Distribuição Dos Padrões De Geometria Cardíaca Ao

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Arq Bras Cardiol 2001; 76: 355-61. e cols Artigo Rosa Original Geometria cardíaca na hipertensão essencial Distribuição dos Padrões de Geometria Cardíaca ao Ecocardiograma na Hipertensão Essencial. Impacto de Dois Critérios de Estratificação Eduardo Cantoni Rosa, Valdir Ambrósio Moisés, Ricardo Cintra Sesso, Nárcia E. B. Kohlmann, Frida Liane Plavnik, Maria Teresa Zanella, Artur Beltrame Ribeiro, Osvaldo Kohlmann Júnior São Paulo, SP Objetivo - Avaliar 2 critérios de normalidade para o índice de massa ventricular (IMVE) na prevalência dos padrões de geometria ventricular em hipertensos (HT). Métodos - Foram avaliados ao ecocardiograma 544 hipertensos essenciais, aplicando-se 2 critérios de hipertrofia ventricular : 1- clássico - 134 g/m2 para homens e 110 g/m2 para mulheres; 2 - obtido do percentil 95 do IMVE de uma população normotensa (NT ). Resultados - A prevalência dos 4 padrões de geometria ventricular esquerda, respectivamente com os critérios 1 e 2 foram: geometria normal – 47,4% e 39,3%; remodelação concêntrica– 25,4% e 14,3%; hipertrofia concêntrica – 18,4% e 27,7%; hipertrofia excêntrica – 8,8% e 18,6%, conferindo-se geometria cardíaca anormal para 52,6 % e 60,7% dos hipertensos. Comparando-se NT e HT com geometria normal, obtidos pelo critério 1, observouse (* p < 0,05 ): IMVE - 78,4 ± 1,50 vs 85,9 ± 0,95 g/m2 *; parede posterior de VE - 8,5 ± 0.1 vs 8,9 ± 0,05 mm* ; átrio esquerdo - 33,3 ± 0,41 vs 34,7 ± 0,30mm*. Como critério 2, não houve diferenças entre os 2 grupos. Conclusão - O critério, baseado no percentil 95 da população normotensa, aumentou a prevalência de hipertensos com alteração ao eco foi mais apropriada para detecção de hipertrofia ventricular e estratificação de risco cardiovascular. Palavras-chave: hipertensão essencial, hipertrofia ventricular esquerda, critérios de hipertrofia Hospital do Rim e Hipertensão Correspondência: Eduardo Cantoni Rosa – Hospital do Rim e Hipertensão - Rua Borges Lagoa, 960 – 04038-002 – São Paulo, SP Recebido para publicação em 22/3/00 Aceito em 28/9/00 Nos últimos anos, com a utilização do ecocardiograma, foi possível caracterizar melhor as alterações morfométricas e funcionais cardíacas na hipertensão essencial 1,2. A prevalência de hipertrofia ventricular esquerda, estimada em torno de 5% 2-4 de acordo com os critérios eletrocardiográficos, passou a ser em torno de 20 a 40% em populações hipertensas, avaliadas ao ecocardiograma, e de 0 a 10% em populações de normotensos 5-7. A utilização de equipamentos mais sofisticados pôde ainda detectar de forma mais precisa, as alterações cardíacas estruturais precoces, que precedem a hipertrofia ventricular esquerda. Estudos recentes 8-10 que avaliaram de forma global o espectro das alterações geométricas cardíacas ao ecocardiograma em pacientes hipertensos, estabeleceram o conceito de remodelação cardíaca precoce. Conceito que, aliado a estudos prospectivos de morbimortalidade 11-16, demonstrou, na sua maioria, maior risco cardíaco para hipertensos com remodelação concêntrica e hipertrofia, comparados aos pacientes com geometria normal ao ecocardiograma, gerando, assim, maior necessidade de se estratificar os pacientes hipertensos nas suas fases mais precoces de alterações estruturais cardíacas. Até então, estes últimos, ao contrário dos pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, eram considerados como grupo de baixo risco cardiovascular. Em relação ao diagnóstico de hipertrofia ventricular