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Fallbeispiele Dr. I. Stöhr, DSO, Region Ost Dr. M. Brauer, Kl. für Anästhesie und Intensivmedizin, FSU Jena
Jenaer Intensivmedizinisches Symposium, 21. 11. 2015, Jena
Pat 0 57 J., reduzierter AZ, schlechte Compliance beim Hausarzt, bekanntes Alkoholproblem, 40 Zig pro die, COPD, abs. Arr. mit VHF, diab. Nephropathie (Micro - und Makroangiopathie), massive Kalkablagerungen in der A. carotis, Heparinisierung, dann SAB bei hypert. Krise, Leukos bei Aufnahme hoch (DD Pneumonie vor Aufnahme). 5 Tage Intensivzeit. Hirntod, Zustimmung zur Organspende.
1. Pat wegen zahlreicher Vorerkrankungen als Spender ungeeignet. 2. Wegen bekanntem Alkoholabusus Konditionierung zur Organspende mit Ausnahme Leber 3. Weitere Evaluierung aller Organe 4. Wegen einer wahrscheinlichen Infektion kommt der Patient als Organspender nicht in Frage.
Pat 0 Nur Leber für eine Transplantation geeignet. Intraop Leber unauffällig – Schnellschnitt ergab weitgehend regelrecht aufgebautes Gewebe, im Befundtext Hinweis auf vernachlässigbaren Nebenbefund mit „Pigmentablagerung wie bei Eisenspeicherung in einigen Hepatozyten“.
1. Implantation der Leber. 2. Implantation der Leber, zweite Probe in Referenzpathologie 3. Abbruch der Transplantation
Pat 0 Pathologischer Endbefund: „weitgehend regelrecht aufgebautes Lebergewebe mit betonter Eisenspeicherung in den Hepatozyten“. Befund ist per Fax in das Empfängerzentrum geschickt worden. Unauffälliger Verlauf beim Empfänger. Ab 1 Jahr nach Tx auffällig wegen erhöhter ALAT und Ferritin-Werte, bei fehlender Besserung erneute Biopsie 4 Jahre post-TX: makrovesikulär 35% Verfettung mit geringer portaler Fibrose und geringgradigen Entzündungszellinfiltrat bei hochgradiger hepatozytärer Siderose (keine Siderose in Gallengängen) und homozygote C282 Y Mutation im HFE-Gen bezogen auf das Spenderorgan.
1. Vorstellung Internisten 2. Bei Eisenspeichererkrankung Neuaufnahme auf Warteliste 3. Unveränderte Weiterbetreuung im TX-Zentrum
4. Kontaktaufnahme mit Angehörigen des Spenders bzgl. der Speicherkrankheit
Pat 1 30 jähriger, bislang immer gesunder Mann. In ZNA des lokalen Versorgungskrankenhauses wegen Kopfschmerzen und grippeähnlichen Symptomen.In der Notaufnahme rasche neurologische Verschlechterung bis zum Koma, Intubation, Laborwerte unauffällig bis auf Hb 4,4 mmol/L, Thrombocyten 19 GPt/L, Leukos 7,9 G/L, Quick 44 %, Fibrinogen 1,3 g/L, im cCT Nachweis einer ICB
1. Vorstellung des Patienten in einer Neurochirurgie 2. Vorstellung Internisten 3. Thrombocytensubstitution, 4. Comfort Care bei infauster Prognose
Pat 1 Im neurochirurgischen Zentrum Vorstellung des Patienten beim Internisten. Im Differentialblutbild Nachweis von 2/100 Leukocyten polychromatischen Normoblasten und Blasten mit Auerbachstäbchen, granuliert. Erstdiagnose einer akuten myeloischen Leukämie. Pat hat mittlerweile mittelweite, lichtstarre Pupillen.
