Fallstricke In Der Psychotherapie Bei Erschöpfung Und Schmerz

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Fallstricke in der Psychotherapie bei Erschöpfung und Schmerz Folien zum Workshop im Rahmen der Tagung «Psychosomatik und Arbeit“: DIE ERSCHÖPFENDE ARBEITSWELT – EINE REALITÄT ODER EIN LUXUSPROBLEM? Klinik Schützen Rheinfelden, 10.12.2015 Prof. Dr. Peter Keel Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Socinstrasse 23, 4051 Basel [email protected] Therapeutisches Vorgehen bei somatoformen Störungen 1. Sicherung des Vertrauensverhältnisses: Beschwerden ernst nehmen umfassende Anamnese, gründliche körperliche Untersuchung 2. Therapeutische Grundhaltung: Einfühlung, positive Wertschätzung, Echtheit; Gesprächstechnik: aktives Zuhören 3. Aktive Krankheitsbewältigung mit Patient: Information, Führung, Selbsthilfemassnahmen, ev. symptomatische Therapie der Schlafstörung Psychotherapie bei somatoformen Störungen kognitive Schmerz- /Symptomkontrolle Einfluss von Stimmung, Gefühlen, Gedanken und Interpretationen auf Beschwerdenwahrnehmung Verhaltensänderung (Stress abbauen) Ziele (Perfektionismus, Überwachsamkeit) überdenken, sich abgrenzen, sich durchsetzen; Hintergründe aufdecken Widerstände Entspannung Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, andere Entspannungstechniken (Biofeedback, Imagination) Pausen einschalten, Ausgleich suchen, sich Erholung gönnen (Genusstraining) Schlafhygiene, ev. Medikamente Hintergründe der Erschöpfung und der Schmerzen aufzeigen • Tendenz zur Selbstüberforderung führt zu Erschöpfung/Müdigkeit („Stress“) – Konfliktleugnung, sozial erwünschtes Verhalten Tendenz zu Selbstüberforderung – Leistungsorientierung, Durchhaltestrategien – Angst vor Abhängigkeit und Kritik/Ablehnung – Überwachsamkeit, Überhilfsbereitschaft • Schmerzprovokation durch – Hartnäckiges Durchhalten, auf Zähne beissen – Ausblendung der Schmerzen während Leistung – Unfähigkeit zu leisten führt zu Schuldgefühlen, Wut und Enttäuschung; Verzicht schwierig Tüchtige sind erschöpft, weil sie ... … perfekt und verlässlich sein wollen, immer zur Zeit leisten, ungeduldig mit sich sind. … loyal und friedliebend sind, Konflikte vermeiden, sich nicht wehren, Lösungen vermitteln. … wachsam sind, gute Ideen haben, wie man Dinge besser machen könnte, selber eine Lösung finden wollen (nicht aufgeben können). … auf Freizeit verzichten , Überstunden leisten, immer erreichbar sind. … hilfsbereit sind, aber nicht Hilfe holen oder delegieren können, da sie glauben nur sie könnten es so gut machen. … sich latent minderwertig fühlen, nie zufrieden sind mit ihren Leistungen, Schuld und Fehler bei sich suchen statt bei andern. … ausgebeutet werden, aber es nicht wahrnehmen, wie auch ihre Erschöpfung, Schmerz, Wut, Trauer. Stressbewältigung: Massnahmen gegen Tendenz zu Selbstüberforderung direkt, aktiv • Ziele, Engagement überprüfen – Perfektionismus, Überhilfsbereitschaft, Wachsamkeit (Defensivhandlungen!) • Stressbelastung abbauen – Nein sagen, Forderungen stellen • Ärger und Frustrationen vermeiden – Sich wehren, Änderungen fordern Psychotherapie: Energie sparen, Selbstfürsorge Stressbewältigung: Massnahmen gegen Tendenz zu Selbstüberforderung direkt, aktiv (Forts.) • Kommunikation verbessern – Klare Abmachungen, Ich-Botschaften • Konflikte bewältigen – Streiten lernen, Gespräch suchen • Erfolgserlebnisse schaffen – „Rosinen picken“, Spezialisierung, Anerkennung und Feed-back holen • Humor und Abwechslung in Arbeit – Gemeinschaftserlebnisse – Spassfaktor, ungewöhnliche Ideen Stressbewältigung: Massnahmen gegen Tendenz zu Selbstüberforderung indirekt, aktiv • Abwechslung schaffen – "Diversifikation" der