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25 Originalarbeit Leichte Medizinische Kompressionsstrümpfe reduzieren Beschwerden beim Stehen gleich gut wie straffe W. Blättler1; H.- J. Thomä2; C. Winkler2; F. Amsler3 1Consultant 3Amsler für Phlebologie,, Wädenswil, Schweiz; 2Medizinisch-Wissenschaft. Abteilung Bauerfeind AG, Zeulenroda; Consulting, Basel, Schweiz Schlüsselwörter Venöse Beinbeschwerden, längeres Stehen, Kompressionstherapie, Andruckstärke Zusammenfassung Hintergrund: Die Kompressionstherapie wird in Deutschland überwiegend mit Strümpfen mit einem Andruck am Knöchel von 23–32 mmHg durchgeführt. Es besteht Evidenz dafür, dass MKS mit niedrigerem Andruck (<20 mmHg) gegen die Symptome einer mäßig ausgeprägten chronisch-venösen Insuffizienz mindestens gleich gut wirken. Methoden: Wir entwickelten einen Stresstest mit längerem Stehen und verglichen die verursachte Beinvolumenzunahme mit dem Auftreten von Beschwerden ohne und mit Tragen von MKS mit unterschiedlichen Andrücken. Die Beinvolumina wurden mit dem Bodytronic 600 und die Symptome mit einer Numerischen Ratingskala (0–10) quantifiziert. Die Tests wurden an 24 Probanden durchgeführt, welche im Test ohne MKS Symptome zeigten. Die Tests wurden wiederholt mit MKS 18–21 mmHg („D1“) und 23–32 mmHg („D2“). Korrespondenzadresse Dr. Werner Blättler Einsiedlerstrasse 8, CH-8820 Wädenswil, Schweiz E-Mail: [email protected] Ergebnisse: Die Volumenzunahme ohne MKS betrug nach 2 min 22 ml, nach 10 min 44 ml. D1 reduzierten die Volumenzunahme erst in der zweiten Phase auf 28 ml (p=0,020), D2 schon in der ersten Phase und insgesamt auf 22 ml (p<0,001). Die Beschwerden nahmen kontinuierlich zu auf 2,93 Skalenteile. Sie wurden durch beide MKS in identischer Weise reduziert. Die einzelnen Symptome sprachen für eine homöostatische Störung verschiedener Strukturen. Schlussfolgerung: Stehen verursacht eine Volumenzunahme der Beine und oft Symptome. Zusammenhänge bestehen dabei eben so wenig wie zwischen der erfolgreichen Prävention der Symptome und der Andruckstärke der MKS. Die Beschwerden sind heterogen, ihre Beeinflussbarkeit durch MKS gut und eher homogen. Keywords Venous symptoms, prolonged standing, compression therapy, compression strength Zitierweise des Beitrages/Cite as: Light medical compression stockings reduce complains while standing equally good as tight ones Phlebologie 2016; 45: 25–28 http://dx.doi.org/10.12687/phleb2287-1-2016 Eingereicht: 01. Oktober 2015 Angenommen nach Revision: 05. November 2015 English version available at: www.phlebologieonline.de Einleitung und Fragestellung Die Therapie mit medizinischen Kompressionsstrümpfen (MKS) stellt eine hervorragende Behandlung vieler phlebologischer © Schattauer 2016 Erkrankungen dar und wird bei tausenden Patienten erfolgreich durchgeführt. Deutsche Phlebologen verordnen fast ausschliesslich MKS der RAL-Klasse 2, d.h. Strümpfe mit einem Andruck am Knöchel ≤20 mmHg (1). Summary Background: In Germany, therapy with medical compression stockings (MCS) relies almost completely on stockings exerting an ankle pressure of 23–32 mmHg. There is, however, strong evidence that MCS exerting a pressure <20 mmHg are at least as effective