Transcript
Besonderheiten der Gliombiologie •
höchst infiltratives Wachstum
•
Wachstum in Regionen, in denen nicht reseziert werden kann
•
Grad II Gliome (Astrozytome, Oligodendrogliome, Mischgliome) rezidivieren als Grad III Gliome und schließlich als Glioblastome
II
III
nach Resektion, vor PCV
2 Monate später
GBM
•
Sehr viel häufiger jedoch de novo-Entstehung von Glioblastomen (90%)
•
keine Metastasierung außerhalb des ZNS, Metastasierung allenfalls entlang des Spinalkanals
Therapieprinzipien bei Gliomen
• Therapieziel: Tumorstabilisierung
• Therapieoptionen: – Resektion, wenn möglich – fokale Bestrahlung der erweiterten Tumorregion – Chemotherapie mit ZNS-gängigen Substanzen (Temozolomid, Nitrosoharnstoffe (CCNU)) – Antiangiogene Therapie (Avastin)?
Therapie bei Grad II-Gliomen •
Patienten mit hohem Risiko für ein schnelles Rezidiv (>40 Jahre oder Resttumor nachweisbar nach OP) – Radiotherapie der Tumorregion + – Chemotherapie mit Alkylantien: CCNU + Procarbazin
•
Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko (alle anderen) – Eventuell Therapie erst beim 1. Rezidiv – Monotherapie RT oder Chemo (TMZ) möglich
Therapie bei Grad III-Gliomen •
Oligodendrogliom, Oligoastrozytom, reines Astrozytom
IDHmutiert mutiert IDH
•
Seit neuestem: Therapie nach molekularem Befund
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IDH 1/2-mutiert und/oder 1p/19q-codeletiert
Cairncross et al., 2014
>>> Radiotherapie + PC-Chemotherapie
•
IDH Wildtyp
IDH-Wildtyp, keine 1p/19q-Deletion >>> MGMT-Promotor nicht methyliert: nur Radiotherapie >>> MGMT-Promotor methyliert: Radiotherapie + Temozolomidtherapie
Standardtherapie bei Glioblastom EORTC 26981 Konkomitant TMZ/RT
0
6
10
14
18
22
26
30
Wochen
RT allein Stupp et al., NEJM 352:987, 2005
Einfluß des MGMT-Promotor-Status 100
•
Ein methylierter MGMTPromoter
Patienten (%)
90 80
Logrank -Test: p<0.001
70 60
Patienten (%)
R
Adjuvant TMZ
RT
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
Median (Monate) 2-Jahres-Überleben HR [95% C.I.]
12.1 14.6 10% 26% 0.63 [0.52-0.75] p <0.0001 14% WHO 3/4–Tox.
TMZ/RT RT (Monate)
6
12
18
24
30
36
42
•
Standard: Radiotherapie + Temozolomid
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Methylierter MGMT-Promotor im Tumor (40% der Pat.) assoziiert mit besserer Prognose
•
Bei älteren Pat. (>70 Jahre) mit unmethyliertem MGMTPromotoro reine Radiotherapie
50 40 30
TMZ/RT
Methyliert
20 10
Nicht -methyliert
0
Monate 0
5
10
15
20
25
30
Hegi et al. NEJM 352:997, 2005
35
40
MGMT-Promotor als Prognosefaktor
MGMT (O6-Methylguanin-Methyltransferase) = DNA-Reparaturenzym: entfernt Alkylgruppe in DNA
Promotor-Methylierung: assoziiert mit • längerem Überleben • besserem Ansprechen auf Chemotherapie
Gliome: Prognose WHO Grad 2 medianes Überleben 7-8 Jahre
WHO Grad 3 medianes Überleben 3-6 Jahre
WHO Grad 4 - Glioblastom medianes Überleben 15 Monate
Hirntumorentitäten Primäre Hirntumoren Neuroepitheliale Tumoren Gliome: • Astrozytäre Tumoren
• Oligodendrogliale Tumoren • Mischgliome