1. Hämatomentlastung durch Neurochirurgen 2. Weiter konservative Intensivtherapie mit Zulassung des Spontanverlaufes 3. Organkonservierende Intensivtherapie 4. Comfort Care bei infauster Prognose
Pat 1 AML: Häufigkeit 2,5/100 000/Jahr, Erkrankung des Blutes und des Knochenmarks, Organmanifestationen: Knochenmark, Milz, Leber, Lymphknoten, im fortgeschrittenen Stadium Niere, Lunge, Haut, Gehirn Guide to the quality and safety of organs for transplantation, 5th ed. 2013: Organe von Patienten mit Leukämien, die erst im stationären Aufenthalt diagnostiziert werden, werden als unakzeptables Risiko für die Organtransplantation angesehen
1. Vorstellung des Patienten in einer Neurochirurgie 2. Vorstellung Internisten 3. Thrombocytensubstitution, 4. Comfort Care bei infauster Prognose
Pat 1
Ausschließlich das Herz wurde zur Vermittlung angeboten. In mehreren Transplantationszentren wurde das Herz abgelehnt. In einem Transplantationszentrum erfolgte die Übertragung auf einen HU-Patienten. Die Transplantation war erfolgreich, der inzwischen 52-jährige Empfänger lebt seit 5 Jahren ohne Zeichen einer akuten myeloischen Leukämie.
Pat 2 Eine 24-jährige Frau stellt sich mit schweren Kopfschmerzen in der ZNA vor, bei Evaluierung ist sie deutlich psychotisch. Aus der Anamnese ist ein oraler und inhalativer Drogenkonsum bekannt. Nach unauffälligem cCT und IP Verlegung der Patientin in die Psychiatrie. Dort wird die Patientin bewusstlos auf dem Boden aufgefunden. Prolongierte Reanimation, am Ende ROSC, Verlegung der Patientin intubiert und beatmet auf die internistische Intensivstation. Im cCT Nachweis eines beginnenden hypoxischen Hirnödems.
1. Vorstellung des Patienten in einer Neurochirurgie mit der Frage der dekompressiven Kraniektomie 2. Weitere kardiale Diagnostik, Bestimmung der NSE 3. Drogenscreening zur weiteren diagnostischen Abklärung des Herzstillstandes 4. Comfort Care bei infauster Prognose
Pat 2 2 Tage später weite lichtstarre Pupillen bds., ausgefallene Hirnstammreflexe, im MRT jetzt massives Hirnödem mit aufgebrauchten Reserveräumen und deutlichen hypoxischen Zeichen. Im Herzecho EF 20 %, Labor, Infektionsserologie und übrige Routinediagnostik unauffällig. Angehörige geben eine bislang unauffällige körperliche Belastbarkeit an, Pat. sei Studentin, Beginn Psychose vor 2 Wochen, vor 6 Wochen aus Pakistan zurückgekehrt, gelegentlicher Konsum von Cannabis (geraucht und oral), keine i.v. Drogen bekannt, keine Haustiere.
1. Einleitung Hirntoddiagnostik 2. Vorstellung Internisten zur weiteren kardialen Abklärung, da Herzinsuffizienz alle Organe gefährdet 3. Nochmaliges Angehörigengespräch zur weiteren Anamneseerhebung 4. Comfort Care bei infauster Prognose
Pat 2
Nach erfolgter Hirntoddiagnostik und Einwilligung der Angehörigen Entnahme von Lungen, Nieren, Pankreas und erfolgreiche Transplantation In der Autopsie Nachweis einer Hirnstammencephalitis. Keine Myokarditis.
6 Wochen nach Transplantation fielen neurologische Veränderungen bei zwei Empfängern auf. Daraufhin Untersuchung des Spenderhirns auf seltenere Infektionserreger, positive PCR auf Rabies. Nach nochmaliger Nachfrage der Angehörigen die Info, dass die Patientin im Ausland von einem Hund gekratzt worden sei.
Pat 2 Rabies:Übertragung durch Hundebiss in 98 % der Fälle. Retrograde Ausbreitung in das ZNS entlang der Nerven bis zum Gehirn, von dort Ausbreitung Richtung Speicheldrüsen und Tränendrüsen. Inkubationszeit 1 – 3 Monate (bis zu mehreren Jahren) Impfung nur erfolgreich, wenn das Virus das Gehirn noch nicht erreicht hat. Labordiagnostik bei Menschen schwierig und oft nicht aussagekräftig. Symptome: Schmerzen der betroffenen Extremität, Myelitis mit Sensibilitätsverlust und Lähmungen, Angst, Verwirrtheit, Halluzinationen, Delir, Rachenlähmung mit Krämpfen, Speichel kann nicht mehr geschluckt werden. Tod durch Hirnschädigung.