esquerda, tem se baseado em critérios pré estabelecidos, cujos limites para o índice de massa cardíaca têm sido obtidos a partir de populações referenciais normotensas. Assim, para a estratificação adequada de pacientes hipertensos, faz-se necessário que limites pré estabelecidos de índice de massa cardíaca sejam aplicados. Neste sentido, alguns estudos, entre eles os de Cornell 17 e Framinghan 18 estabeleceram valores limite de índice de massa ventricular, calculando-os a partir dos percentis ou desvio padrão das médias do índice de massa cardíaca de Arq Bras Cardiol, volume 76 (nº 5), 355-61, 2001 355 Rosa e cols Geometria cardíaca na hipertensão essencial populações de homens e mulheres normotensos, respectivamente, os valores limite de 134 e 110g/m2 no estudo da Universidade de Cornell e 131 e 100g/m2 no estudo de Framingham. Posteriormente, outros estudos 7,19,20 estabeleceram novos valores referenciais para a correção da massa por área de superfície corporal. Estudos mais recentes 21,22 têm proposto a utilização de valores limite baseados na indexação por altura, altura exponenciada ao quadrado, a 2,13 ou a 2,7. No entanto, a aplicação desses critérios em populações distintas deve ser realizada com cautela. Em vista da diversidade das populações estudadas, pode haver alterações na sensibilidade e especificidade quando da aplicação dos critérios pré estabelecidos para hipertrofia ventricular esquerda e, portanto, estratificação inadequada em padrões geométricos cardíacos. Até o momento, poucos foram os estudos que avaliaram o impacto dos diferentes valores limite de indexação da massa ventricular, na prevalência dos padrões geométricos cardíacos 7,11,23-26. Poucos, também, se propuseram a avaliar a acurácia do emprego dos critérios habitualmente aceitos em suas populações locais 7. O objetivo do presente estudo foi avaliar, comparativamente, a prevalência dos padrões geométricos cardíacos ao ecocardiograma em uma população de hipertensos essenciais, com a utilização de um dos critérios amplamente empregado (critério 1) e de um segundo critério (critério 2) obtido a partir de uma população referencial de normotensos. Métodos Foram estudados, retrospectivamente, 544 pacientes hipertensos essenciais (173 homens e 371 mulheres), que realizaram ecocardiograma Doppler na Clínica de Hipertensão da Disciplina de Nefrologia da Unifesp. Todos os pacientes apresentavam diagnóstico prévio de hipertensão, estabelecido através de avaliação de prontuários, estando a maioria (85,4%) sob tratamento medicamentoso e os demais, há pelo menos oito semanas prévias à data do eco, sem uso de medicação. Foram considerados critérios de exclusão: diagnóstico prévio de hipertensão severa; níveis pressóricos – pressão arterial sistólica (PAS) >180mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) >110mmHg no dia da data do ecocardiograma; hipertensão secundária; diabetes, com diagnóstico pré estabelecido e/ou níveis de glicemia de jejum >140mg/dl; insuficiência renal crônica, definida por creatinina sérica >2,0mg/dl; insuficiência coronariana, diagnosticada por angiografia, história de infarto do miocárdio, angina ou teste ergométrico positivo; sinais clínicos de insuficiência cardíaca congestiva. Um grupo de 106 normotensos controle foi selecionado a partir da população referencial local para avaliação ao ecocardiograma. No dia do exame foram computados os dados demográficos e medidas de pressão arterial dos pacientes e controles. Foi considerado na análise, somente o primeiro exame de cada paciente durante o período estudado. Todos os exames com janela ecocardiográfica não adequada ou que evidenciaram lesões valvares com repercussão hemodinâmica foram excluídos da análise. 