offering great advantages in use. Methods: We expanded prolonged standing to a stress test. The lower leg volume increase was monitored and, in parallel, the emergence of symptoms. Twenty-four healthy volunteers experienced symptoms in an initial test with bare legs and were therefore asked to take further tests with low (18–21 mmHg, D1) and high pressure (23–32 mmHg, D2) MCS. Leg volume was assessed with the Bodytronic 600 and symptoms with a numeric rating scale (1–10). Results: Lower leg volume increased with no MCS to 22 ml after 2 min and to 44 ml after 10min. D1 reduced the volume increase in the second phase only, by 16 ml (p=0.020), D2 in the first phase already, by 9 ml (p=0.006), and by 22 ml (p<0.001) after 10 min. Symptoms increased continuously to 2.93 scale points. The various symptoms were equally reduced by either stocking. Conclusions: Prolonged standing leads to leg volume increase and symptoms. We found neither a cause-and-effect relationship between volume increase and symptoms nor between compression strength or volume increase prevention and symptoms. Diese Strümpfe sind wertvoll bei starken Ödemen, Hautveränderungen schwereren Grades und ausgeprägter Varikose (2). Leider sind sie für viele Patienten nicht einfach zu handhaben und oft zu straff. Beides reduziert die AnwendungsmöglichPhlebologie 1/2016 26 W. Blättler et al.: Leichte vs. straffe Medizinische Kompressionsstrümpfe Abb. 1 Volumenzunahme im Stehen ohne MKS und mit MKS D1 und D2. keiten und die Behandlungstreue. Leitlinien postulieren eine an die klinische Situation angepasste Verordnung, eine Vorgabe, welche seit vielen Jahren in Deutschland nicht gelebt wird (3). Die Literatur zeigt eindeutig, dass die meisten Patienten mit einem leichteren MKS (Andruck am Knöchel <20 mmHg) ausreichend und zu ihrer Zufriedenheit behandelt werden können (4, 5). Als Grund für das nicht Verordnen leichter MKS wird die fehlende Erfahrung der Ärzte angenommen und das deswegen mangelnde Vertrauen in die Wirksamkeit leichter MKS. Die quasi traditionelle Praxis bedeutet auch, dass dem Patientenwunsch wenig Bedeutung zugemessen wird (1). Zudem war die Erstattungsfähigkeit leichter MKS lange nicht gegeben. Das Ziel der Studie war den vermuteten Zusammenhang zwischen Beinbeschwerden und Beinvolumenzunahme beim Stehen einerseits und dem präventiven Effekt Tab. 1 von MKS der Klasse 1 und 2 andrerseits zu klären. Methode Wir bauten einen üblichen Stehversuch (6, 7) zu einem Stresstest aus. Probanden standen nach einer vorbereitenden Liegezeit von drei Minuten mit 30° angehobenen Beinen 10 min unbewegt still, während ihr Beinvolumen gemessen wurde. Die mit dem Bodytronic 600 (Bauerfeind AG, Zeulenroda) durchgeführten Messungen zeigten eine ausgezeichnete Reproduzierbarkeit bei der Prüfung mit Beinen aus Kunststoff (8). Gleichzeitig wurden die Probanden mit Hilfe einer numerischen Ratingskala (NRS; 0–10 Punkte) nach dem Auftreten von irgendwelchen Symptomen gefragt. Am Ende jedes Tests beantworteten sie Fragen nach der Art der aufgetretenen Symptome. Die Pro- banden waren freiwillige, gesunde Mitarbeiter(innen) am Firmensitz der Bauerfeind AG. Es wurde zuerst ein Test ohne MKS durchgeführt. Probanden