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Magen Endoskopische Standards OA Dr. Friedrich Wewalka 4. Interne Abteilung
Standard WIKIPEDIA: Ein Standard ist eine weithin anerkannte und meist angewandte Art und Weise, etwas herzustellen oder durchzuführen
Standards Endoskopie • Ausbildungsstandard • technischer Standard • Untersuchungsstandard • Standards für endoskopische Interventionen • Pflegestandard • Standardterminologie • Dokumentationsstandard • Hygienestandard • standardisierte Aufbereitung
Endoskopische Standards Magen • Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie; DGVS 2015 • Guidelinies for image documentation, ESGE 2001 • Minimal standard terminology, OMED 2009 • updated Sydney system, 1996 • Management of precancerous conditions and lesions in the stomach, ESGE 2012 • Endoscopy in premalignant and malignant conditions of the stomach, ASGE 2015
• Endoscopic submucosal dissection, ESGE 2015
technischer Standard • SD- und HD-Endoskopie haben schlechte Treffsicherheit bzgl. Entzündung, Atrophie und intestinaler Metaplasie • höhere Trefferquote für NBI und NBI-Magnifikation
• zur Diagnose und Überwachung prämaligner Veränderungen (Atrophie, intestinale Metaplasie) gilt die hochauflösende Endoskopie als Standard • zusätzliche wird die Anwendung der Chromoendoskopie empfohlen (virtuell oder real) DGVS 2015
Dokumentation • strukturierte elektronische Befunderfassung unvollständige Dokumentation im Vergleich zu Freitext 18% vs. 48% Gouveia-Oliveira A et al. Endoscopy 1991
Dokumentation • strukturierte elektronische Befunderfassung • standardisierte Terminologie (Maratka 1984; MST 3.0, OMED 2008)
Dokumentation • strukturierte elektronische Befunderfassung • standardisierte Terminologie (Maratka 1984; MST 3.0, OMED 2008)
• Bilddokumentation • „landmarks“ • Pathologien • Interventionen
ESGE 2001
Untersuchungsstandard • zur Diagnose einer chronischen Gastritis bioptisches Mapping: • 2x Antrum, • (1x Angulus), • 2x Corpus • + gezielte Biopsien • jeweils in getrennte Gefäße
• Kontrolluntersuchungen prämaligner Befunde sollen in Sedierung durchgeführt werden ESGE 2012, DGVS 2015
Untersuchungstandard • Longer examination time improves detection of
gastric cancer during diagnostic upper gastrointestinal endoscopy; Teh et al., CGH 3-2015 • retrospektive Studie aus Singapur • 16 Endoskopiker • durchschnittliche Dauer einer unauffälligen Gastroskopie 7min • davon ausgehend wurde eine Gruppe „langsamer Endoskopiker“ und eine „schneller Endoskopiker“ definiert • die beiden Gruppen wurden bezüglich entdeckter Pathologien bei 837 Untersuchungen im gleichen Zeitraum verglichen
Untersuchungsstandard
• langsame Endoskopiker finden mehr als doppelt so oft Neoplasien und high-risk Läsionen als schnelle Endoskopiker • wie bei der Adenomdetektion im Colon spielt auch im Magen langes genaues Schauen die entscheidende Rolle
Magenpolypen
Magenpolypen
Magenpolypen hyperplastische Polypen • häufigste Polypen in Regionen mit hoher H.p. Prävalenz • zumeist singulär, selten >10mm • Pathogenese: überschießender regenerativer Prozess als Reaktion auf chronischen Entzündungsstimulus
• Dysplasie- und Karzinomrisiko (<2%) bei Größe >10mm • Risiko für synchrones/metachrones Karzinom bei OLGA/OLGIM Stadium III und IV
• Ektomie >10mm empfohlen • H.p. Eradikation, Kontrollen bei Atrophie oder intestinaler Metaplasie
Magenpolypen Drüsenkörperzysten • häufigste Polypen in Gebieten niedriger H.p. Prävalenz • multipel, meist <10mm • Lokalisation: Fundus und Corpus • Pathogenese: meist langfristige PPI Einnahme, FAP • praktisch nie maligne Entartung, bei FAP häufig LGIN • Biopsie; Ektomie nur bei atypischem Aussehen, >10mm? • bei >20 Polypen Coloskopie zum Ausschluss einer FAP oder Absetzen des PPI (mögliche Regression)
• Kontrolle nur bei FAP
Magenpolypen Magenadenome • entstehen in chronisch atropher Gastritis • meist flach erhaben • Vorstufe eines Karzinoms, häufig synchrones Karzinom in der Umgebung
• Entartungsrisiko steigt mit Größe, villöser Histologie und Dysplasiegrad
• bei HGIN Progressionsrate zum Karzinom innerhalb von 5 Jahren 30%