356 Arq Bras Cardiol 2001; 76: 355-61. Foram avaliados ao ecocardiograma os seguintes parâmetros estruturais: espessura de parede posterior, septo interventricular e diâmetro ventricular esquerdo durante a sístole e diástole. A massa ventricular esquerda foi calculada pela fórmula de Devereux modificada 27: 0,80 [1,04 (SIVD + PPVED)3 – (DDVE)3 ]+ 0,6 e o índice de massa ventricular obtido através da correção da massa pela área de superfície corpórea. As medidas de espessura relativa de parede e espessura relativa de septo, foram obtidas por: 2 x PPVED/DDVE 28 e 2 x SIVD/DDVE 29, onde PPVED, SIVD e DDVE correspondendo respectivamente a medidas de parede, septo e diâmetro ventricular na diástole. Todas as medidas foram realizadas ao final da diástole, incluindo-se a espessura endocárdica, para as mensurações de septo e parede posterior, segundo recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia 30, justificando o emprego da sua fórmula modificada por Devereux 27. Essa fórmula aproxima os valores da massa ventricular obtidos pela fórmula validada inicialmente pela Sociedade Americana de Ecocardiografia 31, dos valores de massa obtidos pela equação da convenção de Penn 32, que apesar de mais acurada, emprega um método de medidas menos utilizada, que exclui da análise as espessuras endocárdicas de septo e parede. Para definição de hipertrofia foram utilizados dois critérios: 1) critério clássico, cujos limites de índice de massa ventricular são 134g/m2 para homens e 110g/m2 para mulheres 17 (critério 1); 2) critério obtido a partir do percentil 95 das médias dos índices de massa ventricular, obtidas em homens e mulheres de população referencial normotensa (critério 2), o que conferiu respectivamente os limites de 110g/m2 e 96g/m2. De acordo com estes critérios (1 e 2) os pacientes foram classificados em quatro grupos de geometria ventricular 9,10,29: geometria normal – índice de massa ventricular normal e espessura relativa de parede e espessura relativa de septo <0,45 (GN1 – critério 1; GN2 – critério 2); remodelação concêntrica (RC) – índice de massa ventricular normal e espessura relativa de parede e/ou espessura relativa de septo ≥0,45 (RC1 e RC2); hipertrofia – índice de massa ventricular ≥ limites pré estabelecidos, concêntrica (HC) se espessura relativa de parede ≥0,45 e excêntrica (HE) se espessura relativa de parede <0,45. Medidas diretas de diâmetro ventricular e volume de câmaras obtidos ao ecocardiograma, permitiram a obtenção direta de parâmetros de função sistólica e derivadas hemodinâmicas a saber: volume sistólico (VS) = volume diastólico final (VDF) – volume sistólico final (VSF) onde VDF = DDVE3, VSF = DSVE3 33 e DSVE é o diâmetro diastólico obtido na sístole; débito cardíaco (DC) = VS x FC (freqüência cardíaca) e corrigido para superfície corporal, para obtenção do índice cardíaco (IC); fração de ejeção (FE) = (VDF – VSF)/ VDF x 100 34; encurtamento fracional percentual (EF%), obtido através dos valores de EF esperado dividido pelos valores de EF obtidos, onde EF = (DVD – DVS ) / DVD x 100 35 e EF esperado = 99,9 - ( 35,4 log 10 estresse sistólico final); estresse sistólico final (ESF) = PAS x DSVE / 4 x PPVES ( DSVE + PPVES ) 36; índice de contratilidade (ICT), calculado pela razão do ESF pela DSVE 37; índice de resistência vascular periférica (IRVP) = pressão arterial média (PAM) x 80/DC onde PAM = PAD + (PAS – PAD)/3. Arq Bras Cardiol 