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Was ist wichtig in diesem Seminar? per. NS Mechanismen der chemischen Neurotransmission Synthese, Bereitstellung, Freisetzung, Informationsübertragung, Beendigung des Signals Kotransmission Signals, Kotransmission, Autoinhibition Wirkung von Botulinumtoxin ÆInhibition der Exocytose: L-Kette des Botulinumtoxin ist eine Zinkpeptidase, die Proteine des Exocytoseapperates spaltet ÆLähmungen Indikationen: Dystonie, fokaler Spasmus, Achalasie, Hyperhidrosis Transmitter T itt der d peripheren i h NS Somatisch: Æ ACh – Nm Parasympathisch: Æ ACh – Nn Æ ACh –M Sympathisch: ÆACh - Nn Æ NE –aR aR (außer Schweißdrüsen, Schweißdrüsen ACh) Cholinerges System (ACh) p Rezeptoren p Nicotinische,, ionotrope Muscarinische, G-Protein-gekoppelte Rezeptoren 1
Was ist wichtig in diesem Seminar? per. NS Muskarinrezeptor-Agonisten C b h l Pilocarpin Carbachol, Pil i I: Glaukom (2. Wahl), Darm- & Blasenatonie, Mukoviszidose-Diagnostik NW: Bradykardie, BP ↓, Asthmaanfall, Bauchschmerzen, Diarrhö, Harndrang, Beeinträchtigung der Ferneinstellung Ferneinstellung, Speichelfluss Speichelfluss, Schwitzen KI: Bradyarrhythmien, HI, Asthma bronchiale Muskarinrezeptor-Antagonisten Atropin, Scopolamin etc. I: GIT Spasmen p ((Butylscopolamin), y p ) COPD (Asthma; ( Tiotropium, p Ipratropium), p p ) Auge Diagnostik (Tropicamid), M. Parkinson (Biperiden), Magenulcera (Pirenzepin) NW: entgegengesetzt Agonisten, Tachykardie, Störung Selbstreinigung Bronchien, Verzögerung Magenentleerung, Atonie, Akkommodationsschwäche, Mundtrockenheit KI: Tachyarrhythmien, Glaukom, Stenosen o. Atonie GIT
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Was ist wichtig in diesem Seminar? per. NS Nikotinrezeptor-Agonisten Nikotin I: Raucherentwöhnung Suxamethonium Ædepolarisierendes Muskelrelaxans Einzeldosis ii.v. v (1 (1-1,5 1 5 mg/kg) mg/kg), Wirkungseintritt nach 30 30-60 60 sec sec, Wdauer 2 2-6 6 min I: Intubation NW: Muskelschmerzen, Arrhythmien
Nikotinrezeptor-Antagonisten Nik ti t A t i t Vecuronium, Cisatracurium Æ nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien Blockierung des muskulären Nikotinrezeptors ÆLähmung mit Ermüdung D Decurarisierung i i mit it Cholinesterase Ch li t H Hemmern I: Muskelrelaxation bei Operationen, Erleichterung der Intubation NW: tw Histaminfreisetzung (nicht bei den oben genannten!)
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Was ist wichtig in diesem Seminar? per. NS Cholinesterase-Hemmer DonepezilÆ kompetitive Hemmer Neostigmin Æ reversible Hemmer (Carbaminsäure Typ) ParathionÆ irreversible Hemmer (Æ Einsatz von Oximen als Antidot) I: Atropin Atropin-Vergiftung Vergiftung (Physostigmin), Decurarisierung (Neostigmin), Myasthenia gravis (Pyridostigmin), Alzheimer (Donepezil) NW: ähnlich Muskarin- und Nikotinrezeptor-Agonisten
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Was ist wichtig in diesem Seminar? per. NS direkte Sympathomimetika: Adrenozeptor-Agonisten Norardrenalin, Adrenalin (α & β) Wi k Wirkungen siehe i h Sk Skript i tS S. 18 18-20 20 z.B. Herz positiv ionotrop, positiv chronotrop I: Vasokonstriktion Lokalanästhesie, Schock Reanimation Adrenalin Mittel der ersten Wahl!! Reanimation: NW: RR↑, Arrhythmien, Hyperglykämie KI: Hypertonie, KHK, Tachykardie, Phäochromozytom, Engwinkelglaukom β-Adrenozeptor-Agonisten: Isoprenalin: ↓RRdiast (β2 Gefäße) & ↑RRsyst (β1 Herz) Æ RRmittel↓ Salbutamol Formoterol etc: Bronchodilatation (β2) Salbutamol, I: Asthma bronchiale, COPD; Tokolyse bei vorzeitig einsetzenden Wehen NW: Tachykardie, Arrhythmien, Angina pectoris, Hyperglykämie, Toleranzentwicklung KI: HI