mit Beschwerden während dieses Tests (≥2 NRS-Punkte) wurden für die Tests mit MKS ausgewählt. An einem andern Tag zur gleichen Tageszeit wurde entweder ein Test mit MKS Klasse 1 (abgekürzt D1, 18–21 mmHg; VenoTrain® micro balance) oder mit MKS Klasse 2 (abgekürzt D2, 23–32 mmHg; VenoTrain® micro) durchgeführt. Beim dritten Test wurde der jeweils andere MKS angezogen. Die Probanden und die untersuchende Person wussten, welcher Strumpf verwendet wurde. Ergebnisse Fünfzig Freiwillige meldeten sich, 4 waren nicht venengesund, 4 waren nicht für alle Tests verfügbar und 18 hatten keine oder wenig Beschwerden beim Test ohne MKS (NRS <2 Skalenpunkte). An den Tests mit MKS nahmen 24 Probanden teil, 14 Frauen und 10 Männer, mit einem mittleren Alter von 34,4 Jahren (SD 9,5) und einer mittleren BMI von 23,1 (SD 3,2). Eine Volumenzunahme der Unterschenkel wurde regelmässig beobachtet. (▶ Abb. 1, ▶ Tab. 1). Einem sofortigen und schnellen Anstieg des Volumens folgte nach 2 min eine langsamere Zunahme über 8 min. Ohne MKS betrug die Volumenzunahme am Ende der Testperiode im Mittel Unterschenkel Volumen und Symptome in der ersten und zweiten Phase der Stehversuche ohne und mit MKS D1 und D2. Erste Phase (Beginn bis 2. Messung) Zweite Phase (2. Messung bis Ø 2 letzte Messungen Total (Beginn bis Ø 2 letzte Messungen Volumenzunahme 40s – 135s Symptome 155s Volumenzunahme 135s – Ø (515s, 610s) Symptome Volumenzunahme 155s – Ø 40s – Ø (515s, 610s) (535s, 630s) Symptome Ø (535s, 630s) ml % NRS ml % NRS ml % NRS Kein MKS 22 ± 16 0,85 ± 0,64 1,13 ± 1,06 22 ± 13 0,88 ± 0,51 1,8 ± 1,18 44 ± 18 1,73 ± 0,73 2,93 ± 1,51 Klasse D1 19 ± 17 0,75 ± 0,64 0,92 ± 0,97 9 ± 11 0,37 ± 0,43 1,35 ± 0,88 28 ± 16 1,13 ± 0,66 2,27 ± 1,37 Klasse D2 8 ± 17 0,32 ± 0,66 0,88 ± 1,08 13 ± 14 0,51 ± 0,56 1,46 ± 0,76 22 ± 18 0,83 ± 0,72 2,33 ± 1,28 Kein MKS vs. D1 (p) 0,527 0,296 <0,001 0,104 0,020 0,020 Kein MKS vs. D2 (p) 0,002 0,185 0,006 0,086 <0,001 0,010 D1 vs. D2 (p) 0,015 0,840 0,168 0,669 0,060 0,768 Phlebologie 1/2016 © Schattauer 2016 W. Blättler et al.: Leichte vs. straffe Medizinische Kompressionsstrümpfe 44 ml (1,35 %). MKS reduzierten die Volumenzunahme in unterschiedlicher Art. D1 reduzierten sie erst in der zweiten Phase, D2 schon in der ersten Phase und insgesamt stärker. Die verhinderte Volumenzunahme betrug am Ende des Tests 28ml (64 %) mit D1 und 22 ml (50 %) mit D2. Die Differenz der Volumenzunahme zwischen den Tests ohne MKS und jenen mit D1 betrug 16 ml (p=0,020). Die Differenz kein MKS versus D2 betrug 22 ml (p<0,001). Die Differenz zwischen den beiden MKS betrug 6 ml (ns) Die Symptome zeigten einen gleichbleibend kontinuierlichen Anstieg (▶ Abb. 2, ▶ Tab.1). Am Ende des Tests erreichten sie einen mittleren NRS-Skalenwert von 2,93. MKS beider Klassen reduzierten die Intensität der Symptome, D1 auf 2,27, D2 auf 2,33 NRS-Skalenwerte. Die Differenz zwischen den Tests ohne MKS versus D1 betrug 0,66 Skalenteile (p=0,020), ohne MKS versus D2 betrug sie 0,60 Skalenteile (p=0,010). Die Differenz zwischen den MKS war statistisch nicht signifikant. Die Natur und Intensität der einzelnen Symptome waren unterschiedlich (▶ Abb. 3, ▶ Tab. 1). Kribbeln zeigte die höchste Inzidenz aller