Transcript
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Achterbahn der Gefühle
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BorderlinePersönlichkeitsstörung (BPS)
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• Gesteigerte Impulsivität – Selbstschädigung – suizidales Verhalten
• Instabilität in den Affekten – Stimmungsschwankungen
• Instabilität im Selbstbild – Gefühle der Unsicherheit, Fremdheit und Ekel im Umgang mit sich selbst und dem eigenen Körper
• Instabilität im zwischenmenschlichen Bereich – intensive und instabile Beziehungen – Nähe-Distanz-Probleme
• Störungen des Denkens – Dissoziationen – negative Grundannahmen
Auswirkungen der Symptomatik: Die alterstypischen Entwicklungsaufgaben können nicht angemessen bewältigt werden – – – – –
Identitätsentwicklung Autonomie Intimität / Sexualität Körperselbst soziales Selbst
Störung der Mutter (Eltern) – Kind – Symbiose (Draijer)
Bsp.: das Kind übernimmt Elternfunktionen (Parentifizierung) für eine psychisch kranke oder stark überforderte Mutter. Es wird von der Mutter zur eigenen Stabilisierung instrumentalisiert. Durch diese Form der Kindesmisshandlung können kumulative Traumata entstehen, die die Dissoziation des Ich zur Folge haben können (Sachsse) In der Interaktion mit der psychisch kranken und überforderten Mutter hat das Kind möglicherweise bereits auf dem Weg der „Affektansteckung“ ein depressives Lebensgrundgefühl erworben (Neppert) 7
"Teile des Ich erfahren eine seelische Frühreifung, verbunden mit einer Flucht aus der Symbiose in die Autarkie. Andere Ich - Anteile bleiben in einer archaischen Abhängigkeit fixiert, suchen Einheit mit einem symbiotischen Mutterobjekt und erfahren so keine Entwicklung. Da durch die Traumatisierung der kindliche Reizschutz wiederholt durchbrochen wurde, ist das Körper - Ich in seiner Ausbildung besonders gestört. Entscheidend für die spätere Symptomatik ist, dass der Körper von Anfang an nicht ins Selbst integriert werden kann, dem er eigentlich zuzurechnen ist." (Sachsse)
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Aufgrund der Integration guter und schlechter Bilder der Elternperson (fürsorgliche und strafende Anteile) und eigener guter und schlechter Anteile wird im Normalfall die Fähigkeit erworben, Widersprüche und Ambivalenzen zu ertragen. Wenn aufgrund kalter und ablehnender Eltern sich das Kind subjektiv nicht von ihnen lösen kann, bleibt die Spaltung in gut und böse erhalten. Das Kind glaubt nicht, dass es selber böse sein darf und dennoch geliebt wird, es schafft sich aus narzisstischem Selbsterhaltungstrieb die Illusion einer liebevollen Elternperson und unterdrückt aggressive Gefühle gegen sie, ist überzeugt von der eigenen Schlechtigkeit. Diese Dynamik von Schuldgefühlen, Selbsthass, Depressionen und unkontrollierbarer Wut kann zu selbstzerstörerischen Tendenzen führen. (Draijer) 9
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"Wenn eine Patientin sich selber verletzt, können wir mit Sicherheit davon ausgehen, dass diese Frau in ihrer Kindheit erheblich verletzt worden ist.
