neuen Empfehlungen erst bei den Geburtsjahrgängen ab 2002 breite Anwendung gefunden haben. Somit wäre die Auswertung der Akten des BÄD ab 2018 sinnvoll, da so Geburtenjahrgänge erfasst werden würden, welche im Rahmen der routinemäßigen Kinderuntersuchungen geimpft wurden. Der Impfratenzuwachs durch die neuen STIKO-Empfehlungen würde somit besser abgebildet. Bei der gesonderten Betrachtung der Gruppe der Pflegeschüler hinsichtlich etwaiger Unterschiede bezüglich der Impfraten im Vergleich zum Restkollektiv vor dem Hintergrund geänderter Impfempfehlungen tut sich außerdem folgende Problematik auf: Es kann nicht per se davon ausgegangen werden, dass alle Pflegeschüler einer relativ engen Geburtskohorte angehören. Davon ausgehend, dass Pflegeschüler im Schnitt 16-18-jährig mit der Ausbildung beginnen, umfasst diese Gruppe zwar größtenteils Personen der Geburtenjahrgänge 1992-1994 (Untersuchung 2010) bzw. 69 1986-1988 (Untersuchung 2004). Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass auch sehr viel Ältere in diese Gruppe eingeschlossen wurden. Deren Impfstatus wiederum wäre, wie auch bei Beschäftigten mit Migrationshintergrund, unter anderen impfpolitisch bedingten Vorzeichen zu verstehen. Diese Fragestellung müsste somit anhand neuerer Datensätze überprüft werden. Es wäre dann plausibel, wie in anderen Studien erfolgt, das Merkmal Alter (< 20 Jahre) anstatt das Merkmal der Tätigkeitsart (Pflegeschüler) als Bezugspunkt zu wählen. Hinsichtlich einiger Fragestellungen war es aufgrund niedriger Fallzahlen (vgl. Tab.11) nicht möglich eine gültige Aussage zu treffen. Dies einbeziehend wäre eine Untersuchung mit umfangreicheren Datensätzen wünschenswert. Des Weiteren müssen die vorliegenden Ergebnisse auch vor dem Kontext der Diskussion um die Aussagekraft der Antikörpertiter für eine schützende Immunität des Organismus betrachtet werden. Die Immunitätslage der Studienpopulation wird auch in unseren Untersuchungen an ihrem serologischen Testergebnis festgemacht. Lediglich die Höhe der Antikörpertiter für die Beurteilung der Immunitätslage heranzuziehen ist jedoch zu kurz gegriffen. Sie stellt momentan unsere einzige praktikable Methode dar die Lage unseres Abwehrsystems zu erfassen. Tatsache ist jedoch, dass, wie eingangs beschrieben, neben der humoralen Abwehr auch vielfältige andere Komponenten die Abwehr von Krankheitserregern und somit die individuelle Immunität ausmachen. Diese können mit den heute verfügbaren Messmethoden noch nicht gänzlich erfasst werden. Vor diesem Hintergrund sind auch die primären Impfversager zu betrachten. Trotz wiederholter Impfungen gelingt es bei diesen Personen nicht einen suffizienten Antikörpertiter aufzubauen. Wahrscheinlich sind diese Personen aber dennoch immunkompetent. Studien konnten zeigen, dass auch Personen mit seronegativen oder grenzwertigen Titern vor der Infektionskrankheit geschützt sind (Poethko-Müller und Mankertz, 2011). Wenn wir also in unserer Auswertung nach der Zuverlässigkeit der Impfanamnese fragen und diese an den serologischen Befunden messen, sind die gewonnenen Rückschlüsse womöglich unvollständig, da sich bestimmte Teile der immunologischen Abwehr unseren Messmethoden entziehen. 70 4.3 Fazit Das Risiko für eine Ansteckung mit den Infektionserregern Masern, VZV, Mumps und Röteln ist für Krankenhauspersonal, vor allem im Bereich pädiatrischer Einrichtungen, erhöht. In Deutschland mangelt es gegenwärtig an Daten zum Immunstatus von in diesem Bereich tätigen Angestellten. Studien zu Fällen nosokomialer Maserninfektionen in den USA in den 80er und 90er Jahren ergaben, dass 3,5 Prozent aller Masernfälle im Kontext einer medizinischen Umgebung stattfanden. Dabei waren die Angestellten der Einrichtungen zu rund 30 Prozent betroffen. Das Risiko einer Ansteckung mit Masern aufgrund des Arbeitsumfeldes erhöhte sich für Ärzte um 8,4 Prozent und Krankenschwestern um 2,1 Prozent (Atkinson et al., 1991). Die Übertragung des Erregers von infektiösen Patienten auf Personal ist laut Davis et al. (1986) mit 