2001; 76: 355-61. Rosa e cols Geometria cardíaca na hipertensão essencial A função diastólica foi avaliada pelo Doppler mitral, utilizando-se a razão das velocidades da onda E e da onda A (cm/s) e da sua razão (E/A) 38. Para análise estatística, os dados demográficos foram registrados em programa Dbase III e utilizado o programa Sigma Stat. Os parâmetros demográficos, pressóricos, análise ecocardiográfica foram apresentados através dos valores de média ± erro padrão. Para a análise comparativa dos parâmetros demográficos e pressóricos, entre os grupos normotensos e hipertensos foi utilizado o teste t de Student. Foi utilizado teste de variância (ANOVA) para comparação destes parâmetros nos grupos NT, GN1 e GN2 e separadamente para homens e mulheres. A análise comparativa das médias dos parâmetros estruturais, hemodinâmicos e de função sistólica e diastólica, entre os grupos NT x HT e NT x GN1 x GN2 foi realizada pelo teste de covariância (ANCOVA), após ajuste para idade, sexo e índice de massa corporal. A comparação da prevalência dos parâmetros de geometria ventricular nos grupos total, de homens e de mulheres, de acordo com os dois critérios, foi obtida através do teste do qui-quadrado. Resultados A tabela I mostra a prevalência dos padrões geométricos cardíacos obtidos pelos critérios 1 e 2. O percentual de pacientes com alguma alteração estrutural cardíaca (RC+HC+HE) foi significativamente maior quando da utilização do 2o critério (60,7%) em comparação ao critério clássico (52,6%). Além disso, a prevalência de hipertrofia cardí- aca (HC+HE) aumentou de 27,2% (critério clássico) para 45,7% quando da utilização do critério baseado na população normotensa. Por outro lado, houve uma diminuição do grupo de pacientes com geometria normal ao ecocardiograma (47,4% critério clássico e 39,3% pelo critério 2). Ao avaliar-se a prevalência dos diferentes padrões de geometria ventricular em ambos os sexos e de acordo com os critérios 1 e 2, obteve-se distribuição similar àquela obtida com a análise da população total, conferindo anomalias, respectivamente, para os dois critérios de 50,3% e 57,7% para o grupo dos homens e 53,6% e 62,0% para o grupo das mulheres. A tabela II apresenta os dados pressóricos e demográficos da população normotensa e de hipertensos essenciais, avaliando-se ainda os subgrupos de indivíduos com geometria normal, obtidos através da utilização dos dois critérios. Nota-se que os pacientes hipertensos com geometria normal não diferem do grupo total de hipertensos em relação à idade, índice de massa corporal e níveis de pressão arterial. No entanto, esses subgrupos de hipertensos apresentam aumento significativo na idade e índice de massa corporal em relação aos normotensos, além de ser observada uma maior proporção de homens entre os hipertensos. A tabela III, ilustra os dados demográficos obtidos separadamente com a avaliação dos homens e mulheres, nos subgrupos de normotensos e hipertensos com geometria normal, de acordo com os dois critérios empregados. Conforme esperado, os parâmetros estruturais cardíacos mostraram-se significativamente maiores nos hipertensos, quando comparados à população normotensa, a saber: Tabela I - Prevalência dos padrões de geometria ventricular, segundo os critérios de hipertrofia ventricular 1 e 2 Total Homens Mulhere GN RC HC HE AE 1 2 (%) 258 (47,4) 214 (39,3)* (%) 138 (25,4) 78 (14,3)* (%) 100 (18,4) 351 (27,7)* (%) 48 (8,8) 101 (18,6)* 52,6% 60,7% * 1 2 86 (49,7) 73 (42,2) 50 (28,9) 26 (15,0)* 28 (16,2) 49 (28,3)* 9 (5,2) 25 (14,4)* 50,3% 57,7% * 1 2 172 (46,4) 