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Fragebogen für den Mann Hormonmangel, Andropause, Good-Aging Name
Vorname
Beschwerden
(zutreffendes Feld ankreuzen)
Copyright Prof. Dr. med. Jakob Eberhard
Alter Grösse Gewicht
nein keine
etwas mittel
ja stark
nein
ja
Verschlechterung des körperlichen Wohlbefindens Verschlechterung des psychischen Wohlbefindens Verstärktes Schwitzen am Tag Verstärktes Schwitzen in der Nacht Gelenk- und Muskelbeschwerden Nachlassen der Tatkraft und der Lust für Aktivitäten Nachlassen der Muskelkraft, Muskelschwund Verschlechterung der Konzentrationsfähigkeit Einschlafstörung Durchschlafstörung Erhöhtes Schlafbedürfnis, vermehrt müde Erhöhte Reizbarkeit, innere Anspannung, Unruhe Ängstlichkeit, Mutlosigkeit, Gefühl der Sinnlosigkeit Traurigkeit, Antriebslosigkeit, depressive Stimmung Nachlassen der Potenz Abnahme der Libido (Lust auf Sex) Abnahme der morgendlichen Erektionen Verminderter Bartwuchs Trockene Haut (Hände, Gesicht) Andere Beschwerden (bitte aufführen):
Fragen zur Prostata
(zutreffendes Feld ankreuzen) Prostataprobleme, schwacher Harnstrahl, vermehrt Drang Hatten sie eine Prostataoperation? Hatten Sie eine Operation oder Bestrahlung wegen Prostata CA?
Krankheiten, Operationen (zutreffendes Feld ankreuzen)
nein
ja
Herz/Kreislauf Magen/Darm Schlaganfall/Neurologische Krankheiten Rheumatische Krankheiten/Muskeln/Gelenke/Rücken Andere? Welche?
Nehmen Sie Medikamente? Welche?
Was erwarten Sie von einer Good-Aging-Therapie?
Datum
Unterschrift
Prof. Dr. med. Jakob Eberhard
Facharzt FMH Gynäkologie und Geburtshilfe Vorsorgeuntersuchungen · Blasenprobleme und Intimbeschwerden · Good-Aging und Hormone
Schaffhauserstrasse 6 · 8500 Frauenfeld Telefon +41 52 720 23 23 · Fax +41 52 720 23 24
[email protected] · www.jakob-eberhard.ch
