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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Hirntumoren
Vorlesung Neurologie 08.06.2015 Peter Trillenberg
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Allgemeiner Teil
►
Systematik
►
Symptome von Hirntumoren
►
bildgebende Diagnostik
►
Therapieoptionen
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WHO Klassifikation der Hirntumoren: nach Ursprung Neurofibrom
…
Neurinom
Metastasen
der peripheren Nerven ….
Tumoren des Nervensystems neuroepithelial
der Meningen
Gliom
neural oder glioneural
…
Meningeome
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…
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WHO Klassifikation der Hirntumoren: nach Malignität
WHO °I
WHO °II
WHO °III
Tumorzelldichte Zelluläre Polymorphie Mitoserate Gefäßproliferation Nekrosen
Zelluläre Differenzierung
Prognose Wachstum
WHO °IV Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
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WHO Klassifikation und Prognose
Bsp. °I Meningeom: 80% langfristig rezidivfrei Bsp.: °II Oligodendrogliom Medianes Überleben 15a Bsp.. °III Astrozytom: Medianes Überleben 3-5a Bsp.: °IV Glioblastom Medianes Überleben 12 Monate
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Kaplan-Meyer Kurven (Prinzip)
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Kaplan-Meyer Kurven (I°/II° Gliome) Datenbasis: 322 Patienten mit I°/II° Gliomen; Therapie: OP + Bestrahlung mit 2 unterschiedlichen Gesamtdosen
Pignatti et al, J Clin Oncol 20:2076-2084
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Kaplan-Meyer Kurven Prognosefaktoren für Überlebensdauer schlecht gut >40 <40
Alter
Pignatti et al, J Clin Oncol 20:2076-2084
Tumordurchmesser >6
<6
Bilateraler Tumor
nein
ja
Oligodendroglialer Anteil nein
ja
Neurol. Ausfälle
nein
ja
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Anamnese von Patienten mit Hirntumoren Entwicklung von Symptomen
Ätiologie
Beispiel
Sekunden - Minuten
vaskulär
Hirninfarkt SAB
Stunden - Tage
entzündlich
Meningitis
Wochen
neoplastisch
Metastase
Monate - Jahre
degenerativ
M. Parkinson
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Symptome von Patienten mit Hirntumoren ►
Kopfschmerzen (50%)
►
Ausfälle ● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums ● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck
►
neu auftretende Epilepsie Häufigkeit abhängig von der Lokalisation
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Exkurs: Häufigkeit von Anfällen und Lokalisation (Meningeom)
90% 10%
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Symptome von Patienten mit Hirntumoren ►
Kopfschmerzen (50%)
►
Ausfälle ● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums ● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck
►
neu auftretende Epilepsie Häufigkeit abhängig von der Lokalisation
►
Bewußtseinsstörung
►
B-Symptomatik nur bei Metastasen
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Sozialanamnese von Patienten mit Hirntumoren: Karnofski-Index 100 % Normal, keine Beschwerden, keine Krankheitszeichen sichtbar. notwendig. 90 % Fähig zu normaler Aktivität, keine Symptome oder Zeichen der Krankheit. 80 % Normale Aktivität unter Anstrengung, einige Krankheitszeichen oder symptome. 70 % Sorgt für sich selbst, unfähig zu normaler Aktivität oder zu aktiver Arbeit. sorgen, unterschiedlich viel Hilfe ist notwendig. ______________________________________________________________________ 60 % Braucht gelegentlich Hilfe, ist aber fähig, für die meisten seiner Angelegenheiten selbst zu sorgen. 50 % Braucht beträchtliche Hilfe und oft medizinische Pflege. 40 % braucht besondere Pflege und Hilfe. 30 % Stark behindert! Krankenhausaufnahme ist indiziert, noch keine Lebensgefahr 20 % Krankenhausaufnahme notwendig, sehr krank, aktive unterstützende Therapie notwendig. 10 % sterbend Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
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Klinischer Befund: Stauungspapille Stauungsblutung unscharfer Rand
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Klinischer Befund ►
Ausfälle unspezifisch für die ART der Läsion, spezifisch nur für den ORT der Läsion ● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums ● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck
►
