Einsatz Von Probiotika In Prävention Und Therapie

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Einsatz von Probiotika in Prävention und Therapie Dr. Maike Groeneveld, Bonn 18. Ernährungsfachtagung der DGE-Sektion MV 29.09.2015, Schloss Schwerin Gliederung 1. Einführung Probiotika 2. Probiotika in der Prävention und Therapie 3. Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika Was sind Probiotika?  lebende Mikroorganismen, die in ausreichender Menge in  aktiver Form in den Darm gelangen und dort positive gesundheitliche Wirkungen erzielen vor allem spezielle Laktobazillen und Bifidobakterien, die • Magen/Darm-Passage besser überleben • protektive Wirkungen im Darm entfalten © Sebastian Kaulitzki/fotolia.de 3 Produktübersicht Probiotische Lebensmittel (vor Health Claims-VO) (Trink-)Jogurts und Milchmischerzeugnisse mit definierten und untersuchten Stämmen Säuglingsnahrung Voraussetzung für Wirkung: Mindestaufnahmemenge 108-109 Bakterien/Tag 5 Wirkungen von probiotischen Bakterien im Darm siedeln sich vorübergehend an produzieren organische Säuren induzieren Synthese von Defensinen © Sebastian Kaulitzki/fotolia.de synthetisieren antimikrobielle Substanzen senken pH-Wert stärken Darmbarriere wehren pathogene Bakterien ab regulieren Immunantwort „trainieren“ das Immunsystem verbessern Antigentransport 6 Werbung für probiotische Lebensmittel • seit 2007 Health Claims VO: Europäische Lebensmittelsicherheitsbehörde (EFSA) prüft jede Werbeaussage mit Bezug zu Gesundheit und Krankheit • • Prinzip: Alles was nicht erlaubt ist, ist verboten. „Probiotische“ Claims bisher nicht zugelassen  probiotische Lebensmittel und Nahrungsergänzungsmittel dürfen nicht mehr mit Wirkaussagen beworben werden Das bedeutet aber nicht, dass Probiotika keine Wirkung haben! 7 Bischoff u. Köchling 2012 Probiotika sind in 2 Leitlinien als Therapieoption empfohlen • • • Empfohlene Stämme LL Obstipation LL RDS • B. infantis 35624 B. animalis ssp. lactis DN-173 010 • B. animalis ssp. lactis Lactobacillus casei DN-173010 Shirota • L. casei Shirota Escherichia-coli• L. plantarum Stamm Nissle 1917 • L. rhamnosus GG • E. coli Nissle 1917 Bischoff u. Köchling 2012 Probiotika in der Prävention Antibiotika-assoziierte Diarrhö (AAD): Prävention durch probiotisches Lebensmittel Design: • randomisiert, doppelblind, Placebo-kontrolliert • n = 113 Krankenhauspatienten (Durchschnittsalter 74 Jahre) • Antibiotikaeinnahme • parallel Probiotikum: L. casei DN-114 001 (1,0 x 108) + L. bulgaricus, S. thermophilus (2 Fläschchen/Tag) • Kontrolle: steriler Milch-Shake Placebogruppe (n=56) • 34 % AAD • 17 % C. difficile-toxin pos. Probiotikumgruppe (n=57) • 12 % AAD • 0 % C. difficile-toxin pos. Hickson et al. 2007 12 Antibiotika-assoziierte Diarrhö (AAD): Prävention durch L. casei Shirota Design: • n = 678 Krankenhauspat. • Antibiotikaeinnahme • parallel Probiotikum: L. casei Shirota (6,5 x 109) (1 Fl./d) Ergebnisse: • AAD: 5 % in Probiotikumgruppe vs. 18,6 % in Kontrollgruppe • 0,3 % C. difficile vs. 6,2 % % 20 15 AAD m. Cl. 10 AAD 5 0 Kontrolle Yakult Pirker et al. 2012 13 Cochrane-Analyse C. difficile assozierte Diarrhö „Based on this systematic review and meta-analysis of 23 randomized controlled trials including 4213 patients, moderate quality evidence suggests that probiotics are both safe and effective for preventing Clostridium difficile-associated diarrhea.