Grundwissen Der Knie-anatomie Und Traumatologie - Fuß

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knie.oped.de Grundwissen der Knie-Anatomie und Traumatologie knie.oped.de Produktübersicht Inhaltsverzeichnis Grundwissen der Knie-Anatomie und Traumatologie Seite Therapiekonzept für Knie und Hüfte Made in Germany Entwicklung und Produktion in Valley bei München Umweltschutz Wiederaufbereitung der Produkte nach kostenloser Rücksendung Knöcherne Strukturen Bandapparat Menisken Gelenkskapsel/Schleimbeutel Patellasehne Muskulatur Bewegungsausmaß (ROM) 4 Seite 5 Seite 6 Seite 10 Seite 14 Seite 18 Seite 20 Seite 25 Knie-Indikationen Seite 26-44 Innen- und Außenbandverletzungen Kreuzbandriss Meniskusverletzungen Beinachsenfehlstellungen Degenerative Erkrankungen Knorpelkrankheit der Kniescheibe (Chondropathia Patellae) Knochenumstellung (Umstellungsosteotomien) Knie-Endoprothesen Seite 26 Seite 28 Seite 30 Seite 34 Seite 36 Seite 42 Seite 46 Seite 48 Therapieerfolg Compliance-Kontrolle und Patientenzufriedenheit zur Ermittlung des Therapieerfolgs All unsere Produkte sind Hilfsmittel, weshalb sie keiner Budgetierung unterliegen. Gerne kommen wir zu Ihnen, um Anwendung und Vorteile der OPED Knieprodukte vor Ort zu demonstrieren. Weitere Informationen erhalten Sie auf unserer Homepage: knie.oped.de 2 3 knie.oped.de Grundwissen der Knie-Anatomie und Traumatologie Im Kniegelenk bewegt sich der Oberschenkelknochen (Femur) gegenläufig zum Unterschenkelknochen, dem Schienbein (Tibia). Zwischen diesen beiden Knochen befinden sich zwei halbmondförmige Menisken. Diese Knorpelscheiben dienen dem Gelenk als Puffer. Die Gelenkflächen sind mit Knorpel überzogen. Die Kniescheibe (Patella) bildet mit ihrer Gelenkfläche das Femoropatellargelenk des Oberschenkels. Die Kniescheibe ist in die Sehne des Oberschenkelstreckmuskels (M. quadriceps femoris) eingelassen. Für die feste und exakte Führung des Kniegelenks sind ein komplexer Bandapparat und eine stabile Muskulatur notwendig. Es gibt ein inneres und ein äußeres Seitenband sowie jewiels ein im Gelenk liegendes vorderes und hinteres Kreuzband, die das Kniegelenk stabilisieren. Das Kniegelenk ist von einer Gelenkkapsel umgeben. Diese besteht aus einer straffen äußeren und einer zarten inneren Gelenkkapsel (Synovia), welche Gelenkflüssigkeit (Synovialflüssigkeit) produzieren. Diese Flüssigkeit sorgt für die Ernährung des Knorpels und mindert Reibungskräfte. Typische Auslöser für Kniegelenksverletzungen sind Stürze, bei denen das gestreckte oder gebeugte Kniegelenk verdreht wird. Häufig geschieht dies beim Skisport, da durch den Hebel des Skis größere Kräfte wirken. Aber auch alle Ballsportarten, generell alle Sportarten mit hohem körperlichen Einsatz, bergen ein erhebliches Risiko in sich. 4 Knochen Femur (Oberschenkel) Fossa intercondylaris Epicondylus lateralis femoris Epicondylus medialis femoris Condylus lateralis femoris Patella (Kniescheibe) Condylus lateralis femoris Condylus lateralis tibia Art. tibiofibularis proximaralis (gelenkige Verbindung zwischen Waden- und Schienbein) Condylus medialis femoris Condylus medialis tibialis Eminentia intercondylaris Caput fibulae (Wadenbeinköpfchen) Tuberositas tibiae (Ansatz für den M. Quadriceps femoris) Fibula (Wadenbein) Tibia (Schienbein) Art. tibiofibularis proximaralis (gelenkige Verbindung zwischen Waden- und Schienbein) Caput fibulae Wadenbeinköpfchen Fibula (Wadenbein) 5 knie.oped.de Seitenbänder (Kollateralbänder) M. quadriceps femoris (Sehne vierköpfiger Oberschenkelmuskel) • Lig. collaterale tibiale (Innenband) verbindet medial den Femurcondylus mit der Tibia. Es ist mit der Gelenkskapsel und dem Innenmeniskus verwachsen. • Lig. collaterale fibulare (Außenband) liegt auf der Außenseite extrakapsulär und ist nicht mit der Kapsel oder dem Meniskus verwachsen. Funktion Patella (Kniescheibe) Meniscus lateralis (Außenmeniskus) Meniscus medialis (Innenmeniskus) • Begrenzen die Außenrotation Lig. collaterale fibulare (Außenband) Lig. collaterale tibiale (Innenband) • Im Stand stabilisieren sie das Kniegelenk in der Frontalebene, da sie in Streckung (Extension) maximal gespannt sind. Lig. patellae (Patellasehne) • Verhindern ein nach Außenabweichen bzw. nach Innenabweichen (Varus-­ bzw Valgusstellung) entgegen Art. tibiofibularis proximalis (gelenkige Verbindung zwischen Waden- und Schienbein) Tuberositas tibiae (= Ansatz für den M. quadriceps femoris) Fibula (Wadenbein) Durchtrittsstelle für Gefäße und Nerven Membrana interossea (Bindegewebiges Band zwischen Schien- und Wadenbein) 6 Tibia (Schienbein) Ansicht von vorne 7 knie.oped.de Kreuzbänder Lig. cruciatum anterius (vorderes Kreuzband) Lig. cruciatum posterius (hinteres Kreuzband) • Das vordere Kreuzband (VKB) verläuft von der Innenseite des lateralen Femurcondylus zur Area intercondylaris anterior der Tibia. Merke: Verlauf – als würde man mit der Hand in die Hosentasche greifen! • Das hintere Kreuzband (HKB) verläuft von der Innenseite des medialen Femurcondylus zur Area intercondylaris posterior der Tibia. Funktion der Kreuzbänder • Begrenzen die Innenrotation • Stabilisieren das Kniegelenk in der Sagidalebene, da sie in Flexion (Beugestellung) maximal gespannt sind. Das VKB verhindert ein Vorwärtsgleiten (ventral) der Tibia (Schienbein) = vordere Schublade Das HKB verhindert ein Rückwärtsgleiten der Tibia (Schienbein) = hinter Schublade Condylus lateralis femoris (äußerer Gelenkknorren) Meniscus lateralis (Außenmeniskus) Condylus lateralis tibiae (äußerer Gelenkfortsatz) • Tragen zu einem physiologischen Rollgleiten im Gelenk bei. Condylus medialis femoris (innerer Gelenkknorren) Meniscus medialis (Innenmeniskus) Condylus medialis tibiae (innerer Gelenkfortsatz) Lig. transversa Fibula (Wadenbein) Ansicht von vorne 8 Tibia (Schienbein) 9 knie.oped.de Menisken Die Menisken sind halbmondförmige Strukturen aus kollagenem Bindegewebe mit eingelagerten Knorpelzellen und bestehen aus drei Teilen: einem vorderen Teil, der auch Vorderhorn genannt wird, einem mittleren Teil, dem Pars media, und einem hinteren Teil, dem so genannten Hinterhorn. Im äußeren Bereich sind die Menisken am besten durchblutet, daher heilen Verletzungen hier besonders gut. Lig. patellae (Patellasehne) Infrapatellares Fett (Hoffa-Fettkörper) • Der mediale Meniskus ist C-­förmig und mit dem Lig. collaterale tibiale (Innenband) sowie mit der Gelenkskapsel verwachsen. • Der laterale Meniskus ist ringförmig und nicht mit der Kapsel und dem Seitenband verwachsen, weshalb er beweglicher als der mediale Meniskus ist. Tractus iliotibialis (verschmolzen mit der Membrana fibrosa der Capsula articularis) Lig. cruciatum anterius (vorderes Kreuzband) Funktion der Menisken Meniscus medialis (Innenmeniskus) • Gleichen Inkongruenzen zwischen Femur und Tibia aus. • Vergrößern die Fläche der Gewichtsübertragung und mindern dadurch den Druck. • Üben eine Pufferfunktion aus und schützen dadurch den Gelenkknorpel. • Stabilisieren das Kniegelenk. • Üben propriozeptive Funktion aus und beeinflussen dadurch die Muskelaktivität. Bei allen Bewegungen werden die Menisken verformt. Facies articularis sup. tibiae medialis (überknorpelte Gelenkfläche) Vorderhorn Meniscus lateralis (Außenmeniskus) Facies articularis sup. tibiae lateralis (überknorpelte Gelenkfläche) Lig. collaterale tibiale (Innenband) M. popliteus (Sehne) Hinterhorn Lig. cruciatum posterior (hinteres Kreuzband) Lig. collaterale fibulare (Außenband) Bei der Beugung (Flexion) werden die Menisken nach hinten (dorsal), bei der Streckung (Extension) nach vorne (ventral) geschoben. Bei den Rotationsbewegungen machen die Menisken die Bewegungen der Femurcondylen mit. Rechtes Knie aufgeklappt mit Ansicht von vorne-oben 10 11 knie.oped.de M. quadriceps femoris (Sehne) vierköpfiger Oberschenkelmuskel Femur (Oberschenkel) Suprapatellares Fett Faserausläufer des M. vastus intermedius (mittlerer Schenkelmuskel) Bursa suprapatellaris (großer Schleimbeutel, der das reibungsfreie Gleiten bei der Beugung ermöglicht) Bursa suptendinea Bursa prepatellaris (Schleimbeutel, der das nahezu reibungsfreie Gleiten der Haut über die Kniescheibe bei der Beugung des Knies ermöglicht.) Patella (Kniescheibe) Bursa infrapatellaris inferior & superior (Schleimbeutel, der das nahehzu reibungsfreie Gleiten der Patellasehne über die Tibia bei der Beugung des Knies ermöglicht) Infrapatellares Fett (= Hoffa-Fettkörper) Lig. patellae (Patellasehne) 12 Epiphysenfuge (Wachstumsfuge) Capsula articularis (Gelenkskapsel) Membrana synovialis (Gelenkschleimhaut) Lig. cruciatum anterius (vorderes Kreuzband) Lig. cruciatum posterius (hinteres Kreuzband) Condylus lateralis femoris (äußerer Gelenkfortsatz) Condylus medialis femoris (innerer Gelenkfortsatz) Meniscus lateralis (Außenmeniskus) Meniscus medialis (Innenmeniskus) Gelenkknorpel (Cartilago articularis) Lig. transversa Meniscus lateralis (Außenmeniskus) Epiphysenfuge (Wachstumsfuge) Tibia (Schienbein) Ansicht von vorne 13 knie.oped.de Gelenkskapsel Die Gelenkskapsel ist auf der Dorsalseite (Hinterseite) des Kniegelenks am stabilsten. An der Seite bildet sie eine Durchtrittstelle für den Musculus popliteus. Unten setzt die Kapsel an den Rändern der Tibiakondylen an und ist dort mit den Menisken verwachsen. Vorne ist die Gelenkskapsel fest mit dem Bandapparat der Kniescheibe (Ligamentum patellae) verbunden. Schleimbeutel Das Kniegelenk ist von zahlreichen Schleimbeuteln (Bursaen) umgeben, die sich bei Entzündung vergrößern und das Aussehen der Beinoberfläche verändern können. Teilweise kommunizieren sie mit der Gelenkskapsel, teilweise sind sie von ihr unabhängig. • Bursa suprapatellaris: Sie befindet sich oberhalb der Patella zwischen Femur und Quadrizepssehne