Aufgaben • Ausgleich/ Entspannung suchen – Familie, Freizeit, Sport, Fitness, Wohlbefinden pflegen • soziale Unterstützung – fachlich, emotional / Kollegen, Freunde – Weiterbildung, Supervision, Therapie (Coaching) Hindernisse und Fallstricke 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Problemleugnung – Idealisierung Widerstand gegen Veränderung Voreilige Ratschläge oder Wertungen Vermeidung von Konflikten Angst vor Missbrauch Vermeidung der Trauma-Arbeit Provokation von Krisen durch Trauma-Arbeit Angst vor Abhängigkeit und Nähe 1. Problemleugnung – Idealisierung • Ehemann als lieb und nett hingestellt – aber hat keine Zeit für Besuche – verhält sich verwöhnt und passiv • Schrittweise „Beichte“ über Ehemann – Suchtverhalten (Alkohol, Nikotin) – Gewalttätigkeit unter Alkohol • Ausharren wegen Schuldgefühlen – keine richtige Frau wegen Abscheu vor Sex als Folge von Missbrauch – kann kranken Mann nicht verlassen, könnte sterben Problemleugnung – Idealisierung Massnahmen: • Akzeptieren, keine voreiligen Deutungen oder Ratschläge • Hintergründe aufdecken und zu verstehen versuchen ( Angst vor Konflikten) • Motive der Partnerwahl verstehen (Angst vor Abhängigkeit bei Angst vor Alleinsein) 2. Widerstand gegen Veränderung: Fallbeispiel Fatima 52-jährig • kam wegen FMS in Behandlung, klagte tränenreich über ausgedehnte Schmerzen • war konstant erschöpft und verzweifelt, oft depressiv, alles aussichtslos • Überhilfsbereitschaft und Überengagement für Kinder, Eltern und Schwestern sichtbar, Ausbeutung • Schonung des vielbeschäftigten, erschöpften auch überengagierten (Beruf, Ursprungsfamilie) Ehemannes • suchte mit ihr vergeblich nach Möglichkeiten, wie sie sich hätte entlasten können • sah die Belastungen, fühlte sich aber – ebenfalls bedingt durch ihren kulturellen Hintergrund – verpflichtet, diesen nachzukommen. Fallbeispiel Fatima 52-jährig • kam mit der Zeit regelmässiger in Therapie • war schliesslich total erschöpft und durch Schmerzen in Schultern behindert • hatte kaum mehr Kraft • sagte Nein, zu Mann als Schwägerinnen ihnen deren Mutter aufhalsen wollten • Stolz darauf ohne Schuldgefühle • dankbar für Ausdauer des Therapeuten [Fallbeispiele ausführlicher in : P. Keel (2015) Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne Befund – ganzheitliches Behandlungskonzept für somatoforme Störungen, Fachbuch, Springer, Heidelberg] 3. Voreilige Ratschläge oder Wertungen • 26-jährige berufstätige Patientin, wegen chronischen Rückenschmerzen und großer Erschöpfung in Behandlung gewesen • Abgebrochen, nachdem Therapeutin sie enttäuscht hatte • Habe bei ihr geklagt, dass sie abends und am Wochenende kaum noch die Kraft habe, ihren Haushalt zu erledigen • Diese habe ihr kurzerhand geraten, sich eine Reinigungskraft zu nehmen. • Fühlte sich unverstanden und nicht ernst genommen. • Hätte sich als Versagerin erlebt, wenn sie jemanden hätte anstellen müssen, um für sie zu putzen, was ohnehin finanziell kaum tragbar gewesen wäre. 4. Vermeidung von Konflikten durch Patienten • Verheiratete 48-j Fibromyalgiepatientin • langsame Erkenntnis wie Partner sie vernachlässigt wird („nie da“) • Ähnlichkeiten mit egoistischem Vater • Trennung gewünscht, aber .. – möchte Partner nicht verletzen – Tochter Vater nicht wegnehmen – Angst vor dem Alleinsein (Abhängigkeit) • Therapiesitzungen machen sie unglücklich, bricht ab ... Vermeidung von Konflikten Massnahmen: • Ängste ansprechen, Widerstand akzeptieren, verstehen, kein Druck • Raum für Veränderung ausloten • Rolle der Patientin in schwieriger Partnerbeziehung bearbeiten (systemische Sicht, sich in Partner versetzen versuchen) • Begleiten, stützen, Hilflosigkeit