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infektiologie hansjakob furrer http://www.infektiologie.insel.ch/de/downloads/
Ambulant erworbene Pneumonie 1. Wo behandeln 1. Ambulant 2. Hospitalisation 3. Hospitalisation dringend
2. Wie behandeln
Wo?
Prim Care Respir J. 2010 Mar;19(1):21
BTS 2015
Was? IDSA 2007
UK 2010/15
Insel
Ambulant
Makrolid Doxycyclin
Amoxicillin (Clarithro, Doxycyclin)
Amoxicillin oder Co-Amoxi (Clarithro, Doxycyclin, Moxifloxacin)
Ambulant + Komorbidität
Respirat. Chinolon Beta-Lactam + Makrolid
Stationär nicht IB Respirat. Chinolon Beta-Lactam + Makrolid
Amoxicillin oder Co-Amoxi +/- Makrolid (Moxiflocacin)
Dito Co-Amoiy oder Amoxi Ceftriaxon +Makrolid +/- Makrolid Respirat. Moxifloxacin Chinolon Cephalosporin + Claritho
Wie lange Antibiotika? • Ca 7 Tage • Bei schnellem Ansprechen kürzer – Afebril – AZ
• Kompliziert, schwer: 7-14 • Länger bei Abszessen
Erreger (Blum Lancet
2015)
Erreger (Postma NEJM 2015)
sensitive
cell wall: transpeptidase
Tigecycline
Fol.synthesis
Co-trimoxazole
cell wall
Vancomycin
cell membr.
Daptomycin
Ribosome
Linezolid
Nucleic acid
Ribosome
Metronidazole Doxcyclin
Ribosome
Clarithromycin
Ribosome
Clindamycin
Ribosome
Aminoglycosides
Nucl.acid DNA Gyrase
Ciprofloaxcin Moxifloxacin
Atypical
Ribosome
Difficult anaerob.
Ertapenem
Easy anearob.
Imi-,Meropenem
synergism ESBL
Piperacillin-Tazobac.
P.aerug.
Cefipime
Difficullt gram-
Ceftazidime
resistant Easy gram-
Ceftriaxon
H.infuenz.
2nd Gen Ceph
MRSA
1st Gen Ceph
CN Staph
Flucloxacillin
S.aureus
Co-Amoxiclav
Enterococ.
Penicillin
Pneumoc.
per os formulation available
Streptoc.
Drug
partly, emerging resistance
Postma NEJM 2015 Cluster Randomized Trial
Beta-Lactam
Beta-Lactam + Makrolid
Mortalität nach 90 Tagen
Chinolon
Postma: Mortaliät 90 Tage
Postma: Mortaliät 90 Tage vgl mit Beta-Lactam solo
Ambulant erworbene Pneumonie -> Hospitalisation
Antibiotika + Placebo 393
Antibiotika + 50mg Prednison für 7 Tage 392
1. Klinische Stabilität 2. Hospitalisationsdauer 3. …..
Klinische Stabilität Für mindestens 24 h: • • • • • • •
Temp < 37.8 Hf < 100 Atemfrequenz < 24 BD systolisch > 90 Mentalstatus normal Kann essen PaO2 >60
Infektionen Exposition
Kolonisation Infektion
krank Elimination
Tod
subklinisch
Chronisch Latente Infektion aktive Infektion Reaktvierung 2
Infektion Direkter zytopathischer Effekt
Immunreaktion Entzündung
krank Immunreaktion effizient
Elimination ± Narbe
Immunreaktion ineffizient/überschiessend
Tod
Infektion Direkter zytopathischer Effekt
Immunreaktion Entzündung
krank
Immunreaktion effizient
Elimination ± Narbe
Immunreaktion ineffizient/überschiessend
Tod
+ Steroid Infektion Direkter zytopathischer Effekt
Immunreaktion Entzündung
krank
Immunreaktion effizient
Elimination ± Narbe
Immunreaktion
ineffizient/überschiessend Tod
?
