Preview only show first 10 pages with watermark. For full document please download

Gesundheitsbogen

   EMBED

Share

Transcript

Gesundheits- & Anamnesebogen Stammdaten Name: Vorname: Straße/Hausnr.: Postleitzahl / Ort: Beruf: Email: Mobil: Alter: Geschlecht: Raucher: m ja w nein Bisherige Sportarten: Gesundheitsfragebogen / Eigenanamnese 1. Leidest du an einer Herzerkrankung? Ja Nein 2. Leidest du an einem Herzfehler / Herzschwäche? Ja Nein 3. Verspürst du manchmal ein Herzstechen in der Brust? Ja Nein 4. Hattest du schon einmal einen Herzinfarkt? Ja Nein 5. Leidest du an hohen oder niedrigen Blutdruck? Ja Nein 6. Leidest du manchmal unter Atemnot? Ja Nein 7. Ist eine Erkrankung der Atemwege bekannt? ( Asthma bronchiale, Bronchitis, COPD,….) Ja Nein 8. Hattest du in den letzten zwei Wochen Fieber oder eine Infektion und musstest Antibiotika nehmen? Ja Nein 9. Leidest du momentan an einer Infektion? Ja Nein 10. Leidest du häufiger unter Schwindel oder häufigen häufigen Kopfschmerzen? Ja Nein 11. Ist eine Schilddrüsenerkrankung bei dir bekannt? Nein Ja 12. Hast du länger als ein Jahr kein Sport betrieben? Ja Nein 13. Hast du Beschwerden an den Gelenken? Wenn Ja, wo und welche? Ja Nein 14. Leidest du an Osteoporose? Ja Nein 15. Hast du in den letzten Jahren dich größeren OP´s unterziehen müssen? Ja Nein Ja Nein 16. Leidest du an sonst einer, hier nicht erwähnten Erkrankung ? Wenn Ja, welche? Ich bin von der Trainerin Vanessa Hoyer unterrichtet wurden, dass ich keinen Kurs oder ähnliches Fitnesstraining durchführen darf, wenn ich eine oder mehrere Fragen mit „Ja“ beantwortet habe. In diesem Falle liegt eine gesundheitliche Einschränkung bei der Durchführung eines Trainings vor. Bevor ich mit dem Training beginnen kann, unterziehe ich mir einer ärztlichen Untersuchung und lege der Trainerin Vanessa Hoyer ein ärztliches Attest für eine uneingeschränkte Sporttauglichkeit vor. Falls ich von meinem Hausarzt ein Attest erhalte mit einer eingeschränkten Sporttauglichkeit und ich dennoch am Training teilnehmen möchte, muss mein Hausarzt schriftlich festhalten welchen Sport und welche Belastung ich mir unterziehen darf und lege dieses als Information vor. Mit meiner Unterschrift bestätige ich alle Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet zu haben. (Bei Jugendlichen unter 18 Jahren durch Unterschrift eines Erziehungsberechtigten) Ort Datum Unterschrift (Erziehungsberechtigter/e)