“ Goldenberg et al. 2013 Antibiotika-assoziierte Diarrhö Prävention durch probiotische Lebensmittel Wirkmechanismen von probiotischen Bakterien • • • • erhalten die Vielfalt in der Mikrobiota konkurrieren mit invasiven Bakterien um Nährstoffe synthetisieren antimikrobielle Substanzen (Bacteriocine) verbessern Antigentransport in Lymphfollikel und steigern Anzahl Immunglobulin-sezernierender Zellen → Immunglobuline↑ Hickson 2011 Cochrane-Analyse: Atemwegsinfekte Weniger Krankheitstage durch Probiotika Design: • 12 RCT zum Einsatz von Probiotika zur Prävention von Atemwegsinfektionen • Zielgruppen: Kinder, Erwachsene; n=3720 Ergebnisse: • Probiotika reduzieren die Dauer der akuten Atemwegsinfekte • Probanden der Probiotikagruppen fehlten seltener in Schule und am Arbeitsplatz Hao et al 2015 Probiotika in der Ernährungstherapie Obstipation Obstipation: L. casei Shirota erhöht Stuhlfrequenz Ergebnisse: • Vorkommen von festem Stuhl reduziert • Stuhlfrequenz erhöht • Wohlbefinden verbessert 6 5 * Stuhlfrequenz Design: • Placebo-kontrolliert, doppelblind, n = 70 • Pat. m. chronisch idiopathischer Obstipation • Kontrolle: Getränk ohne L.casei • Verum: 6,5 x 109 L. casei Shirota 4 L. casei S. 3 Placebo 2 1 0 Woche 0 Woche 2 Koebnick et al. 2003 Colon-Transitzeit: probiotisches LM vs. herkömmlicher Joghurt Design: • Placebo-kontrolliert, doppelblind, Cross-over • Probanden: 36 ges. Frauen, 2 x 10 Tage • Kontrolle: Joghurt (108) Bakterien/Portion • Verum: Joghurt mit 108 B. lactis DN-173-010* (3 x tägl. 125 g) Ergebnisse: • bei Probanden mit langsamem Transit (> 40 Std.) verkürzt Probiotikum die Transitzeit von 72 Std. (+/-27) auf 62 Std. (+/- 30) *später umbenannt in B. animalis Marteau et al. 2002 Leitlinie Obstipation: Einsatz von Probiotika • • Statement 9-1: Probiotika können bei funktioneller chronischer Obstipation versucht werden. Sie können auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden. [Empfehlungsstärke abgeschwächt positiv, starker Konsens] Empfohlene Stämme: • Bifidobacterium animalis ssp. lactis DN-173 010 • Lactobacillus casei Shirota • Escherichia-coli-Stamm Nissle 1917 Andresen et al. 2013, S2k-Leitlinie Probiotika in der Ernährungstherapie Reizdarm-Syndrom RDS: Pathogenetische Ansätze Viszerale Hypersensitivität Psychosomatische Störung Stress Psychische Erkrankungen Störung autonomes und zentrales Nervensystem RDS Motilitätsstörung Veränderte Mikrobiota nach Darminfekt Störung enterales Nervensystem Genetische Disposition Umwelteinflüsse 22 Störung Immunsystem Layer et al. 2011, S3-Leitlinie RDS: Veränderungen der Mikrobiota * *B. catenulatum Malinen et al.2005 23 RDS: Probiotisches Lebensmittel vermindert Meteorismus Design: • randomisiert, doppelblind, Placebo-kontrolliert • n = 34, Frauen, 20-69 Jahre, 4 Wochen • Probiotikum: B. lactis DN-173 010 (1,25 x 10 10 pro Portion) + S. thermophilus + L. bulgaricus (2 Becher/Tag) • Kontrolle: unfermentiertes Sauermilchprodukt Methoden: • Messung des Bauchumfangs mit elektronischem Gürtel • Messung der Transitzeit mit H2-Atemtest und Röntgenfähigen Markern • Symptom-Tagebuch Agrawal et al. 2008 RDS: Probiotisches Lebensmittel vermindert Meteorismus nach Einnahme eines probiotischen Lebensmittels mit B. lactis DN 173 010 Agrawal et al.2008 RDS: Probiotisches Lebensmittel vermindert Meteorismus Weitere Ergebnisse • Transitzeit: signifikant verringert • Reduktion des Bauchumfangs korrelierte mit Reduktion der Transitzeit • abdominelle Schmerzen: signifikant verringert • Stuhlkonsistenz, Gefühl der inkompletten Darmentleerung: leicht verbessert (n.s.) • Stuhlfrequenz: unverändert Agrawal et al. 2008 Probiotika lindern abdominelle Schmerzen Wirkungen sind stammspezifisch O‘Mahony 2005 Aliment Pharmacol Ther 2013;38:864–886 Ergebnisse systematischer Review Aussagen mit hoher Evidenz + 100 % Übereinstimmung Bestimmte Probiotika … • lindern die Beschwerden bei einem Teil der Patienten mit RDS • lindern abdominelle Schmerzen bei einem Teil der Patienten mit RDS • sind als ergänzende Therapie hilfreich bei Patienten, die eine Antibiotika-Therapie erhalten, um einer assoziierten Diarrhö vorzubeugen oder die Dauer der Diarrhö zu verkürzen Hungin et al. 2013 Ergebnisse systematischer Review Aussagen mit hoher Evidenz + 100 % Übereinstimmung • Bei Patienten, die eine Therapie zur Eradikation von Helicobacter pylori erhalten, sind bestimmte Probiotika hilfreich als ergänzende Therapie zur Vorbeugung von Diarrhö oder um die Dauer und Schwere der asoziierten Diarrhö zu vermindern. • Probiotika weisen ein hervorragendes Sicherheitsprofil bei Patienten mit verschiedenen gastrointestinalen Symptomen auf. Hungin et al. 2013 Leitlinie RDS: Probiotika Statement 5-1-7: Ausgewählte Probiotika können in der Behandlung des RDS eingesetzt werden, wobei die Wahl des Stammes nach der Symptomatik erfolgt. [Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens] Layer et al. 2011, S3-Leitlinie Evidenzgrade unterschiedlicher Probiotika-Stämme in Abhängigkeit des prädominanten RDS-Symptoms Probiotika-Stamm RDS Schmerz-/ Blähtyp B. infantis 35624 B B. animalis ssp. lactis DN-173010 B C L. casei Shirota B B L. plantarum C L. rhamnosus GG RDS Schmerztyp B* E. coli Nissle 1917 Kombinationspräparate RDS Obstipationstyp C C *nur an Kindern gezeigt Layer et al. 2011, S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom RDS: Therapieschema 1. Anamnese inkl. Ernährungsanamnese 2. Leichte Vollkost, orientiert am Leitsymptom 3. Ermittlung von Unverträglichkeiten mit ErnährungsSymptomprotokoll (ggf. weiterführende Diagnostik) 4. tägl. Sauermilchprodukte und Probiotika 5. Modifikation der Ballaststoffe wasserlösliche BS ↑, wasserunlösliche BS ↓ 6. optimales Trinkverhalten (ausreichend Flüssigkeit, über den Tag verteilt, optimale Getränkeauswahl) 7. optimales Essverhalten (regelmäßige Mahlzeiten, langsames und genussvolles Essen) Laktoseintoleranz: Probiotikum verbessert die Symptomatik • Pilotstudie, ohne Placebokontrolle • Probanden: 27 Patienten mit Laktoseintoleranz • 4 x H2-Atemtests mit 20 g Laktose: 1. Basis 2. mit Laktase 3. nach 4 Wochen Probiotikum-Einnahme 4. 3 Monate nach Ende • Probiotikum: L. casei Shirota + B. breve Yakult (jeweils 107-109 CFU) Almeida et al. 2012 Laktoseintoleranz: Probiotikum verbessert die Symptomatik 6 Symptom-Scores 5 4 3 Follow-up 2 Probiotika 1 0 Basislinie Laktase Probiotika Follow-up Laktase Basislinie Almeida et al. 2012 Probiotika in der Ernährungstherapie Kinder mit Darmbeschwerden Kinder: L. GG reduziert funktionell bedingte Bauchschmerzen Design: • Placebo-kontrolliert, doppelblind, N=141 • Verum: Kapsel mit LGG, 3 x 109, 2 x täglich Placebo: gleiche Kapsel ohne LGG Ergebnisse: • Reduktion von Häufigkeit und Stärke von