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z.e.t. consult Fragebogen zur Schimmelpilzproblematik Mit der Übermittlung des Fragebogens an
[email protected] bestelle ich die Auswertung zum Preis von 25,00 EUR, inkl. MwSt. Den Betrag habe ich bereits überwiesen. Die Auswertung erhalte ich nach Eingang des Betrages auf das Konto: LB BW, Kto. Nr. 896 88 52 BLZ 600 501 01
Auftraggeber:
Name Anschrift:
Telefon
1. Allgemeine Informationen zum Gebäude Angaben zum Gebäude: Art des Gebäudes: Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus (< 5 Stockwerke)
Hochhaus (> 5 Stockwerke)
Reihenhaus
leerstehende Wohnung
ausgebautes Dach
Dachboden
leerstehende Wohnung
unbeheizter Keller
kein Keller
Bei Mehrfamilienhaus / Hochhaus: Lage der Wohnung: Stockwerk oberhalb der Wohnung: bewohnte Wohnung unterhalb der Wohnung: bewohnte Wohnung Alter des Gebäudes:
ca.
Jahre
Lage des Gebäudes: am Waldrand
nah bei Kompostieranlagen
liegt nicht nahe einem der oben genannten Orte
nah an landwirtschaftlichen Gebäuden
nahe an Gärtnereien
nicht bekannt
Bauart des Gebäudes: Dachdeckung:
Grundmaterial:
Flachdach (Bitumenbahnen)
Ziegel Fachwerk Hohlblocksteine
Ziegeldach
Stahlbeton
sonstiges
nicht bekannt Regenablauf: Zustand der Regenrinne:
beschädigt (Korrosion)
verstopft
Sind Zisternen vorhanden bzw. wird Regenwasser als Brauchwasser genutzt:
Ist das Gebäude unterkellert?
ja
nein
ja
nein
nicht bekannt
wenn bekannt: Feuchtigkeitschutz gg. Baugrund?
Fragebogen Schimmelpilzbegehung - Allgemeiner Teil und 1. befallener Raum; Seite 1 von 5
gut
z.e.t. consult Fragebogen zur Schimmelpilzproblematik Wärmedämmung: im Bereich des Dachstuhls: vorhanden
nicht vorhanden
nicht bekannt
Bei Altbauten: Wurde die Wärmedämmung im Dachstuhl nachträglich eingebaut? ja
nein
Wenn ja: Wann wurde die Wärmedämmung durchgeführt?
nicht bekannt nicht bekannt
Ausführung der Wärmedämmung im Dachstuhl: Glasfasern
sonst. Materialien
nicht bekannt
im Bereich der Außenwand: vorhanden
nicht vorhanden
nicht bekannt
Bei Altbauten: Wurde die Wärmedämmung der Außenwand nachträglich eingebaut? ja
nein
Wenn ja: Wann wurde die Wärmedämmung durchgeführt?
nicht bekannt nicht bekannt
Ausführung der Wärmedämmung im Bereich der Außenwand: Glasfasern
sonst. Materialien
nicht bekannt
Wärmedämmung der Zimmerwände: schon bei Erbauung durchgeführt
Isolierung wurde nachträglich durchgeführt
keine Isolierung vorhanden
Wenn die Isolierung nachträglich eingebaut wurde: Wann geschah dies? Art der Wärmedämmung:
von außen (z. B. durch Verkleidung)
Material der Wärmedämmung:
Anzahl der Bewohner / Nutzer:
nicht bekannt
ca.
von innen (z. B. Gipskartonplatten)
Glasfaser
Gipskarton
Hohlblockbauweise
weiß nicht
nicht bekannt Styropor
Personen
Art der Nutzung: Wohnung
Bürogebäude
sonstige geschäftliche Nutzung
Sind Raumlufttechnische Anlagen vorhanden? Klimaanlage
Raumluftbefeuchter
keine raumlufttechnischen Anlagen
Zimmerbrunnen o. ä. nicht bekannt
Sind abgehängte Decken vorhanden? ja
nein
nicht bekannt
Ist der Außenputz rissig oder abgeplatzt?
ja
nein
nicht bekannt
Sind Ausblühungen von Salzkristallen zu sehen?
ja
nein
nicht bekannt
nein , noch nie
nicht bekannt
Sind am Gebäude Baumängel vorhanden?
