Identificação Do Volume Residual Em Equipos De

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Volume residual em equipos Artigo de Pesquisa Original Research Artículo de Investigación IDENTIFICAÇÃO DO VOLUME RESIDUAL EM EQUIPOS DE SOLUÇÕES PARENTERAIS APÓS ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS IDENTIFICATION OF RESIDUAL VOLUME IN PARENTERAL SOLUTION SETS AFTER MEDICATION ADMINISTRATION IDENTIFICACIÓN DEL VOLUMEN RESIDUAL EN EQUIPOS DE SOLUCIONES PARENTERALES TRAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Vânea Lucia dos Santos SilvaI Márcia Lúcia de Souza FurlanII Suzele Cristina Coelho Fabrício-WehbeIII RESUMO: O objetivo deste estudo foi identificar o volume residual nos equipos de soluções parenterais utilizados na administração de medicamentos por via endovenosa e propor ação de enfermagem para eliminá-lo. Trata-se de uma pesquisa descritiva, quantitativa, realizada no laboratório de um centro universitário do interior paulista, em 2009. Foram selecionados 12 equipos de soluções parenterais. Foi identificada a existência de volume residual nos equipos que variou de 10,2 ml a 15,3 ml. A ação de enfermagem proposta para eliminar o volume residual consiste na utilização de equipos com bureta e preenchimento da extensão do equipo com 20 ml de soro fisiológico 0,9% ou solução compatível, após a infusão do medicamento. Este estudo representa esforço na tentativa de promover a precisão com a qual a enfermagem deve trabalhar, aumentando as chances de uma resposta terapêutica mais efetiva. Palavras-chave: Enfermagem; erros de medicação; infusões intravenosas; equipamento. ABSTRACT ABSTRACT:: This research aimed at identifying the residual volume in parenteral solution sets used for intravenous medication administration and to propose nursing action in order to eliminate it. A descriptive and quantitative research was carried out at the Laboratory of a University Center in the backlands of the state of São Paulo State, Brazil, in 2009. Twelve parenteral solution sets were selected. Residual volume identified in the sets ranged between 10.2 ml and 15.3 ml. The nursing action proposed for the elimination of the residual volume is to use sets with a burette and fill up the size of the set with 20 ml of 0.9% physiological saline solution or a compatible solution, after the drug infusion. This study attempts to enhance the precision nursing should work with to increase effectiveness in therapeutic response. Keywords Keywords: Nursing; medication errors; infusions, intravenous; equipment. RESUMEN: La finalidad de este estudio fue identificar el volumen residual en los equipos de soluciones parenterales utilizados en la administración endovenosa de medicamentos y proponer acción de enfermería para eliminarlo. Se trata-se de una investigación descriptiva, cuantitativa, efectuada en el laboratorio de un centro universitario del interior paulista - Brasil, en 2009. Fueron seleccionados 12 equipos de soluciones parenterales. Fue identificada la existencia de volumen residual en los equipos que varió de 10,2 ml a 15,3 ml. La acción de enfermería propuesta para eliminar el volumen residual consiste en la utilización de equipos con bureta y relleno de la extensión del equipo con 20 ml de soro fisiológico 0,9% o solución compatible, tras la infusión del medicamento. Este estudio intenta promover la precisión con la cual debe trabajar la enfermería, aumentando las chances de una respuesta terapéutica más efectiva. Palabras clave: Enfermería; errores de medicación; infusiones intravenosas; equipo. INTRODUÇÃO Medicamento ou droga é qualquer substância química empregada na prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, auxiliando, melhorando ou inibindo uma função orgânica1,2. Remédio é um termo mais amplo que indica todos os recursos para aliviar a dor, desconforto ou a enfermidade. Assim, o repouso, a psicoterapia, a fisioterapia, a acupuntura, o soro caseiro e o sono, entre outros, são considerados remé- Enfermeira, Graduada no Centro Universitário Barão de Mauá. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. E-mail: [email protected]. Enfermeira, Mestre, Professora do Departamento de Enfermagem do Centro Universitário Barão de Mauá. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. E-mail: [email protected]. III Enfermeira, Doutora, Professora do Departamento de Enfermagem do Centro Universitário Barão de Mauá. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. E-mail: [email protected]. I II p.192 • Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2):192-7. Recebido Recebidoem: em:09/02/2010 20.12.2010––Aprovado Aprovado em: em: 27/08/2010 25.02.2011 Artigo de Pesquisa Original Research Artículo de Investigación Silva VLS, Furlan MLS, Fabrício-Wehbe SCC correto; preparo incorreto de medicação; técnicas incorretas; medicamentos deteriorados. Podem ocorrer erros relacionados a deficiências na formação acadêmica, inexperiência, negligência e desatualização quanto aos avanços tecnológicos e científicos, ao manejo de equipamentos, como bomba de infusão, cateteres, entre outros9-11. Ainda, em estudo recente identificou-se que há volume residual em seringas e agulhas após a administração do medicamento pelas vias parenterais. O estudo detectou que a dose de um medicamento pode ser aplicada incorretamente, principalmente quando tratar-se de dosagens pequenas12. A educação continuada dos profissionais é uma das metas a ser alcançada, pois permite ampliar os conhecimentos técnicos, científicos e éticos em benefício do paciente e da própria equipe de enfermagem12. Infelizmente os erros, no preparo e na administração de medicamentos, são uma triste realidade no trabalho dos enfermeiros, e a busca por formas para reduzir os riscos potenciais de ocorrência de erros de medicação, bem como o desenvolvimento de estratégias para minimizá-los, tem merecido a atenção de vários pesquisadores e organizações. A preocupação em assistir o paciente de forma integral e sem causar danos levou as pesquisadoras a questionar a forma como são administrados os medicamentos pela via endovenosa. Desse modo teve-se como objetivo identificar o volume residual contido nos equipos de soluções parenterais, após administração de medicamentos pela via endovenosa, e propor ação de enfermagem para eliminar esse volume. A informação sobre a comprovação e a determinação desse volume residual poderia contribuir para a conscientização do profissional ao promover esse cuidado de enfermagem e facilitar a adoção de medidas que possibilitem a infusão completa da dose prescrita, minimizando a ocorrência de erros relacionados à dose dos medicamentos. dios, embora o termo seja utilizado por pessoas leigas quando se referem apenas ao medicamento3. Esse é o principal meio de terapia pelo qual os médicos tratam os clientes com problemas de saúde. Apesar de os medicamentos beneficiarem os clientes de várias maneiras, podem ter efeitos colaterais ou causar danos quando administrados de forma imprópria4. A terapia farmacológica faz parte da assistência prestada a muitos pacientes pela equipe de enfermagem. A administração segura e apurada dos medicamentos é uma das responsabilidades mais importantes do enfermeiro4,5. O conceito farmacológico de dose refere-se à quantidade de medicamento que um paciente deve receber para modificar seu estado de enfermidade. Dessa forma, o objetivo das doses horárias é manter o nível plasmático do medicamento dentro do limite mínimo necessário para a presença do terapeuticamente esperado e máximo de distribuição plasmática, em que a presença de eventos adversos supera o tolerável pelo paciente6. As ações do pessoal de enfermagem na implementação terapêutica podem interferir nesse processo, visto ser de sua responsabilidade a administração do medicamento. Nesse contexto, o ato e o dever da aferição de dose ganham extrema relevância7. As vias de administração são os locais do organismo onde o medicamento será administrado. Compreendem: via enteral: envolve a administração de medicamentos por via oral, sublingual e via retal; via parenteral: os medicamentos são administrados através de seringas, soluções e agulhas estéreis. As vias parenterais mais comuns são: a subcutânea, intradérmica, intramuscular e intravenosa; aplicação tópica: os medicamentos são aplicados na pele e mucosas, geralmente visando um efeito local ou sistêmico1,2. A escolha da via para se administrar o medicamento depende das suas propriedades e do efeito desejado, assim como da condição física e mental do cliente. A terapia