Pat 3 19 jährige Patientin, arbeitet im Kindergarten. Notarzt wird am Samstag gegen 3.00 h wegen Kopfschmerzen, Übelkeit und Fieber gerufen. Zunächst versorgt mit Antipyretika. Keine KH-Einweisung. Vom Lebengsgefährten 3 Stunden später bei deutlicher Vigilanzminderung. KH-Aufnahme, Beginn einer Antibiose mit Ceftriaxon. In der LP Nachweis von Neisseria meningititis w 135/y im Agglutinationstest, kein kultureller Nachweis. Intubation bei weiterer neurologischer Verschlechterung, Überweisung in Neurologisches Zentrum am Folgetag. Dort Umstellung der Antibiose auf Meropenem. Dort Entwicklung einer Hirnstammareflexie 1. Einleitung Hirntoddiagnostik 2. Weitere infektiologische Diagnostik zum definitiven Erregernachweis, bis dahin weitere Intensivtherapie 3. Weiterführung der Antibiose, Wiederholung der LP in zwei Tagen, Konditionierung nur dann, wenn Zellzahl im Liquor normal und kein Erregernachweis 4. Comfort Care, da die Patientin auf Grund der Infektion nicht als Spenderin in Frage kommt.
Pat 3
Meningokokken: Inzidenz 0,5/100 000 Einwohner/Jahr, Inkubationszeit 3 – 4 (2-10) Tage. Ansteckungsfähigkeit 7 Tage vor Symptombeginn bis 24 h nach Beginn einer adäquaten Antibiose (Ceftriaxon, ggf. Penicillin G). Expositionsprophylaxe nur für enge Kontaktpersonen (Haushaltsmitglieder, Kontakt mit oropharyngealen Sekreten, Kinder < 6 Jahren in gleicher Gruppe, Kontakt 7 Tage vor bis 24 h nach Symptombeginn), nur 1 – 2 % der Fälle sind sekundäre Infektionen. 10 % der Bevölkerung tragen Meningokokken in der Rachenflora. 48 h nach Antibiosebeginn Explantation von Lunge, Leber, Nieren. Alle Organempfänger ohne Infektionsnachweis.
Pat 4 24 jähriger Mann, Z. n. tätlicher Auseinandersetzung im Drogenmilieu mit Schädelhirntrauma III. I.v. Drogenabusus bekannt. Im Versorgungskrankenhaus Entwicklung einer weiten lichtstarren Pupille li., bei Ankunft im neurochirurgischen Zentrum seit 100 min weite lichtstarre Pupillen bds. Im cCT akutes SDH li., linkshirnige ICB, Mittellinienverlagerung um 2 cm. Pat. weist im Bereich des li. Unterarms drei frische Einstichstellen auf. 1. Einleitung Hirntoddiagnostik, Kontaktaufnahme Staatsanwalt, übliche Untersuchungen insbesondere auf Hepatitis B und C sowie HIV. 2. Sofortige dekompressive Kraniektomie durch Neurochirurgie, anschließend Fortführung der Intensivtherapie. 3. Comfort Care, da Patient auf Grund des Tätlichkeitsdeliktes (unnatürlicher Tod) nicht als Organspender in Frage kommt. 4. Comfort Care, da der Patient auf Grund der Drogenanamnese nicht in Frage kommt.
Pat 4
Serologische Untersuchungen und PCR auf HIV, Hepatitis B und C alle negativ, Hirntoddiagnostik inzwischen abgeschlossen.
1. Angehörigengespräch, ggf. Organspende durchführen 2. Aus Gründen des Empfängerschutzes kommt eine Organspende auf keinen Fall in Frage, Therapieabbruch. 3. Aus Gründen des Empfängerschutzes Wiederholung der Infektionsserologie in 3 Tagen, bis dahin Fortführung der Intensivtherapie 4. Nur Herz und Lunge entnehmen bei marginalem Spender, da diese Organe bei lebenswichtiger Indikation trotz Gefahr angeboten werden dürfen.
Pat 4 • HIV:
Serologie ~7-16 Tage
• HCV: • HBV:
Serologie ~40-50 Tage Serologie ~35-44 Tage
4. Generation
4.Generation
NAT ~ 5-6 Tage*1
NAT ~3-5 Tage*1 NAT ~20-22 Tage*1
Pat 5 76 jährige Patientin, seit 6 Jahren terminale Niereninsuffizienz, bekannte Hepatitis C, jetzt hypertensive Hirnmassenblutung mit Mittellinienverlagerung, nach 6 Tagen Intensivtherapie jetzt beidseits weite lichtstarre Pupillen.