Dringt vom Dach her Wasser in das Gebäude ein (undichtes Dach, verstopfte Regenrinne etc.)? ja
nein, kürzlich saniert
Gab es in letzer Zeit Probleme mit Wasser- bzw. Abwasserleitungen? - durch geplatzte Wasserleitungen
ja
nein
nicht bekannt
- durch verstopfte Abwasserleitungen
ja
nein
nicht bekannt
War das Gebäude in den letzten Jahren durch Überschwemmungen / Wasser im Keller nach schweren Gewittern betroffen? ja
nein
nicht bekannt
ja, abgetrocknete Flecken
nein
nicht bekannt
nein
nicht bekannt
Finden sich "Stockflecken" bzw. Feuchtigkeitsflecken an den Wänden? ja, frische Flecken Wenn ja, wie groß sind sie?
Quadratmeter
Bildet sich während der Heizperiode Feuchtigkeit auf der Innenseite der Fenster? ja
Fragebogen Schimmelpilzbegehung - Allgemeiner Teil und 1. befallener Raum; Seite 2 von 5
z.e.t. consult Fragebogen zur Schimmelpilzproblematik Leiden ein oder mehrere Bewohner an gesundheitliche Beschwerden? (Beantwortung der Fragen freiwillig) ja
nein
nicht bekannt
Wenn ja: Welche gesundheitlichen Beschwerden treten / traten auf? Asthma
ja
nein
nicht bekannt
Kopfschmerzen
ja
nein
nicht bekannt
Allergien
ja
nein
nicht bekannt
Wenn ja: Welche Symptome traten auf? allergischer Schnupfen bzw. grippeähnliche Symptome
ja
nein
Hautreizungen
ja
nein
sonstige Symptome
ja
nein
nein
nicht bekannt
Wurde ein Allergietest durchgeführt?
ja
Wenn ja: Welche Allergene wurden festgestellt? Hausstaub Schimmelpilze Pollen sonstige Allergene:
2. Schadensbild und Ausstattung der befallenen Räume Angaben zu den befallenen Räumen: Raum 1
Raum 2
Raum 3
Bezeichnung: Größe in Quadratmetern: Lage des Raums (Himmelsrichtungen): Anzahl der Außenwände: Anzahl der Fenster: Besonderheiten (Balkon, extrem kleine oder große Fenster etc.)
2.1 Schadensbild und Ausstattung der befallenen Räume - Raum 1 Aussehen des Schimmelpilzschadens: punktförmig
flächenhaft
sonstiges Aussehen
hinter einer geschlossenen Fläche (Fußbodenbelag, Holztäfelung, Schrankwand) Größe des Schimmelpilzschadens:
Quadratmeter
Ist in den befallenen Räumen auffälliger Geruch bemerkbar? ja
nein
Wenn ja: Beschreibung des Geruchs: Lage des Schimmelpilzschadens im Raum: hinter einer Schrankwand oder einem Regal
entlang der Decke
entlang einer Sockelleiste am Zimmerboden
an einer Außenwand
auf dem Fußboden des Zimmers
in einer Zimmerecke
sonstige Lage Innenausbau des betroffenen Raums: Oberfläche der Wände: Tapete
Raufasertapete
mit Holz getäfelt
sonstiges
Einscheibenfenster
2-Rahmenfenster
Putz
nicht bekannt
Art der Fenster:
sonstiges:
Isolierverglasung, Thermofenster
nicht bekannt
kein Fenster
Bei Altbauten: Isolierverglasung wurde nachträglich eingebaut
Ursprüngliche Fenster sind noch erhalten nicht bekannt
Falls die Isolierverglasung nachträglich eingebaut wurde, wann geschah dies? Anzahl der Fenster:
Größe der Fenster in Quadratmeter:
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z.e.t. consult Fragebogen zur Schimmelpilzproblematik Art des Fußbodens: Teppichboden
Parkett
Linoleum
sonstiges
Fliesen
Laminat nicht bekannt
Einrichtung des betroffenen Raums: Welche Raumtextilien sind in den betroffenen Räumen vorhanden? Matratzen
Teppiche
sonstiges
Polstermöbel
Gardinen, Vorhänge
keine Raumtextilien
nicht bekannt
Wie sind die betroffenen Räume eingerichtet? Stehen große Möbelstücke dicht an den Wänden (z. B. Schränke, Regale mit Rückwand etc.)? ja
nein
Stehen die Möbelstücke an Außenwänden?