por via endovenosa (EV) abrange tanto riscos quanto benefícios e a administração incorreta pode acarretar resultados desastrosos para o paciente4. Os medicamentos administrados erroneamente podem afetar os pacientes, causando prejuízos/danos, reações adversas, lesões temporárias ou permanentes e até a morte, em caso de gravidade da ocorrência8. A literatura de enfermagem, assim como a literatura médico-legal, relatam erros praticados pela enfermagem, médicos e farmacêuticos no tocante ao medicamento. Na maioria dos casos o erro poderia ser evitado se o profissional de saúde tivesse seguido exatamente o procedimento correto de administração de medicamentos5. Os erros mais comuns relacionados à aplicação de medicamento, identificados na literatura nacional, são as trocas da via de administração; erro de dose e volume; omissão; administração de uma medicação não prescrita pelo médico; troca de paciente; horário in- A principal vantagem da administração endovenosa de medicamentos é a absorção rápida. Nesta via de administração, os medicamentos são injetados diretamente na corrente sanguínea. Isto é importante, sobretudo numa situação de emergência, quando o paciente precisa de medicação imediatamente. Quando são necessárias doses repetidas de medicação parenteral, este sistema também elimina a dor de múltiplas injeções. Uma desvantagem desta via é que uma droga injetada por engano exerce o seu efeito de imediato5. Os equipos ligam o frasco do medicamento, administrado por via endovenosa, aos dispositivos utilizados para a punção venosa, os cateteres periféricos, como: cateteres agulhados – scalp, cateteres sobre agulha, cateteres sob agulha, cateteres de linha média, ca- Recebido em: 09/02/2010 – Aprovado em: 27/08/2010 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2):192-7. REFERENCIAL TEÓRICO • p.193 Volume residual em equipos teteres de duplo-lúmen e cateteres de localização central13. Estes são materiais médico-hospitalares considerados críticos do ponto de vista da assistência, pelo seu potencial de risco para os pacientes, e que são encontrados no mercado em grande diversidade no que se refere à qualidade, preço e indicação de uso. Os tipos de equipos variam conforme os fabricantes. Podem ser diferentes quanto ao tipo de gotejamento, porém todos apresentam componentes básicos. Além disso, vários tipos de acessórios são utilizados para aumentar a eficiência e acurácia da infusão de soluções endovenosas13. A avaliação da qualidade dos equipos tem sido feita, basicamente, em função das conexões com os frascos de soluções e com os cateteres, omitindo-se, frequentemente, a avaliação de aspectos importantes como a precisão do gotejamento e o volume residual encontrado nos mesmos14. O equipo de infusão é caracterizado, pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), como dispositivo para infundir soluções endovenosas de uso único, estéril e apirogênico 14. As características que determinam a qualidade de um equipo de infusão são apresentadas pela Norma Brasileira (NBR) 14041, da ABNT, como requisitos para confecção, componentes, esterilidade, características físicas, químicas e biológicas14. Para cada um dos requisitos citados, a normalização apresenta um método de ensaio para avaliação da eficiência do item em questão. Os medicamentos administrados devem conter a dose prescrita pelo médico que assiste o paciente, portanto o conteúdo do frasco de medicamento deve ser infundido completamente para que o paciente receba a dose correta. Porém, é comum observar que uma quantidade de medicamento não consegue chegar à veia do paciente, ou seja, fica retida dentro da extensão do equipo, que foi denominado volume residual. Esta quantidade, em muitos casos, é desprezada juntamente com o equipo, o que deixa de garantir um dos cinco certos da medicação, a dose certa. Estudo relata que, se houver resíduo no equipo de infusão endovenosa, a perda é proporcionalmente maior quanto mais concentrada a droga15. Erros decorrentes de resíduos de antibióticos no equipo após administração já foram identificados anteriormente16,17. Estudo brasileiro, norteador de práticas na área da saúde, recomenda a adição de 20 ml de soro fisiológico (SF) ao final da dose intravenosa na bolsa do medicamento, deixando o restante