Hier

Transcript

Psychodynamische Modellvorstellungen ZAP Psychodynamische Modellvorstellungen Die „Psychologien“ • • • • • • • • • • Ein-Personen-Psychologien Zwei - bzw. Mehr - Personen-Psychologien 1. Triebpsychologie (>„Konfliktpathologien“ ) (S. Freud) 2. ICH-Psychologie (>„Reaktive Pathologien“ ) (A. Freud, H. Hartmann) 3. Objektbeziehungstheorie (>„Strukturpathologien“) (M.Klein, D. Winnicott, M. Mahler, O. Kernberg) 4. Selbstpsychologie (>„Traumapathologien“) (H. Kohut) 5. Intersubjektivismus und relationale Therapie (>„Beziehungspathologien“) 6. Bindungs- und Mentalisierungstheorien (>„Entwicklungspathologien“) Zugehörige Begriffe: Strukturmodell (ES-ICH-ÜberICH) Topographisches Modell (BW, VBW, UBW) Trieb, Libido, Lust-, Realitätsprinzip, Primär-,Sekundärprozess Psychosexuelle Phasen der (Trieb-) Entwicklung Charakterstrukturen Konflikt, Symptom Primärer - , Sekundärer Krankheitsgewinn Widerstand, Abwehrmechanismen ICH-Funktionen • • • • • • Zugehörige Begriffe: Objekt, Objektbeziehung, Objektrepräsentanz Introjektion, Internalisierung, Identifikation Selbstobjekt, Teilobjekt Übergangsobjekt, Objektkonstanz Bindungsstile, Mentalisierung Intersubjektives Beziehungsfeld Grundlagen: Geschichte Grundlagen 1: die Triebpsychologie Triebpsychologie: Sigmund Freud hatte am 21.4.1896 vorgetragen, dass zahlreiche Kinder, in erster Linie Mädchen, hauptsächlich von ihren Vätern sexuell mißbraucht wurden. Diese Entdeckung war hochexplosiv und Freud wusste, dass er eine außerordentlich bedeutsame Entdeckung gemacht hatte. Nachdem Freud von der Fachwelt geschnitten wurde, geriet er in einen Konflikt mit seinem Ehrgeiz und seinem wissenschaftlichen Gewissen. Wie meist unterlag auch hier das Gewissen und Freud widerrief seine Entdeckung im Jahre 1905 öffentlich. • Triebe verkörpern sich später in bewussten und unbewussten Phantasien oder Wünschen • Wenn diese dem Ich unvereinbar erscheinen, erfolgt die Abwehr(adaptiver Aspekt zur äußeren Realität / ÜberIch) • Die danach noch bewusst erlebten Wünsche sind verformte, verleugnete, verzerrte Derivate der ubw. (eigentlichen) Impulse 4 Grundlagen: Psychodynamische Psychotherapie Allgemeine Neurosenlehre: was ist krank? (naive) Psychodynamische „Grundannahme:“ • Die Symptombildung wird im Zusammenhang mit den früher erlebten konflikthaften Beziehungserfahrungen betrachtet • > im Symptom finden diese Erfahrungen ihren Ausdruck; sind quasi „eingefroren“ • • die „Heilung“ oder „Linderung“ in der psychodynamischen Psychotherapie erfolgt in und mit Hilfe der psychotherapeutischen Beziehung, indem dort diese Beziehungskonstellationen im Übertragungsgeschehen wieder provoziert, analysiert und dann in korrigierenden emotionalen Beziehungserfahrungen verändert werden („auftauen dieser inneren Muster“). 5 • Klären (Klarifizieren): Eindrücke so ordnen, dass aus der Fülle verwirrender, widersprüchlicher Angaben eine nachvollziehbare Abfolge entsteht; • Konfrontieren: den Patienten auf Aspekte aufmerksam machen, die sich seiner Aufmerksamkeit entzogen und insofern vorbewusst sind. • Deuten: Deutungen sind Hypothesen Sie spiegeln damit nicht objektive „Wahrheiten“, sondern subjektive Vorstellungen wider. Dadurch lassen sich innere Widersprüche und unbewusste Aspekte 6 spannungsfreier integrieren. 