Wir wissen nur nicht wie." (Smith) 11
„Selbstverletzendes Verhalten liegt vor, wenn eine Person sich selbst aktiv, direkt, bewusst oder unbewusst, wiederholt Verletzungen zufügt, die nicht zum, im jeweiligen Kulturkreis üblichen, zählen und keine intendierte suizidale Wirkung haben.“ (Doris Neppert)
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"In der Selbstbeschädigung wird die Dynamik der Traumatisierung durch ein schädigendes Objekt reinszeniert und als Drama am eigenen Körper dargestellt." (Paar)
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Formen selbstschädigenden und selbstverletzenden Verhaltens
direkte selbstschädigende Verhaltensweisen:
Folgende Tabelle nach Gratz et al., 2001: 14
Häufigste Selbstverletzungsformen bei Frauen (n = 102)
%
Häufigste Selbstverletzungsformen bei Männern (n = 48)
%
Schneiden
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Verletzen mit Nadeln, Reißnägeln, Heftklammern
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Wörter in die Haut kratzen
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Schneiden
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Ernstes Kratzen der Haut
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Ernstes Kratzen der Haut
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Verletzen mit Nadeln, Reißnägeln, Heftklammern
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Schlagen des Kopfes gegen Gegenstände
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Schlagen des Kopfes gegen Gegenstände
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Sich selbst Schlagen
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Sich selbst Schlagen
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Brennen mit Zigaretten
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Eingreifen in die Wundheilung
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Eingreifen in die Wundheilung
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Beißen
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Bilder in die Haut kratzen
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sonstiges
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sonstiges
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indirekte selbstschädigendeVerhaltensweisen: -
ungesunde Ernährung exzessiver Sport zu wenig Schlaf extremes Tätowieren, extremes Piercen Drogenexzesse
Cave: Risikoverhalten bei Jungen :„Mutprobe“
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Sozialpsychologische Erklärungsansätze SVV vor dem Hintergrund von Deprivationserfahrungen: Isolation und / oder Entbehrung von Zuwendung in der Kindheit
Fehlen der Bezugsperson das Kind kann keine aggressiven Impulse nach außen „ableiten“ bzw. ausagieren Wendung der Aggression gegen sich selbst, als dem einzigen verbleibenden Objekt (Spitz) 17
Prognosemerkmale Patienten, die selbstverletzendes Verhalten und Suizidversuche aufweisen, sind psychisch auffälliger als diejenigen, die ausschließlich selbstverletzendes Verhalten zeigen. (Jacobson, Muehlenkamp, Miller, Turner, 2008)
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„Bei manchen Patienten mit Selbstschädigungstendenzen (....) beobachtet man manchmal eine wahre Lust und einen enormen Stolz über diese Macht der Selbstdestruktion, eine Art von Allmachtsgefühl und Stolz darüber, dass man nicht auf eine Befriedigung durch andere angewiesen ist." (Kernberg) 20
Der "masochistische Triumph": Betroffene empfinden Schmerz, ertragen ihn aber mit einer Art Triumphgefühl:
"Ich kann allerhand ab. Vor drei Jahren habe ich mir mal einen Schraubenzieher durch die Hand gerammt und bin so in die Chirurgie gefahren. Dem Chirurgen ist fast schlecht geworden. Anfänger! Er wollte mir sofort eine Leitungsanästhesie setzen, aber das habe ich abgelehnt. „Ohne Betäubung“ habe ich gesagt. Es hat höllisch wehgetan, aber ich hab keine Miene verzogen." (Sachsse) 21
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Dialektisch - behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha Linehan • Therapiekonzept für Frauen mit chronischer Suizidalität und /oder selbstverletzendem Verhalten und Diagnose einer BPS • Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie (Skills-Trainingsgruppe) • Wirksamkeitsnachweis in randomisierten Studien • Anpassung an Jugendliche (DBT-A)
Biopsychosoziales Entstehungsmodell nach Linehan: Störung der Emotionsregulation
Dysfunktionale Verhaltensmuster Biologische Störungen
Zwischenmenschliche Störungen
Komplementäre Fertigkeiten – Skillsgruppenmodule Schwierigkeiten
Fertigkeiten
Identitätsstörung
Achtsamkeit
Impulsivität
Stresstoleranz
Emotionale Instabilität
Emotionsregulation
zwischenmenschliche Probleme
zwischenmenschliche Fertigkeiten
Jugendlichen- u. FamilienDilemmata
Walking the middle Path
DBT-A Einzeltherapie Hierarchie der Behandlungsziele 1. Reduktion von suizidalen und selbstschädigenden Verhaltensweisen 2. Reduktion therapiegefährdenden Verhaltens 3. Verringern von Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt 4. Verbessern der Verhaltensfertigkeiten