Indikationen Antibiotika + Steroide • Bakterielle Meningitis ± - ++ • Pneumocystis Pneumonie aA Gradient > 35, oder pO2 < 70 +++ • Tuberkulose – Meningitis ++ – Pericarditis + – Pleuritis +
• Schwere Sepsis +
Mann aus Polen 33j • Seit 3 Wochen Husten, Dypnoe • Seit 3 Tagen Fieber bis 39° • Soor, OLP
• • • •
HIV Suchtest und Bestätigungstest positiv, total Lymphozyten <300 CD4 58 Zellen/µL (5%) HIV RNA 320’000 Kopien/ML
CD4 Wert bei HIV Diagnose
50
200 350 500 650 800 950
Diagnose nach 2008 (N= 1367) Swiss HIV Cohort Study
50% „Late Presenters“
25%
CT Thorax
Mann aus Polen 33j • • • •
Seit 3 Wochen Husten, Dypnoe Seit 3 Tagen Fieber bis 39 Soor, OLP, Polylymphadenopathie HIV Test positiv,
Notfallbeurteilung: • Fortgeschrittene HIV Infektion • Lunge: – Ausgeperägte Partialinsuffizienz mit wochenlanger Anamnese – Wenig spezifisches Parenchymmuster – Hiläre Lympadenopathie
• Verdachtsdiagnose Pneumocystis jirovecii Pneumonie (PcP) – Therapiebeginn mit Cotrimoxazol und Corticosteroiden – Weitere Diagnostik
Verlauf der HIV-Infektion Plasma HIV RNA (Kopien/ml) CD4 -Lymphozyten (/µl) Anti-HIV Antikörper Immunaktivierung Serokonversion Primäre HIV Infektion
asymptomatisch
Opportunist. Krankheiten
600 106 Organdysfunktion Chronische Krankheiten
200 104
2-12 Wochen Infektion
2-14 Jahre
1-6 Jahre
BAL • Pneumocystis jirovecii IF nicht nachgewiesen • ??
30
BAL
31
Blut
32
Liquor • komplikationslos • Druck 23mmHg • Unauffällig : Flüssigkeit klar, farblos, Zellzahl 1, Erythro 10, Protein 0.25, Albumin 108, Glukose 3.7, Lactat 3.3 • Cryptokokken Antigen pos • And now:
Mann aus Polen 33j • Diagnose – AIDS (CDC Stadium C3) • Disseminierte Kryptokokkose mit Pneumonitis • Soorstomatitis • Orale Haarleukoplakie
34
+ Steroid + Erreger resistent Infektion Direkter zytopathischer Effekt
Immunreaktion Entzündung
krank
Immunreaktion effizient
Elimination ± Narbe
Immunreaktion
ineffizient/überschiessend
Tod
Indikationen Steroide -> Antimikrobielle Substanzen
• PcP Prophylaxe – > 20mg PDN über > 4 Wochen
• Behandlung der latenten Tuberkulose? • Hepatitis B • Strongyloidose
Blum et al
Klinische Stabilisierung
NW
Klinische Stabilität Für mindestens 24 h: • • • • • • •
Temp < 37.8 Hf < 100 Atemfrequenz < 24 BD systolisch > 90 Mentalstatus normal Kann essen PaO2 >60
PDN
Externe Validität
Hospitalisationsdauer
Sterblichkeit
Fieber 70j. Mann zurück aus Kambodscha • Dyslipidämie, arterielle Hypertonie • Bis vor zwei Wochen 1 Monat Reise durch Kambodscha • Seit 2 Tagen Fieber bis 40° • Status keine klarer Infektfocus • Lc 9.0, Neutro 7.5, 11% stab, Eos 0%, Tc 128, CRP 131, Kreatinin 94, ASAT 86 (-50)
Fieber bei Tropenrückkehrern (N=587) McLean TravMedAdv 1994; 5(27):1-14 35 Malaria Hepatitis 30
Atemwegsinfektionen Harnwegsinfektionen
25
Dysenterie
Prozent
Dengue 20
Typhus abdominalis Tuberkulose Rickettsiose
15
Akute HIV-Infektion Amoebiasis (Leber)
10
andere Infektionen Nicht infektiös Keine Diagnose
5
0
46
Febriler Tropenrückkehrer • Behandelbare Krankheiten – MalariaMalariaMalaria – – – – – – – – – – –
• Weitere wichtige Diagnosen – – – –
bakterielle Meningitis Typhus abdominalis bakterielle Sepsis extraintestinale Amoebiasis invasive Diarrhoen Influenza akute Bilharziose Rickettsiose Tuberkulose Trypanosomiasis .....
Dengue Chikungunya akute Hepatitis akute HIV-Infektion
– Nicht infektiöse Krankheiten
47
Fieber beim Tropenrückkehrer 1. Lebensgefährlich krank? -> Hospitalisation - evtl. empirische Therapie 2. Malaria ausschliessen
Anamnese, Klinik
Lokale Epidemiologie Inkubationszeit
DD-Labor
Differentialdiagnose Vortest-Wahrscheinlichkeit
Diagnostisches Labor
Diagnose 48 48
Inkubationszeiten Krankheit
Reise / Exposition
Minimale … Maximale Inkubationszeit
Inkubationszeiten Kurz (i. allg. weniger als 10 Tage) Influenza Denguefieber, Gelbfieber (+ and. Arbovirosen) Campylobacter/Shigellose/Salmonellose Enterotoxische Coli-Infektionen Rickettsiose Leptospirose Ebola
Mittel (10-21 Tage) Malaria Hepatitis A Masern Rickettsiosen Typhus/Paratyphus Zytomegalie Leptospirose Toxoplasmose Ebola (Akute HIV-Infektion)
Lang (> 21 Tage) Akute HIV-Infektion Hepatitis Brucellose Akute Bilharziose P.f. Malaria (Chemoproph.) Amöbenleberabszess P. vivax/ovale/malariae 2° Syphilis Filariose Visz. Leishmaniose Schlafkrankheit 51
Fieber/Tropen: Malaria
Chikungunya ?