6 Grundlagen: 2. die Ich - Psychologie Grundlagen: Psychodynamische Psychotherapie Ich-Psychologie Durcharbeiten Ziel: Einsichten und Erfahrungen müssen auch in veränderten Einstellungen und Verhalten umgesetzt und dort wirksam werden. Durcharbeiten heißt, über einen längeren Zeitraum werden Klärungen, Konfrontationen und Deutungen in unterschiedlichsten Varianten so lange zu wiederholt, bis der Patient diese Vorgänge verinnerlicht hat. Ständiges Bemühen um die Frage: Wie, wann und wo genau wendet der Pat. die gewonnenen Erkenntnisse schon an oder setzt sie um? Und wo genau geschieht das eben nicht? • bis ca. 1940 Psychoanalyse der Triebtheorie • Anna Freud: „Das Ich und die Abwehrmechanismen“ (1936) ->IchPsychologie • Im Focus: Die Stärkung der Autonomie des Patienten erhielt bei den Therapiezielen ein größeres Gewicht; • die Bearbeitung des Trieblebens und der unbewussten Konflikte traten zurück 7 7 8 Grundlagen: Psychodynamische Psychotherapie Aufgaben des Ichs • Affektidentifizierung: unterstützt Verbalisierungsmöglichkeiten des Pat. in dem:  z.B. ein unspezifisches „Gefühl“ („mir geht´s schlecht!“)  differenziert wird („bin enttäuscht, sauer u. neidisch“ Differenzierende Funktion • Selbst-Objekt-Differenzierung • Affektdifferenzierung • Selbstreflexion • Variable Bindungen Integrierende Funktion • Ganzheitliche Objektwahrnehmung • Selbstbild und Identität • Internalisierung • Objektbezogene Affekte ausbilden,verstehen Regulierende Funktion • Impulssteuerung • Affekttoleranz • Kontaktaufnahme und emotionale Mitteilung • Selbstwertregulierung Erst dadurch kann der Affekt einer Beziehungsepisode oder Introjekt zugeordnet werden. • Containing die vom Patienten projizierten Affekte zunächst zu bewahren und sie nicht zurück geben, sondern diese dann später durch „reifere“ oder „entgiftete“ Reaktionen diese einstmals destruktiven Impulse einer Bearbeitung zugänglich zu mache • Selektiv-authentische Antwort /„Prinzip Antwort“: die Therapeutin fragt sich: 9      was fühle ich jetzt gegenüber dem Pat.? (GÜ: innerer Impuls) wie erlebt mich vermutlich der Pat.? wie macht er das, welche Art der Realitätsverkennung? 10 welche Toleranzgrenzen bestehen derzeit? wie kann ich dabei therapeutisch nützlich sein – welche authentischen Antworten sind jetzt sinnvoll? 10 Grundlagen: 3. die Objektbeziehungstheorie Grundlagen: 3. die Objektbeziehungstheorie Objektbeziehungstheorie Die Objektbeziehungstheorie (u.a. Winnicott, Kernberg, Mahler) überwand die „one body psychology” und öffnete den Blick auf die Beziehungsaspekte • Äußere Objekte (= Personen – im Unterschied zum Subjekt) und Objektbeziehungen werden internalisiert VertreterInnen der Objektbeziehungstheorie sind u.a. Winnicott, Hartmann, Kernberg, Mahler • Internalisierte Objekte formen die individuelle Persönlichkeit und tragen zur Entwicklung des Selbstbildes bei. • d.h. Selbst und Identität werden durch die Internalisierung von Objekten und Objektbeziehungen gebildet. 