ja
nein
Wenn ja, ist hinter ihnen Schimmel zu beobachten?
ja
nein
nicht bekannt
ja
nein
nicht bekannt
beides
nicht bekannt
nein
nicht bekannt
ja
nein
nicht bekannt
Hunde, Katzen
sonstige Kleintiere
Sind in den betroffenen Räumen Grünpflanzen vorhanden? Wenn ja, wie viele Pflanzen?
Wenn ja, sind sie in Hydrokultur oder in Erdkultur angepflanzt? Hydrokultur
Erdkultur
Ist in den betroffenen Räumen ein Biomüllbehälter vorhanden? ja Wenn ja, wie häufig wird der Biomüllbehälter geleert? Haustiere: Sind Haustiere vorhanden? Wenn ja, welche Haustiere? Aquarium Nutzungsverhalten Wird in den Innenräumen Wäsche getrocknet? ja, häufig
nein
nicht bekannt
mehr als 1 Stunde
anderer Zeitraum
nicht bekannt
4 - 5 Mal pro Tag
sonstige Häufigkeit
nicht bekannt
nur nachts
tagsüber und nachts
unbeheizt
Nachtspeicherheizung
nicht bekannt
ja, selten bzw. nur in geringen Mengen
Lüftungsverhalten: Art der Lüftung: Kipplüftung (Fenster sind gekippt) Stoßlüftung (Fenster sind ganz geöffnet) Querlüftung (Fenster auf gegenüberliegenden Seiten der Wohnung sind geöffnet) nicht bekannt Lüftungsdauer: 5 - 10 Minuten Lüftungshäufigkeit: 1 - 2 Mal pro Tag Heizung der betroffenen Räume: nur tagsüber Art der Heizung: Zentralheizung Fußbodenheizung
Ofenheizung (Kohle, Öl, Kachelofen) keine Heizung vorhanden
sonstiges
Durchschnittstemperatur (in Grad Celsius) tagsüber
nachts
gleichbleibend
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nicht bekannt
z.e.t. consult Fragebogen zur Schimmelpilzproblematik Sanierungsversuche Wurde der Schimmelpilzbefall schon von jemandem begutachtet? ja
nein
nicht bekannt
Experten, Gutachter
Labor
Gesundheitsamt
Handwerker
sonstige
Wenn ja, durch wen?
nicht bekannt Wurden schon Sanierungsversuche unternommen (Überstreichen etc)? ja
nein
Wenn ja, mit welcher Methode? (mehrere Antworten möglich) Behandlung der Außenwand mit feuchtigkeitsabweisenden Chemikalien Behandlung der Innenwand - durch Verwendung von Essigsäure - durch Überstreichen mit handelsüblicher Farbe - durch Behandlung mit schimmeltötenden Chemikalien (Fungiziden) Durch Änderung des Lüftungsverhaltens und bzw. oder des Heizungsverhaltens Durch Entfernung des befallenen Materials (z. B. Tapete, Putz...) Erfolg der Sanierungsversuche: kein erneuter Schimmelbefall
erneuter Schimmelbe-fall nach kurzer Zeit (Wochen, Monate)
erneuter Schimmelbefall nach längerer Zeit (Jahre)
Bei erneutem Schimmelbefall: Dauer des Zeitraums, bis der Schimmel wieder auftrat?
Erstellung des Fragebogens in Anlehnung an: Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg (2001): Schimmelpilze in Innenräumen, Nachweis, Bewertung, Qualitätsmanagement
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