1. Einleitung Hirntoddiagnostik, Organspende, wenn Einwilligung vorliegt 2. Weitere infektiologische Diagnostik (PCR, Viruslast), funktionelle und bildmorphologische Diagnostik der Leber, Transplantation der Leber nur bei Einwilligung des Empfängers für ein marginales Organ. 3. Comfort Care, da die Patientin auf Grund der Infektion nicht als Spenderin in Frage kommt. 4. Transplantation der Leber nach Vorbehandlung mit antiviralen Medikamenten unkritisch, da durch neue Behandlungsoptionen der Hepatitis C die Leber problemlos übertragen werden kann.
Pat 6 23 jährige Patientin, bis vor 4 Wochen für 6 Monate in den Tropen gelebt. Vorstellung mit rezidivierenden Fieberschüben im KH. Nachweis von Malaria tropicana und tertiana. Beginn einer oralen Therapie, Entlassung und ambulante Weiterbetreuung. Nach 3 Wochen Wiederaufnahme mit erhöhten Infektwerten und deutlichem Vigilanzverlust. Entwicklung eines malignen Hirnödems, dekompressive Kraniektomie, trotzdem weiterhin weite, lichtstarre Pupillen. 1. Einleitung Hirntoddiagnostik 2. Weitere infektiologische Diagnostik, bis dahin weitere Intensivtherapie 3. Erweiterung der Anti-Malaria-Behandlung, Reevaluierung als Spenderin bei Ansprechen. 4. Comfort Care, da die Patientin auf Grund der Infektion nicht als Spenderin in Frage kommt.
Pat 6 Infektiologische Diagnostik (Q-Fieber, Influenza, Adenoviren, Salmonellen, Rabbies Leptospirose, Mykoplasmen, Parainfluenza, Chlamydien, Legionellen, Bruzellen) negativ, kein Plasmodiennachweis (PCR) oder sonstiger Hinweis auf Malariareaktiverung, keine disseminierte Enzephalomyelitis nach Malariainfektion im MRT, Liquor negativ auf Malaria, Herz, Lunge und Leber sonographisch und im CT unauffällig. Anamnestisch keine weiteren Vorerkrankungen. Hirntod mittlerweile eingetreten.
1. Keine Explantation möglich, da Patientin keine Staatsbürgerin der EU ist. 2. Bei bekannter Grunderkrankung und fehlendem Nachweis in der PCR Explantation uneingeschränkt möglich. 3. Keine Explantation, da Plasmodien in Zellen auch bei fehlender Nachweisbarkeit noch vorhanden sein können und damit eine Reaktivierung der Infektion im Empfänger möglich ist. 4. Transplantation nur bei vitaler Indikation des Empfängers möglich, da Malaria eine prinzipiell behandelbare Erkrankung ist.
Pat 6 Ausschluß der Patientin auf Grund der nicht kurzfristig zu klärenden Todesursache und fraglichen Infektionslage bei bestehendern Malaria tropica Verdacht. Die Autopsie 2 Wochen später zeigte ein massives Hirnödem mit thromboembolischen Gefäßverschlüssen mehreren mikro Blutungen und Infarkten durch Malaria-Infektion, ebenso Nachweis von Plasmodien in allen Organsystemen..
Pat 7 Pat. 53 Jahre, SAB. Im Angio CT Nachweis eines Mediaaneurysmas li. Im EKG ST-Streckenhebung V2-V6, TnI i.S. 2.7 ng/mL, gehäufte VES in den ersten 24 h, EF 30 %, Vasopressorbedarf am ersten Tag rasch steigend auf Noradrenalin mit 0,5 µg/kg KG*min, am ersten Tag nach Aufnahme Leukos 3,8 GPt/L, CrP 221 mg/L, PCT 3,1 ng/mL. Pat sei laut Ehefrau immer gesund gewesen. 1. Angehörigengespräch über Grenzen der Intensivtherapie, da die Kombination aus SAB, Infektion und Herzinfarkt nicht sinnvoll überlebbar ist. 2. Bei wahrscheinlich neurologisch infauster Prognose Angehörigengespräch auch mit der Frage, ob der Patient einen Organspendeausweis hat. 3. Durchführung einer HKU zur Diagnostik einer KHK, ggf. auch mit Intervention bei dringendem Verdacht auf STEMI, im Hinblick auf die Vorbereitung einer potentiell denkbaren Konditionierung des Patienten als Spender. 4. Fortführung der Intensivtherapie nach üblichen Kriterien mit dem Hauptziel der Behandlung der SAB.