11 12 Grundlagen: 3. die Objektbeziehungstheorie Objektbeziehungspsychologie Objektbeziehungstheorie • zentrale Prozesse der Persönlichkeitsentwicklung sind Bindung und Trennung. • als treibende Kraft des menschlichen Verhaltens gilt der Wunsch nach Verbundenheit, nicht nach Triebbefriedigung oder Reduktion libidinöser Spannung • Menschen suchen Objekte und diese Objekte selbst sind relevant, was sie real bieten können, ist zweitrangig Selbstrepräsentanzen S- oder S+ S- S+ Innere Beziehungen im Ich O- Objektrepräsentanzen O- oder O+ O+ „ 14 13 14 Objektbeziehungstheorie und Trauma Grundlagen: Psychodynamische Psychotherapie bei strukturell defizitären PatientInnen Traumata führen z.B. zu: > einer Erfahrung als Opfer hilflos zu sein > zu einer Verinnerlichung von Täterintrojekten als pathologische Empathie Interventionsbeispiele Bei chaotisch erlebten Situationen zunächst die Fragen: • Wo ist der wichtigste Affekt des Patienten, welcher Affekt steht im Vordergrund? (Identifikation mit dem Aggressor / Konfusion: Selbst <> Objekt) • Wenn dies unklar ist: ist ein Übertragungsmuster erkennbar? Identitätssuche ist zunächst wichtiger als „Glückssuche“ Daher: die inneren Täterintrojekte suchen die vertrauten, identitätsbildenden, aber schädigenden Beziehungen aktiv wieder auf (trotz evtl. besserer Alternativen) • Wenn diese Übertragung nicht klar ist, dann: Was ist das Hauptmotiv meiner Gegenübertragung? • Wenn die Gegenübertragung nicht klar ist, dann: kommuniziert der Patient voll und ohne etwas zu verheimlichen? • Wenn dies unbeantwortbar ist dann: Da sein und zunächst nichts tun. 15 Cave! Eine „gute Nachreifung in emotional korrigierender Beziehungserfahrung“ wird zwar herbeigesehnt, dann aber aktiv zerstört, weil sie nicht dem gewohnten Identitätsgefühl entspricht. 16 Grundlagen: 4. die Selbstpsychologie Grundlagen: 4. die Selbstpsychologie Das entstehende Selbst benötigt: • Größenphantasien zur Kompensation der Ohnmacht („ich bin großartig“) • Spiegelung: die Eltern sollen das angeborene Gefühl von Vollkommenheit, Einzigartigkeit und Vitalität bestätigen. Selbst-Psychologie Heinz Kohut (1913 - 1981) • zentrales Motiv: nicht Triebbefriedigung, sondern eine Verwirklichung des Selbst • das Selbst entsteht, wenn das Kind erlebt, dass seine Grundbedürfnisse durch die Beziehung zu Selbst-Objekten befriedigt werden. Selbstobjekte sind Menschen, die als Teil des eigenen Selbst erlebt werden. • Wie sich ein Kind entwickelt, hängt von der Unterstützung durch die Eltern, den ersten Selbst-Objekten, ab 17 durch die Internalisierung des idealisierten Elternteils und der späten Erkenntnis, dass deren Macht dann doch nicht so vollkommen ist, entwickelt das Selbst Selbstakzeptanz, Selbstvertrauen, Idealismus, Impulskontrolle und die Fähigkeit, sich selbst zu trösten. („bipolares Selbst“) • Integriertsein: Diese Bedürfnis ist gekennzeichnet durch den Wunsch, anderen ähnlich zu sein. Die Empfindung, wie die anderen zu sein, fördert das Gefühl, dazu zu gehören und sich in die menschliche Gemeinschaft einzufügen. 18 Behandlungsaspekte am Beispiel Narzisstischer Störungen Selbstpsychologie Spiegelübertragung: Archaische Verschmelzung: Pat. erlebt den Th. als Teil seiner selbst. Gegenübertragung: Schwierigkeiten dem Pat. in Monologen zuzuhören, • „wer bin ich – was charakterisiert mich?