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Was ist wichtig in diesem Seminar? per. NS α-Adrenozeptor-Agonisten: Phenylephrin, Oxymetazolin: Vasokonstriktion I: Schleimhautabschwellung Nase und Auge NW: Nase: Schleimhauttrockenheit, chronische Nasenverstopfung nach Absetzen nach Langzeitanwendung (nicht länger als 1- 2 Wochen!!), Auge: Rötung, Reizung Systemisch: y RR↑, ↑, Tachykardie y CAVE: Atemdepression und komatöse Zustände bei systemischer Resorption bei Säuglingen und Kleinkindern. KI: Vorsicht bei schweren kardiovaskulären Erkrankungen wie KHK, Hypertonie Dopamin: Dosisabhängige Wirkung! Niedrig: Niere (Verbesserung Perfusion, Diurese)ÆD1-Rezeptoren in Niere Mittel: Herz (pos. inotrop, aber pos. chronotrop & dromotrop, arrhythmogen)Æ β1AR Hoch: Freisetzung von NA Æ α1-AR I fernere I: f W Wahl hl b beii ausgeprägter ä t H Hypotension/Schock t i /S h k Dobutamin α1/β1-Agonist, keine Stimulation von Dopamin Rezeptoren I: Mittel der Wahl beim kardiogenen Schock, Schock akute HI HI, akuter MI NW: Tachykardie, Arrhythmien, Angina pectoris 6
Was ist wichtig in diesem Seminar? per. NS Sympatholytika α-Adrenozeptor-Antagonisten g Doxazosin (α1-selektiv) Venöse und arterielle Vasodilation, RR↓ I: arterielle Hypertonie (mit Diuretika oder β-Blocker) NW: übermäßige Vasodilation, verstopfte Nase KI: wenn Blutdrucksenkung nicht indiziert wie schwere KHK, dekompensierte HI Phenoxybenzamin (α1 und α2 Blockade) I: Hypertonie bei Phäochromozytom
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Was ist wichtig in diesem Seminar? per. NS Sympatholytika β-Adrenozeptor-Antagonisten g 1. Generation: ohne β1-Rezeptor Präferenz, z. B. Propranolol, Timolol 2. Generation: mit β1-Rezeptor Präferenz z. B. Bisoprolol, Metoprolol 3. Generation: mit zusätzlichen nicht β-AR-vermittelten kardiovaskulären Wi k Wirkungen z. B. Carvedilol, Nebivolol Antihypertensive A tih t i und d antianginöse ti i ö Wirkung Wi k I: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Prophylaxe von Angina pectoris und Herzinfarkt, akuter Herzinfarkt, Tachyarrhythmien, Glaukom NW: Bradykardie, Bradykardie Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz, peripherer Widerstand ↑, ↑ Hypoglykämie und Maskierung von Symptomen einer Insulinhypoglykämie KI: Asthma bronchiale, Diabetes mellitus, AV Block
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Was ist wichtig in diesem Seminar? Gefäße Inhibitoren des RAAS Æ Blutdrucksenkung g Kirene Aliskiren I: Hypertonie NW: GIT, Steigerung der Reninsekretion KI: Schwangerschaft, Stillzeit, Diabetes ACE Hemmer Captopril, Enalapril I Hypertonie, I: H t i H Herzinsuffizienz, i ffi i nach hM Myokardinfarkt, k di f kt Li Linksventrikuläre k t ik lä Dysfunktion NW: Hypotension, trockener Husten, Angioödem KI Schwangerschaft KI: S h h ft (F (Fetopathie), t thi ) Still Stillzeit, it Nierenarterienstenose Ni t i t AT1-Antagonisten, Sartane, Losartan, Candesartan I: Hypertonie, Hypertonie Herzinsuffizienz NW: Hypotension, Schwindel, Kopfschmerzen KI: Schwangerschaft (Fetopathie), Stillzeit, Leberinsuffizienz, Nierenarterienstenose
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Was ist wichtig in diesem Seminar? Gefäße Nitrate Æ Bevorzugt g venöse Dilatation durch NO-Freisetzung g ÆSenkung g der Vorlast Glyceroltrinitrat, Bi- und Mononitrate Enzymatische NO-Freisetzung I: Angina pectoris NW: Blutdruckabfall, Kopfschmerzen, Schwindel KI: Schock, gleichzeitige Anwendung von PDE5 Hemmern Molsidomin M l id i Spontane NO-Freisetzung Ansonsten wie Nitrate sGC Stimulatoren Æ Erhöhung der cGMP-Produktion ÆVasodilation, Synergismus mit NO Riociguat I: pulmonale arterielle Hypertonie, chronisch thromboembolische PH NW: Kopfschmerzen, Schwindel, Verdauungsstörungen KI: gleichzeitige Anwendung von PDE5 Hemmern oder Nitraten Nitraten, Schwangerschaft, Hypotension, Leberstörungen 10
Was ist wichtig in diesem Seminar? Gefäße PDE5 Hemmer Æ Hemmung g des Abbaus von cGMP ÆVasodilation Sildenafil I: Erektile Dysfunktion, PAH NW: Hypotension, Störung des Farbsehens KI: gleichzeitige Anwendung von Nitraten Endothelinrezeptor-Antagonisten ÆH ÆHemmung d der Vasokonstriktion V k t ikti Bosentan I : PAH NW Ödeme, NW: Öd Kopfschmerzen, K f h h hepatotoxisch t t i h KI: Schwangerschaft, Lebererkrankungen Antihistaminika Ækompetitive Hemmung der H1-Rezeptoren Cetirizin, Loratadin I: Allergien Allergien, Juckreiz NW: ZNS-Dämpfung, Verdauungsstörungen 11