37 Prozent sehr häufig. Rivera et al. (1991) beschreiben in ihrer Untersuchung zu einer Masernepidemie 1988 im Raum Los Angeles, dass 60 Prozent der Krankheitsfälle im Erwachsenenalter Angestellte in medizinischen Einrichtungen betraf (Rivera et al., 1991). Auch während der letzten großen Mumpsausbrüche in den Jahren 2006 und 2009 in den USA war medizinisches Personal im Kontext ihrer erhöhten Exposition durch Patientenkontakt betroffen (Advisory Committee on Immunization Practices, 2011). Ein suffizienter Immunschutz von in medizinischen Einrichtungen tätigen Personen ist demnach von herausragender Wichtigkeit. Auch aus ökonomischen Gründen, wie Hospitalisierung der Angestellten aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit schwerer Verlaufsformen und Arbeitsausfällen, ist auf einen ausreichenden Schutz vor den impfpräventablen Infektionserregern zu achten. Darüber hinaus sind insbesondere immungeschwächte Patienten durch nicht ausreichend geschützte und somit potenziell infektiöse Mitarbeiter gefährdet. Eine bei Angestellten somit mitunter milde Infektionskrankheit kann hier bei Patienten fatale Folgen haben. Die aktuellen Impfrichtlinien in Deutschland tragen der Wichtigkeit des Impfschutzes Rechnung und sehen für Angestellte pädiatrischer Einrichtungen spezielle Vorsorgeuntersuchungen vor. Mittels Erhebung der Impfanamnese, basierend auf Kontrolle von Impfdokumenten (Impfbuch), sollen dabei potenziell ungeschützte Mitarbeiter herausgefiltert werden. Serologische Untersuchungen mit Bestimmung der Antikörpertiter werden in Deutschland nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt, da es sich auch bei diesen labortechnischen Tests um Methoden mit nur unzureichender Sensitivität und Spezifität handelt, welche in keinem Verhältnis zu den entstehenden Kosten stehen (RKI, 30/2012). 71 In unserer Studie zeigt sich jedoch, dass die alleinige Impfanamnese vor allem in Hinblick auf eine Mumps- und eine Rötelnimmunität zu wenig verlässlich ist. Serologische Untersuchungen von besonders gefährdeten Angestellten könnten hier eine sinnvolle, ergänzende Sicherheitsmaßnahme sein. Den anamnestischen Angaben bezüglich Masern und Varizellen hingegen konnten wir eine hohe Zuverlässigkeit beimessen. Die von der STIKO empfohlene Impfstrategie erscheint hier adäquat. Ob die gefundenen Resultate auf Defiziten hinsichtlich der Mumps-Antikörper Detektierung fußen oder ob tatsächlich schwindende AK-Spiegel hierfür verantwortlich zu machen sind, bleibt offen. Auch ob ausreichender Immunschutz durch die anderen, nicht in Antikörpertitern messbaren Komponenten des Immunsystems bewirkt würde, kann nicht beurteilt werden. Die Notwendigkeit einer Strategie zur Gewährleistung höherer Schutzraten hingegen ist offensichtlich und sollte Anlass für weitere Maßnahmen sein. 72 5 Literaturverzeichnis Allwin R, Zeidler B, Steinhagen K, Rohwäder E, Wicker S, Rabenau HF, Doerr HW (2011) Assessment of mumps virus-specific antibodies by different serological assays: which test correlates best with mumps immunity? In: Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 30:1223-1228. Alp E, Cevahir F, Gökahmetoglu S, Demiraslan H, Doganay M (2012) Prevaccination screening of health-care workers for immunity to measles, rubella, mumps, and varicella in a developing country: What do we save? In: J Infect Public Health. 127-132. Atkinson W, Markoritz L, Adams N, Seastrom G (1991) Transmission of measels in medical setting: 1985-1989: In: Am Journal Med. 91(3B):320–324. 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In: BioMedCentral Public Health 8:121. 79 6 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Varizellen. 34 Abbildung 2: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Varizellen; Anzahl der erfolgten Impfungen. 35 Abbildung 3: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Masern; 36 Abbildung 4: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Masern; Anzahl der erfolgten Impfungen. 37 Abbildung 5: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Mumps. 