und steht mit der Gelenkhöhle in Verbindung. • Bursa praepatellaris: Sie befindet sich ventral des Kniegelenks zwischen der Patella und der Haut und hat keine Verbindung zur Gelenkhöhle. • Bursa infrapatellaris: Sie liegt unterhalb der Patella zwischen dem Ligamentum patellae und der Tibia. Femur (Oberschenkel) M. gastrocnemius Caput mediale (zweiköpfiger Wadenmuskel) mit Bursa subtendinea (Schleimbeutel) Lig. collaterale tibiale (Innenband) M. gastrocnemius Caputlaterale (zweiköpfiger Wadenmuskel) mit Bursa subtendinea (Schleimbeutel) Capsula articularis, Membrana synovialis (innerer Schicht der Gelenkskapsel) Lig. collaterale fibulare (Außenband) Sehne des M. semimembranosus (mit Schleimbeutel) M. popliteus (Kniekehlenmuskel und Kapselspanner) M. popliteus (Kniekehlenmuskel und Kapselspanner) Lig. cruciatum posterius (hinteres Kreuzband) Recessus subpopliteus (Schleimbeutelaussackung) Fibula (Wadenbein) Tibia (Schienbein) 14 Membrana interossea (bindegewebiges Band zwischen Schien- und Wadenbein) 15 knie.oped.de Ansicht von außen Femur (Oberschenkel) M. gastrocnemius Caput laterale (zweiköpfiger Wadenmuskel) Bursa suptendinea Lig. collaterale fibulare (Außenband) M. popliteus (Kniekehlenmuskel und Kapselspanner) M. quadriceps femoris (Sehne) vierköpfiger Oberschenkelmuskel Bursa suprapatellaris (großer Schleimbeute, der das reibungsfreie Gleiten bei der Beugung ermöglicht) Ansicht von hinten Condylus medialis femoris Lig. popliteum obliquum Bursa prepatellaris (Schleimbeutel, der das nahezu reibungsfreie Gleiten der Haut über die Kniescheibe bei der Beugung des Knies ermöglicht) Lig. collaterale fibulare (Außenband) Meniscus lateralis (Außenmeniskus) Sehne des M. semimembranosus mit Schleimbeutel Lig. collaterale fibulare (Außenband) Bursa infrapatellaris inferior & superior (Schleimbeutel, der das nahehzu reibungsfreie Gleiten der Patellasehne über die Tibia bei der Beugung des Knies ermöglicht) Fibula (Wadenbein) 16 Tibia (Schienbein) M.popliteus (Kniekehlenmuskel und Kapselspanner) Capsula articularis (Gelenkskapsel - äußere Schicht) Caput fibulae (Wadenbeinköpfchen) Tibia (Schienbein) Membrana synovialis (Gelenkschleimhaut an der Innenfläche der Gelenkskapsel) Femur (Oberschenkel) Fibula (Wadenbein) Durchtrittsstelle für Gefäße und Nerven Ansicht von hinten 17 knie.oped.de Patellasehne M. quadriceps femoris (Sehne vierköpfiger Oberschenkelmuskel) • Das Ligamentum patellae (Patellasehne) stellt die Fortsetzung der Quadrizepssehne dar und endet an der Tuberositas tibiae als breites Band. In die Sehne ist die Patella (Kniescheibe) eingelagert. Funktion der Patella • Sie wirkt als Umlenkrolle für den M. quadriceps femoris – vergrößert den Hebelarm und damit auch sein Drehmoment. • Sie verhindert das Vorwärtsgleiten des Femur (Oberschenkels) bei Flexion (Beugung) vor allem beim bergab laufen. Dadurch stabilisiert sie das Knigelenk und entlastet das hintere Kreuzband sowie die hinteren (dorsalen) Kapselanteile. • Sie verstärkt die Quadrizepssehne, die vor allem in Flexion (Beugung) großem Druck ausgesetzt ist, und schützt sie vor zu viel Reibung. Patella (Kniescheibe) Zusatzinfo Eine muskuläre Dysbalance mit erhöhter Spannung des M. vastus lateralis femoris gegenüber dem M. vastus medialis führt zu einer Lateralisation (Abweichung nach außen) oder Medialisation (Abweichung nach innen) der Patella. Die Patella wird damit gegen die laterale Kondylenwange gepresst, wodurch ein Knorpelschaden entstehen kann (Chondropathia patellae Grad 1-­3). Lig. patellae (Patellasehne) Tuberositas tibiae (= Ansatz für den M. quadriceps femoris) Bei ca. 60° Kniebeugung tritt eine Zugbelastung des 10-fachen Körpergewichts auf. Q-Winkel: Verbindungslinie SIAS zur Patellamitte und von der Patellamitte zur Tubersositas tibiae. Fibula (Wadenbein) Tibia (Schienbein) 18 Ansicht von vorne 19 knie.oped.de Muskulatur Lig. inguinale (Leistenband) Der Bandapparat wird von der umgebenden Muskulatur unterstützt. Nur durch Kooperation und wechselnde Einstellungen von Bandapparat und Muskulatur kann eine präzise Ausführung von Bewegungen, insbesondere in Beugestellung, erfolgen. M. tensor fasciae latae (Schenkelbindenspanner) Extension (Streckung) Der Oberschenkelknochen wird vorne von einem großen vierköpfigen Streckmuskel (M. quadriceps femoris) umfasst. Die drei breiten Muskeln (M. vastus medialis, M. vastus lateralis und M. vastus intermedius) sowie der gerade Muskel (M. rectus femoris) bilden diese vier Köpfe. Sie strecken das Knie, indem sie an der Schienbeinbeule (Tuberositas tibiae) ansetzen. Zwischen diesen Muskeln und ihrem gemeinsamen Ansatz, der als Kniescheibenband ausläuft, ist die Kniescheibe eingebettet. Der Streckmuskel (Extensor) setzt also zunächst an der Kniescheibe an. Von dort wird die Kraft über das Kniescheibenband (Ligamentum patellae) auf den Unterschenkel