141 (38,0)* 88 (23,7) 52 (14,0)* 72 (18,4) 102 (27,4)* 39 (10,5) 76 (20,5)* 53,6% 62,0% * * p<0,01 vs critério 1; GN- geometria normal; RC- remodelação concêntrica; HC- hipertrofia concêntrica; HE- hipertrofia excêntrica; AE- alteração estrutural. Tabela II – Dados demográficos e pressóricos em normotensos (NT), hipertensos essenciais (HT) e 2 subgrupos de hipertensos com geometria cardíaca normal, de acordo com 2 critérios de hipertrofia (HT – GN1; HT – GN2). N Idade (anos) M Sexo F IMC (Kg/m2) PAS (mmHg) PAD (mmHg) NT HT HT – GN1 HT – GN2 106 41,8 ± 1,3 51,9 48,1 25,3 ± 0,38 116,9 ± 1,5 77,6 ± 0,9 544 50,0 ± 0,8* 68,2* 31,8* 27,1 ± 0,27* 149,4 ± 1,4* 95,5 ± 0,8* 258 46,8 ± 0,94* 66,7* 33,3* 26,9 ± 0,30* 143,9 ± 1,3* 92,5 ± 0,70* 214 46,4 ± 1,3* 65,9* 34,1 26,9 ± 0,30* 142,0 ± 1,4* 91,3 ± 0,90* * p<0,05 vs NT; IMC- índice de massa corporal; PAS- pressão arterial sistólica; PAD- pressão arterial diastólica. 357 Rosa e cols Geometria cardíaca na hipertensão essencial Arq Bras Cardiol 2001; 76: 355-61. Tabela III - Dados demográficos e pressóricos em homens e mulheres normotensos (NT) e hipertensos essencias com geometria cardíaca normal, de acordo com 2 critérios de hipertrofia (HT - GN1; HT - GN2) NT HT GN1 * HT GN2 P Idade (anos) Homens Mulheres 39,6 + 1,9 43,9 + 1,8 46,8 + 1,7 46,8 + 0,95 45,8 + 1,8 46,8 + 1,0 0,03 NS IMC (kg/m2) Homens Mulheres 25,4 + 0,48 25,1 + 0,6 26,8 + 0,41 27,2 + 0,35* 26,3 + 0,47 27,2 + 0,38* NS 0,003 PAS (mmHg) Homens Mulheres 116,6 + 1,5 116,9 + 1,6 141,0 + 2,0* 145,5 + 1,6* 140,0 + 2,1* 144,9 + 1,6* < 0,0001 < 0,0001 PAD (mmHg) Homens Mulheres 77,8 + 0,95 77,3 + 0,96 92,6 + 1,3* 92,1 + 0,96* 92,9 + 1,5* 91,7 + 1,0* < 0,0001 < 0,0001 * p<0,05 vs NT; IMC- índice de massa corporal; PAS- pressão arterial sistólica; PAD- pressão arterial diastólica. índice de massa ventricular -78,8±1,2 vs 103,8±1,3 *; AE33,4±0,41 vs 35,2±0,2 *; DDVE -47,2± 0,34 vs 46,8±0,23; PPVE-8,5±0,10 vs 10,2±0,08 *; SIV -8,8±0,10 vs 10,7±0,09 * (* p<0,05). Na tabela IV, observa-se que os parâmetros estruturais mostraram-se também significativamente maiores no grupo de hipertensos com geometria normal obtido a partir do critério clássico, em comparação ao grupo normotenso. No entanto, com a utilização do critério baseado na população normal local, não se observaram diferenças na avaliação entre os dois grupos. Também está ilustrada a avaliação estrutural em subgrupos de homens e mulheres, notando-se que no subgrupo masculino não são observadas diferenças estruturais no subgrupo GN2 para com o grupo normotensos (tal qual à avaliação global) e no subgrupo feminino, apesar da utilização do critério 2 ter aproximado os parâmetros estruturais do grupo GN2 ao grupo de normotensos, já se observam diferenças significativas entre os dois grupos. As alterações funcionais cardíacas decorrentes da hipertensão, não foram influenciadas pela utilização de um ou outro critério. Os pacientes com geometria normal obtida de acordo com ambos os critérios, apresentaram aumento da resistência vascular periférica, estresse sistólico final, índice cardíaco, encurtamento fracional e índice de contratilidade, quando comparados aos normotensos (tab. V). Em relação à função diastólica, foram observadas reduções similares na relação onda E/onda A nos dois grupos em relação aos normotensos, observado, igualmente, quando se avaliou em separado homens e mulheres. Discussão Para o diagnóstico de hipertrofia ventricular na hipertensão, são levados em consideração critérios pré estabelecidos, a partir de limites normais do índice de massa