abdominellem Schmerz • Verbesserung der intestinalen Barriere Francavilla 2010 Säuglinge: L. reuteri reduziert Häufigkeit von Koliken Design: • Placebo-kontrolliert, doppelblind, n = 46 • 2-16 Wochen alt, „Schreikinder“ • Verum: L. reuteri DSM 17938, 109 (Tropfen) Placebo: Tropfen ohne L. reuteri Ergebnis: • „Schreizeit“ reduziert (von 120 Min/Tag auf 85 Min/Tag, signif.) Savino et al. 2010 Meta-Analyse: Probiotika bei infantilen Koliken „The administration of L. reuteri DSM 17938 is likely to reduce crying times in infants with infantile colic, especially in exclusively or predoninantly breastfed infants.“ Urbanska u. Szajewska 2014 Probiotika in der Ernährungstherapie Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen CED: Bedeutung der Darmflora Beobachtung: Patienten mit CED haben … • genetisch bedingten Mangel an Defensinen • häufiger eine sehr dichte Bakterienbesiedlung auf der Mukosa • höhere Konzentrationen an Bacteroides und adhäsiven E. coli Vermutung: • CED sind eine immunologisch vermittelte Intoleranz gegenüber normalen Darmbewohnern • Symptome werden durch eine Überreaktion auf Antigene der intestinalen Mikrobiota ausgelöst Swidsinski u.a., Gastroenterology 2002 Farrell u. Peppercorn, Lancet 2002 41 Symbiotikum mindert Colitis-Symptome bei transgenen Labortieren Schultz et al. 2004 42 Colitis ulcerosa: Probiotikum (E.Coli Nissle 1917) ist ebenso effektiv wie Standardtherapie mit Mesalazin 327 Patienten mit CU 165 Pat. 5-ASA 1,5 g/ d 1 Jahr 162 Pat. Mutaflor® 2 Kps./ d CAI score 38 / 112 (33,9%) Rezidive 40 / 110 (36,4%) Rezidive Signifikanz-Niveau p = 0,003 Kruis et al. 2004 43 Pouchitis: Probiotikum verlängert Remissionsphase Design: • Placebo-kontrolliert, doppelblind • n = 40, 9 Monate • Probiotikum: B. longum, B. infantis, B. breve, L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. plantarum, S. thermophilus; 5 x 1011 (VSL#3) Ergebnis: • 85 % der Probiotikumgruppe (17 v. 20) blieb in Remission • alle Patienten der Placebogruppe erlitten Rückfall innerhalb von 4 Monaten Gionchetti et al. 2000 44 Cochrane-Analyse: Probiotika bei Colitis ulcerosa „Given the relatively small number of patients in the pooled analysis, the small number of events and the high risk an unclear risk of bias in the included studies, there is insufficient evidence to make conclusions about the efficacy of probiotics for maintenance of remission in UC. There is lack of welldesigned RCT‘s in this area and further research is needed.“ Naidoo et al. 2011 Faecalibacterium prausnitzii Probiotikum der Zukunft???? • • • • • stäbchenförmige Bakterien 3,5 % der Kernmikrobiota bei Gesunden zählt zu den Clostridiales ist extrem empfindlich gegenüber Sauerstoff ( schwer nachweisbar) synthetisiert Butyrat und Salicylsäure  Bestandteil eines StandardArzneimittels bei CED Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Prävention durch probiotische Lebensmittel Wirkmechanismen von probiotischen Bakterien • modulieren das darmassoziierte Immunsystem (Gut-Associated-Lymphoid-Tissue) o o • induzieren Synthese von Defensinen in Schleimhautzellen o • fördern Synthese von anti-inflammatorischen Cytokinen hemmen Synthese von pro-inflammatorischen Cytokinen Hemmung der bakteriellen Adhärenz synthetisieren Butyrat o Nährstoff für Mucosazellen Dotan u Rachmilewitz 2005 47 Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika Wann ist der Einsatz von Probiotika sinnvoll? Prävention • Antibiotika-assoziierte Diarrhöen • häufig wiederkehrende Atemwegsinfektionen Therapie • Obstipation • Reizdarm-Syndrom • chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa) Therapie begleitend: • Laktoseintoleranz / Fruktosemalabsorption 49 Fünf gute Gründe, Probiotika zu empfehlen 1. keine nachteiligen Effekte bekannt (bei Gesunden) 2. zahlreiche Belege für Wirksamkeit in Prävention und Therapie 3. Patient kann aktiv etwas für seine Gesundheit tun 4. gute Verträglichkeit 5. relativ preisgünstig 50 Qualitätsmerkmale Probiotika • • • • • • hohe Widerstandsfähigkeit gegen Magen- und Gallensäuren an das Ökosystem des menschlichen Darms angepasst GRAS-Status = general recognized as safe genaue Stammspezifizierung effektive Keimzahl: mind. 108 koloniebildende Einheiten (KBE, engl. CFU) pro Tagesdosis aussagekräftige Nachweise für gesundheitsfördernde Effekte Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika Lebensmittel • • • einfacher zum Einnehmen (v.a. für Kinder, Senioren) kein „Medikament“ preisgünstiger Präparate • • • mehr Vielfalt bei den Bakterienstämmen, aber weniger sind gut untersucht teilw. „reine“ Bakterien (keine Laktose, Fruktose, kein Gluten, Milcheiweiß) einfacher in der Handhabung für unterwegs 52 Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika Patienten mit Laktoseintoleranz • Probiotika in Aufbauphase • Auswahl probiotisches Lebensmittel ohne Laktose (oder mit niedrigem Laktosegehalt) • Einnahme zur Mahlzeit (nicht nüchtern) Laktosearm Laktosefrei 53 Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika Patienten mit Fruktosemalabsorption • Probiotika in Aufbauphase • Auswahl probiotisches Lebensmittel • • • • ohne/wenig Fruktose, Zucker ohne Fruchtzubereitungen (insbes. Kern- und Steinobst) ohne Zuckeraustauschstoffe (Fruktose, Sorbit) ohne Inulin, Oligofruktose 54 Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika Patienten mit RDS/Bauchbeschwerden • Probiotika einsetzen, wenn Bauch einigermaßen „ruhig“ (begleiten mit Ernährungs-SymptomProtokoll) • Probiotikum entsprechend dem Leitsymptom auswählen (s. Leitlinie) • mit ½ Tagesportion/Tag beginnen • Einnahme zur Mahlzeit 55 Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika sehr empfindliche Patienten/mit unklarer Symptomatik • Produkte mit Bifidobakterien bevorzugen • beginnen mit ½ Tagesportion, Einnahme zu den Mahlzeiten • Patienten auf mögliche Nebenwirkungen vorbereiten • ggf. Einstieg mit einem Nahrungsergänzungsmittel (Kombipräparat, Bakterien pur) • wenn NEM gut verträglich, nach einigen Wochen auf probiotisches Lebensmittel umsteigen 56 Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika • • • Geduld haben! Wirkung setzt frühestens nach 3-4 Tagen ein, meistens nach 2-4 Wochen Produkt und Wirkmechanismen erklären! Richtig auswählen! o Wirkungen sind stammspezifisch o passgenaues Produkt • bei Patienten mit „empfindlichem Bauch“ o einschleichend einsetzen (beginnend mit ½ Tagesportion zur Mahlzeit) o Produkte mit Bifidobakterien bevorzugen 57 Wichtiges Ziel der Ernährungstherapie: Gesunder Darm! Basis für stabile Mikrobiota: • • • reichlich Ballaststoffe aus Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten und Getreideprodukten aus Vollkorn Fünf am Tag! (Polyphenole) täglich Sauermilchprodukte und/oder probiotische Lebensmittel