Was ist wichtig in diesem Seminar? Gefäße 5-HT-Rezeptor-Agonisten Æ α1-Blockade und zentrale Dämpfung g des Sympathikus y über 5-HT1A(Auto)Rezeptoren Urapidil I: hypertensiver Notfall NW: Kopfschmerzen, GIT, Schwindel KI: Schwangerschaft, Stillzeit Triptane T i t Æ5-HT1B und 5-HT1D-Agonisten, Vasokonstriktion der Meningealgefäße, Hemmung der neurogenen Entzündung S Sumatriptan ti t I : Migräne NW: Müdigkeit, Schwindel KI: KHK
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Was ist wichtig in diesem Seminar? Gefäße Ca2+-Kanal-Blocker Æ Senkung g O2-Bedarf ((bes. arterielle Vasodilatation), ) Erhöhung g O2-Angebot g (Koronardilatation), negativ chrono-, dromo- und inotrop Nifedipin, Amlopidin Æ gefäßselektiv I: Hypertonie, stabile Angina pectoris NW: Kopfschmerzen, Schwindel, Reflextachykardie KI: instabile Angina pectoris, akuter MI, HI NYHA III & IV, Schwangerschaft Verapamil, V il Diltiazem Dilti Æ gefäßfäß und dh herzwirksam ik I : Hypertonie, Angina pectoris, Tachyarrhythmien NW: s.o. und Bradykardie, AV-Block KI dekompensierte KI: d k i t HI, HI akuter k t MI K+-Kanal-Öffner Æ RR↓, RR↓ Herzfrequenz, Herzfrequenz Herzzeitvolumen und Reninsekretion↑ Minoxidil I : Hypertonie (Reserve) NW: Tachykardie, Tachykardie Salz- und Wasserretention Wasserretention, Hypertrichose KI: Phäochromozytom, Schwangerschaft 13
Was ist wichtig in diesem Seminar? HI Positiv inotrope Substanzen Æ Positiv inotrop, Vasodilatation PDE3 Inhibitor Milrinon I: akute HI, Kurzzeittherapie HI NYHA IV NW: Herzfrequenz↑, positiv dromotrop, arrhythmogen, Blutdruck↓ KI: Schwangerschaft, Stillen, Leber- und Nierenfunktionsstörung Dobutamin I akute I: k t HI, HI K Kurzzeittherapie itth i HI NYHA IV NW: Herzfrequenz↑, positiv dromotrop, arrhythmogen, Blutdruck↓ KI: Schwangerschaft, Stillen, Leber- und Nierenfunktionsstörung Herzglykoside ÆHemmung der Na+/K+-ATPase, positiv inotrop, Vagustonus↑, Sympathikustonus↓ Digoxin, Digitoxin I: Frequenzreduktion bei Vorhofflimmern, (HI nicht 1. Wahl) NW: Intoxikation (geringe therapeutische Breite!) Breite!), Erregungsstörungen KI: AV-Block, Hypokaliämie, Vorsicht bei MI !!! 14
Was ist wichtig in diesem Seminar? HI ACE-Hemmer Captopril, Enalapril etc ACE-Hemmer vermindern die Symptomatik y und verlängern g das Leben. Sartane Losartan verlängern das Leben β-Blocker Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol, Nebivolol verlängern das Leben Einschleichend dosieren! Aldosteronrezeptor-Antagonisten Ald t t A t i t Spironolacton S i l t verlängern lä d das L Leben b Eingriff in kardialen Remodelingprozess über diuretische Wirkung hinaus. Di Diuretika tik Furosemid F id etc t
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Was ist wichtig in diesem Seminar? Arr Vaughan-Klassifizierung Ia: Natriumkanal-Blocker Ajmalin j Æmittellange Blockade, Verzögerung der Repolarisation NW: negativ inotrop, Blutdrucksenkung, Reflextachykardie Ib: Natriumkanal-Blocker Lidocain Ækurze Blockade, leichte Beschleunigung der Repolarisation, Verkürzung Aktionspotential Mitt l der Mittel d Wahl W hl bei b i ventrikulären t ik lä Arrhythmien A h th i nach h MI NW: Parästhesien, Tremor, Erbrechen, Benommenheit, Konvulsionen IIc: Natriumkanal-Blocker N ti k l Bl k Flecainid Fl i id Ælange Blockade, unveränderte Repolarisation, ausgeprägt proarrhythmogen Mittel der Wahl zur Rhythmisierung von Vorhofflimmern ohne erkennbare andere Herzerkrankung Æpill in the pocket NW: Parästhesien, Tremor, Erbrechen, Benommenheit, Konvulsionen