aushalten, ev. Paargespräche Ablösung aus destruktiven, ausbeuterischen Beziehungen • Widerstände, Hindernisse: Infragestellen der Beziehung bedrohlich – Beziehung idealisiert trotz Retraumatisierung (Reviktimisierung) oder fortgesetztem Missbrauch – Missbrauch, Ausbeutung geleugnet mangels positiverer Beziehungserfahrungen und Neigung Schuld bei sich selbst zu suchen – finanzielle oder emotionale Abhängigkeit z.B. wegen gemeinsamen Kindern – als eigenes Versagen erlebt (Schuldgefühle) Ablösung aus destruktiven, ausbeuterischen Beziehungen • erfordert Geduld und Rücksichtnahme • Gefahr der Überidentifikation mit ausgebeuteter Patientin • Gefahr des Therapieabbruchs bei konfrontativem oder ultimativem Vorgehen („wenn sie sich nicht trennen, kann ich ihnen nicht helfen“) 5. Angst vor Missbrauch • Angst sich in Therapie mit Mann einzulassen trotz negativer Erfahrungen mit Therapie bei Frauen • Angst vor sexuellem Missbrauch – will Therapeut gefallen und ihm alles recht machen – überzeugt, sie werde nur wegen ihrem weiblichen Körper geliebt, sonst nicht liebenswert – Angst vor Wehrlosigkeit in dissoziativen Zuständen Erklärung: Traumatische Übertragung • Hilf- und Machtlosigkeit wird wiedererlebt und auf Therapeut übertragen: Therapeut wird zum Peiniger • Angst vom Therapeuten erneut verstossen oder missbraucht zu werden: ständige (hartnäckige) Zweifel an Engagement, Wohlwollen und Geduld bis zu massiven (paranoiden) Anschuldigungen, Drohungen (Androhung Therapie abbrechen, Suiziddrohungen) • Gefahr der Retraumatisierung beim Wiedererleben des Traumas: Therapeut quält Pat. mit Befragung; wird zum Voyeuer; missbraucht Situation; schaut weg oder ist hilflos! 6. Vermeidung der Trauma-Arbeit • Ausweichen, um den Brei reden – Angst vor aufkommenden heftigen Gefühlen und Erinnerungen – Gefühl diesen wehrlos ausgeliefert zu sein („Augen zu und durch“) – Wiederholung des Traumas – ev. traumatische Erfahrungen mit Aufarbeitungsversuchen Ansprechen, Aufklärung und Vereinbarung über Weg der Aufarbeitung (siehe unten) 7. Provokation von Krisen durch Trauma-Arbeit • Traumatische Erlebnisse werden emotionslos geschildert – Gefühle abgespalten, Dissoziation • Ungebremste «Aufarbeitung» – Augen zu und durch – Heftige Gefühle, Dissoziation löst heftige Folgen aus – dissoziative Dämmerzustände – schwere Alpträume – Wunsch sich zu betäuben, weh zu tun, weglaufen, sich umbringen Trauma aufarbeiten: Rahmenbedingungen • Information über Symptome und Mechanismen der komplexen PTBS sowie geplanten Therapieprozess • Angst vor Wiedererleben, Verleugnung und Verdrängungstendenz wohlwollend ansprechen • Klare Abmachungen für Aufarbeitung: Tempo vereinbaren, Schutzmassnahmen besprechen und Einüben • Autonomie: Pat. entscheidet mit wie und wann die Aufarbeitung geschehen soll • Retraumatisierung vermeiden: weder rücksichtslose Aufarbeitung noch verleugnendes Wegsehen! Beachte bei Prozess des Aufarbeitens erste Aufarbeitung ev. emotionsloser Bericht, da Gefühle abgespalten (Vorsicht: Nachwirkungen) zu rasche Aufarbeitung = Retraumatisierung Vermeidung der Aufarbeitung – unterstützt Vermeidungsverhalten und Einengung im Alltag (Verzicht auf „Leben“) – blockiert weitere Therapiephasen – führt zu Stagnation und Chronifizierung – Trauma kann über einige Zeit verleugnet werden, aber kehrt zurück (Wiedererinnern durch neue Ereignisse, Reviktimisierung) 8. Angst vor Abhängigkeit und Nähe • Pat. fürchtet dauernd vom Therapeuten abhängig zu werden – Angst seiner Willkür ausgeliefert zu sein: keine Zeit, Pat. langweilig oder uninteressant – Panik, wenn kein Termin feststeht – Angst Therapeuten zu verlieren wird gross, Ferien