“ • Kohärenz und Kontinuität: bin ich authentisch? • wer gestaltet mein Leben? • wie reguliere ich mein Selbstwertgefühl ? Alter-Ego / Zwillingsübertragung: Th. soll die gleichen Meinungen, Werte, Überzeugungen teilen, wie der Pat. • welche Anstrengungen werden unternommen, um Störungen im Selbsterleben auszugleichen: Grandiosität, Verleugnung, Flucht in Aktivität, Verachtung anderer….? 19 Idealisierende Übertragung: Th. wird als jemand gebraucht, der ruhig, stark und zuverlässig ist und deshalb auch idealisiert wird 20 Grundlagen: 5. Intersubjektivismus und Relationale Psychoanalyse Grundlagen: 5. Intersubjektivismus und Relationale Psychoanalyse Intersubjektivismus (R. Stolorow, G. Atwood): Intersubjektivismus = Selbstwerdung im Raum der mitmenschlichen Bezogenheit: (Robert Stolorow (1942) und George Atwood (1944)): • „wer bin ich, wer sind wir beide in unserer Begegnung mit uns ?“ • das unabhängige Selbst existiert nicht • Beziehung entsteht nicht aus der Begegnung zweier Menschen, • sondern die Beziehung ist das Basale und das Individuelle wird erst in der Beziehung ausgeformt: • was ich und der Andere in der Begegnung als „die Wirklichkeit unserer Beziehung“ aushandeln: das bestimmt mein Selbsterleben • Ich, Selbst, Du, etc. sind nicht vorgegeben, sondern werden in der Begegnung (dem interpersonellen Feld) als „gemeinsames Werkstück“ erschaffen 21 22 Mentalisierungsbasierte Psychotherapie MBT Grundlagen: 5. Intersubjektivismus und Relationale Psychoanalyse Relationale Psychoanalyse (Harry Stack Sullivan (1892 - 1949) Peter Fonagy (1952) und Mary Target Stephen Mitchel (1946 - 2000) • Die Begegnung in der Therapiesituation ist das entscheidende Agens • alle Beteiligten der Begegnung tragen zur Realitätsbildung bei: • Subjektivität und Individualität sind Folge dieser Begegnung und nicht deren Voraussetzung  Mentalisierung = Fähigkeit, sich selbst „von außen“ und die Anderen „von innen“ sehen und verstehen zu können.  MBT ist eine von Fonagy, Target und Bateman entwickelte und als Manual veröffentliche Therapie (2004)  zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen, insb. Borderline Persönlichkeitsstörungen und Traumafolgestörungen • verinnerlichte Beziehungserfahrungen werden in persönliche Bedeutungen eingebettet 23 Theorie der Mentalisierung • Das Konzept der Metalisierung wird im weitesten Sinne der „theory of mind“ zugeordnet, betont aber Affekte stärker: • Es ist die Kunst: „Geist und Seele (mind) eines anderen lesen zu lernen“ • Dabei muss Ungewissheit ertragen werden: wir wissen nicht ganz genau, was der andere denkt und fühlt, aber ganz orientierungslos sind wir auch nicht. • In Stresssituationen gibt es Missverständnisse: das „sich falsch verstanden fühlen“ generiert dann heftige Gefühle (Rückzug, Feindseeligkeit) Theorie der Mentalisierung • Mentalisieren bedeutet: äußerlich wahrnehmbares Verhalten im Zusammenhang mit inneren „mentalen“ Zuständen und Vorgängen zu erleben und zu verstehen und umgekehrt: also Gefühle, Gedanken, Bedürfnisse, Wünsche, Begründungen, Bedeutungen und ganz persönliche Lebenserfahrung als Motive für Handeln erkennen Theorie der Mentalisierung • Der unwillkürliche Emotionsausdruck des