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Was ist wichtig in diesem Seminar? Arr Vaughan-Klassifizierung 2: β-Blocker Metoprolol ÆHerzfrequenz↓ AV ÆHerzfrequenz↓, AV-Überleitungsgeschwindigkeit↓ Überleitungsgeschwindigkeit↓, Kontraktionskraft↓, Kontraktionskraft↓ ventrikuläre Automatiebereitschaft↓ Senkung der Häufigkeit des plötzlichen Herztodes nach MI und bei HI bei Langzeittherapie g p ist nachgewiesen! g 3: K+-Kanal-Blocker Amiodaron, Sotalol Æ Verbreiterung g des AP, Verlängerung g g der Refraktärzeit, Unterbrechung g von kreisenden Erregungen I: akute supraventrikuläre u. ventrikuläre Tachyarrhythmie bei Patienten mit Herzinsuffizienz & KHK NW: z.T. tödliche Lungenfibrosen (A.), Schilddrüsenhormonstörungen (A.), Ablagerungen (A.), Abbau- und Transporthemmung vieler Arzneimittel (A.), Torsades de pointes (S., extrem selten bei A.), Blutdruckabfall (S.) 4: Ca2+-Kanal-Blocker Verapamil ÆLeitungsverzögernd AV-Knoten I Vorhofflimmern/-flattern I: V h ffli / fl tt mitit schneller h ll Überleitung, Üb l it V Varapamil il Mittel Mitt l d der W Wahl hl b beii KI für β-Blocker KI: HI, da negativ inotrop 17
Was ist wichtig in diesem Seminar? Arr Adenosin ÆWirkung g über A1-Adenosin-Rezeptoren am AV-Knoten, stark negativ g dromotroper Effekt I:Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex NW: Flush, Dyspnoe, Bronchospasmus, Brustdruck, Übelkeit, Schwindel Ivabradin ÆWirkung über Blockade der HCN (Ifunny)-Kanäle, negativ chronotroper Effekt am Sinus-Knoten I: Herzfrequenzsenkung bei Patienten mit chronisch stabiler Angina Pectoris und Sinusrhythmus NW: Phosphene bei 15 % d. Pat., Bradykardie KI: Bradykardie, akuter Myokardinfarkt, instabile AP Vernakalant Ævorhofselektive Verlängerung des Aktionspotentials I:Konversion von kurzbestehendem Vorhofflimmern (3 h – 7 d) in Sinusrhythmus NW: Geschmackstörungen, Parästhesien, Bradykardie, Vorhofflattern, Hypotonie 18
Antiadiposita: Was ist wichtig in diesem Seminar? Was ist wichtig in diesem Seminar? •
Gewichtsreduktion durch:
– Diäten und Bewegungstherapie Diäten und Bewegungstherapie – Bariatrische Chirurgie • • • •
Magenband Magenballon Schlauchmagen Magenbypass
– Antiadiposita
•
Orlistat
– Wirkmechanismus:
• hemmt selektiv gastrische und pankreatische hemmt selektiv gastrische und pankreatische Lipasen Æ Lipasen Æ Fettresorption um 30% vermindert Fettresorption um 30% vermindert
– Dosierung:
• 120 mg 3 x tgl. vor oder nach Mahlzeiten die Fett enthalten
– Wechselwirkung:
• mit Ciclosporine, orale Koagulanzien
– Anwendungsbeschränkung:
• bei Antiepileptikern, Kinder und älteren Patienten oder bei Nierenerkrankung
– Nebenwirkungen: Nebenwirkungen
• Kopfschmerzen, Erkrankungen des GI (Flatulenz, ölige Stühle) 19
Handelsname d l
Funktion ki
Orlistat
Xenical
Lipase‐Hemmer
Lorcaserin
Belviq, allerdings in Belviq allerdings in Deutschland nicht im Handel
Serotonin 5HT2C‐Rezeptor‐ Serotonin‐5HT Rezeptor Agonist
Qsymia®
Vivus, allerdings in Deutschland Kombination aus nicht im Handel nicht im Handel sympathomimetischerm Appetitzügler Phentermin und Antiepileptikum Topiramat
Ri Rimonabant b
Ni h Nicht mehr im Handel h i H d l
Cannabinoid‐CB C bi id CB1‐Rezeptor‐ R Antagonist
Sibutramin
Nicht mehr im Handel
Noradrenalin‐und Serotonin‐ Aufnahme‐ Hemmstoff
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Diuretika: Was ist wichtig in diesem Seminar… Diuretika verursachen eine erhöhte Ausscheidung von Wasser und Salzen aus dem Körper Æ Reduktion extrazelluläres Volumen/Ausscheidung Giftstoffe...
Die K+‐Retention ist ein wichtiger sekundärer Effekt der K+‐sparenden Diuretika und der Aldosteron‐Rezeptor‐Antagonisten Æ Kombinationstherapie mit Schleifendiuretika und Thiaziden (K+‐Verlust ↓) Æ Kontraindikation: ACE‐Hemmer (lebensbedrohliche Hyperkaliämien)
Schleifendiuretika zeigen den schnellsten Wirkungseintritt und induzieren die höchste Steigerung der glomerulären Filtrationsrate (high ceiling Diuretika) Æ Achtung: Rebound‐Effekt Æ geeignet bei Intoxikationen (Flüssigkeitshaushalt überwachen), Herzinsuffizienz etc.
