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PATIENTENFRAGEBOGEN INTRALIPOTHERAPIE ................................................................................................................................................................................. Vorname, Nachname ................................................................................................................................................................................. Strasse ................................................................................................................................................................................. PLZ, Ort ................................................................................................................................................................................. Telefon mobil Telefon Festnetz ................................................................................................................................................................................. e-mail geboren am: Wie haben sie zum ersten Mal von dermedis erfahren? Google U-Bahn, S-Bahn ................................................. Zeitung Familie/Freunde sonstiges Absolute Gegenanzeigen Sind Sie schwanger oder befinden Sie sich in der Stillzeit? Liegt bei Ihnen ein behandlungspflichtiger Diabetes vor?* Leiden Sie an Gefäßerkrankungen? Relative Gegenanzeigen Liegt bei Ihnen eine Autoimmunerkrankung (z.B. Sklerodermie) vor? Liegt bei Ihnen eine Lebererkrankung und/oder Nierenerkrankung vor? Liegt bei Ihnen eine akute Infektion oder chronische Infektionsgefahr vor? Liegt bei Ihnen eine schwer Fettleibigkeit vor (Adipositas per magna BMI > 30)? Reagieren Sie auf einen der Inhaltsstoffe allergisch? Leiden Sie unter Allergien? Liegt bei Ihnen eine Gerinnungsstörung vor? Leiden Sie unter Menstruationsstörungen? *Behandlungspflichtiger Diabetes: Ich wurde darüber aufgeklärt, dass durch meinen behandlungspflichtigen Diabetes eventuell die Behandlung weniger erfolgreich sein kann oder auch gänzlich erfolglos bleibt. ja nein