… zur Achtsamkeit … Meditieren bedeutet also in erster Linie, die Energie der Achtsamkeit zu erzeugen, damit sie sich unseres Körpers, unserer Gefühle und unserer Wahrnehmung annimmt. Wirkliches Leben erfahren wir nur im Hier und Jetzt. Die Vergangenheit ist schon vorüber, und die Zukunft ist nicht da. Nur im gegenwärtigen Augenblick können wir das Leben wirklich berühren. Laufe nicht der Vergangenheit nach. Verliere dich nicht in Sorgen um die Zukunft. Die Vergangenheit ist nicht mehr. Die Zukunft ist noch nicht gekommen. Ich atme ein und komme zur Ruhe, ich atme aus und lächle. Ich atme ein und weiß: Ich lebe. Ich atme aus und lächle dem Leben zu. 27 1998. aus: Thich Nhat Hanh: Schritte der Achtsamkeit, Herder Verlag,
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Dialektik ... die Lehre von den Gegensätzen in den Dingen bzw. den Begriffen sowie die Auffindung und Aufhebung dieser Gegensätze …
Dialektische Behandlungsstrategien Akzeptanz
Veränderung
Würdigung der Wahrnehmung wohlwollendes Sorgen
Veränderungsstrategien
im Moment sein
der Zielhierarchie folgen
Miteinander
eigene Grenzen beachten
warme zugewandte Kommunikation
provokative Kommunikation
Fordern
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Förderung der Binnenwahrnehmung und Introspektionsfähigkeit:
Th.: Verbalisieren emotionaler Inhalte („ich habe das Gefühl, du hast Dich ohnmächtig gefühlt, als Du gestern notfallmäßig stationär aufgenommen wurdest ...“)
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Affektdifferenzierung: genaues Erleben und Wahrnehmen bisher undifferenziert – diffus empfundener Gestimmtheiten Th.: „... warum hast Du dem Mitpatienten (hier: „Tim“) die Tasse vor die Füße geworfen ...., welche Signale hatte er bei Dir ausgelöst..., ...was wolltest Du ihm ohnehin schon mal gesagt haben... ?“
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Affektsozialisation: Der Th. dient als Modell für die Affektentwicklung und Nachentwicklung des Pat. Th.: „Tim sendet aber manchmal auch ganz schön komische Signale aus ...“ (retrospektive Sicht), was glaubst Du, welches Gefühle bei Dir wären in dieser Situation angemessen ...?“
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Verbalisierung der aktuell spürbaren Affekte im „hier und jetzt“: Th.: „ich sehe, dass Du im Moment sehr wütend auf Tim bist ...“
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Bearbeitung der Frustrationstoleranz und der Fähigkeit zum Umgang mit Trieben und Affekten:
Th.: „was machst Du denn sonst in Situationen, in denen Du wütend bist oder in denen Dich jemand enttäuscht hat ...?“ ggf. Bericht eigener Umgangsformen (Modelllernen)
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Antizipation: Nutzung der Phantasie zum konkreten Probehandeln „Wer nicht antizipieren kann, ist permanent Opfer neuer, unerwarteter Gegenwarten ...“ Proc.: z.B. Besprechung von anstehenden Heimfahrtwochenenden Th. denkt laut, die Pat. nimmt an den Gedankengängen des Th. teil (Modelllernen) 39
Bearbeitung emotional verzerrter Realwahrnehmung: Problem: Differenzierung von Menschen in „nur gut“ oder „nur schlecht“ („Schwarz – Weiß – Denken“)
Proc.: Bestätigung der Realwahrnehmung
Th.: „ ... Tim ist heute morgen wirklich nervig gewesen ....“
aber:
Distanzierung von Überziehungen und Verzerrungen der Realwahrnehmung durch vorsichtiges Hinterfragen Th.: „... aber ich finde, Tim hat auch ganz nette Seiten, gestern habe ich gesehen, dass ihr zusammen Tischtennis gespielt habt ...“ ggf. Verweis auf Alltagsphänomene: Wahrnehmung in Phasen der Verliebtheit bzw. Liebeskummer Cave: der Pat. wurde in der Vergangenheit oft die Realwahrnehmung abgesprochen, z.B. in einer Missbrauchssituation: „...das tut Dir doch gut, oder ...?“
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Förderung der synthetischen Ich – Funktion: Häufige Selbstwahrnehmung von betr. Pat.: „... es ist unmöglich, sich nicht schuldig zumachen ...“ Vor dem Hintergrund eigener Unrechtserfahrung entwickeln Pat. Formeln wie:
Nie schuldig machen! Nie Unrecht tun! Nie enttäuschen! Konsequenz: alltägliche Loyalitätskonflikt, alltägliche Beziehungskonflikte .... 41
mögliche Probleme:
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Konflikt zwischen Progression und Regression führt zur Dekompensation: Hintergrund: Die Progression führte in der Kindheit in eine Einbahnstrasse: Notreifung und Parentifizierung Bsp.: Verwahrlosungssituation: die Pat. kümmert sich um Geschwister und die alkoholkranke Mutter Folge: „Individuation ohne Wiederannäherungsmöglichkeit“ Die Entlassung steht an, die Pat. ist verunsichert ob der zu erwartenden Konflikte Zunahme der Symptomatik 43
Proc.: z.B. versuchsweise Beschulung, Verlängerung der Beurlaubung o.ä. z.B. Entlassungsversuche Grundproblem: Diskrepanz zwischen hoher intellektueller Leitungsfähigkeit und geringer emotionaler Belastbarkeit
Ich – Ideal des Pat.: Ich kann alles! Ich muß alles fehlerfrei machen!