Fallstrick: Raumforderung in der hinteren Schädelgrube kann Meningismus verursachen
►
Bewußtseinsstörung
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Diagnostik ►
CCT als Notfalluntersuchung
►
MRT elektiv
►
Wenn benigner Charakter nicht klar erwiesen: Gewinnung der Histologie im Rahmen einer ● Resektion ● stereotaktischen Biopsie
►
LP, wenn nicht kontraindiziert und V. a. Liquoraussaat
►
Suche nach Primärtumor, wenn V. a. Metastase
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Bildgebung I Cortex
Marklager
Ventrikel
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Bildgebung I Ödem (hypodens im CT)
Tumor primär hypodens
Ringförmige KMAnreicherung
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Bildgebung II: Hirndruckzeichen
Windungszeichnung vermindert
Mittellinienverschiebung
Liquoraufstau
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Bildgebung III: MRT vs. CT bei Metastasensuche CCT nativ
MRT T1 + Gd
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Bildgebung IV: Aminosäure-PET FET-PET (18F-Fluoroethyltyrosin)
MRT (T1 + Gd)
Tracer: Indikation:
11C-Methionin oder FET („Aminosäure-PET“) malignesten Bezirk für Biopsie festlegen Differenzierung von Strahlennekrose und Rezidiv Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
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Symptomatische Therapie ► Hirndrucktherapie ● 4 x 8 mg Dexamethason; im Verlauf langsam reduzieren ● bei drohender Einklemmung 1 x lig 40 mg i. v.; ggfs. Mannitol oder Glycerol
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Exkurs: Hirnödem
Vasogenes Ödem
Zytotoxisches Ödem
Tumor
Steroide wirksam
Hirninfarkt
Steroide nicht wirksam
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Symptomatische Therapie ► Hirndrucktherapie ● 4 x 8 mg Dexamethason; im Verlauf langsam reduzieren ● bei drohender Einklemmung 1 x lig 40 mg i. v.; ggfs. Mannitol oder Glycerol ► antiepileptische Therapie ● akut Lorazepam i. v. ● chronisch Valproat oder Carbamazepin (jeweils retard) ► Therapie psychiatrischer Störungen Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
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Spezifische Therapie: Optionen
Operation
Bestrahlung
Chemotherapie
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Operative Therapie: Besonderheiten ►
Eloquente Areale können bei nicht kurativem Ansatz nicht reseziert werden
►
Bei OP Funktion des Gewebes nicht erkennbar => funktionelle MRT und Neuronavigation, intraoperative Elektrophysiologie (Reizung und klinische Beobachtung bei WachOP oder Reizung und Ableitung in Narkose)
►
Bei OP u. U. befallenes Gewebe nicht erkennbar => Tumormarkierung mit ALA
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Strahlentherapie: Zielvolumina Ganzhirnbestrahlung
Lymphome SCLC Metastasen
Erweiterte Tumorregion mit „homogener“ Dosisverteilung
Gliome
Stereotaktische Bestrahlung
Akustikusneurinom
Interstitielle Bestrahlung
Gliome
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Strahlentherapie: Dosisverteilung ► konventionelle Fraktionierung: 2 Gy/d ► Hyperfraktionierung 1 Gy 2 x / Tag ►Hypofraktionierung 3 Gy 1 x /d ► stereotaktische Einzeitbestrahlung („Radiochirurgie“)
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Strahlentherapie: Risiken ► Strahlenencephalopathie ► Hirnödem/Radionekrose ►Läsion eloquenter Areale
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Chemotherapie der Gliome
……… A - T T - A G - C G - C C - G T - A A - T ………
TMZ*
MGMT§
……… A - T T - A G* - T G* - T C - G T - A A - T ………
MMRS
……… A - T T - A G* G* C - G T - A A - T ………
*Temozolomid; andere Alkylantien: ACNU, BCNU, CCNU, Procarbazin §O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase MMRS: mismatch repair system Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
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Spezieller Teil
►
Metastasen
►
Gliome
►
Meningeom
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Ursprung von Metastasen
50% 20% 10% 5% 5% 5%
BronchialCA Mamma CA Melanom Gastrointestinaltrakt Gynäkologische Tumoren Urologische Tumoren
5%
Unbekannt
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Metastasen Therapieschema Metastase Kleinzelliges Bronchialkarzinom
Kein Kleinzelliges Bronchialkarzinom >3 Metastasen
WBRT
≤3
OP oder RS (+WBRT)
WBRT=whole brain radiation therapy (Ganzhirnbestrahlung)
