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Fieber im Kindesalter Freund oder Feind? Christian R. Kahlert / 20160303
Fieber als Dilemma oder Herausforderung Häufigkeit SBI
Diagnostik CAVE: nicht-infektiöse Fieber -> endogene Pyrogene (z.B. Kawasaki Syndrom, Juvenile idiopathische Arthritis, Inflammatory bowel disease etc.) Christian R. Kahlert / 20160303
Thermoregulation: Normalfall konstante KKT +/- 2°C! Tagesschwankungen! Ernährung! Kleidung! Hormone!
Thermoregulatoren
Thermokonforme
Christian R. Kahlert / 20160303
Warum Fieber? Aufklärung/Empowerment Eltern! • Überlebensvorteil! „Konserviert“ >600 Mio Jahre Evolution, Bsp. Thermokonforme Tiere, Pflanzen (!) • Mensch – Pathogen: z.B. Replikation Viren, Lyse gramnegative Bakterien – Wirt: z.B. Immunfunktionen • Fieber ist keine Krankheit und per se ungefährlich • Antipyrese gezielt einsetzen, verhindert keinen Fieberkrampf! • Flüssigkeit („Brand löschen“)!
Ja? Nein? -> Fiebermessen selten sinnvoll! -> ABER: in den ersten 3 Lebensmonaten, Grunderkrankung, Immundefekt/Immunmodulation
Fieber und SBI, >15‘000 Fieberepisoden, 1120 (7.1%) SBI
2015, Sukanya, PIDJ, DOI:10.1097/INF.0000000000000771
Antipyrese Paracetamol
Ibuprofen
Abfall Körpertemperatur (°C)
1-2
1-2
Zeit bis Wirkungseintritt (h)
<1
<1
Zeit bis maximale Wirkung (h) 3-4
3-4
Wirkdauer (h)
4-6
6-8
Dosis (mg/kg KG)
(10)-15 all 4h
10 alle 6h
Maximaldosis (mg/kg)
90
40
maximale Tagesdosis (g)
4
2.4
Minimalalter (Monate)
3
6
CAVE: (1) Keine Acetylsalicylsäure bei Fieber im Kindesalter (Reye Syndrom), (2) Antibiotika sind keine Antipyretika! 2011, Sullivan, Pediatrics, PMID 21357332
Evans, 2015, Nat. Rev. Immunol., doi:10.1038/nri3843
Immunfunktionen
Zurück zur Homöostase! -> sobald Makrophagen aktiviert sind, werden unter Wärmestress weniger Zytokine gebildet!
Evans, 2015, Nat. Rev. Immunol., doi:10.1038/nri3843
Mustererkennung
Christian R. Kahlert / 20150226
RISIKOANAMNESE
ERREGER-EXPOSITION
WIRT
IMMUNDYSREGULATION Christian R. Kahlert / 20160303
„Toxisches“ Aussehen • A = Aufmerksamkeit, Aktivität • B = Tachydyspnoe • C = blasses Hautkolorit, Rekapillarisierung, kalte Peripherie, schwaches, schrilles Schreien • D = Trinkverhalten (< 50% als normal), Urin (< 4 nasse Windeln /d) David Isaacs, 2008
Warnzeichen, Metaanalyse, 30 Studien (Kinder) Klinik
pos. LR
Kliniker, irgendetwas stimmt nicht 23
95% CI 16-32
-> ABER: selbst ohne Warnzeichen kann SBI vorliegen!
Eltern besorgt
14
9-21
Mikrozirkulation vermindert
2.4 – 38.8* -
-> Kombination aus
petechiale Blutungen
6.2 – 83.7* -
Zyanose
2.7 – 52.2* -
(i) fehlender Tachypnoe (ii) Eltern nicht besorgt
Tachypnoe
1.3 – 9.8*
-
Körpertemperatur ≥ 40°C
Graphik
-
schliesst Pneumonie nahezu aus (neg. LR 0.07, 0.01-0.46)
*mehrere Studien, Wertebereich (range) 2011, van den Bruel, Lancet, PMID20132979
NICE 2013, Fieber Alter <5 Jahre, Warnzeichen (Ampel) Haut
Aktivität
unauffällig
zufrieden, wach, lächelt, schreit normal
blass
Reaktion Ansprache, kein Lächeln, Aktivität
marmoriert, keine Reaktion auf fahl, Ansprache, Schrei zyanotisch schwach/schrill
Atmung
Kreislauf/ Hydrierung
Anderes
feuchte Schleimhaut Nasenflügeln, AF >50/‘ (6-12M) >40/‘ (>12M), O2Sättigung
HF§, MZ ≥3‘, Schleimhaut trocken, trinkt, Urin
Alter 3-6M, °C ≥5d, Schonung Extremität
stöhnt, AF >60/‘, interkostale Einziehungen
Hautturgor
Alter <3 Mo, Petechien, Neurologie*
§ >160/‘ (<1J) >150/‘ (1-2J) >140/‘ (2-5J), MZ = Mikrozirkulation *vorgewölbte Fontanelle/Meningismus/Krampfanfall/fokaler Ausfall https://www.nice.org.uk/guidance/cg160
Blind man and elephant
Kinetik inflammatorischer Laborparameter
2011, Eckardstein
Infektparameter, n=2047, Alter 7-91d, 15 Notfallstationen
n=139
n=21
Procalcitonin > CRP zur Detektion von invasiven bakteriellen Infektionen, cutoff CRP 20 mg/L, PCT 0.3 ng/mL 2016, Milcent, JAMA Pediatr, doi:10.1001/jamapediatrics.2015.3210
Microarray Sepsis (n=17 VLBW, n=19 Kontrollen, 554 Gene)
2014, Cernada, Pediatrics, PMID 24709930
Take2Work Fieber im Kindesalter
• Fieber unspezifisch, sinnvoll und sogar zytoprotektiv Schulung der Eltern Antipyrese gezielt einsetzen (AZ, Trinkschwäche)
• Antibiotika ≠ Antipyretika • Sensoren für klinische Muster objektive und subjektive Warnzeichen beachten kein Fiebermessen bei Kindern ohne Warnzeichen
• Labordiagnostik eventuell als Ergänzung CRP nur, wenn Einfluss auf Prozedere Urin nicht vergessen; häufigste Ursache für Fieber ohne Fokus Christian R. Kahlert / 20160303
„The coolest new thermometer has the hottest new technology“
Christian R. Kahlert / 20160303
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