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Hintergrund: Erfahrung in der Ursprungsfamilie: Insuffizienzen haben schlimme Folgen - z.B. die Insuffizienz der KM, vom Erziehungsalltag überfordert zu sein aber auch: - eigene Insuffizienz: „... ich habe meine Mutter nicht ausreichend unterstützt, deshalb hat sie ein Alkoholproblem, deshalb hat sie sich suizidiert ...“) Anm.: oft wird vom Vater oder auch der parentifizierten Mutter Können und Leistung verlangt, ohne dass dies vorgelebt wird. 45
„Die Patientinnen mussten immer schon alles können“ (König), somit „fällt es den Patientinnen extrem schwer, Anfängerinnen zu sein ...“ (Kernberg)
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Proc.: geduldiges Erarbeiten von Kompromissen (= typische Entscheidungen erwachsener Menschen) Angebot eines „Blumenstrausses von Lösungsmöglichkeiten“, der Kompromisse beinhalten Der Th. übernimmt Hilfs – Ich – Funktionen für die defizitäre synthetische Ich – Funktion. Der Th. übernimmt Entlastung für das überharte Ich – Ideal und Über – Ich der Pat. Der Th. ist „Schuld“ dass der Kompromiss nicht wirklich die ersehnte, „prickelnde Lösung“ war. 47
Selbstfürsorge für den eigenen Körper „Der eigene Körper ist bei den SVV – Pat. weitgehend aus dem Selbst abgespalten, er ist „Nicht – Selbst“, auf ihn wird das Schlechte projiziert.
Er ist Quelle unlustvoller Spannungszustände und spürbare und sichtbare Manifestation der eigenen Begrenztheit und Insuffizienz. Verhaltensmuster: Anhedonie und Dysphorie als durchgängige, körperlich empfundene Zustände (Walter) 48
„Außer SVV, Rauchen, Alkohol und Musikzudröhnen haben die meisten SVV – Pat. kaum Möglichkeiten der Selbstfürsorge ...“ „Der ganze körperliche Genuß- und Lustbereich ist aus psychodynamischen Gründen unterentwickelt, es gibt kaum Möglichkeiten im Dienste des Ich, nur pathologische Regression.“ (Leuner)
„Der Umgang mit dem Körper ist antivegetativ, er ist latenter Feind, er ist psychodynamisch dringend als Außenfeind erforderlich, um auf ihn (orale und anale) Destruktivität projizieren zu können und an ihm abzuhandeln, was interpersonell nicht möglich ist.“ (Plassmann) 49
Proc.: „erwachsene Selbstfürsorge“ mit Elementen des „Bemutterns“ und „Bevaterns“: • • • • • •
Bad Cremes Musik Essen zubereiten (lassen) Bewegung Sexualität
Cave: wird der Körper akzeptiert, fällt der Außenfeind weg, dies kann zu therapeutischen Rückschritten führen. Proc.: „Freundliches Drängeln in Richtung körperlicher Selbstfürsorge. Dann unbedingt Besprechung der Erfahrungen, um Rückfälle zu verhindern.“ 50
Negative Übertragungskonstellationen bearbeiten: z.B. Schweigen, Entweichung, SVV, Vorwürfe gegenüber dem Th. („... Sie verstehen mich ja sowieso nicht, Sie sind gegen mich ...“) Proc.: vorsichtiges, aber klares Ansprechen, ggf. szenisch inszenieren Hintergrund: Objektumkehr: Die Pat. straft den Th. für eine Situation ab. Sie behandelt ihn jetzt so, wie sie von ihrer Mutter bzw. ihrem KV behandelt wurde: Opfer – Täter – Umkehr: Der Th. gerät in die Position des hilflosen, kleinen Mädchens, das um eine Chance bettelt, alles wieder gut machen. Ihm wird die Chance aber „sadistisch – abfällig“ verwehrt. Die Pat. entlastet sich innerseelisch, indem sie „den Spieß umdreht.“ 51
somit: Reinszenierung ihrer eigenen Geschichte, Botschaft an den Th.: „so bin ich auch behandelt worden ...“
Proc.: vorsichtiges therapeutisches Aufarbeiten Cave: Gegenübertragungsgefühl!: keine unreflektierten Befreiungsschläge aus der unterlegenen, masochistischen Position des Th. 52
mgl. Proc: „... ich fühle mich in der jetzigen Situation gar nicht gut, ich habe das Gefühl, von Dir ganz viel Ärger abzubekommen, obwohl ich gar nicht weiß, was ich falsch gemacht habe ....“ „... kennst Du solche Reaktionen auch von anderen Menschen, mit denen Du zu tun hast ....?
