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Spitalhygiene
Zentrale Zugänge und Hygienische Aspekte HIP 2017
Beate Müller-Steiert Fachexpertin Infektionsprävention
Indikationen für ZVK • Vasotoxische Infusionstherapie : •
Chemotherapie
•
Antibiotikatherapie (Floxapen, Ciproxin)
• parenterale Ernährung
• Schlechte Venenverhältnisse (Infusionstherapie, Blutentnahmen, Blutprodukte) • Dialyse (kurzfristig) • Messung des ZVD (zentral venöser Venendruck) – Flüssigkeitsstatus • Gelegentlich auch zur Schmerztherapie
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Zentrale Venenkatheter
• PICC
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Zentraler Venenkatheter (getunnelt und nicht getunnelt) • Katheterspitze liegt zenralvenös in der Vena cava superior • Sterile Einlage • Radiologische Lagekontrolle • Fixation: Naht und Pflaster
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Porth-à-Cath • Subkutan implantierte Hohlkammer • Katheterspitze liegt in der Vena cava superior • Kammerreservoir wird über die Haut angestochen • Membran verschliesst sich nach dem Herausziehen der Nadel • Operative Einlage • Lebensqualität
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PICC (Peripher Inserted Central Catheter) • Zugang über eine Oberarmvene (V. basilica, V. brachialis, V, cephalica) • Katheterspitze liegt in der Vena cava superior • Sterile Einlage • Lagekontrolle mit Ultraschall • Fixation: Pflaster
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Kosten • ZVK
Fr. 22.70
• PICC
Fr. 151.20
• Port-à-Cath
Fr. 313.20
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Zentrale Venenkatheter im Vergleich
Foto: Dr. H.M. Gissler, KSA B. Müller-Steiert, HIP 2017
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PICC oder ZVK? (Charité Berlin Pflegeleitfaden)
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Warum Port-à-Cath und nicht PICC? • Der PICC ersetzt den Port nicht • Der Port ist der beste Langzeit-ZVK
• PICC – schnell und komfortabel • für kurz- und mittelfristige Nutzung
• PICC ist leicht zu entfernen • Hochdruckinjektion möglich (CT-Kontrastmittel) • PICC – als Vorstufe zum Port geeignet B. Müller-Steiert, HIP 2017
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Komplikationen • Herzrhythmusstörung • Thrombose (PICC, Femoralkatheter) •
Pneumothorax (Punktion V. subclavia)
• Haematom (Jugulariskatheter) • Gefässperforation • Nervenverletzung • Dislokation • Materialunverträglichkeit B. Müller-Steiert, HIP 2017
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Infektiöse Komplikationen • Kolonisation • Exit site infection (Einstichstelle) • Bakteriämie • Sepsis
• Haematom
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Jeder Katheter ist eine potentielle Infektionsquelle!!! • Häufige Manipulationen (ZVK IPS, stationär – Akuttherapie) • Kathetermaterial: Polyurethan (PU) und Silikon (weniger Adhäsion mit Bakterien) • Mehrlumenkatheter ohne Indikation (stillgelegte Lumen) • Port-à-Cath: Fremdkörperimplantation
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Epidemiologie • Infektionsrate mit 1,8 bis 5,2 Fälle pro 1‘000 Kathetertage angegeben • Pro Katheterinfektion: 34 – 56.000 $ • Mortalität bis 35% erhöht • USA: Katheter-assoziierte Bakteriämien, gilt als „vermeidbare“ nosokomiale Infektion, seit 2008 nicht mehr von der Centers for Medicare and Medicaid Services vergütet, einem der grössten Versicherer.
[CDC; Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011]
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Pathogenese: bei Kathetereinlage Hautkeime und sonstige Erreger werden durch den Stichkanal ins Gewebe und Gefässsystem verschleppt. URSACHE: • Mangelnde Händehygiene • Falsches Produkt zur Hautdesinfektion • Zu geringe Einwirkzeit der Desinfektion • Asepsis nicht eingehalten
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Pathogenese: extraluminäre Besiedlung Erreger wandern über die Kathetereintrittsstelle ins Gewebe. URSACHE: • Mangelnde Händehygiene • Unsteriler Verbandswechsel • Mangelnde Fixation des Verband • Verband bei Bedarf nicht sachgemäss erneuert
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Pathogenese: intraluminale Besiedlung Erreger wandern vom Katheteransatzstück in das Lumen des Katheters. URSACHE: • Mangelnde Händehygiene • Kontaminiertes Infusionsmaterial
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Pathogenese: hämatogene Streuung Katheterferner Infektionsherd URSACHE: • Von einem anderen Fokus streuende Infektion • Kontaminierte Infusionslösung • Mangelnde Händehygiene: streuende Infektion
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Infektionszeichen (1) • Überwärmung • Rötung (≥ 1cm) • Schwellung • Druckdolenz • Schmerz • Funktionseinschränkung
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Infektionszeichen (2) • Fieber (Ursache abklären) • Bakteriämie • Sepsis
INFEKTIOLOGIE
KATHETERENTFERNUNG
• Wechsel des ZVK erfolgt immer durch erneute Punktion, idealerweise nach einem ZVK-freien Intervall (Reduktion des Rekolonisationsrisikos)