übertragen. Flexion (Beugung) Der Beuger (Flexor) des Kniegelenks, der so genannte Schneidermuskel (Muskulus sartorius), ist der längste Muskel des Körpers. Er bildet mit zwei weiteren Muskeln, dem schlanken Oberschenkelmuskel (Muskulus gracilis) und dem Halbsehnenmuskel (Muskulus semitendinosus) einen gemeinsamen Ansatz weiter innen am Schienbein, den so genannten Gänsefuß (Pes anserinus superficialis). Weitere Beuger: zweiköpfige Oberschenkelmuskel (Muskulus biceps femoris) und der zweiköpfige Wadenmuskel (Muskulus gastrocnemius). Flexion und Innenrotation (Beugung und Einwärtsdrehung) Der Halbsehnenmuskel (M. semitendinosus), der halbhäutige Muskel (M. semimembranosus), der schlanke Oberschenkelmuskel (M. gracilis) und der Kniekehlenmuskel (M. popliteus) wirken ebenfalls als Beuger, sind jedoch zusätzlich für die Einwärtsdrehung zuständig (Innenrotation). M. Iliopsoas (Lenden-Darmbeinmuskel) M. pectineus (Kammmuskel) M. adductor longus (langer Schenkelanzieher) M. vastus lateralis (äußerer Schenkelmuskel) M. sartorius (Schneidermuskel) M. gracilis (schlanker Schenkelmuskel) M. rectus femoris (gerader Schenkelmuskel) hinteres Muskelbündel vorderes Muskelbündel mittleres Muskelbündel Tractus iliotibialis (Sehnenplatte, die als Ansatzstelle für Muskeln dient) M. vastus medialis (innerer Schenkelmuskel) Außenrotation (Auswärtsdrehung) Die Auswärtsdrehung (Außenrotation) übernimmt der Muskulus biceps femoris. 20 Patella (Kniescheibe) Ansicht von vorne 21 knie.oped.de Ansicht von hinten M. gluteus medius (mittlerer Gesäßmuskel) Ansicht von außen M. gluteus medius (mittlerer Gesäßmuskel) M. tensor fasciae latae (Schenkelbindenspanner) M. gluteus maximus (großer Gesäßmuskel) M. gluteus maximus (großer Gesäßmuskel) M. gracilis (schlanker Schenkelmuskel) Tractus iliotibialis (Sehnenplatte, die als Ansatzstelle für Muskeln dient) vorderes Muskelbündel M. biceps femoris, Caput longum (langer Teil des zweiköpfigen Beinbeugers) mittleres Muskelbündel SIAS (voderer-oberer Darmbeinstachel) M. sartorius (Schneidermuskel) M. tensor fasciae latae (Schenkelbindenspanner) M. rectus femoris (gerader Schenkelstrecker) M. biceps femoris – Caput longum (zweiköpfiger Schenkelbeuger) M. vastus lateralis (äußerer Schenkelmuskel) Tractus iliotibialis (Sehnenplatte) M. vastus lateralis (äußerer Schenkelmuskel) hinteres Muskelbündel M. semitendinosus (Halbsehnenmuskel) M. biceps femoris, Caput breve (kurzer Teil des zweiköpfigen Beinbeugers) M. semimembranosus (Plattsehnenmuskel) M. semimembranosus (Plattsehnenmuskel) M. biceps femoris – Caput breve (zweiköpfiger Schenkelbeuger) Patella (Kniescheibe) Caput fibulae (Wadenbeinköpfchen) 22 M. gastrocnemius (zweiköpfiger Wadenmuskel) M. gastrocnemius (zweiköpfiger Wadenbeinmuskel) M. tibialis anterior (vorderer Schienbeinmuskel) 23 knie.oped.de Femur (Oberschenkel) M. gastrocnemius Caput mediale (zweiköpfiger Wadenmuskel) mit Bursa subtendinea (Schleimbeutel) Lig. collaterale tibiale (Innenband) Sehne des M. semimembranosus (mit Schleimbeutel) M. popliteus (Kniekehlenmuskel und Kapselspanner) M. gastrocnemius Caput laterale (zweiköpfiger Wadenmuskel) mit Bursa subtendinea (Schleimbeutel) Capsula articularis, Membrana synovialis (innere Schicht der Gelenkskapsel) Lig. collaterale fibulare (Außenband) 24 Durch die ungleiche Ausprägung der Gelenkflächen des Oberschenkels (Femur) kommt es bei der Streckung zu einer gleichzeitigen Drehung des Unterschenkels um etwa 10° nach außen (Schlussrotation). Diese erfolgt unter kräftiger Anspannung der Collateralbänder (Seitenbänder) und des vord. Kreuzbandes. Deshalb wird die vollständige Streckung des Kniegelenks nach operativer Versorgung der Bänder manchmal noch limitiert. • • • • Flexion (Beugung) bis ca. 120-150° Extension (Streckung) bis ca. 5-10° Innenrotation (Einwärtsdrehung) um 10° (bei 90° Beugung) Außenrotation (Auswärtsdrehung) um 30°-40° (bei 90° Beugung) 10° 0° M. popliteus (Kniekehlenmuskel und Kapselspanner) Recessus subpopliteus (Schleimbeutelaussackung) Lig. cruciatum posterius (hinteres Kreuzband) Fibula (Wadenbein) Tibia (Schienbein) Bewegungsausmaß (ROM) 150° Die Neutral-Null-Methode ist eine standardisierte Methode, um das Ausmaß einer Bewegung eines Gelenks zu dokumentieren. Der Bewegungsumfang wird in Winkelgraden angegeben. So können andere Ärzte eine Bewegung nach operativen Eingriffen limitieren und/oder nach und nach freigeben. Für Therapeuten ist dies die Vorgabe, wie weit sie ein Gelenk mobilisieren dürfen. Beispiel Normal: 10°-0-150° VKB: 1.–4. Woche 0°-0°-90° VKB mit Meniskusverletzung: 1.–2. Woche 0°-0°-60°, 3. Woche 0°-0°-60°, 4.