Letzte 52 Wochen
April 15
April 14
April 13
Dengue
136
176
117
Chikungunya
106
5
3
Chikungunya
Aedes aegypti
Aedes albopticus
Weaver SC, Lecuit M. N Engl J Med 2015;372:1231-1239.
Fieber 70j. Mann zurück aus Kambodscha • Dyslipidämie, arterielle Hypertonie • Bis vor zwei Wochen 1 Monat Reise durch Kambodscha • Seit 2 Tagen Fieber bis 40° • Status kein klarer Infektfokus • Lc 9.0, Neutro 7.5, 11% stab, Eos 0%, Tc 128, CRP 131, Kreatinin 94, ASAT 86 (-50) • Malaria Schnelltest (Paramax®): P.falciparum HRP2 neg, p-LDH pos • Abnahme von Blutkulturen
Fieber 70j. Mann zurück aus Kambodscha • Beginn mit Malarone® • Blut ins ifik – Malarialschnelltest Binax now: HRPII negativ, panmalaria Aldolase negativ – Dicker Tropfen negativ
93/100 91/100
45/100 10/85
Fieber 70j. Mann zurück aus Kambodscha • Beginn mit Cetriaxon 2g/d • Blutkulturen pos 3/3 Entnahmen – Gram pos Kokken in Haufen – S. aureus
• Nochmalige Untersuchung – Diastolikum über Aorta
• Echo – Keine Vegetationen – Aorteninsuffizienz
>
Major criteria 1.
2. >
Duke criteria IE
Positive blood culture with typical IE microorganism or microorganisms consistent with IE from persistently positive blood or Coxiella burnetii detected by at least one positive blood culture or IgG antibody titer for Q fever phase 1 antigen >1:800. b Evidence of endocardial involvement with positive echocardiogram or new valvular regurgitation
Minor criteria 1. 2. 3. 4. 5.
6.
Predisposing factor: known cardiac lesion, recreational drug injection Fever >38°C Embolism evidence: arterial emboli, pulmonary infarcts, Janeway lesions, conjunctival hemorrhage Immunological problems: glomerulonephritis, Osler's nodes, Roth's spots, Rheumatoid factor Microbiologic evidence: Positive blood culture (that doesn't meet a major criterion) or serologic evidence of infection with organism consistent with IE but not satisfying major criterion Echocardiographic finding but not major 60
Auslandschweizerin 74j. • Lebt in Chile • Seit Dezember 2014 produktiver Husten • Seit März 2015 zunehmend Asthenie, Gewichtsverlust, linksthorakale Schmerzen • Im Thorax Ende März Infiltrat und kavitäre Läsion • Behandlung mit Amoxicillin ohne Besserung • Medikamente: Atorvastatin
Auslandschweizerin 74j. • • • •
Sputum: ++ Säurefeste Stäbchen PCR Mycobacterium tuberculosis negativ PCR M. intracellulare Kultur M. intracelluare
Lady Windermere Lady Windermere's fan
Lady Windermere’s syndome
Oscar Wilde 1892
• Ältere weisse Frauen • Chronischer Husten – unterdrückter Husten • Chronische M. intracellulare Infektion • Bronchiektasen, Vernarbungen v.a. in Lingula oder Mittellappen • Kavitäten eher selten
M. avium intracellulare Kavitäre Läsion des Oberlappens • V.a. Männer • V.a. bei COPD, Rauchen, Alkohol
Lady Windermere’s syndome
Diffus Hypersensitivätähnlich • Nach Exposition in kontaminiertem Whirlpool • Infektion + Hypersensitivät
M. intracellulare der Lungen Therapie • Clarithromycin • Ethambutol • Rifampicin • Therapie 12 Monate über Sputumkonversion hinaus
Interaktionen/NW • Rifampicin – Cyp 450, PGP Induktor
• Clarithromycin – Starker Inhibitor von CYP 450 3A4 • Ersatz von Atorvastatin mit Rosuvastatin
merci