cardíaca, derivados de populações normotensas 17,18. Um dos critérios mais utilizados atualmente, é aquele derivado dos estudos da Universidade de Cornell 17, basea- Tabela IV - Parâmetros estruturais ao ecocardiograma em normotensos (NT) e hipertensos (HT) com geometria normal (GN) de acordo com 2 critérios de estratificação (HT - GN1; HT - GN2) na população total e de acordo com o sexo NT 2 IMVE (g/m ) AE (mm) DDVE (mm) PPVE (mm) SIV (mm) Total Homens Mulheres Total Homens Mulheres Total Homens Mulheres Total Homens Mulheres Total Homens Mulheres 78,4 + 1,5 83,9 + 2,3 73,3 + 1,8 33,3 + 0,41 34,1 + 0,55 32,5 + 0,58 47,3 + 0,35 49,1 + 0,48 45,7 + 0,42 8,5 + 0,12 9,0 + 0,16 8,0 + 0,16 8,8 + 0,13 9,3 + 0,19 8,4 + 0,16 HT GN1 * 85,9 + 0,95 91,9 + 1,8* 82,9 + 1,05* 34,7 + 0,30* 36,4 + 0,59* 33,8 + 0,31 47,6 + 0,25 50,0 + 0,46 46,4 + 0,25 8,9 + 0,05* 9,3 + 0,09* 8,7 + 0,06* 9,0 + 0,07 9,4 + 0,09 8,8 + 0,09* HT GN2 P 81,6 + 0,85 87,2 + 1,5 78,7 + 0,96*+ 34,2 + 0,34 35,2 + 0,74 33,7 + 0,34 47,0 + 0,24 49,2 + 0,43 45,8 + 0,24 8,7 + 0,05 9,10 + 0,09 8,5 + 0,06* 8,8 + 0,07 9,2 + 0,09 8,6 + 0,09 < 0,0001 0,01 < 0,0001 0,02 0,02 NS NS NS NS < 0,001 0,02 < 0,0001 NS NS 0,003 * p<0,05 vs NT + p<0,05 vs HT - GN1; IMVE- índice de massa ventricular; AE- átrio esquerdo; DDVE- diâmetro diastólico ventricular; PPVE- parede posterior; SIV- septo interventricular. 358 Arq Bras Cardiol 2001; 76: 355-61. Rosa e cols Geometria cardíaca na hipertensão essencial Tabela V – Parâmetros hemodinâmicos, de função sistólica e diastólica em normotensos (NT), hipertensos essenciais (HT) e hipertensos com geometria cardíaca normal. (HT - GN1; HT - GN2) N IRVP ESF IC FE EF EF% ICT E/A NT HT HT – GN1 HT – GN2 106 1306,7 ± 35,9 44,2 ± 1,47 3,34 ± 0,11 0,75 ± 0,006 37,7 ± 0,47 89,3 ± 1,13 1,79 ± 0,06 1,32 ± 0,03 544 1672,1 ± 24,3* 48,0 ± 0,63* 3,54 ± 0,05 0,75 ± 0,002 38,1 ± 0,20 92,7 ± 0,48* 2,07 ± 0,02* 1,12 ± 0,01* 258 1462,1 ± 22,7* 50,4 ± 0,73* 3,75 ± 0,05* 0,76 ± 0,002* 38,4 ± 0,23 95,9 ± 0,61* 2,05 ± 0,03* 1,27 ± 0,02* 214 1497,8 ± 25,1* 49,6 ± 0,77* 3,63 ± 0,05* 0,76 ± 0,002* 38,6 ± 0,24* 96,0 ± 0,64* 2,13 ± 0,04* 1,26 ± 0,02* P<0,05 vs NT; IRVP- índice de resistência vascular periférica (din/seg/m2); ESF- estresse sistólico final (103 din/cm2); IC- índice cardíaco (l/min/m2); FE- fração de ejeção; EF- encurtamento fracional (%); EF%- encurtamento fracional corrigido para o EF esperado; ICT- índice de contratilidade (107 din/cm3); E/A- relação onda E/onda A. do em uma população de normotensos de Nova York (índice de massa ventricular 134g/m2 para homens e 110g/m2 para mulheres). Quando levados em consideração os limites para espessura de septo e parede posterior de ventrículo esquerdo, é também possível a estratificação em quatro padrões de geometria cardíaca. Fato que se tem mostrado útil, na medida em que permite identificar um percentual significativo de hipertensos na população que embora tenham índice de massa ventricular dentro dos limites da normalidade, apresentam aumento da espessura relativa de septo e/ou parede posterior em comparação aos indivíduos com geometria normal 10,12,29. Sabe-se hoje, que esses pacientes classificados como portadores de remodelação concêntrica, apresentam maior morbimortalidade cardiovascular 11,12. Neste estudo, as diferentes prevalências dos padrões de geometria ventricular, obtidos com a utilização de ambos os critérios (tab. I), permitem identificar numa população de hipertensos leves a moderados, um número substancial de indivíduos com hipertrofia (HC e HE) ou com alguma alteração estrutural cardíaca (HC, HE e RC) tanto no grupo de homens como no de mulheres. Com a utilização do critério 1, 47,4% dos pacientes apresentaram GN, 25,4% RC e 27,2% hipertrofia, perfazendo um total de 52,6% de pacientes com alterações estruturais cardíacas. Prevalência similar foi encontrada na avaliação de homens e mulheres separadamente. Quando se aplicou o critério baseado na população normotensa, obteve-se 45,7% de indivíduos com hipertrofia no grupo total, 42,7% no grupo de homens e 47,9% no grupo de mulheres, perfazendo, respectivamente, juntamente ao percentil de indivíduos com remodelação concêntrica, um total de 60,7%, 57,8% e 62,0% de hipertensos com alguma alteração estrutural, ou seja, um acréscimo significativo de 8,1%, 7,5% e 8,4% dos pacientes que tiveram aumentado seu risco de estratificação. Por outro lado, pacientes com índice de massa ventricular, espessura de septo e parede dentro dos limites normais, têm geometria normal e, teoricamente, não devem diferir de pacientes normotensos em relação aos parâmetros estruturais cardíacos. No entanto, os dados deste estudo mostraram que os indivíduos classificados como geometria normal, através da utilização do critério 1, apresentavam mudanças estruturais de índice de massa ventricular e espessura relativa de septo e parede, significativamente maiores, quando comparados à população referencial de normotensos. Quando, ao invés do critério da Universidade de Cornell, foi aplicado um critério baseado no percentil 95 da média dos índices de massa ventricular, obtido a partir da população referencial local, não mais se observaram diferenças significativas nos parâmetros estruturais entre o total de indivíduos com geometria normal e a população normotensa. Quando, no entanto, foram avaliados homens e mulheres separadamente, os resultados obtidos mostraram que no grupo de mulheres, apesar da aproximação dos parâmetros estruturais entre o grupo GN e o grupo normotensos, quando da utilização do critério 2, foram observadas diferenças significativas na avaliação de índice de massa ventricular e PPVE. Além disso, não se observaram diferenças significativas na maioria das avaliações morfométricas entre os subgrupos GN1 e GN2. Apesar disto, a utilização do 2o critério pareceu-nos mais apropriada para detecção de hipertrofia cardíaca nessa população, aproximando mais os parâmetros estruturais entre os grupos GN e normotensos. O fato de que a utilização de critérios pré estabelecidos obtidos a partir de populações específicas, poderem não se aplicar com a mesma acurácia em outras populações, já havia sido observado, e motivou estudos em Cornell, quando foi observada que a aplicação dos critérios obtidos em Framingham 18, em uma população da cidade de Nova York, acabava por superestimar a prevalência de hipertrofia em grupos de indivíduos normotensos e de indivíduos com hipertensão limítrofe e sustentada dessa população 7. Naquela ocasião, 9,4% dos normotensos, supostamente com geometria cardíaca normal, foram classificados como portadores de hipertrofia ventricular esquerda, detectando-se uma prevalência de 19,6% de hipertrofia em hipertensos borderline, ao passo que com o uso dos critérios locais esta prevalência foi de 12,4%. A baixa especificidade (valor preditivo negativo) dos critérios de Framingham para a popula359 Rosa e cols Geometria cardíaca na hipertensão essencial Arq Bras Cardiol 2001; 76: 355-61. ção de Nova York (90,6%) foi suposta como sendo derivada de mudanças populacionais como estilo de vida, prevalência de obesidade, sedentarismo, etc. As diferenças existentes