abgefragten Symptome und eine starke Korrelation mit allen andern Symptomen. Weitere signifikante Zusammenhänge ergaben sich zwischen Druckgefühl und Muskelkater sowie zwischen Spannungsgefühl und Schmerz und Muskelkater. Die beiden MKS übten einen unterschiedlich starken Einfluss auf die Ausprägung der einzelnen Symptome aus. Bezügliche aller Parameter zeigte der D1 eine bessere oder gleich starke Wirkung wie D2. Diskussion Diffuse Beinbeschwerden und Schmerzen, gepaart mit Gefühlen von schweren und geschwollenen Beinen, aber auch mit Juckreiz und Brennen, gelten als Symptome einer Venenerkrankung, besonders dann, wenn gewisse prädisponierende Umweltbedingungen, wie langes Sitzen oder Stehen, als auslösende Faktoren angegeben werden (9–12). Diese Beschwerden können als eigenständige Störung und im Zusam© Schattauer 2016 Abb. 2 Auftreten von Symptomen beim Stehen ohne und mit MKS D1 und D2. Abb. 3 Art der aufgetretenen Symptome und Beeinflussung durch MKS D1 und D2. menhang mit einer objektivierbaren Venenerkrankung vorkommen (13). Unsere Absicht war, einen einfachen Stresstest zu entwickeln, mit welchem die Wirkung von leichten und straffen MKS auf objektive und subjektive Veränderungen während des Stehens quantitativ und qualitativ untersucht werden kann. Unsere Befunde bestätigen frühere Berichte, wonach unbewegtes Stehen zu einer Zunahme des Beinvolumens führt (6, 7). Gleichzeitig stellten wir fest, dass etwa die Hälfte junger gesunder Menschen während des Stehens Symptome entwickeln. Volumenzunahme und Beschwerden zeigten eine ganz unterschiedliche Dynamik und überhaupt keinen Ursache-Wirkung Zusammenhang. Besonders auffällig war der Befund, dass die Inzidenz der Symptome kontinuierlich weiter zunahm, obwohl die Rate der Volumenzunahme abgefallen war. Das Symptom Kribbeln übertraf mit der massiven Zunahme (auf 5 NRS-Skalenteile) Gefühle von Drucken und Spannung (2 NRS-Skalenteile). Schmerzen und die andern Symptome waren deutlich weniger prominent. MKS reduzierten beides, die Volumenzunahme der Beine und das Auftreten von Symptomen. Die Wirkung bezüglich Beinvolumen war klar abhängig vom Andruck, die Wirkung bezüglich Beschwerden nicht abhängig vom Andruck und auch nicht von der Beinvolumenzunahme. In einer früheren klinischen Studie wurde das Gleiche beobachtet. MKS reduzierten Beinvolumen und Symptome absolut parallel aber ohne gegenseitige Abhängigkeit bei Analyse der Daten auf individueller Basis (14). Das gängige pathophysiologische Konzept besagt, dass längeres Stehen zu einer Störung der Homöostase in den distalen Beinabschnitten führt. Die primäre makrohämodynamische Ursache liegt in einer Reduktion des arteriellen Einstroms, der Dehnung der Venenwände und einer Stase des Blutes. Als Konsequenz kommt es zu verschiedenen chemischen und anderen Veränderungen im lokalen Milieu (15). Grundsätzlich wird jede Abweichung von der homöostatischen Normalität im dichten Netzwerk der überall vorhandenen Nervenfasern eingefangen, dekodiert, diagnostiziert, und in neuronale Signale transPhlebologie 1/2016 27 28 W. Blättler et al.: Leichte vs. straffe Medizinische Kompressionsstrümpfe formiert. Diese Signale werden über Cund Aδ-Fasern via die Lamina