Thiazide haben eine längere Wirkungsdauer als Schleifendiuretika, aber ein geringeres Wirkungsmaximum (low ceiling Diuretika) Æ kein Rebound‐Effekt, dennoch hohe Ausscheidungsraten Æ zur Langzeittherapie geeignet (z.B. arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz)
Carboanhydrase‐Hemmer werden heutzutage kaum noch eingesetzt (wenn, dann zur Glaukom‐ Behandlung), Wirkverlust der diuretischen Wirkung nach Tagen – Wochen
Osmodiuretika sind gut geeignet zur Ausschwemmung von z.B. Hirnödemen, können Blut‐ Hirnschranke nicht passieren und ihre Wirkung setzt schnell ein 21
Diuretika: Was ist wichtig in diesem Seminar… Diuretika
K+‐sparende Diuretika
Aldosteron‐ Rezeptor‐ Antagonisten
Schleifen‐ diuretika
Carboan‐ hydrase Hemmer
Thiazide
Osmodiuretika
Wirkort
spätdistaler Tubulus, Sammelrohr
spätdistaler Tubulus, Sammelrohr
Henlesche Schleife
proximaler Tubulus
frühdistaler Tubulus
ganzer Tubulus, Blutgefäße
Wirkungs Wirkungs‐ mechanismus
Hemmung aldosteron‐ abhängiger Na+‐Transport
kompetitiver Antagonismus Aldosteron‐ rezeptor
reversible reversible Hemmung des Na+/K+/2Cl‐ Kotransporters
Hemmung der Carboan‐ hydrase ⇒ H2CO3 ↓
reversible reversible Hemmung des Na+/2Cl– ‐ Kotransporters
osmotisch wirksam, kein Reabsorptions‐ mechanismus
vermehrte Ausscheidung
Na+, Cl‐
Na+, Cl‐
Na+, K+, Ca2+,Mg2+, Cl‐
Na+, K+, ‐ HCO3
Na+, K+, Mg 2+, Cl‐
Na+, K+, Wasser
Wirkungs‐ Wirkungs eintritt
nach 60 min nach 60 min
nach 5 10 h nach 5‐10 h
sofort – sofort 15 min
nach 30 nach 30 ‐ 60 min
nach 60 min nach 60 min
5 10 min 5‐10 min
Wirkungs‐ dauer
12‐24 h
2‐3 Tage
4‐6 h
6 – 14 h
6‐24 h
2‐ 3 h
Sonstiges
K+‐Retention
K+‐Retention
high ceiling, Rebound‐ Effekt
Wirkverlust nach ein paar Tagen p g
low ceiling, Ca 2+‐ p ↑ Resorption
passieren nicht die Blut‐ Hirnschranke
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Gastrointestinale Erkrankungen: Was ist wichtig in diesem Seminar? 1. Theoretischer Hintergrund Oberer Gastrointestinaltrakt Pathophysiologie 9 Bei den meisten Erkrankungen (gastroösophageale Refluxkrankheit, Gastritis, peptische Ulcera) ist das physiologische Gleichgewicht zwischen defensiven und aggressiven Mechanismen des GIT gestört Æ Therapeutische Ansätze: defensive Seite unterstützen (Misoprostol, Sucralfat) oder aggressive Seite abschwächen (Protonenpumpenhemmer (PPIs), (PPIs) H2-Rezeptor-Antagonisten Rezeptor Antagonisten, Antacida) 9 PPIs: Mittel der Wahl in der Ulcustherapie Æ gutes „Nutzen-Risiko-Verhältnis“ 9 Antacida: Magaldrat, Hydrotalcit und Alginate sind verträglicher als reine Magnesium- und Aluminiumverbindungen; Natriumhydrogencarbonat obsolet 9 Misoprostol: als halbsynthetisches Prostaglandinderivat in der Schwangerschaft kontraindiziert 9 Helicobacter-pylori-Infektion: Primärtherapie (PPI + 2 Antibiotika mit synergistischer Wirkung); als Reserveoption: Sekundärtherapie (PPI + Bismutsubcitrat + Tetracyclin + Metronidazol)
Unterer Gastrointestinaltrakt Diarrhoe und Antidiarrhoika 9 orale Rehydratation: Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution; zusätzlich Eindickung des Stuhls 9 Loperamid: Opioid ohne zentrale Wirkung; kontraindiziert bei Kleinkindern (BHS noch nicht vollständig ausgebildet) Ob ti ti Obstipation und d Laxantien L ti 9 osmotisch wirkende Laxantien (z.B. Glaubersalz, Macrogol): sehr schnelle und heftige Wirkung bei Glaubersalz 9 antiresorptiv und sekretagog wirkende Stoffe: Bisacodyl und Natriumpicosulfat sind gut verträglich Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen 9 Aminosalicylate als Beispiel für fü einen Drug-Targeting-Mechanismus (erst ( im Dickdarm Umwandlung in Wirkform) f )
Nausea und Emesis 9 9 9 9
5-HT3-Rezeptor-Antagonisten: p g Setrone bei Zytostatikay und Strahlentherapie-induzierter p Nausea und Emesis D2-Rezeptor-Antagonisten: Metoclopramid (wirkt in Area postrema + Brechzentrum), Domperidon (wirkt nur in Area postrema) NK1-Rezeptor-Antagonisten: Aprepitant bei hoch emetogener Chemotherapie mACh-Rezeptor-Antagonisten: Scopolamin: Einsatz bei Kinetosen; atropinartige UAWs 23
Was ist wichtig in diesem Seminar? 2. Praktische Aspekte Oberer Gastrointestinaltrakt Generell gilt: Reflux, Gastritis und Ulcus-Erkrankungen kommen häufig vor. Der Mediziner sollte mit der Entstehung, den Ursachen und den Komplikationen dieser Erkrankungen vertraut sein. Bei einer Therapie mit „Säurehemmern“: Wechselwirkungspotential bei Arzneistoffen, deren Resorption pH-abhängig ist 9 Dauermedikation mit NSARs Æ zur Ulcusprävention: zusätzliche Gabe von PPIs 9 PPIs richtig verordnen: Indikationen, Dosierungsschema, Wechselwirkungspotential und UAW-Profil kennen! 9 Dauermedikation „Säureblocker“: Patienten bzgl. Vitamin B12-, Calcium-, Vitamin D- und Magnesium-Substitution beraten 9 Antacida und Sucralfat: bei Komedikation 2h Abstand zur Einnahme anderer AM beachten 9 Helicobacter H li b t pylori: l i leitliniengerechte l itli i ht Therapie Th i (über (üb aktuelle kt ll Resistenzlage R i t l i f informieren; i s.u.))