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Gliome Astrozytäre Tumoren
Mischformen
Oligodendrogliale Tumoren
Grad I
Pilozytisches Astrozytom
Grad II
Diffuses Astrozytom
Oligoastrozytom
Isomorphes Oligodendrogliom
Grad III
Anaplastisches Astrozytom
Anaplastisches Oligoastrozytom
Anaplastisches Oligodendrogliom
Grad IV
Glioblastoma multiforme
niedrigmaligne
hochmaligne
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Gliome Astrozytäre Tumoren
Mischformen
Oligodendrogliale Tumoren
Grad I Grad II
6-8a
15a
Grad III
3
5
Grad IV
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Gliome: Prognostische Marker Häufigkeit
Prognose
1p/19q Kodeletion
häufig II°/III°, seltener IV°
günstiger
Mutation von IDH1/2
häufig II°/III°, selten IV°
günstiger
Methylierung des MGMT Promotors
häufig II°-IV°
günstiger
„häufig“: >40%; „selten“: <10% Hofer & Lassman, Targ Oncol 5: 201
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Glioblastom ► häufigstes Gliom, Inzidenz 3/100000; Mehrheit primär, Minderheit sekundär als Rezidiv niedrigradigerer Gliome; häufig in höherem Lebensalter ► im CT hypodens, mit girlandenförmigem Enhancement
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Glioblastom: CCT-Befund
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Glioblastom: Standardtherapie (cave Alter / niedriger Karnofski) Resektion 60 Gy in 2Gy-Fraktionen …
… Temozolomid oral (niedrige Dosis)
Temozolomid oral (höhere Dosis)
Beiträge der Therapiemodalitäten: OP OP und Radiotherapie: OP und Radiotherapie und Chemotherapie
18 Wo 38 Wo 70 Wo Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
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Glioblastom: Resultate Standardtherapie nach MGMT-Status MGMT-Promotor methyliert (wenig MGMT-Aktivität)
Stupp et al. (2009) Lancet Oncol 10: 459–466 Stupp et al. (2005) N Engl J Med 352: 987-96
MGMT-Promotor unmethyliert (viel MGMT-Aktivität)
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Glioblastom ► häufigstes Gliom, Inzidenz 3/100000; Mehrheit primär, Minderheit sekundär als Rezidiv niedrigradigerer Gliome; häufig in höherem Lebensalter ► im CT hypodens, mit girlandenförmigem Enhancement ► Therapie: Komplettresektion, wenn erreichbar, anschließend kombinierte Radiatio und Chemotherapie (Temozolomid oral), anschließend Intervallchemotherapie (Temozolomid oral). ► Therapie im Rezidiv: erneute Resektion, wenn vertretbar, erneute Bestrahlung (insb. in kleinem Volumen und nach längerem Interval), experimentelle Chemotherapieregime (z. B. Dosissteigerung von Temodal, Bevazizumab, …) Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
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Meningeome ► Ursprung: arachnoidale Deckzellen, viele histologische Untergruppen, in den meisten Fällen °I ► Häufiger Tumor: Inzidenz 3/100000; häufiger in höherem Lebensalter; häufig asymptomatisch (Prävalenz 4 % in Autopsieserien bei Pat. > 80 a), Frauen > Männer ► Im CT primär hyperdens, stark KM-anreichernd, i. a. homogen, über den Ansatz hinaus in die Meningen reichend; regionale Hyperossifikation bei Knochenkontakt
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Meningeome: meningeal tail sign
Kawahara Y et al., Neuroradiology 43: 462ff
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Meningeom: Häufige Lokalisation Falxmeningeom: Beinparese Konvexizitätsmeningeom: verschiedene fokale Ausfälle Keilbeinflügelmeningeom: Störung HN III, IV, V und VI Olfaktoriusrinnenmeningeom: Störung N. olfaktorius Kleinhirnbrückenwinkel: VII und VIII
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Meningeome ► Ursprung: arachnoidale Deckzellen, viele histologische Untergruppen, in den meisten Fällen °I ► Häufiger Tumor: Inzidenz 3/100000; häufiger in höherem Lebensalter; häufig asymptomatisch (Prävalenz 4 % in Autopsieserien bei Pat. > 80 a), Frauen > Männer ► Im CT primär hyperdens, stark KM-anreichernd, i. a. homogen, über den Ansatz hinaus in die Meningen reichend; regionale Hyperossifikation bei Knochenkontakt ► Indikation für Behandlung: Symptomatisches Meningeom; Vorgehen: radikale Resektion (Ausnahmen z. B. an der Schädelbasis) ► Prognose: 80% langfristige Rezidivfreiheit bei radikaler OP Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
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