Pat 7 In der Mikrobiologie (Urin, BAL, Blutkultur, Serologie) kein Nachweis einer Infektion. IP nicht weiter ansteigend. Ceftriaxon bei liegender EVD seit Aufnahme. VES unter Amiodaron nicht mehr nachweisbar, TnI rückläufig. EF jetzt 35 %. Keine stenosierende KHK in der HKU. Am zweiten postoperativen Tag akuter Hirndruckanstieg, im cCT Nachweis einer massiven Nachblutung. Keine sinnvolle neurochirurgische Intervention mehr möglich. Patient erfüllt die Kriterien des Hirntodes. Angehörige stimmen einer Organentnahme zu.
1. Konditionierung zum Organspender auf Grund des Verdachts auf Vorliegen einer systemischen Infektion nicht möglich. 2. Konditionierung zum Organspender auf Grund des Myokardinfarktes und der hämodynamischen Instabilität nicht möglich. 3. Konditionierung zum Organspender, alle Organe anbieten. 4. Konditionierung zum Organspender, aber Herz nicht mit anbieten auf Grund der Schädigung.
Pat 7
Alle Organe bis auf das Herz erfolgreich vermittelt. Bei Entnahme im Op gegen 1:00 h findet sich im Bereich der rechten Axilla eine 7 cm lange Narbe.
1. Kontaktaufnahme mit den Angehörigen zur Klärung der Herkunft der Narbe. 2. Probeentnahme zum Schnellschnitt aus dem Narbenbereich, Fortführung der Explantation. 3. Fortführung der Organspende, nachträgliche Klärung des Sachverhaltes.
4. Abbruch der Organspende und Fortführung der organkonservierenden Intensivtherapie, bis Sachverhalt geklärt ist.
Pat 7 Fortführung der Organentnahme mit Entnahme von Leber und Nieren und Verschicken der Organe. Gegen 8:00 h Kontakt mit Ehefrau möglich. Gibt an, dass Pat. 1986 einen Hauttumor gehabt habe, der operiert und bestrahlt wurde, danach sei alles in Ordnung gewesen. Hausarzt kann keine Auskunft geben, da er Pat. erst seit 3 Jahren betreut, Vor-Hausarzt nicht bekannt. Vor-Wende Befunde aus Strahlenklinik noch vorhanden, Befundherausgabe 2 Tagen später nach vorheriger Beantragung bei der Rechtsstelle: Malignes Melanom Clark III mit Op und Bestrahlung. 1. Information der Empfängerzentren und ET, sobald erste neue mündliche Informationen verfügbar.
2. Information der Empfängerzentren und ET erst, wenn definitive schriftliche Befunde vorliegen. 3. Abbruch aller Organtransplantationen. 4. Da Tumor > 25 J rezidivfrei überlebt wurde, alle Organtransplantationen ohne weitere Verzögerungen durchführen lassen.
Pat 7 Nach mündlicher Information entschließen sich alle Empfängerzentren zur Transplantation. Erfolgreiche Transplantation von Leber und beiden Nieren, nach einer Beobachtungszeit von 30 Monaten bislang kein Hinweis auf eine Tumorübertragung.
Auf Grund des hochaggressiven Verhaltens von Melanomen werden maligne Melanome in allen Stadien der Erkrankung als ein unakzeptables Risiko für eine Organentnahme angesehen außer bei vital bedrohten Empfängern. (Guide to the quality and safety of organs for transplantation, 2013)
Pat 8 1 Jahr alt, aus brennender Wohnung geborgen, nach Bergung sofortige Reanimation erforderlich vermutlich bei Hypoxie, DD Rauchgasvergiftung. MRT unmittelbar nach Aufnahme unauffällig. Nach einer Woche weiterhin sediert, hämodynamisch stabil, unauffällige Lungenfunktion unter kontrollierter Beatmung, Leber- und Nierenfunktion o.B. Auf Grund erheblicher Lidschwellung bei Positivbilanz Pupillen nicht beurteilbar.