Unterer Gastrointestinaltrakt Generell g gilt: V.a. bei Erkrankungen des unteren GIT kommt es auf eine sorgfältige Ursachenabklärung an! Bsp: Es gibt 5 verschiedene Typen der Diarrhoe mit entsprechend unterschiedlichen Ursachen (Stress, Bakterien, Darmkarzinom…) 9 Diarrhoe: Nimmt Patient Arzneimittel ein, die von der Elektrolytkonzentration abhängig sind oder die dem enterohepatischen Kreislauf unterliegen? Æ ggf. Kontrolle der Plasmaspiegel notwendig 9 Loperamid: Wechselwirkung mit P-Glykoprotein-Inhibitoren beachten 9 Obstipation: Ist die Laxantientherapie indiziert? Æ Cave: Laxantienabusus (Circulus vitiosus durch Kalium- und Natriumverluste)
Nausea und Emesis Generell gilt: Sehr komplexer Mechanismus (diverse Rezeptoren & Strukturen, peripher und zentral) führt zu Übelkeit und Erbrechen Æ dementsprechend komplex ist die Therapie! V a bei Patienten mit Chemo-/Strahlentherapie V.a. Chemo /Strahlentherapie sind genaue Kenntnisse über antiemetogene Arzneimittel und Therapieschemata (leitliniengerechte Therapie) erforderlich. 9 Cave: eingeschränkte Verwendung von Metoclopramid (extrapyramidale Nebenwirkungen) und Domperidon (QTc-Zeit ↑) 24
GERINNUNG
Das Wichtigste des Seminars
• Die primäre Hämostase (Blutstillung, thrombozytäre Gerinnung) wird über Thromboxan, von-Willebrandt-Faktor, ADP und GP-IIb/IIIa aktiviert • Die Blutstillung ist vorwiegend bei arteriosklerotischen Erkrankungen (arteriellen Thromben) beteiligt=> Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern • Die Thromozytenaggregation wird durch ASS, ADP-Rezeptor-Antagonisten, GPIIb/IIIa-Antagonisten gehemmt • Die sekundäre Hämostase (Blutgerinnung) läuft über die Gerinnungskaskade • Die Blutgerinnung ist vorwiegend bei thrombotischen Erkrankungen (venös) beteiligt=> Einsatz von Antikoagulanzien • Antikoagulanzien hemmen Faktoren der Gerinnungskaskade
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Das Wichtigste des Seminars
• UFH wirkt über die Hemmung von Faktor IIa und Xa • NMH, Fondaparinux, Danaparoid, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban wirken vorrangig über die Hemmung von Faktor Xa • Bivalirudin, Argatroban und Dabigatran wirken über Thrombinhemmung • Cumarine (Phenprocoumon, Warfarin) hemmen die Synthese Vitamin-Kabhängiger Gerinnungsfaktoren (Vitamin-K-Antagonisten) • Fibrinolytika aktivieren die Bildung von Plasmin=> Thrombus-Auflösung • Antifibrinolytika hemmen die Thrombus-Auflösung=> Anwendung bei Blutungen mit Hyperfibrinolyse
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Glucocorticoide: Was ist wichtig in diesem Seminar… Corticosteroide: Glucocorticoide (Cortisol) und Mineralocorticoide (Aldosteron) Biosynthese: ‐ Steuerung über Hyphothalamus ‐ Hypophyse ‐ NNR (CRH, ACTH) ‐ Progesteron ist gemeinsames Zwischenprodukt g g p ‐ keine Speicherung, Biosynthese in der NNR aus Cholesterin (Nahrung, Leber) ‐ Plasma‐HWZ: 80‐150 min ‐ folgt circadianer Rhythmik, Induktion durch Stress/Cytokine (physiol. Adaption)
Elimination: renale Ausscheidung (10%) und biliäre Ausscheidung (90%)
Wirkungsmechanismus: Hormon‐Rezeptor‐Komplex, bindet an: a) regulatorische DNA‐Sequenzen (GRE) b) andere Transkriptionsfaktoren (Protein‐Protein‐Interaktionen) Æ Regulation der Transkription verschiedener Gene
g g , p g , p , pp Wirkung: antiallergisch, antiphlogistisch, antiproliferativ, immunsuppressiv
Störungen im Glucocorticoidhaushalt: Nebenniereninsuffizienz ↔ Hypercortisolismus (Cushing‐S.)