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The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systemic review of 200 studies (Maki et al. 2006, Mayo Clin Proc)
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Impact of a prevention strategy targeting hand hygiene and catheter care on the incidence of catheter-related bloodstream infections. Zingg W., Imhof A, et al.; Crit. Care Med. 2009
• Reduktion der Katheterinfektionen: • Verbesserung der Händehygiene • Standardisierter Verbandswechsel • Minimale Kathetermanipulationen • Hygienische Infusionszubereitungen B. Müller-Steiert, HIP 2017
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Kathetereinlage • Kleinstmögliche Anzahl Lumen wählen • Keine routinemässige Antibiotikaprophylaxe vor der Einlage • Asepsis nicht eingehalten → Neustart! • Indikation eines Katheters täglich überprüfen
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Kathetereinlage: Vorbereitung Material •
Desinfektion der Arbeitsflächen
•
Verwendung steriler Punktionssets
•
Händedesinfektion vor Umgang mit Sterilmaterial
•
Sterilgut unmittelbar vor Gebrauch öffnen
•
Sterile Handschuhe, steriler OP Mantel, Mund-Nasen-Schutz, OP Haube
•
Assistenz: Haube, Mund-Nasen-Schutz
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Kathetereinlage: Vorbereitung Patient Einmalrasierer
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Haarentfernung mittels Clipper
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Chlorhexidin im Vergleich zu Povidon-IodLösung für ZVK: Meta-Analyse
Analysis of catheter-related bloodstream Infektion in studies comparing chlorhexidine gluconate and povidone-iodine solutions for care of vascular catheter sites [Nathorn Chaiyakunapruk, PharmD, PhD; et al; 2002 American College of Physicians–American Society of Internal Medicine]
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Mittel der Wahl…. Hautdesinfektion Chlorhexidintinktur 2% ungefärbt
Einwirkzeit 15 sec.-2 min
Bei allergischen Reaktionen auf Chlorhexidin: Betaseptic
30 sec
Stark vorgeschädigter Haut oder Jodunverträglichkeit: Octenisept
2 min
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Talgdrüsenarm und Talgdrüsenreich • Verlängerte Einwirkzeit der Hautdesinfektionsmittel bei Talgdrüsenreicher Haut beachten
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Verbandswechsel ZVK und PICC • Material vorbereiten (gilt für alle invasiven Tätigkeiten) • Desinfektion der Arbeitsfläche • Händedesinfektion (vor jeder Manipulation am Katheter und Verband) • Steriles Verbandset • Mund-Nasen-Schutz • Unsterile Einmalhandschuhe • Asepsis - Non Touch Technik (Handschuhe, sterile Pinzette) Foto KSA
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Verbandswechsel ZVK und PICC (2) • Einstichstelle täglich kontrollieren • Nadelfreie Konnektoren vor jeder Manipulation mit Ethanol 70%V/V desinfizieren • Immer neue sterile Verschlussstopfen verwenden • 1. Verbandswechsel nach 24 h (Gazeverband) • Verbandswechsel alle 7 Tage •
Materialwechsel nach Herstellerangaben
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Foto: KSA, M. Wüst
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Chlorhexidine-Impregnated Sponges and Less Frequent Dressing Changes for Prevention of Catheter-Related Infections Randomized Controlled Trial; JeanFrançois Timsit, MD, et al. JAMA. 2009;301(12):1231-1241. doi:10.1001/jama.2009.376
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Verwendung des Chlohexidinpatch • Onkologie • ZVK mit Liegedauer > 7 Tage • PICC: erste Woche nach Einlage • Bei reizloser Einstichstelle Umstellung auf Transparentverband
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Port-à-cath Punktion • Mund-Nasen-Schutz • Korrekt Händehygiene • Verwendung eines sterilen Punktionsset • Sterile Handschuhe • Einwirkzeit des Hautdesinfektionsmittels beachten •
Locking mit steriler NaCl 0.9% Spritze
Foto: KSA
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Portsysteme: Reduktion der Septikämierate durch Spülung mit vorbefüllten Einmalspritzen Variable Anzahl Patienten
Spülung: manuell aufgezogene Lösung
Spülung: vorbefüllte PSpülspritze Wert
269
449
17 (6,3)
12 (2,7)
0,37
0,24
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Komplikationen Kath.-assozierte Septikämie, n % Septikämierate pro 1000 Portliegetage Septikämien (Staphylokokkus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken)
0.016 n.a. 0,077
[Bertoglio S, et al. Pre-filled normal saline syringes to reduce totally implantable venous access device-associated bloodstream infection: a single institution pilot study. J Hosp Infect 2013;84:85–88.]
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Verbandswechsel alle 6-7 Tage, aber…. VERBANDSWECHSEL • Feuchte Kammer • Verschmutzter Verband • Loser Verband • Katheternaht und –einstichstelle sind nicht abgedeckt • Patient hat Schmerzen an Einstichstelle (Kontrolle) • Zug auf Katheter
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Infektionsprävention •
Tägliche Kontrolle der Einstichstelle
•
Möglichst kurze Verweildauer
•
Steriles Arbeiten
•
Händedesinfektion
•
Schulung und Anleitung (auch Patienten)
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