38 Abbildung 6: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Mumps; Anzahl der erfolgten Impfungen. 39 Abbildung 7: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Röteln. 40 Abbildung 8: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg bezüglich Röteln; Anzahl der erfolgten Impfungen. 41 Abbildung 9: Impfraten der Gruppe der Pflegeschüler (S) sowie Impfraten des restlichen Kollektivs (B). 42 Abbildung 10: Anteil der Personen mit vollständigem Impfschutz (mind. zweimalige Impfung). 44 Abbildung 11: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln von Angestellten (Gesamtkollektiv) der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis 2010. 46 Abbildung 12: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln der PflegeschülerInnen (S) der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis 2010. 47 Abbildung 13: seropositive Angestellte aufgeteilt nach Beschäftigungsdauer. 49 Abbildung 14: seropositive Angestellte aufgeteilt nach Alter der Beschäftigten. 51 Abbildung 15: Varizellen; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%) 52 Abbildung 16: Mumps; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%). 52 80 Abbildung 17: Masern; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%). 53 Abbildung 18 Röteln; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%). 53 Abbildung 19: Anteil der serologisch positiv getesteten Personen in Prozent (%), unterteilt nach der Häufigkeit der laut Anamnese erfolgten Impfungen. 54 Abbildung 20: VZV; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/ unklar). 55 Abbildung 21: Mumps; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/ unklar). 56 Abbildung 22: Masern; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/ unklar). 56 Abbildung 23: Röteln; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/ unklar). 57 Abbildung 24: VZV; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften. 59 Abbildung 25: Mumps; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften. 60 Abbildung 26: Masern; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften. 60 Abbildung 27: Röteln; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften. 61 81 7 Abkürzungsverzeichnis BÄD Betriebsärztlicher Dienst CDC Centers for Disease Control and Prevention ECDC European Centre for Disease Prevention and Control EPI Expanded Programme on Immunization ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay HD or HV history of disease or history of one vaccination HHT Hämagglutinations-Hemmtest HV history of vaccination HV one history of one vaccination HV two history of two vaccinations MMR Mumps, Masern, Röteln NK-Zellen natürliche Killerzellen P Wahrscheinlichkeit PCR Polymerase Chain Reaction PPV Positiv-prädiktiver Wert RIA Radioimmunoassay RKI Robert Koch-Institut STIKO Ständige Impfkommission VZV Varizella-Zoster-Virus WHO Weltgesundheitsorganisation 82 8 Anhang Fragebogen Probanden Nr. Geburtsdatum Geschlecht 1= männlich 2= weiblich Tätigkeit 1= SchülerInnen 2= Pflege 3= ärztliches Personal/ Psychologie 4= technische Assistenz 5= Reinigung 6= Verwaltung Dauer der Tätigkeit 1= noch nicht gearbeitet 2= bis zu 10 Jahren tätig 3= mehr als 10 Jahre tätig Datum der Untersuchung Impfanamnese Impfanamnese 1= durch Impfpass 2= ohne Impfdokumente Diphtherie-Impfung 0= nein 1= ja 9= nicht bekannt Häufigkeit 0= nein 1= einmal 2= zweimal 3= dreimal 4= viermal usw. letztmalig (Jahr) Tetanus-Impfung 0= nein 1= ja 9= nicht bekannt 83 Häufigkeit 0= nein 1= einmal 2= zweimal 3= dreimal 4= viermal usw. letztmalig (Jahr) Pertussis-Impfung 0= nein 1= ja 9= nicht bekannt Häufigkeit 0= nein 1= einmal 2= zweimal, usw. letztmalig (Jahr) Varizellen-Impfung 0= nein 1= ja 9= nicht bekannt stattgehabte Erkrankung 0= nein 1= ja Häufigkeit 0= nein 1= einmal 2= zweimal, usw. letztmalig (Jahr) Masern-Impfung 0= nein 1= ja 9= nicht bekannt stattgehabte Erkrankung 0= nein 1= ja Häufigkeit 0= nein 1= einmal 2= zweimal, usw. letztmalig (Jahr) Mumps-Impfung 0= nein 1= ja 9= nicht bekannt stattgehabte