Glucocorticoide als Pharmaka: ‐ Cortisol/Cortison: physiologische GCs Cortisol/Cortison: physiologische GCs ↔ synthetische Derivate synthetische Derivate ‐ partialsynthetische Abwandlung der natürlichen Hormone a) Einführungen von Doppelbindungen zwischen C1 und C2, 4x Wirkungssteigerung b) S b tit ti b) Substitution von CH3‐Fluor‐Gruppen, verlängerte/gesteigerte Wirkung – CH3 Fl G lä t / t i t Wi k mehr UAW h UAW
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Glucocorticoide: Was ist wichtig in diesem Seminar… 1. Substitutionstherapie (ST) 2. Pharmakodynamische Therapie (PT) ‐ systemisch oder topisch systemisch oder topisch ‐ kurzfristige Anwendungen sind auch in Höchstdosen ungefährlich ‐ keine übertriebene Zurückhaltung bei akuten/lebensbedrohlichen Zuständen ‐ Unerwünschte Nebenwirkungen nehmen zu mit: U ü ht N b ik h it
a) der Therapiedauer ) d Th i d b) der Dosis
Æ nach der initialen Therapie nach der kleinsten noch wirksamen Dosis suchen ‐ Cushing‐Schwelle: Symptome des Cushing Syndroms treten auf ‐ Unterschiede bestehen in Wirkstärke (rel. Glucocorticoidpotenz) und Wirkdauer ‐ Mineralcorticoide: Elektrolythaushalt, Fludrocortison (Astonin‐H®)
Freiname
Präparat
Wirkdauer
rel. Potenz
Äquivalenzdosis
Therapie
Cortisol
Hydrocortison Galen®
8‐12h
1
25mg
ST
Prednisolon
Decortin® H
12‐36h
4
5mg
PT
Dexamethason
Fortecortin®
>48h
30
0.75mg
PT
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Insuline Normalinsulin, N li li auch hH Humaninsulin i li oder d Al Altinsulin i li genannt •Teil des Mischinsulins zur konventionellen Insulintherapie •Bolusgabe zu den Mahlzeiten im Rahmen der intensivierten Insulintherapie •Verwendung in Insulinpumpen •Für Anwendungen können auch verwendet d Fü die di beiden b id lletztgenannten t t t A d kö h kurzwirksame k ik IInsulinanaloga li l d t werden NPH-Insulin (neutrales Protamin Insulin Hagedorn) •Der andere Teil des Mischinsulins bei konventioneller Insulintherapie •Basalinsulin Therapie B li li bei b i iintensivierter t i i t Th i Kurzwirksame Insulinanaloge: Insulin lispro, aspart und glulisin •Gegenüber Normalinsulin veränderte Aminosäuresequenz •Schnellerer Wirkungseintritt kürzere Wi Wirkdauer als Normalinsulin Wi k i t itt und d kü kd l N li li S h ll •Mechanismus: keine Bildung von Hexameren, daher schnellere Resorption aus s.c. Depot •Gabe zu den Mahlzeiten, kein Spitz-Ess-Abstand IInsulin li glargin l i •Basalinsulin, Gabe alle 24 h •Veränderte Aminosäuresequenz, dadurch nur im Sauren gut löslich, langsame Resorption aus spontan gebildeten s.c. Kristallen Insulin detemir •Basalinsulin, 1-2x tägliche Gabe •Keine veränderte Sequenz, Retardierung durch hydrophobe Seitenkette Nebenwirkungen aller Insuline Hypoglykämie, Gewichtszunahme, Lipohypertrophie 29
Exenatid E id •GLP1-Mimetikum (auch Inkretinmimetikum genannt), aber keine strukturelle Verwandtschaft zu GLP1 •Gabe 2x tgl; inzwischen auch Präparationen mit längerer Wirkdauer verfügbar •s.c. Injektion nötig •führt füh t zur IInsulinfreisetzung, li f i t aber b nur b beii genügend ü dh hohem h Bl Blutglucosespiegel t l i l → keine k i Hypoglykämie H l kä i •Nebenwirkung: v.a. gastrointestinal. z.B. Übelkeit, Durchfall •offensichtlich appetithemmend → führt zu Gewichtsabnahme Liraglutid Li l tid •ebenfalls ein Inkretinmimetikum; strukturell vom GLP1 abgeleitet •Gabe 1x tgl. •sonstige Eigenschaften wie Exenatid
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LIPIDSENKER Zusammenfassung (1/2) Arzneimittelklassen zur Behandlung einer Hypercholesterinämie – Statine (HMG‐CoA‐Hemmer): Simvastatin, Atorvastatin, Pravastatin, Rosuvastatin u.a. ua • Hemmung der Cholesterinbiosynthese und Steigerung der LDL‐Clearance • Cave bei einigen Statinen CYP3A4‐Interaktion‐> Rhabdomyolysen (selten)
– Resorptionshemmer: Ezetimib • Hemmung der intestinalen Resorption von Sterolen • Mit Statinen Mit Statinen kombinieren
– MTP‐Inhibitoren: Lomitapid • Hemmung der Bildung von VLDL‐Partikeln • Bisher nur für homozygote familiäre Hypercholesterinämie (hoFH) zugelassen