–6. Woche 0°-0°-90° 25 knie.oped.de Innen- und Außenbandverletzungen Ansicht von vorne Innenbandriss: X-Bein-Stress für das Knie Außenbandriss: O-Bein-Stress für das Knie Vorwiegend beim Sport (Ball- und Kontaktsportarten, Skifahren), aber auch im Alltag kann es zu Verletzungen kommen. Bei Innenbandverletzungen kommt es oft zu einer Begleitverletzung des Innenmeniskus (IM), da dieser mit dem Innenband verwachsen ist. Symptome Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, evtl. Instabilität des Kniegelenks, Druckschmerz am Band, evtl. Gelenkerguss. Therapie Konservativ: isolierte Seitenbandinstabilitäten bis Grad 2 werden in der Regel funktionell in einer Knieorthese (OPED-Orthese) 4-6 Wochen nachbehandelt. Das Bewegungsausmaß der Orthese wird vom Arzt festgelegt und je nach Verletzung limitiert freigegeben. Operativ: bei nicht mehr vorhandener muskulärer Stabilisation des Knies und nachgewiesener Ruptur durch ein MRT. Hier erfolgt eine Bandnaht unter Vollnarkose. Einwirkende Kraft Einwirkende Kraft Nachbehandlung Verläuft sehr unterschiedlich und immer nach der Vorgabe des Operateurs. Generell erfolgt eine Gangschule mit Unterarmgehstützen für ca. 1 Woche mit halbem Körpergewicht/Teilbelastung (TB). PECH-Schema: Pause, Eis, Compression, Hochlagern. Anschließend erfolgt schrittweise der Übergang zur Vollbelastung (VB): von der begleitenden Physiotherapie bis zum medizinischen Aufbautraining. Verläuft die Rehabilitation reizlos, dann kann nach ca. 3 Monaten wieder mit dem Sport begonnen werden. Innenbandriss mit Meniskusverletzung 26 Außenbandriss 27 knie.oped.de Kreuzbandriss In der Regel erfolgt der Riss durch ein indirektes Trauma, bei dem die Dehnungsreserve des Bandes überschritten wird. Dabei handelt es sich zum überwiegenden Teil um Sportverletzungen. Das vordere Kreuzband (VKB) ist wesentlich häufiger betroffen als das hintere Kreuzband (HKB). Oft entstehen komplexere Verletzungen. Dabei geht es von der isolierten Seitenbandruptur über die Mitverletzung der Menisken zur sogenannten „Unhappy-Triad-Verletzung“: Innenmeniskus- und Innenbandriß mit Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Symptome Oft wird man einen „Schnalzer“ im Knie bemerken, der mit Schmerzen verbunden ist. Das Knie schwillt wegen der Ruptur des Kreuzbandes und der nachfolgenden Blutung an. Später hat der Betroffene das Gefühl, das Bein nicht unter Kontrolle zu haben (Unsicherheitsgefühl). Therapie • Operativ: Der Kreuzbandersatz wird aus körpereigenen Strukturen rekonstruiert. • Konservativ: vereinzelt wird auch eine konservative Therapie angestrebt. Hier werden zunächst alle abschwellenden Maßnahmen (PECH-Regel, Manuelle Lymphdrainage) angewandt. Im Anschluss erfolgt ein gezieltes Stabilisations- und Aufbautraining unter physio- und sporttherapeutischer Aufsicht, evtl. sogar eine stationäre Reha. Verletzungsmechanismus bei gebeugtem Knie 28 Vorderer Kreuzbandriss 29 knie.oped.de Meniskusverletzungen Abriss der Meniskus Basis Querriss des Meniskushinterhorn Korbhenkelriss Lappenriss Entstehen häufig bei Sportunfällen. Menisken können aber bei degenerativen Veränderungen, verursacht durch langjährige Arbeit mit starken Gelenkbelastungen, auch bei völlig normalen Bewegungsabläufen verletzt werden. Der Innenmeniskus ist wesentlich häufiger betroffen als der Außenmeniskus. Symptome Im Moment des Abrisses ein plötzlicher, heftiger Schmerz. Bei der Diagnose stellt sich der starke, schrille Schmerz bei Druck und Drehbewegungen ein. Die Beschwerden können je nach Schwere der Verletzung sehr unterschiedlich sein. Der Meniskus selbst kann nicht schmerzen, weil das Knorpelgewebe weder Blutgefäße noch Nervenenden hat. Das Knie kann aber nicht mehr durchgestreckt werden. Hat sich der abgerissene Meniskus in den Gelenkspalt gelegt, wird das Kniegelenk vollkommen blockiert. Häufig ist die Empfindung von schmerzender, unangenehmer Reibung zu spüren. Das gesamte Gelenk schmerzt bei dem Versuch, in die Hocke zu gehen. Diagnose • Manuelle Tests: Dazu wird das Gelenk in unterschiedliche Positionen, z.B. in Streck-, Beuge- und Verdrehposition gedreht und die Oberschenkel- und Unterschenkelgelenkflächen werden aneinander gepresst. So kann festgestellt werden, ob es sich um Verletzungen des Außenmeniskus oder des Innenmeniskus handelt. • Magnetresonanztomographie (MRT): Schnittbilder zur genauen Lokalisation des Defekts bzw. der Begleitverletzungen. • Arthroskopie: Gelenkspiegelung zur genaueren Betrachtung des Gelenkinnenraums und/oder für begleitende Maßnahmen zur Behandlung des Schadens. Therapie & Nachbehandlung. 