werden zur Qual Angst vor Abhängigkeit und Nähe Massnahmen • Sicherheit und Struktur geben (feste, regelmässige Termine) • Ängste ansprechen, deuten, aufarbeiten • Nähe zulassen, Geborgenheit geben • echt und spontan sein (Intuition statt sture Theorie) Hilfsmittel für Aufarbeitung • Stabilisierung (sicherer Ort) • Schriftlicher Bericht (Zeugenbericht), Bilder malen • Imagination, innerer Dialog (Ego state therapy, «Inneres Kind», Anp/eP etc., Bildschirmtechnik) • Körperwahrnehmung, ev. Hypnose oder gezielte (begleitete) Reizüberflutung, EMDR unterschiedliche Strategien/Eignung bei einmaligem oder wiederholten Traumatisierungen, dort Beschleunigung nicht geeignet (ev. gefährlich!!) Hilfsmittel für Aufarbeitung (2) • Aktuelle einschiessende Gefühle, dissoziative Zustände und Erlebnisse im Alltag oder in der Therapie helfen bei Wiedererinnern und Aufarbeitung • Begleitende Symptome (physiologische Phänomene) beachten – Unwohlsein, Würgen, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Schlafstörungen, Appetitverlust, Reizbarkeit, Dissoziation etc. Aufarbeitung: Struktur der Sitzungen • Erinnern, Bearbeiten (Vertiefen) • Erholung (Sicherheit geben, Fassung zurückerlangen) • Therapeut trägt Verantwortung für Ablauf, Zeitplan • Aufarbeitung bruchstückhaft und in Etappen • Vorsicht mit Deutungen und Bewertungen • ganze Tragik und Ausmass ev. nicht erkannt • ganze Wahrheit ev. zu grässlich, übersteigt Vorstellungen, was Mensch ertragen kann • Wunsch rasch zu vergessen („Austreibung“ der Erinnerungen) Gefahren der Aufarbeitung • Schwere Nachwirkungen nach Therapiesitzung (auf Heimweg, zu Hause, in der Nacht, folgenden Tagen) – Angst, Alpträume, Derealisation, Kontrollverlust, Suizidgefahr, Substanzmissbrauch; Rückzugstendenz, Therapieabbruch – weckt Sinnfragen (warum ich?), Schuldgefühle (selber schuld), Hoffnungslosigkeit (es hört nie auf), Einsamkeit (allein gelassen). Achtung: „strafendes Über-Ich“ bei „doppeltem Trauma“ „Doppeltes Trauma“ (Komplexe Traumafolgestörung) • Fortgesetzter (v.a. sexueller) Missbrauch nur möglich, wenn schützende Umgebung fehlt (Ersatz-)Mutter abwesend, schwach, hilflos, krank Umgebung glaubt nicht (kann nicht sein, „Lügen“) Umgebung macht mit (liefert Kind Missbrauchern aus, ordnet brutale Strafen selber an) unerwünschte, verstossene Kinder, Lieblosigkeit, Entwertungen Missachtung Führt zu schwerer Selbstwert- und Beziehungsstörung – – – – Schuld- und Scham-, Minderwertigkeitsgefühle mangelndes Urvertrauen Verlassenheitsängste, Isolation Sehnsucht nach Beachtung und Zuwendung Komplexe PTBS (aus Herman 1993) [Dissociative Subtype of PTSD in DSM V] *1. Schwere Traumatisierung über längeren Zeitraum (Monate bis Jahre) durch totalitäre Herrschaft, z. B. als Geisel, Kriegsgefangener, Überlebender von Konzentrationslagern oder totale Unterdrückung in sexuellen oder familiären Beziehungen wie physische Misshandlung oder sexueller Missbrauch als Kinder oder sexuelle Ausbeutung durch organisierte Banden *2. Störungen der Affektregulation, z. B. anhaltende Dysphorie, chronische Suizidgedanken, Selbstverstümmelung, aufbrausende oder extrem unterdrückte Wut, zwanghafte oder extrem gehemmte Sexualität 3. Bewusstseinsveränderungen, z. B. Amnesie oder Hypermnesie für die traumatischen Ereignisse, dissoziative Phasen, Depersonalisation/Derealisation; Wiederholungen des traumatischen Geschehens, entweder als intrusive Symptome oder als ständige grüblerische Beschäftigung 4. Gestörte Selbstwahrnehmung, z. B. Ohnmachtsgefühle, Lähmung jeglicher Initiative; Schamund Schuldgefühle, Selbstbezichtigung, Gefühl der Beschmutzung und Stigmatisierung ; Gefühl, sich von anderen grundlegend