I des Rückenmarks und den N. vagus zu den subkortikalen Zentren des Nervensystems geleitet, wo die primordialen Gefühle kartiert werden (16). Unsere Daten zeigen eine deutliche Heterogenität der Symptome. Dies spricht für eine Spezifität bezüglich der auslösenden Ursache und bezüglich des Ortes wo die neuronalen Mappen erstellt werden. Kribbeln weist auf ein neurologisches Phänomen hin und eine – möglicherweise elektrische – Aktivierung entsprechender peripherer und zentraler Strukturen (17). Juckreiz weist auf eine Beteiligung der Haut, Muskelkater auf eine Beteiligung der Muskulatur hin. Gefühle von Druck und Spannen dürften mit der Volumenzunahme und der Dehnung der Venenwände zu tun haben. Der Ort der Kartierung der einzelnen Symptome ist ebensowenig bekannt wie die eigentliche Ursache der Störung der lokalen Homöostase. Die Studie bedingt die Erwähnung von Vorbehalten. Zum einen führten wir einen Stresstest durch. Unbewegtes längeres Stehen stellt eine andere Situation dar als die Umstände, welche Patienten als auslösende Faktoren für ihre Beinbeschwerden angeben. Die ausgeprägten neurologischen Symptome dürften teilweise ein Kunstprodukt sein, denn Menschen stehen kaum je unbewegt eine so lange Zeit. Das Bewegen der Beine und das Gehen können zu einer Abnahme der Beschwerden führen. Allerdings ist unbekannt, welche Symptome definitiv verschwinden und welche vielleicht nur momentan in den Hintergrund treten und als Erinnerung die Vitalgefühle und die Lebensqualität länger beeinträchtigen (18). Zum zweiten wurden unsere Ergebnisse mit vorwiegend jungen und gesunden Menschen erhoben. Menschen mit einer Venenerkrankung werden im Stresstest anders reagieren. Dies harrt der Prüfung. Die Vorbehalte lassen keine Verallgemeinerung der Resultate zu. Phlebologie 1/2016 Die Bedeutung unserer Studie liegt darin, dass wir zeigen konnten, dass MKS die bei längerem Stehen auftretenden Beschwerden reduzieren und das offenbar mit relativ geringem Druck auf die Unterschenkel tun und ohne die Volumenzunahme gross zu beeinflussen. Die Vorteile leichter MKS bei der Behandlung venöser Beinbeschwerden wurden in vielen randomisierten Studien beschrieben (5). Die Ergebnisse unserer Untersuchung ergänzen die klinische Erfahrung mit Informationen zur Wirkungsweise der MKS, welche offenbar zusätzliche und andere Mechanismen beinhaltet als die für essenziell gehaltene Kompression der Venen. Die neuen pathophysiologischen Erkenntnisse sollten den Wechsel der Verordnung zu MKS der Klasse 1 erleichtern. Interessenkonflikt Die Autoren sind Mitarbeiter (HJT, CW) oder wissenschaftliche Berater (WB, FA) der Bauerfeind AG. WB hatte die Idee zur Studie. WB und FA entwarfen das Protokoll, führten die Auswertung durch und schrieben die Publikation. FA führte die statistische Analyse durch. HJT war der Organisator der Studie und CW nahm alle Messungen vor. Ethische Richtlinien Diese Studie erforderte keine Beurteilung durch die Ethikkommission des Landes Thüringen. Literatur 1. Gerlach H, Amsler F. Geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Verordnung von medizinischen Kompressionsstrümpfen. Vasomed 2014; 26: 2–10. 2. 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