Hintergrund: Alle anderen Menschen werden ebenso mit der Objektumkehr behandelt. Sie dient zur massiven Selbstaufwertung und stellt einen Machtmissbrauch dar.
Cave: Keine unbegrenzten Traumatisierung des Th. durch den Pat. zulassen (Holderegger)
Proc.: dezidiert, freundliche Abgrenzung 53
Umgang mit Manifestationen des destruktiven Neids: Hintergrund: Die Pat. fühlen sich von Menschen umgeben, denen es in jgl. Hinsicht viel besser geht, als ihnen selbst Folge: destruktiver Neid, Zuwendung kann nicht angenommen werden 54
mgl. Probleme im stationärer Bereich: Die Pat. entwickeln ein „Sozialprestige nach unten“:
Sie haben Angst vor dem destruktiven Neid der anderen, diese wehrt die Pat. dadurch ab, dass „sie dafür sorgt, dass es ihr schlechter geht, als allen anderen („Olympiade des Leidens“) Sie lässt mehr und mehr therapeutische Maßnahmen scheitern, immer mehr Reglementierung werden notwendig. Die Pat. erleben dies als „masochistischen Triumph“. 55
Erklärungsmodell: Durch ihre Parentifizierung durch die schwerkranke Mutter hat die Pat. erfahren, dass allein der Anspruch auf Hilfe, Unterstützung und Aufopferung hat, dem es schlechter geht als allen anderen: mgl. Kindheitserfahrung: die seelisch kranke Mutter hatte der Tochter in der Kindheit geneidet, dass es ihr viel besser ging als ihr selbst Th. Rolle: Präsentation eines angemessener Umgangs mit Neid 56
Negative therapeutische Reaktion Anfangsphase: Familiendynamisch induzierter Loyalitätskonflikt: Es ist eine Loyalitätsverrat an der Mutter, es sich gut gehen zu lassen oder sie schlecht in der Therapie dastehen zu lassen. Es wird das Schweigegebot gebrochen, was in Inzestfamilien Dogma war Mittelphase: Sorge um den Identitätsverlust (Grunert): Fremdheitsgefühle dem eigenen Selbst gegenüber (Mutter z.B. : Du hast Dich aber verändert ...!) Rückfall als Rückversicherung „ich bin noch ich selbst ...“, „... ich kann auf innerlich Vertrautes zurückgreifen ...“ Endphase: Angst um den Therapeutenverlust: Symptomrückfall zur Sicherung der th. Beziehung „sie sind unentbehrlich“ 57
Anforderungen an das Behandlungsteam
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Problem: Pat. externalisieren ihren eigenen Konflikt auf das Team Teamspaltung und Schuldzuweisungen Auftrag an die Ärzte: Mehr Härte! (Modell „Arbeitslager“) Mehr Schonung! (Modell „Säuglingsstation“)
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Therapeut. Auftrag an das Team: • Das Team soll sich als Projektionsfläche zur Verfügung stellen, allerdings nicht zum „Watschenmann“ werden!! • kritische Beobachtung und Analyse eigener Gegenübertragungsgefühle Das Team muß die synthetische Ich – Leistung erbringen, zu der die Pat. noch nicht in der Lage ist. 60
Einheit im Team!! Selbstfürsorge für das Team !! Rückfälle gehören dazu!!
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