da dose fluir15. No mesmo estudo há relato de não terem encontrado recomendação alternativa na literatura básica consultada sobre administração de medicamento pela enfermagem, exceto observação de rotina para lavagem dos dispositivos utilizados no processo de infusão com 20 ml de solução7. A utilização de bombas de infusão auxilia no controle de fluxo da infusão, mas apresentam falhas nesse p.194 • Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2):192-7. Artigo de Pesquisa Original Research Artículo de Investigación controle e necessitam, igualmente, de que o equipo seja preenchido para que toda a dose seja administrada15. Considerando que o problema relatado é de relevância, independente do valor residual identificado, é necessária mudança de conduta que possibilite a introdução endovenosa de todo o medicamento prescrito. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa descritiva e quantitativa, que almeja a geração de conhecimentos para orientar a prática de enfermagem18. O estudo foi realizado no laboratório de enfermagem de um centro universitário no interior paulista durante o ano de 2009. Esse laboratório é utilizado como suporte no processo de ensino/aprendizagem por docentes e alunos, no desenvolvimento de disciplinas com conteúdo prático do Curso de Enfermagem, principalmente na disciplina de Semiologia e Semiotécnica. A coordenação do Curso de Enfermagem autorizou a realização do estudo. De acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentares de Pesquisa envolvendo Seres Humanos (Resolução no 196, do Conselho Nacional de Saúde, de 10 de outubro de 1996), não foi necessária a apreciação de um Comitê de Ética, pois este estudo não envolveu seres humanos em sua metodologia. Para obtenção dos dados, realizou-se aquisição de 12 equipos para soluções parenterais produzidos por seis fabricantes. A escolha das marcas foi aleatória, sem a determinação de critério. O fabricante denominado A foi representado por três modelos de equipo, os fabricantes B, D, E e F foram representados por um cada e o C contou com cinco modelos. Dos 12 equipos para soluções parenterais, nove tinham o gotejamento em macrogotas e três em microgotas. Além disso, apresentavam diferenças quanto à sua constituição, descritas na Figura 1. Características Tipos de Fabri- Tipos de câmara de cante gotas gotejamento A1 A2 A3 B1 C1 C2 C3 C4 Macrogotas Microgotas Macrogotas Macrogotas Microgotas Macrogotas Macrogotas Macrogotas Flexível Flexível Flexível Flexível Rígida Flexível Rígida Flexível C5 D1 E1 Macrogotas Macrogotas Macrogotas Flexível Flexível Flexível F1 Microgotas Rígida Acessórios Entrada de ar Fotossensível, Intrafix FS Il Slip Injetor, entrada de ar, filtro Injetor lateral Flash ball Plug Filtro de ar 15 micra lat, L. Lock Injetor lateral, Flash ball Injetor Entrada de ar, Injetor lat. em Y Simples FIGURA 1: Características dos equipos para soluções parenterais utilizados. Ribeirão Preto-SP, 2009. Recebido em: 09/02/2010 – Aprovado em: 27/08/2010 Silva VLS, Furlan MLS, Fabrício-Wehbe SCC Artigo de Pesquisa Original Research Artículo de Investigación O procedimento para verificar os volumes de solução da câmara de gotejamento e da extensão do equipo foi realizado em vários passos, permitindo obter o valor, em mililitros, que permanece nessas partes do equipo, denominado volume residual, após a infusão parenteral contida no frasco. Para maior confiabilidade do procedimento adotado, as pesquisadoras realizaram coletas, em caráter experimental, como um pré-teste, para averiguar comparativamente os dados obtidos e checar sua viabilidade na execução da pesquisa. Ao atingir indicativos satisfatórios, definiu-se a sequência dos passos para se obter uma coleta com precisão. O primeiro passo foi identificar cada equipo com fita adesiva contendo a letra designativa do fabricante (A, B, C, D, E ou F) e também um número que representasse os tipos encontrados em cada uma das marcas (A1, A2, A3, B1, C1, C2, C3, C4, C5, D1, E1, F1), e dos seus acessórios. Na sequência, a altura média da câmara de gotejamento foi determinada com uso de fita métrica, e identificada com fita adesiva, para estabelecimento do nível de solução a ser medido, para que o padrão estabelecido fosse o mesmo para todos os equipos. A verificação