– Gallensäurenbindende Harze: Colestyramin, Colesevelam u.a. • Reservepräparate bei Kontraindikationen (z.B. Schwangerschaft) oder Unverträglichkeit von Statinen 31
Zusammenfassung (2/2)
Arzneimittelklassen zur Behandlung erhöhter Triglyceride – Fibrate: Fenofibrat, Gemfibrozil, Bezafibrat • Indiziert bei schweren Hypertriglyceridämien oder gemischten Hyperlipidämien (nur wenn Statine kontraindiziert oder unverträglich sind) • Kombination mit Statinen kann das Risiko von Rhabdomyolysen erhöhen
– Nikotinsäure und Derivate Nikotinsäure und Derivate • Mittlerweise obsolet
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orale Antidiabetika Sulfonylharnstoffe • Führen zur Freisetzung von Insulin g g K+-Kanal an der β β-Zelle • Wirkort: ATP-abhängiger • dadurch eher Zunahme von Insulinresistenz und Körpergewicht (Fettmasse) • lange Wirkdauer (entspricht Basalinsulin) • hohes Hypoglykämierisiko Metformin • Wirkmechanismus und Wirkort noch nicht völlig klar • vermindert die Insulinresistenz und das Körpergewicht yp g y aus • löst keine Hypoglykämien • schnelle renale Ausscheidung; hohe Dosen und mehrmals tägliche Gabe nötig • Kontraindikationen beachten um Lactacidose zu vermeiden Glinide • gleicher Wirkort wie SHs aber kürzere Wirkdauer → prandiale Gabe • Hypoglykämierisiko und Gewichtszunahme wie SHs γ g g genannt Glitazone, auch Thiazolidindione oder PPARγ-Agonisten • Vermindern die Insulinresistenz durch Senkung des Plasmaspiegels von freien Fettsäuren • die Fettsären werden von differenzierenden Fettzellen aufgenommen • Wirkmechanismus: Aktivierung des Transkriptionsfaktors PPARγ, dadurch Differenzierung von PräAdipozyten y zu reifen Fettzellen • keine Hypoglykämien • Gewichtszunahme, Wasserretention 33
Acarbose • wirkt lokal im Darm, hemmt Enzyme der α-Glycosidase-Familie und damit die Spaltung von Oligosacchariden g → verzögerte g Kohlenhydratresorption y p • deutliche gastrointestinale NW • relativ geringe HbA1c-Senkung • kein Hypoglykämie-Risiko p sind Saccharose und Stärke bei beginnender g Hypoglykämie yp g y nicht mehr • unter Acarbose-Therapie wirksam DPP4-Inhibitoren • hemmen den Abbau von endogen g p produziertem GLP1 • dadurch verbesserte glucoseinduzierte Insulinfreisetzung • Effektstärke und Nebenwirkungen deutlich geringer als mit GLP1-Analoga SGLT2-Inhibitoren (Gliflozine) ( ) + • der Na -Glucose-Cotransporter SGLT2 ist in den Nierentubuli für die Rückresorption der glomerulär filtrierten Glucose zuständig • dessen Hemmung senkt den Blutglucosespiegel via renale Glucoseausscheidung yp g y da Gegenregulation g g intakt bleibt • Gliflozine verursachen keine Hypoglykämien, • eher Gewichtsabnahme (z.T. Wasserverlust), aber auch Reduktion der Fettmasse • wichtige NW: Blutdrucksenkung, Genitalinfekte
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PHARMAKOKINETIK
Zusammenfassung - Pharmakokinetik beschreibt die Freisetzung, Aufnahme, Verteilung, M t b li i Metabolisierung und dA Ausscheidung h id von Wi Wirkstoffen k t ff und dM Metaboliten t b lit iin biologischen Flüssigkeiten und Geweben → LADME: Liberation, Absorption, Distribution, Metabolismus, Exkretion - Wichtige Zielgröße:
Plasmakonzentration
- Wichtige Parameter zum zeitlichen Verlauf der Plasmakonzentration: AUC Area under the curve → Bioverfügbarkeit / Bioäquivalenz Vc V t il Verteilungsvolumen l Cl Clearance t1/2 Halbwertszeit - Pharmakokinetische Parameter können erheblichen interindividuellen Schwankungen g unterliegen, g , z.B. durch Faktoren wie Lebensalter,, Gesundheitszustand, Interaktionen mit anderen Pharmaka 35
Signaltransduktion
Was ist wichtig in diesem Seminar? • verschiedene Möglichkeiten der Zellkommunikation p p • Schlüssel‐Schloss Prinzip für höchste Spezifität • Rezeptorklassen Signalweiterleitung (z B Geschwindigkeit) • Signalweiterleitung (z.B. Geschwindigkeit) • Signaldauer • GPCRs als wichtigste Zielstruktur für Pharmaka (z.B. β‐Blocker) • Enzym‐gekoppelte Rezeptoren als wichtige Zielstruktur bei Tumortherapie
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