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Duo-premium-system Installateur: Antragstellende Person:

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Datenerfassungsblatt für Antragstellung DUO-Premium-System An: [email protected] Installateur: Vorname:_________________________________________ Nachname:________________________________________ Straße Hausnummer:____________________________________________ Postleizahl:________________________________________ Ort:______________________________________________ Telefon tagsüber (freiwillig):_________________________________ E-Mail-Adresse (freiwillig):__________________________________ Antragstellende Person: Vorname:_______________________________________________ Nachname:_____________________________________________ Straße Hausnummer:____________________________________________________ Postleizahl:_____________________________________________ Ort:___________________________________________________ Telefon tagsüber (freiwillig):___________________________________ E-Mail-Adresse (freiwillig):_____________________________________ Art der Wärmeverteilung im Gebäude:_______________________________ Baujahr des Gebäudes:_____________________________ Voraussichtliche Nettoinvestitionssumme (Euro):___________________________ Heizlast des Gebäudes (kW):_______________________ Bestehendes Heizsystem: Art des vorherigen Heizungssystems:_____________________ Hersteller:____________________________ Typbezeichnung:_______________________ Installationsdatum:_______________________