30 31 knie.oped.de Meniskusverletzungen Meniskusverletzung Therapie und Nachbehandlung Mögliche Innenmeniskusnaht • Konservativ: vereinzelt, wenn der Patient keine Beeinträchtigung im Alltag verspürt. Begleitend sollte ein Stabilisationstraining für die Beinachse durchgeführt werden, um evtl. Dysbalancen auszugleichen. • Operativ: Teilresektion (teilweise Entfernung) eines Meniskusanteiles. in der Regel 3-7 Tage 3 Punktgang mit Stützen mit anschließender Physiotherapie Meniskusnaht Orthesenbehandlung in Streckstellung für ca. 1 Woche, anschließend mit Streck- und Beugelimitierung für 6 Wochen – geringere Belastung für den Meniskus. Teilbelastung für 3-6 Wochen. Vollbelastung und Trainingsaufbau ab 7. Woche. Sportfähigkeit nach ca. 3 Monaten. Operationsverfahren Meniskusnaht 32 Teilresektion 33 knie.oped.de Beinachsenfehlstellungen O-Beine = Genu varum, X-Beine = Genu valgum Ein- oder doppelseite Beinachsenfehlstellungen können angeboren oder erworben sein. Normale: Säugling O-Beine, Kleinkind (3J) X-Beine mit 10° Valgusstellung, Kind (7J) X-Beine mit 5-7° Valgusstellung Therapie konservativ • O-Beine: Schuhaußenranderhöhung • X-Beine: Schuhinnenranderhöhung • Sensomotorische Einlagen (Spezialversorgung, die für ein besseres Zusammenspiel von Muskulatur und Nervensystem sorgt) • Muskuläres Stabilisationstraining X-Beine -> Statische und dynamische Muskelarbeit der innen Anteile O-Beine -> Statische und dynamische Muskelarbeit der äußeren Anteile Beinachsenfehlstellungen führen zu Fehlbelastungen der inneren Strukturen (Innenmeniskus, innere Gelenkknorpel) bei O-Beinen und der äußeren Strukturen bei X-Beinen (Außenmeniskus, äußere Gelenkflächen. Es entsteht ein vorzeitiger Verschleiß, der zu einer Arthrose führt. Besteht diese Fehlbelastung über einen längeren Zeitraum, kann dies bis in die Hüfte und den gesamten Rücken spürbar sein. Oberschenkel rotiert nach außen Oberschenkel rotiert nach innen Unterschenkel rotiert nach innen Unterschenkel rotiert nach außen Fuß ist in Supinationsstellung Fuß ist in Ponationsstellung O-Bein 34 Normale Beinachse X-Bein 35 knie.oped.de Degenerative Erkrankungen Arthrose Arthrosen entstehen aus einem Ungleichgewicht zwischen Belastung und Belastbarkeit des hyalinen Gelenkknorpels. Dieses Ungleichgewicht kann zum einen durch die übermäßige Belastung einer begrenzten Knorpelzone (z.B. erhöhter Druck durch ein abgerissenes Meniskusstück) entstehen, dies hat eine erhöhte Beanspruchung des Knorpels zur Folge. Zum anderen kann die Ursache eine – bisher noch ungeklärte – Schwäche des Knorpels selbst sein. Natürlich können auch Unfälle zu Verletzungen der Gelenkflächen führen, die dann im weiteren Verlauf zur Ausprägung einer Arthrose führen. Gradeinteilung des Knorpeldefekts Grad 1: Knorpelerweichung bei intakter Oberfläche. Grad 2: Einrisse mit einer Tiefe < 50% der Knorpeldicke. Grad 3: Knorpeldefekte > 50% der Knorpeldicke, d. h. evtl. bis zur Knochenschicht reichend. Grad 4: Vollständiger Knorpeldefekt, d.h. der Knochen unter dem Knorpel liegt frei (“Knorpelglatze“). Gekennzeichnet ist diese Erkrankung durch die, auch röntgenologisch gut nachweisbare, Knorpelzerstörung und durch die zunehmende Bewegungseinschränkung des Gelenks. Gradeinteilung des Knorpeldefekts Grad 1: Knorpelerweichung bei intakter Oberfläche. Grad 2: Einrisse mit einer Tiefe < 50% der Knorpeldicke. Grad 3: Knorpeldefekte > 50% der Knorpeldicke, d. h. evtl. bis zur Knochenschicht reichend. Grad 4: Vollständiger Knorpeldefekt, d.h. der Knochen unter dem Knorpel liegt frei (“Knorpelglatze“). Therapie Es gibt verschiedene Strategien, dieser degenerativen Gelenkerkrankung zu begegnen. Die Wahl der Mittel hängt unter anderem vom Ausmaß und von der Lokalisation des Gelenkschadens, von dem Alter und Bewegungsanspruch des Patienten, von der Schmerzsituation usw. ab. 36 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 37 knie.oped.de Degenerative Erkrankungen – operative Versorgung Knorpelshaving Die angeraute, leicht defekte Oberfläche des Gelenkknorpels wird vorsichtig wenige Millimeter abgetragen, sozusagen wieder glattgeschliffen. Diese Form eignet sich für kleine, leichte Defekte und wird oft als weitere kleine OP in Begleitung einer größeren OP (z.B. Kreuzbandersatzplastik) mit ausgeführt. Mikrofrakturierung Bei dieser Methode werden mit einem dornartigen Instrument kleine Löcher durch den Knorpel in den darunter liegenden Knochen gebohrt. So wird eine Verbindung zum tiefer im Knochen liegenden Blut und zu dem dortigen Stammzellen geschaffen. Dadurch gelangen frische Bindegewebszellen an die Oberfläche des Knochens und bilden dann im Verlauf von mehreren Wochen eine kräftige und belastbare Knorpelschicht. Defekter Knorpel Abrasieren des Defekts Knorpelshaving 38 Mikrofrakturierung 39 knie.oped.de Degenerative Erkrankungen – operative Versorgung Mosaikplastik Bei der Mosaikplastik werden kleine Knorpel-Knochen-Zylinder aus gesunden, nicht tragenden Gelenkflächen gestanzt und in den Knorpelschichtdefekt verpflanzt. Im Heilungsverlauf bildet sich daraus wieder eine geschlossene und belastbare Knochen-Knorpelschicht. Der Eingriff kann, je nach Lage und Größe des Defektes, arthroskopisch oder in einer offenen Operation erfolgen. Knorpelzelltransplantation - autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT) In einer ersten Operation werden zunächst Knorpelzellen