Erkrankung 0= nein 1= ja Häufigkeit 0= nein 1= einmal 2= zweimal, usw. 84 letztmalig (Jahr) Röteln-Impfung 0= nein 1= ja 9= nicht bekannt stattgehabte Erkrankung 0= nein 1= ja Häufigkeit 0= nein 1= einmal 2= zweimal, usw. letztmalig (Jahr) Hepatitis A-Impfung 0= nein 1= ja 9= nicht bekannt stattgehabte Erkrankung 0= nein 1= ja Häufigkeit 0= nein 1= einmal 2= zweimal, usw. letztmalig (Jahr) Hepatitis B-Impfung 0= nein 1= ja 9= nicht bekannt stattgehabte Erkrankung 0= nein 1= ja Häufigkeit 0= nein 1= einmal 2= zweimal, usw. letztmalig (Jahr) Erstbefunde Masern IgG 0= negativ 1= positiv 2= grenzwertig Mumps IgG 0= negativ 1= positiv 2= grenzwertig 85 VZV IgG 0= negativ 1= positiv 2= grenzwertig Röteln Titer 0= negativ 1= positiv 2= grenzwertig Röteln Titer IgG 0= negativ 1= positiv 2=grenzwertig HAV- AK 0= negativ 1= positiv 2= grenzwertig Anti- Hbc 0= negativ 1= positiv 2= grenzwertig Anti- Hbs (Titer) 0= negativ 1= positiv 2= grenzwertig Vom BÄD durchgeführte Impfungen: Hepatitis A 0= nein 1= einmal 2= zweimal Pertussis 0= nein 1= ja MMR 0= nein 1= ja 1.MMR Impfung: Titerkontrolle nach 1.MMR Impfung: 0= positiv 1= negativ 2= grenzwertig Masern IgG: Mumps IgG: Röteln Titer: Röteln IgG: 2.MMR Impfung: MMR 0= nein 1= ja Titerkontrolle nach 2.MMR Impfung: 0= positiv 1= negativ 2= grenzwertig Masern IgG: Mumps IgG: Röteln Titer: Röteln IgG: 86 3.MMR Impfung: MMR 0= nein 1= ja Titerkontrolle nach 3.MMR Impfung: 0= positiv 1= negativ 2= grenzwertig Masern IgG: Mumps IgG: Röteln Titer: Röteln IgG: VZV Impfung: VZV 0= nein 1= einmal 2= zweimal Titerkontrolle nach VZV Impfung: 0= positiv 1= negativ 2=grenzwertig VZV IgG: 87 9 Danksagung An dieser Stelle möchte ich mich bei Professor Schmid für seine wissenschaftliche Unterstützung und seinen steten Zuspruch hinsichtlich der Fertigstellung der vorliegenden Arbeit bedanken. Er hatte stets für meine Fragen und Anliegen ein offenes Ohr und nahm sich immer die Zeit mir bei Rückfragen oder Unklarheiten Hilfestellungen zu geben. Vielen Dank für seine Geduld, seinen Zuspruch und sein Engagement für diese Arbeit. Weiterhin danke ich Herrn Professor Drexler für die Betreuung der Promotion und sein zweites Gutachten. Vielen Dank auch an Herrn Dr. Korn, Leiter des Instituts für klinische Diagnostik für seine Informationen bezüglich der dort erfolgten serologischen Diagnostik. Und schließlich gilt mein besonderer Dank meiner Schwester, die mich stets bestärkt, ermutigt und unterstützt hat. Ich konnte mich mit meinen Fragen jederzeit an Sie wenden und mir ehrlicher und hilfreicher Kritik sicher sein. Ihre Herangehensweise, Begeisterung und Ihr Anspruch an wissenschaftliches Arbeiten sind mir ein Vorbild. 88 10 Lebenslauf zu meiner Person Ruth Weisbrich Windwallstrasse 7 12527 Berlin Tel.: 0152/29694049 geboren am 5. September 1984 in Röbel ledig beruflicher Werdegang Seit 01/2014 Assistenzärztin der Klinik für Geburtsmedizin (Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin) 03/2013 bis 12/2013 Assistenzärztin im Fachbereich Gynäkologie (MVZ Nuwamed, Leipzig) 01/2013 bis 03/2013 Assistenzärztin der Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin (Muldentalklinikum, Grimma) 10/2012 bis 01/2013 Assistenzärztin der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin (Universitätsklinikum, Leipzig) schulische und berufliche Ausbildung 11/2005 bis 05/2012 Studium der Humanmedizin - Abschluss: Ärztliche Prüfung: Note 2,66 02/2011 bis 05/2012 • Universität Leipzig Abschluss: 2. Staatsexamen (Note: 2,5) 09/2008 bis 09/2009 • Universität Cagliari, Sardinien (IT) Erasmus Austauschprogramm 11/2005 bis 02/2011 • Friedrich-Alexander-Universität ErlangenNürnberg Abschluss: 1. Staatsexamen (Note: 3,0) 1999 bis 2004 Gymnasium Internat Landesschule Pforta, 89 Naumburg - Abschluss: Allgemeine Hochschulreife (Note: 2,1) - Fremdsprachenprofil (Englisch, Französisch, Latein, Altgriechisch) - Leistungskurse: Latein, Deutsch Sonstiges Sprachen Englisch: fließend Italienisch: fließend Französisch: gute Kenntnisse Berlin, 27.07.2014