do comprimento da extensão do equipo, com o auxílio de uma fita métrica fixada em uma superfície plana, precedeu o preenchimento do equipo com SF 0,9% até o ponto determinado como altura média da câmara de gotejamento. Esta medida foi realizada porque cada equipo possui uma medida diferente em sua extensão. Após desconectar o equipo do frasco de SF 0,9%, posicionou-se a ponta distal da extensão do equipo em um instrumento graduado (proveta) de 25 ml, com escala de 0,2 ml. A pinça que permite controlar o gotejamento do fluxo de soro, inerente a cada equipo, foi aberta e o conteúdo da câmara de gotejamento foi esgotado em uma proveta. Em seguida, em outra proveta, foi esgotado o conteúdo da extensão do equipo. Dessa forma, estabeleceu-se o volume residual de solução nos 12 equipos selecionados. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os resultados obtidos quanto à determinação do volume residual de solução na metade distal da câmara de gotejamento e na extensão do equipo se encontram na Figura 2. O comprimento do equipo oscilou de 124 a 148 cm, com média de 132,3 cm. O tubo, ou extensão de PVC (ou polietileno, em caso de drogas específicas), do equipo, segundo a ABNT, deve ser transparente, de forma a permitir a visualização de possíveis bolhas de ar14. Além disso, deve ter um diâmetro interno não inferior a 2,7 mm e o comprimento distal até a câmara de gotejamento não deve ser menor que 120 cm. Todos os Recebido em: 09/02/2010 – Aprovado em: 27/08/2010 equipos utilizados no estudo em questão estavam de acordo com a norma anteriormente citada. Foi possível constatar as diferenças existentes entre os tipos de equipos utilizados, para este estudo, e determinar as variações entre os volumes obtidos. O volume residual total é a soma do volume médio da câmara de gotejamento e o volume da extensão do equipo. Considerando os vários equipos avaliados, constatou-se valores de volume residual total de 10,2 a 15,3 ml, com média de 12 ml. Se considerar apenas o volume médio da câmara de gotejamento, o menor valor foi de 2,4 e o maior de 4,8 ml, com média de 3,2 ml. Quanto à avaliação da extensão do equipo o menor volume obtido foi 7,2 e o maior foi 10,6 ml, caracterizando uma média de 8,8 ml. O volume residual encontrado em todos os equipos, utilizados no estudo, não está de acordo com o preconizado pela ABNT, a qual indica que o volume residual na extensão do equipo deve ser o menor possível, de forma a possibilitar a manipulação de um volume de solução mais próximo da dose indicada, diminuindo, dessa forma, o desperdício de medicamentos14. Considerando estudos anteriores, existem equipos com capacidade de preenchimento de 5 ml, 8 ml e 20 ml, variações estas que vão depender do fabricante, assim, os dados do presente estudo podem ser considerados compatíveis com a literatura7. Quando se administra um fármaco por via endovenosa, toda a dose penetra na circulação sistêmica, por conseguinte, esta via possui disponibilidade sistêmica de 100%. Em termos farmacológicos, as doses precisam ser rigorosamente obedecidas para atingir perfis de disponibilidade sistêmica ideais para cada fármaco prescrito e administrado19. Considera-se a dose de medicamento completamente infundida quando não restar solução medicamentosa na câmara de gotejamento e na extensão do Equipos A1 A2 A3 B1 C1 C2 C3 C4 C5 D1 E1 F1 Va l o r e s Médios Câmara de gotejamento volume médio (ml) Extensão do equipo (cm) (ml) Volume Residual Total (ml) 4,8 3,0 3,0 2,4 2,8 3,8 3,0 3,0 3,4 3,2 3,0 2,6 145 130 142 124 124 127 125 146 128 148 124 124 10,5 8,5 9,2 8,0 8,6 9,0 9,0 10,6 8,8 8,6 7,2 8,4 15,3 11,5 12,2 10,4 11,4 12,8 12,0 13,6 12,2 11,8 10,2 11,0 3,2 132,3 8,9 12,0 FIGURA 2 2: Volume residual de solução na câmara de gotejamento (1/2 distal) e na extensão do equipo. Ribeirão Preto-SP, 2009. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2):192-7. • p.195 Volume residual em equipos equipo. Porém, na prática clínica, observa-se que tal fato não acontece. Os equipos, normalmente, são retirados do paciente, ainda com preenchimento total ou parcial de medicamento, e desprezados. Não é comum a lavagem dos equipos no processo de infusão endovenosa de medicamentos, diluídos ou não. Utilizar equipamentos que evitem doses incompletas pode ser uma das alternativas para minimizar o problema20. A proposta deste estudo concentrou-se em provar a existência de quantidade significativa de volume residual de medicamentos em equipos após a infusão de soluções endovenosas e na discussão sobre a necessidade da eliminação deste volume residual. Para tanto, propõe-se, como ação de enfermagem, a padronização do uso de equipos com bureta e o acréscimo de 20 ml de SF 0,9% ou solução compatível com o medicamento administrado. A bureta, também chamada de equipo com câmara de controle de volume, é indicada para administração intermitente de volume de fluido medido em uma câmara graduada13. A utilização do equipo com bureta, ou seja, com reservatório entre a bolsa de soro e o equipo, permite proceder de forma que o medicamento a ser administrado seja colocado diretamente na bureta e o frasco de soro, conectado a ela, fornecerá o diluente necessário. Caso o medicamento tenha diluente próprio, o mesmo será colocado na bureta já diluído. O medicamento fluirá naturalmente no acesso endovenoso do paciente até que a bureta fique vazia. Nesse momento, quando o medicamento estiver na câmara de gotejamento, o SF 0,9% ou solução compatível com o medicamento administrado, conectado ao equipo em questão, será acionado para fornecer aproximadamente 20 ml para o interior da bureta. A infusão continua até que o soro ocupe cerca de 5 ml da bureta. Dessa forma, os últimos 15 ml de soro puro que fluirão para o paciente permitem que a extensão do equipo não fique com resíduo do medicamento endovenoso, garantindo que o paciente receba a dose real prescrita. Sugere-se atenção para que fiquem os 5 ml de soro na bureta, para impedir a entrada de ar no sistema, o que demanda trabalho adicional no momento de novo uso deste sistema. O acréscimo de 20 ml de SF 0,9% ou solução compatível com o medicamento administrado justificase, pois os dados colhidos durante o processo de análise e composição deste estudo demonstraram que o volume residual total oscila entre 10,2 ml a 15,3 ml, resultando na média de 12 ml de medicamento que eventualmente é desprezada. Para esta ação de enfermagem, ressalta-se a vantagem evidente de que tal processo trará a garantia de que todo o medicamento prescrito seja infundido, assegurando ao paciente uma resposta terapêutica mais efetiva, contribuindo, assim, para sua segurança. p.196 • Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2):192-7. Artigo de Pesquisa Original Research Artículo de Investigación CONCLUSÃO Este estudo sobre a identificação do volume re- sidual em equipos de soluções parenterais, após administração de medicamentos, representa um esforço na tentativa de promover a precisão com a qual a enfermagem deve trabalhar. O problema do fornecimento de dose de medicamento inferior à prescrita, devido à presença do volume residual nos equipos, pode ser minimizado com a adoção do equipo com bureta na administração dos medicamentos por via endovenosa quando diluídos. Desse modo, é possível lavar o equipo ao final da infusão do medicamento, já que o volume residual encontrado tem importância significativa, representando até 15% da dose medicamentosa prescrita quando o volume total do medicamento for igual ou inferior a 100 ml. A adoção imediata dessa proposta proporcionará ao paciente a manutenção de concentrações plasmáticas constantes e, com isso, aumentar-se-ão as chances de uma resposta terapêutica mais efetiva. Uma limitação deste estudo é a necessidade de sua validação na prática, bem como a comparação com outras propostas disponíveis na literatura. REFERÊNCIAS 1. Asperheim MK. Farmacologia para enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 2. Clayton BD, Stock YN. Farmacologia na prática de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. 3. Cassiani SHB. Administração de medicamentos. São Paulo: EPU; 2000. 4. Potter PA, Perry AG. Administração de medicamentos. In: Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermagem. 6a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 867-962. 5. Atkinson LD, Murray ME. Proporcionando um meio ambiente quimicamente seguro: administração de medicamentos. In: Atkinson LD, Murray ME. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. 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