na constituição corporal e hábito de vida entre a nossa população e a população de Nova York, talvez possam explicar a melhor acurácia obtida, quando se utilizou critério baseado em uma população local. Fato reforçado quando se empregou o critério 1 em nossa população de normotensos, que conferiu uma prevalência de 0,9% de indivíduos com hipertrofia, numa população supostamente sem hipertrofia. Assim, obteve-se uma especificidade de 99,1% para o critério 1, altíssima ao se considerar a especificidade ideal de 97% 7, que não confere prejuízo na sensibilidade (valor preditivo positivo). Em estudo recente 26, em que se avaliou o emprego de diferentes critérios de hipertrofia em uma população normotensa e numa subpopulação previamente selecionada, a partir da presença de hipertrofia ao eletrocardiograma (subpopulação do estudo LIFE), pôde-se verificar bem a relação inversa entre a especificidade e a sensibilidade para critérios empregados, bem como o impacto na prevalência de hipertrofia, que neste estudo variou de 42 a 72%, dependendo do critério empregado. Outros poucos estudos têm demonstrado que a aplicação de diferentes critérios, por vezes, acaba por modificar as prevalências dos padrões de geometria ventricular, dependendo dos subgrupos populacionais analisados (de acordo com sexo, idade, índice de massa corpórea), do critério de correção de massa ventricular utilizado (superfície corporal, altura, altura2) ou das covariáveis apresentadas na população em questão (grau de hipertensão, uso de medicação, controle da pressão arterial, etc.). Neste sentido, no estudo VITAE 25, a avaliação ecocar- diográfica de uma grande população de hipertensos essenciais, obtida a partir de centros de referência na Espanha, conferiu uma prevalência de 59,2 a 72,2% de hipertrofia ventricular e 6,5 a 11,4% de remodelação concêntrica, dependendo dos critérios empregados. O emprego dos mesmos critérios utilizados neste estudo (110 e 134g/m2), em 510 participantes do estudo HOT 39, conferiu uma prevalência de 62% de hipertrofia. Já em outro estudo 40, obteve-se uma prevalência de hipertrofia de 25% em homens e 26% em mulheres, respectivamente com os critérios de 134g/m2 e 102g/m2, assemelhando-se ao nosso estudo. Levando em conta as implicações prognósticas vinculadas ao diagnóstico de hipertrofia ventricular e alterações de remodelação em hipertensos 41, têm-se destacado uma padronização de critérios, o que vem a corroborar para a necessidade de se estabelecer critérios populacionais específicos. Conforme esperado, a utilização de um critério mais adequado de normalidade para o índice de massa ventricular não modificou a acurácia de detecção das alterações funcionais precoces que acompanham o desenvolvimento da hipertrofia ventricular esquerda 10,29,42,43. De fato, as alterações funcionais (sistólica e diastólica) e hemodinâmicas em pacientes hipertensos com geometria cardíaca normal foram igualmente demonstradas quando utilizados ambos os critérios. Em conclusão, os achados do presente estudo sugerem que a utilização de um critério de normalidade para o índice de massa ventricular, baseado em população de normotensos referencial, talvez seja mais apropriado para a detecção de hipertrofia ventricular e estratificação da população hipertensa em diferentes padrões de geometria cardíaca. A obtenção destes critérios a partir da avaliação de uma população referencial maior de normotensos faz-se portanto necessária em nosso meio. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 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