von einem wenig belasteten Bereich des Gelenkknorpels entnommen. Diese werden in einer Nährlösung vermehrt. Nach ca. zwei Wochen sind genügend Knorpelzellen herangezüchtet worden, um diese in den Knorpelschaden einzupflanzen. Dazu muss der Knorpelschaden zunächst mit einem Periostlappen (oder einer künstlichen Membran) verschlossen werden. Dabei wird darauf geachtet, dass dieser wasserdicht am umliegenden Knorpel vernäht wird. Danach kann die Suspension der herangezüchteten Knorpelzellen unter den Periostlappen gespritzt werden. Die in der Lösung vorhandenen Chondrozyten entwickeln nach einiger Zeit hyalinartigen Knorpel und der vorhandene Schaden wird von dem neu entstandenen Knorpel komplett ausgefüllt. Nachbehandlung Die Nachbehandlung solcher Operationen ist gekennzeichnet durch einen langen Zeitraum von Entlastung, nicht aber Immobilisation. Die neugeschaffenen Gelenkflächen müssen zu Beginn geschützt werden, später dann aber auch an die spezifischen Belastungen angepasst, sozusagen „eingeschliffen“ werden. Hier sind vielfältige physiotherapeutische Maßnahmen, im Sinne von viel Bewegung ohne oder mit wenig Belastung, angezeigt, die also ein wichtiges Einsatzgebiet für den CAMOped. Da diese Patienten in der Regel eine lange Zeit mit ihren Bewegungseinschränkungen gelebt haben, ist es besonders wichtig, die neuen erweiterten Bewegungsausmaße durch viele gezielte Bewegungsmuster neuromuskulär wieder „begreifen zu lernen“. Mosaikplastik 40 Knorpelzelltransplantation 41 knie.oped.de Knorpelkrankheit der Kniescheibe (Chondropathia Patellae) Symptome Schmerzen im Bereich der Kniescheibe, die häufig nach ungewohnten Belastungen, wie z.B. bergab gehen, oder aber auch nach längerem Sitzen mit gebeugten Knien (Kino, Auto, Flugzeug) auftreten. Frauen sind häufiger als Männer, und dies insbesondere im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter, betroffen. Ursachen Meist Fehlfunktionen der Oberschenkelmuskulatur sowie des Bandapparates des Kniegelenks. Insbesondere eine verkürzte, d.h. unter vermehrter Spannung stehende Oberschenkelmuskulatur oder eine vor allem auf der Innenseite abgeschwächte Oberschenkelmuskulatur kann zu Schmerzen im Bereich der Kniescheibe führen. Aber auch Fehlbildungen oder Fehlstellungen der Kniescheibe können vordere Knieschmerzen begünstigen. Zu den möglichen Fehlbildungen gehören z.B. Abweichungen in der Form und Größe der Kniescheibe. Fehlstellungen bestehen meist in einer zur Knieaußenseite hin verschobenen bzw. verkippten Kniescheibe. Durch Überlastung, Unfälle und Verletzungen des Kniegelenks kann es ebenfalls zur Ausbildung eines Schmerzsyndroms im Bereich der Kniescheibe kommen. Eine Überlastung kann unter anderem durch Sportarten mit hohen Sprunganteilen, bergab Laufen, aber auch durch Schuhe mit hohen Absätzen entstehen. Gelenkspalt Oberschenkelknochen zerstörte Knorpelschichten Diagnose Meist anhand der geschilderten Beschwerden. Die Untersuchung beschränkt sich nicht nur auf das Kniegelenk und die Kniescheibe, es müssen vielmehr auch die für die Bewegungen im Kniegelenk verantwortlichen Muskeln und Sehnen sowie der Bandapparat des Kniegelenks bezüglich ihrer Funktionen überprüft werden. Auch die Beurteilung der Beinachsen und der Fußform ist wichtig. Zusätzlich zur ärztlichen Untersuchung können apparative Untersuchungen zur Sicherung der Diagnose sinnvoll sein. Eine Kernspin Untersuchung (MRT) kann zudem Knorpelveränderungen darstellen. 42 43 knie.oped.de Knorpelkrankheit der Kniescheibe (Chondropathia Patellae) Mögliche Knorpelveränderungen an der Kniescheibe (Patella) Therapie und Nachbehandlung Konservativ: Die langfristige Behandlung erfolgt in erster Linie mit Physiotherapie. Schwerpunkte bilden hierbei einerseits die intensive Dehnung der meist verkürzten Oberschenkelmuskulatur, andererseits kann eine dauerhafte Besserung der Schmerzen durch ein gezieltes Krafttraining, insbesondere der inneren Anteile der Oberschenkelmuskulatur und der Hüftmuskulatur (Außenrotation, Abduktoren) erreicht werden. Stoffwechselanregende, durchblutungsfördernde Maßnahmen wie Elektrotherapie, Ultraschall oder EislollyBehandlung (Eisabreibungen für jeweils 10 bis 12 Minuten) können die oben genannten aktiven Maßnahmen unterstützen. Operativ: • Lateral Release (OP nach Viernstein): arthroskopische Spaltung des lateralen Retinakulums. Anschließend ca. 2 Wochen Entlastung mit zunehmender Mobilisation mit PT. • OP nach Elmslie: Medialisierung der Tuberositas tibiae mit lateralen Release und Raffung des M. quadriceps vatus lateralis. • Arthroskopische Knorpelglättung: hier wird der Knorpel mit einem Shaver geglättet • Mikrofrakturierung: bei dieser Methode werden mit einem dornartigen Instrument kleine Löcher durch den Knorpel in den darunter liegenden Knochen gebohrt. So wird eine Verbindung zum tiefer im Knochen liegenden Blut und zu den dortigen Stammzellen geschaffen. Dadurch gelangen frische Bindegewebs zellen an die Oberfläche des Knochens und bilden dann im Verlauf von mehreren Wochen eine kräftige und belastbare Knorpelschicht. Postoperativ: 4-6 Wochen entlastender bzw. minimal belastender Gang mit Bewegungslimitierung 0/0/90°. Quadrizepsaktivierung nur statisch bei voller Kniestreckung und Kniescheibenmobilisation ohne Druck auf die Patella. 