• Ependymom
andere: • Medulloblastom
• Neuronale/Glioneuronale Tumoren
Meningeale Tumoren • Meningeom
Keimzelltumoren Lymphome (PZNSL)
(Auswahl)
Sekundäre Hirntumoren Metastasen Lokalisation Primärtumor: • Niere • Lunge • Darm • Haut • Brust
Epidemiologie Primäre Hirntumoren
(Auswahl)
Inzidenz: 19,4 / 100000 Ew pro Jahr; 3,5 % aller Tumorerkrankungen
Inzidenz/105 Ew Häufigkeit
med. Alter
6,6
34%
Glioblastom:
3,2
17%
Anaplastisches Astrozytom:
0,4
2,1%
51
Anaplastisches Oligodendrogliom:
0,6
0,1%
46
Astrozytom / Oligodendrogliom:
0,7
3,7%
47/45
0,2
1%
9
Meningeom:
6,6
36%
63
Lymphome (PZNSL):
0,46
2,4%
60
Gliome:
PNET/Medulloblastom:
53 64
CBTRUS 2011
Ursachen von Hirntumoren ? • kein virales Agens bekannt • vorausgegangene Schädelbestrahlung erhöht das Gliomrisiko 3- bis 7-fach, das Meningiomrisiko 10-fach • fragliche Assoziation mit Handy-Gebrauch (HR 1.6) • sehr selten Assoziation mit erblichen Tumor-Syndromen
Symptomatik bei Hirntumoren • fokal-neurologische Defizite – sensomotorische Hemiparese, Hemianopsie
• Hirndrucksymptome – Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen
• organisches Psychosyndrom – Verlangsamung, reduzierte Kritikfähigkeit, Aggressivität, Konzentrationsstörungen
• epileptische Anfälle – fokal oder sekundär generalisiert
Diagnostik bei Hirntumoren • Bildgebung inclusive Kontrastmittel, vorzugsweise Kernspintomographie • Liquoruntersuchung bei Tumoren, die häufig im Liquorraum metastasieren (Medulloblastom, ZNSLymphom) • (Teil)Resektion oder stereotaktische Biopsie zur histologischen Sicherung
Supportive Therapie • Behandlung des Hirnödems mit Dexamethason (3x8 mg/d) • low-dose Heparinisierung (erhöhte Thromboseneigung bei Gliompatienten)
• antiepileptische Therapie (nur falls Anfälle aufgetreten sind)
Häufige benigne Hirntumoren • Meningeom – fast immer WHO Grad I – v.a. bei Lage an der Kalotte: nach Resektion 80% rezidivfrei
• Hypophysenadenom – WHO Grad I – oft Resektion transnasal möglich – bei Komplettresektion 80% rezidivfrei – bei Prolaktinomen Cabergolinbehandlung
Primäres ZNS-Lymphom • Seltener Hirntumor 4/1 Mio • Wachstum initial nur im Gehirn • primär multifokaler Befall anzunehmen • Hochdosis-Polychemotherapie auf MTX-Basis + intrathekale Therapie • 5-Jahres-ÜLR 20-35%; bei jüngeren Pat. 70%
Metastatische Hirntumoren • 50% aller intrakraniellen Tumoren • bei 50% singuläre Metastase • bevorzugt bei Bronchial-Ca (30-40%), Mamma-Ca (10-20%), Melanom (20-45%), Nierenzell-Ca
• Ausbreitungsformen – parenchymatöse Metastasen, Bildung eines oder mehrere Tumorknoten, bevorzugt an der Mark-Rinden-Grenze – Meningeosis neoplastica, Auskleidung des Subarachnoidalraums mit Tumorzellrasen, Bildung leptomeningealer Tumorknoten, frei flottierende Tumorzellen im Liquor
Behandlung von Hirnmetastasen • Hirnmetastasen – gut abgrenzbar vom umliegenden Gewebe, – bei einzelnen Metastasen Resektion – anschließend Bestrahlung des der Tumorregion oder der gesamten Hirns bei strahlensensiblem Tumor – ÜLZ von syst. Metastasen und AZ abh.