Säuglings (mimische und vokale emotionale Regungen) führt zu Reaktionen der Mutter. • Das erkennt der Säugling als „Kontingenzmechanismus“ und vernetzt diese von ihm aus bewirkte Interaktion mit der Mutter in seiner Psyche: • Er lernt dabei, den Spiegelausdruck der Mutter zu „kontrollieren“, was erleichtert und hilft, sich selbst als regulierenden Urheber wahrzunehmen • (> Selbstregulierung nach Stern) Grundlagen: Entwicklung Daniel Stern (1934 - 2012) Margaret Mahler (1897 - 1985) 28 Grundlagen: Entwicklung Grundlagen: Psychodynamische Psychotherapie René Spitz (1887 - 1974) John Bowlby (1907 - 1990) und Mary Ainsworth (1913 - 1999) 29 30 Grundlagen: Entwicklung PT- Forschung Kontext-Modell (nach Wampold 2001, Frank 1991) KONTEXT: Symbole der Kompetenz (Zertifikate, Titel, „weißer Kittel“) Behandlungs-Rituale (Couch, Exposition, Trance, Rollenspiel, Aufstellungen…) Erklärungs-Modelle (Lerntheorien, Psychodynamik, EMDR, Neuropsychologie) Signifikante Interaktionen (emotional aufgeladene Begegnung: Klinik, Wallfahrt) fördern: Allegiance (Überzeugung) führt zur Überzeugtheit Alliance (Arbeitsbeziehung) Mobilisierung von (Selbst)- Heilungskräften 32 31 Was kennzeichnet eine „moderne“ TP ? Dieses Beziehungsangebot fokussiert dabei zur Entfaltung einer möglichst hilfreichen Allianz im psychotherapeutischen Prozess sowohl auf eine  optimale Aktivierung (Betroffenheit) als auch auf eine  optimale Änderungsüberzeugung zur Förderung der:  Veränderungsbereitschaft und der  Wandlungsfähigkeit im Rahmen geeigneter Passungen für die jeweilige Krankenbehandlung. Das Beziehungsangebot ist je nach persönlichem Kontext, Störungsbild, Therapieprozess und Behandlungsfokus von passiv-übertragungsfördernd bis zu aktiv-anleitend 33 ausgerichtet. Was kennzeichnet eine „moderne“ TP ? Dieses Beziehungsangebot sowie die störungsspezifischen strukturierten Behandlungsansätze ergänzen sich einander. Die Regulation zur Aufrechterhaltung einer änderungswirksamen therapeutischen Allianz wird dabei aber eine höhere Priorität zugesprochen. In diesem Rahmen können auch über die klassischen Interventionen hinausgehende, geeignete störungsspezifische Techniken und Methoden eingesetzt werden um die Heilung oder Linderung von Krankheiten unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit möglichst wirksam und 34 versorgungsrelevant zu erreichen. Der behandlungstechnische Fokus in der TP: erst die Beziehungsarbeit – dann die Struktur- und Konfliktarbeit Wie ? der behandlungstechnische Fokus in der TP Der Behandlungstechnische Fokus sollte sich zunächst Methode 2 auf die Anleitungstechniken 4 optimale Beziehungsgestaltung richten, die ….. klassische Behandlungsweise 1 Methode 1 Methode 3 erlebnisorientierte Behandlungstechniken 2 übertragungsfördernde Behandlungsweise 3 auf eine möglichst veränderungs-optimale Aktivierung und Erfolgserwartung des Patienten zielt Diese therapeutische Beziehung ist je nach Störungsbild und Behandlungsfokus von passiv-übertragungsfördernd bis zu aktiv-anleitend ausgerichtet und bildet so die Basis für die dann auszuwählenden störungsspezifischen Interventionen. Veränderungswirksamkeit von Interventionen Eine wirksame „Therapeuten-Patienten-Passung“ + soll durch die Einleitung und Aufrechterhaltung eines spezifischen Beziehungsangebotes erreicht werden. optimal - Aktivierung beim Pat. Ziel dieses Beziehungsangebotes ist, die (Betroffenheit) Pat. in ein Erleben zu bringen mit: Veränderungswirksamkeit + optimal 1. optimaler Betroffenheit und 2. max. Änderungsüberzeugung in der dann die (störungsspezifischen) Behandlungstechniken optimal wirksam werden können Änderungsüberzeugung beim Pat. (Hoffnung) PT- Forschung Psychotherapeutische Versorgung • Freud (1918 in Budapest): „Irgendeinmal wird das Gewissen der Gesellschaft erwachen und sie mahnen, das der Arme ein ebensolches Anrecht auf seelische Hilfeleistung hat …“ • 1920 Stiftung von Max Eitingon: „Berliner Psychoanalytische Poliklinik“ • 1933 Emigration der meisten Psychoanalytiker • 1936 „Reichsinstitut: Deutsches Institut für Psychologische Forschung und Psychotherapie“ • 1946 Gründung „Zentralinstitut für psychogene Erkrankungen“ bei der Versicherungsanstalt Berlin (Harald Schultz-Hencke und Werner Kemper) Resümee  Psychotherapie ist hochwirksam: 80% der Patienten wird geholfen  VT, TP und Humanist. Th. sind gleich effektiv (Lambert & Barley 2002)  Spezifische Interventionen: am wenigsten wirksamer Faktor  Allegiance & Alliance sind die wichtigsten Faktoren (Wampold 2001)  Welcher Patient die Störung hat ist wichtiger als: Welche Störung der Patient hat (Norcross 2002)  Diagnose-gestützte Intervention: ein Mythos ? (Bachach 1990) • 1958 Übernahme des Zentralinstitutes durch die AOK-Berlin  Die Essenz der Psychotherapie ist der Therapeut  Konsequenz: das Kontext-Modell 37 38 • 1965 Wirksamkeitsnachweis der AP in 5-JahresKatamnese der „KrankenhausaufenthaltsStudie“ (Annemarie Dührssen) • 1967 „Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ von Theodor Winkler eingeführt • 1967 Richtlinienpsychotherapie (Rudolf Faber: “Versuch, ätiologisch orientierte Psychotherapien … mit dem Krankheitsbegriff der Reichsversicherungsordnung in Einklang zu bringen“) • 1987 VT wird als Richtlinienpsychotherapie zugelassen 39 Analytische Psychotherapie - Psychodynamische Psychotherapie Analytische Psychotherapie (2 – 3 x wö.) behandelt: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1x wö.) behandelt: Die neurotische Symptomatik Die aktualisierte unbewusste Psychodynamik als „symptomtragenden Hintergrund Die Grundkonflikte Die zugrunde liegende Struktur (mit den aktuell wirksamen Aspekten der – neurotischen- Konflikte und / oder Defiziten bzw. Schwächen in den Ich-Funktionen)“ „Vergangenheitsunbewusstes“ „Gegenwartsunbewusstes“ Mit Hilfe der Unter Beachtung von Übertragungsanalyse Übertragungs-Gegenübertragungs-Geschehen Gegenübertragungsanalyse Widerstandreduktion durch passungsoptimiertes Widerstandsanalyse prozessorientiertes Beziehungsangebot Unter Nutzung Unter Konzentration auf Regressiver Prozesse eingegrenzte Behandlungsziele, wenig Regression, geschütztem Übertragungsraum mit prozessorientiertes Vorgehen (aktiv-anleitend bis passiv-übertragungsfördernd) mit dem Ziel: 40 Analytischen Standardregeln mit invariantem, festem Setting Optimierung der Veränderungserwartung und Eigenaktivität durch angepasste Angebote 40