44 45 knie.oped.de Knochenumstellung (Umstellungsosteotomien) Osteotomien sind Knochendurchtrennungen mit dem Ziel, pathologische Knochenformen zu beseitigen. Beispiele sind die Korrektur von Drehfehlstellungen, Verkürzungs- oder Verlängerungsosteotomien oder die Umstellungsosteotomien bei lateraler oder medialer Kniegelenksarthrose, auf die hier kurz eingegangen werden soll. Dabei wird ein Knochenkeil unterhalb des Tibiakopfes entnommen, womit das Tibiaplateau seitlich etwas gekippt werden kann. Damit werden die überbelasteten Areale unter einer Femurkondyle (Oberschenkelknochenrolle) entlastet. Man kann so X-Beine zu O-Beinen umstellen und umgekehrt. Nachbehandlung Osteotomien stellen einen massiven Eingriff in die gesamte Biomechanik des Menschen dar. Die Statik wird verändert und die neuen Hebel- und Druckverhältnisse in den Gelenken sowie die veränderten Zugverhältnisse der Muskeln, Sehnen und Bänder erfordern eine Neuorientierung der neuromuskulären Ansteuerung. Der Patient muss Bewegungen und Bewegungsabläufe neu erlernen. Zu Beginn dieses Prozesses ist die Bewegungsanbahnung in der Bewegungsschiene daher indiziert. Wegen der in diesen Fällen besonderen Bedeutung der neuromuskulären Schulung ist die aktive Bewegungsschiene CAMOped passiven Bewegungsschienen vorzuziehen. Dem Patienten wird in der Regel eine CAMOped zu der begleitenden Physiotherapie verordnet. Erst nach etwa 6 Wochen entscheidet ein Arzt per Röntgenuntersuchung, ob eine Vollbelastung des Knies erfolgen darf. In den darauffolgenden Wochen dürfen Bewegungen nicht forciert werden und eine Fortbewegung auf Unterarmgehstützen ist erforderlich. Erst ab der 10.-12. postoperativen Woche wird mit einem forcierten medizinischen Aufbautraining begonnen. Die Nachbehandlung ist nach etwa einem Jahr mit der Entfernung des Metalls beendet. Allerdings sollte sich der Patient auch in dieser Phase noch etwas schonen und erst 6 Monate später Sport in vollem Umfang, unter stärkerer Belastung, ausüben. Zuvor darf Sport, unter Absprache des Arztes, zu Rehabilitationszwecken gemäßigt durchgeführt werden. O-Bein-Stellung 46 Mögliche Umstellungsosteotomie 47 knie.oped.de Knie-Endoprothesen Oft wird einfach von Knie-TEP´s gesprochen, die eigentlich Knie-Total-Endoprothesen heißen. Der künstliche Gelenkersatz ist dann erforderlich, wenn die Zerstörung des Knies so groß ist, dass gelenkerhaltende Eingriffe wie in den anderen Kapitel besprochen oder Umstellungsosteotomien nicht mehr sinnvoll sind. Therapie Die Prothese ersetzt die zerstörten Gelenkteile im Knie. Sie ist dem menschlichen Knie in seiner Form nachgebaut. Unter einer Vielzahl von verschiedenen Modellen kann man im Wesentlichen zwischen drei Arten unterscheiden: Später geht es in der Regel um die Erreichung eines möglichst großen Bewegungsausmaßes. Auch hier leistet der CAMOped zur kontrollierten Erhaltung und ggf. Erweiterung der Beweglichkeit gute Dienste. Oft gibt es nach der Entlassung aus dem stationären Bereich eine Übergangsphase bis zur anschließenden Reha-Maßnahme. In dieser Zeit ist der Einsatz des CAMOped ambulant sehr zu wünschen. • Einseitiger Oberflächenersatz • Kompletter Oberflächenersatz • Kompletter Oberflächenersatz mit Achsführung Nachbehandlung Die Nachbehandlungsschemata richten sich in erster Linie natürlich nach den Vorgaben des Operateurs, ansonsten aber recht unterschiedlich nach der Art der Prothese, dem Alter der Patienten, vor allem aber nach der Art der Verankerung der Prothese im Knochen. Hier unterscheiden sich zwei Arten: die Einzementierung mit Knochenzement und die zementfreie Verankerung. Die zementierten Prothesen erreichen früher ihre volle Festigkeit und sind schneller wieder belastbar. Bei den unzementierten Prothesen verzögert sich das Einheilen in den Knochen im Gegensatz dazu um etwa 2-3 Wochen. In diesem Zeitraum ist eine vollkommene Entlastung oder eine Phase der Teilbelastung vorgesehen. Die Bewegung in Extensions-/Flexions-Richtung ist allerdings erlaubt und meist sogar gefordert. Die Bewegungsschiene sowie der Physiotherapeut sind in dieser Phase also erste Wahl. 48 49 Weitere Infos: Deutschland/International: OPED GmbH Medizinpark 1 83626 Valley/Oberlaindern Fon +49 (0) 80 24/60 81 8-210 Fax +49 (0) 80 24/60 81 8-299 [email protected] www.oped.de Schweiz: OPED AG Hinterbergstrasse 26 6330 Cham Fon +41 (0) 41/748 53 35 Fax +41 (0) 41/748 53 40 [email protected] www.oped.ch 35˘35 3535ttt4