• endoskopische Resektion und jährliche Surveillance empfohlen
NET des Magens • Typ I • 70-80% • Autoimmungastritis • getriggert durch Hypergastrinämie bei Anazidität • Lokalisation Fundus und Corpus • Größe <1-2cm • gute Prognose, 10- Jahresüberleben wie Normalbevölkerung
• endoskopische Resektion empfohlen • Surveillance alle 1-2 Jahre
NET des Magens • Typ II • 5-10% • im Rahmen eines MEN I oder Zollinger Ellison Syndroms • Hypergastrinämie • multiple Polypen in Fundus und Corpus • Größe <1-2cm • Metastasierung bis 30% • 5- Jahresüberleben 75% • endoskopische Resektion der NETs • Resektion des Gastrin produzierenden Tumors
NET des Magens • Typ III • 10-15% • sporadisches Auftreten • hoch differenziert • singulär • Größe bei Diagnose zumeist >2cm
• Metastasierung >50% • schlechte Prognose • endoskopische Resektion bei <1cm
• Typ IV • selten • sporadisches Auftreten • niedrig differenziert • singulär • Größe bei Diagnose zumeist >5cm
• meist Metastasierung • schlechte Prognose
chronische Gastritis • Sydney Klassifikation 1991, update 1996: Einteilung nach Ätiologie, Topographie und Schweregrad
• OLGA (operative link for gastritis assessment) / OLGIM (operative link on gastric intestinal metaplasia assessment) 2008/2010: Stagingsystem zur Abschätzung des Karzinomrisikos einer chronischen Gastritis
• Kaskade der Karzinomentwicklung im Magen
chronische Gastritis • OLGA/OLGIM System
• erhöhtes Karzinomrisiko für OLGA/OLGIM-Stadium III und IV
chronische Gastritis
ESGE 2012
chronische Gastritis
ESGE 2012
Wie findet man in Japan verdächtige Läsionen? • Patient trinkt 30min vor der Untersuchung 100ml H2O mit Mucolyticum und Entschäumer
• Patient ausreichend sedieren • reichlich spülen mit Entschäumer • Spasmolyticum • volle Insufflation • systematisches Mapping
Wie findet man in Japan verdächtige Läsionen? • Zeichen früher Neoplasien: • Veränderung des Oberflächenmusters • Farbveränderung • spontane Blutung • geänderte Lichtreflexion
• Betonung der Oberflächenstrukturen mit Indigokarmin oder Essig
• bei Verdacht biopsieren und bildlich dokumentieren
Differenzierung von Läsionen in Japan • Unterscheidung zwischen neoplastischen und nicht neoplastischen Läsionen mit Zoom-NBI
• VS Klassifikation (vascular/surface pattern)
Yao K et al., Endoscopy 2009
Magenfrühkarzinom • Score zur Beurteilung der Tiefenausdehnung Faktor
Punkte Ja
Nein
Randwall
2
0
Tumorgröße > 30 mm
2
0
deutliche Rötung
1
0
höckrige Oberfläche
1
0
>3 Punkte cutoff zwischen SM1 und SM2 Abe et al, Gastric Cancer 2011
Magenfrühkarzinom (intestinaler Typ) • Indikationen für endoskopische Resektion: • Dysplasie jeglicher Größe • T1m G1-2, ohne Ulcus, Größe bis 2cm
• erweiterte Indikationen: • T1m G1-2, ohne Ulcus, >2cm • T1m G1-2, mit Ulcus, bis 3cm • T1m G3, ohne Ulcus, bis 2cm • T1sm G1-2, Submucosa-Invasion <500µm (sm1), bis 3cm ESGE 2015
Magenfrühkarzinom • Lymphknoten-Metastasierungs-Wahrscheinlichkeit im Stadium T1 m1 m2 T1
0 – 2,6%
m3 sm1
2 - 7%
sm2
12-16%
sm3
20 -25%
endoskopische Resektion
Magenfrühkarzinom • ESGE empfiehlt ESD für fast alle oberflächlichen neoplastischen Läsionen
• EMR nur akzeptabel für Läsionen <10-15mm und sehr geringere Wahrscheinlichkeit einer fortgeschrittenen Histologie EMR is an acceptable option for lesions smaller than 10–15mm with a very low probability of advanced histology (Paris 0-IIa). However, ESGE recommends ESD as treatment of choice for most gastric superficial neoplastic lesions.(ESGE 2015)
Magenfrühkarzinom EMR
ESD
en block Resektion
52%
92%
R0 Resektion
42%
82%
Lokalrezidiv
6%
1%
Perforation
1%
4%
Blutung
9%
9%
Untersuchungszeit
20min
80min
ESD vs. EMR for early gastric cancer: a meta-analysis; Facciorusso et al, WJGE 2014
Magenfrühkarzinom • Risikoeinstufung nach endoskopischer Resektion
ESGE 2015
Take home message • optimale Voraussetzungen schaffen • lange und genau schauen • alle Möglichkeiten der Strukturanhebung nützen • reichlich biopsieren und fotodokumentieren • EMR nur bei Läsionen, die in 1 Stück entfernbar sind, sonst ESD • Abtragung von Polypen: • hyperplastische Polypen >10mm • Drüsenkörperzysten bei atypischem Aussehen • Adenome immer • NET <10mm