1. Aufwachversuch zur neurologischen Beurteilung. 2. Wiederholung des MRTs vor Aufwachversuch. 3. Beurteilung der Pupillomotorik erzwingen. 4. Fortführung der Detoxifikation und der laufenden Intensivtherapie inklusive Sedierung, da sich Kind weiterhin in einer kritischen Phase befindet.
Pat 8 Beurteilung der Pupillen mittels Lidhaken möglich (übermittelweit, keine Lichtreaktion), im MRT generalisiertes Hirnödem mit Zeichen der oberen und unteren Einklemmung. 48 Stunden nach Sedierungsende Hirnstammareflexie, im TCD Pendelfluß aller hirnversorgenden Arterien.
1. Angehörigengespräch, Konditionierung zum Organspender, aber Herz und Lunge auf Grund der langen hypoxischen Schädigung nicht mit anbieten. 2. Eine Organspende kommt auf Grund der prolongierten Reanimation nicht in Frage. 3. Angehörigengespräch, Konditionierung zum Organspender, alle Organe anbieten. 4. Eine Organspende kommt auf Grund der toxischen Wirkung der Rauchgase auf alle Organe nicht in Frage.
Pat 8
Lunge, Leber und Nieren des Patienten wurden erfolgreich transplantiert. Das Herz konnte auf Grund einer global schlechten Myokardfunktion nicht transplantiert werden.
Pat 9 1. 77 jährige Patientin, hypertensive Massenblutung. EKG o.B. EF 60 %, minimale TI, PAP 35 mm Hg, hämodynamisch stabil. Rö-Thorax bis auf diskreten Pleuraerguß unauffällig. PaO2 494 mm Hg, PaCO2 38 mm Hg. Bei Bronchoskopie etwas dickflüssiges Sekret im Bereich des re. Unterlappens, Niere o.B. (Harnstoff 2,8 mmol/L, Kreatinin 63 µmol/L, GFR 81 ml/min), Leber o.B. (GOT 21 U/L, GPT 14 U/L, y-GT 20 U/L, LDH 179 U/L, Bilirubin 15 µmol/L, Quick 89 %). Vor 4 Wochen Grippeimpfung. Keine wesentlichen Vorerkrankungen bekannt. Patientin erfüllt im weiteren Verlauf die Kriterien des Hirntodes. 1. Konditionierung zum Organspender auf Grund des Alters nicht mehr möglich. 2. Konditionierung zum Organspender, auf Grund des Alters nur noch Entnahme von Leber und beiden Nieren möglich.
3. Konditionierung zum Organspender, alle Organe anbieten. 4. Konditionierung zum Organspender, aber Lunge nicht mit anbieten auf Grund des Nachweises von putriden Sekrets.
Pat 9
Es konnten Leber, beide Nieren und die Lunge transplantiert werden. Die Lunge erhielt ein 50 jähriger Mann, die Transplantation war erfolgreich. Das Herz wurde auf Grund des Lebensalters der Patientin, der leichten TI, der leichten MI und der leichten Klappensklerose von keinem Zentrum akzeptiert.
Pat 10 86 jähriger Patient, maligner Mediainfarkt li. mit Einklemmung. Adipositas (BMI 37 kg/m2), Diabetes mell. II, seit 15 J. bekannt, im Ultraschall Leber vergößert. Transaminasen leicht erhöht, Quick im Normbereich. Niereninsuffizienz Stadium III, Herzinsuffizienz NYHA II. COPD. Beginnende vaskuläre Demenz.
1. Konditionierung zum Organspender auf Grund des Alters nicht mehr möglich. 2. Konditionierung zum Organspender, auf Grund des Alters und der Vorerkrankungen nicht mehr möglich.
3. Konditionierung zum Organspender, alle Organe anbieten. 4. Konditionierung zum Organspender für die Leber.
Pat 10
Die Leber konnte bei mittelgradiger Verfettung erfolgreich an einen älteren HUPatienten transplantiert werden.
Fazit: an alles denken?
Schlussfolgerung Keine 100% Sicherheit….
…Balance finden zwischen Risiko und Tod auf der Warteliste
Vielen Dank