zu unterscheiden 5. Gestörte Wahrnehmung des Täters, z. B. ständiges Nachdenken über die Beziehung zum Täter, unrealistische Einschätzung des Täters, Idealisierung oder paradoxe Dankbarkeit, Gefühl einer besonderen oder übernatürlichen Beziehung, Übernahme dessen Überzeugungssystems *6.Beziehungsprobleme, z. B. Isolation und Rückzug, gestörte Intimbeziehungen, wiederholte Suche nach einem Retter, anhaltendes Misstrauen, Unfähigkeit zum Selbstschutz *7. Veränderung des Wertesystems, z. B. Verlust fester Glaubensinhalte, Gefühl der Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung * entspricht teilweise der andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10) Schmerz-Psychotherapie Wenn nichts hilft - Widerstände gegen Veränderung • unrealistisch hohe Erwartungen: Heilung • hilflos-passive Erwartungshaltung: „Ich kann nichts dagegen tun ...“ • Einwände gegen Veränderung: „Ja, aber ...“ • verdeckte Widerstände: „... nichts hilft, alles macht Nebenwirkungen, immer gleich ...“ • vermeintliche Sachzwänge - unrealistische Ängste Psychotherapie - Widerstände: Erklärungsmodell, Auswege Schmerzspiele (R.A. Sternbach) = destruktive Spiele (emotionsgeladen) der Transaktionsanalyse (Eric Berne) beschreiben typische Helfer - Patient - Interaktion (Helferrolle!) Betrachtung auf Systemebene, Metakommunikation, Übertragung/ Gegenübertragung Paradigmawechsel, neue Strategien Schmerzspiele: Eröffnung (1) Ein chronischer Schmerzpatient kommt mit der scheinbar gutartigen Bitte zum Arzt, dass dieser ihn von seinen Schmerzen befreien solle, was bisher noch kein Therapeut geschafft habe. Schmerzspiele: Fortsetzung (2) Verdeckt teilt er dem Therapeuten mit, dass dieser das gewünschte Ziel auch nicht erreichen werde. Schmerzspiele: Fortsetzung (3) Darin drückt sich das unbewusste Motiv des Patienten aus: Das Bedürfnis, in seiner Grundeinstellung bestätigt zu werden, dass ihm niemand wirklich helfen könne (wolle) und er letztlich immer wieder enttäuscht und abgewiesen werde. Schmerzspiele: Ausgang (4) Steigt der Arzt, aus seinem Bedürfnis allen helfen zu wollen (müssen), trotzdem auf die Aufforderung ein und versucht den Patienten vom Schmerz zu befreien, so sind ein Scheitern und die beiderseitige Enttäuschung unvermeidlich. Schmerzspiele: Massnahmen 1. Interaktionsgeschehen wahrnehmen 2. Emotionale Reaktionen beidseits beachten (eigene Gefühle) 3. Eigene Rolle überdenken 4. Übertragung und Gegenübertragungsphänomene erkennen (zirkuläres Modell; Beziehungsanalyse) 5. Reagieren, neue ev. paradoxe Strategien suchen Destruktive Spiele: Auswege Veränderungen in Helferrolle Rolle des omnipotenten Helfers (Heilers) aufgeben (Paradigmawechsel: Akutmedizin -> Rehabilitation) eigene Grenzen (Gefühle) kennen und zeigen (Echtheit!), trotzdem wohlwollend und einfühlsam bleiben eigene Angst, zu enttäuschen ablegen: Nein sagen gegenüber Patient Destruktive Spiele: Auswege Erwartungen an Patient Klare Abmachungen: Erwartungen klären, realistische (bescheidene) Ziele definieren, ev. Vertrag Eigenverantwortung fördern (Selbstreflexion), Eigenleistungen verlangen (Hausaufgaben) Übertriebene Hilflosigkeit aufdecken, überwinden helfen („ja, aber“) Ausweglosigkeit (Therapieresistenz, bleibende Schäden) akzeptieren, aber nicht fallen lassen Destruktive Spiele: Auswege Erwartungen an Patient Klare Abmachungen: Erwartungen klären, realistische (bescheidene) Ziele definieren, ev. Vertrag Eigenverantwortung fördern (Selbstreflexion), Eigenleistungen verlangen (Hausaufgaben) Übertriebene Hilflosigkeit aufdecken, überwinden helfen („ja, aber“) Ausweglosigkeit (Therapieresistenz, bleibende Schäden) akzeptieren, aber nicht fallen lassen