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Topische Glukokortikoide – Meningokokken- und PneumokokkenImpfungen – Wer verordnet, Haus- oder Facharzt?
Nr. 5 I Dezember 2016
Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege, sehr geehrte Damen und Herren, Topische Glukokortikoide als OTC-Präparate zur Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis Zur medikamentösen Therapie der saisonalen allergischen Rhinitis des Erwachsenen sind neben H1-Antihistaminika Glukokortikoid-Nasensprays Mittel der ersten Wahl. Bereits seit 1997 stehen Beclometason Nasensprays zur Therapie der saisonalen allergischen Rhinitis als OTC-Präparat zur Verfügung. Seit dem 1. Oktober 2016 unterliegen die Wirkstoffe Mometasonfuroat und Fluticasonpropionat nicht mehr der Verschreibungspflicht und sind zur Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis des Erwachsenen nach vorangegangener Erstdiagnose durch einen Arzt und für maximale Tagesdosen von 200 µg als OTC-Präparate erhältlich. Dies bedeutet, dass Sie verschreibungspflichtige Glukokortikoid-Nasensprays bei der Indikation saisonale allergische Rhinitis des Erwachsenen nicht mehr zu Lasten der GKV verordnen können. Die Verordnung verschreibungspflichtiger Glukokortikoid-Nasensprays bei der Indikation saisonale allergische Rhinitis des Erwachsenen kann zu einem Arzneimittelregress führen. Der Patient muss die nichtverschreibungspflichtigen Glukokortikoid-Nasensprays selber bezahlen. Neben den nichtverschreibungspflichtigen Beclometason-Nasensprays zur Therapie der saisonalen allergischen Rhinitis des Erwachsenen wie OtriAllergie®, ratioAllerg® gibt es mit Mometahexal® sowie Momeallerg® die beiden ersten Mometason-haltigen Nasensprays, weitere werden folgen. Für Fluticason gibt es zurzeit noch keine OTC-Präparate. Bei der Meningokokken-Impfung ist neu, dass bei einem bestimmten Patientenklientel die Impfung gegen Meningokokken-B eine Kassenleis-
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Sollten Sie Fragen zum Thema haben oder eine Beratung zu Ihren Arznei- oder Heilmittelverordnungen wünschen, wenden Sie sich bitte an die KV Hessen, Team Arznei-, Heil- und Hilfsmittel unter Tel 069 24741 7333 Fax 06924741 68835
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tung ist. Die Meningokokken-Regelimpfung ist die Grundimmunisierung im 2. Lebensjahr mit einer Dosis Meningokokken-C-Konjugatimpfstoff. Wurde die Meningokokken-C-Impfung in diesem Lebensabschnitt versäumt, dann kann die Impfung bis zum 18. Geburtstag nachgeholt werden. Abrechnung: GOP 89114 – Meningokokken-Konjugatimpfstoff (Standardimpfung), Kinder Bei Kindern und Erwachsenen gibt es eine MeningokokkenIndikationsimpfung wenn es sich bei diesen Patienten um Personen mit einer gesundheitlichen Gefährdung durch angeborene oder erworbene Immundefizienz bzw. –suppression mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion handelt.
Komplement-/Properdindefekte,
Eculizumab-Therapie (monoklonaler Antikörper gegen die terminale Komplementkomponente C5),
Hypogammaglobulinämie,
funktioneller oder anatomischer Asplenie.
Die Meningokokkenimmunisierung erfolgt hier mit dem 4-valenten Impfstoff, der gegen die Serogruppen A, C, W, Y gerichtet ist. Diese Patienten können auch gegen Meningokokken B (Impfstoff Bexsero) immunisiert werden. Abrechnung: GOP 89115 A – Meningokokken, sonstige Indikation Sie können die GOP 89115 A für die Applikation des 4-valenten Impfstoffes und zudem, wenn Sie die Meningokokken-B-Impfung bei dem gleichen Patienten verabreichen, die GOP 89115 A ein weiteres Mal, ggf. am gleichen Tag, abrechnen. Bei der Pneumokokken-Impfung stellt sich die Frage, wann nehmen Sie den Impfstoff Prevenar 13® (Konjugatimpfstoff) und wann Pneumovax® 23 (Polysaccharidimpfstoff)? Die Pneumokokken-Standardimpfung bei Säuglingen/Kleinkindern erfolgt gemäß der STIKO-Empfehlung mit einem Konjugatimpfstoff. Die Impfung kann bis zum 24. Lebensmonat des Patienten durchgeführt werden.
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Abrechnung: 89118 A oder B – Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (Standardimpfung), Kinder bis 24 Monate. Die STIKO gibt die aktuelle Empfehlung, dass alle Patienten > 60 Lebensjahr (und ohne weitere relevante Erkrankung) mit PneumokokkenPolysaccharidimpfstoff geimpft werden sollen (Pneumovax® 23). Ggf erfolgt Wiederholung der Impfung mit Pneumovax® 23 nach frühestens 6 Jahren. Falls der Pneumokokkenimpfstoff Pneumovax® 23 zurzeit nicht verfügbar sein sollte, warten Sie ab, bis die Lieferschwierigkeiten beseitigt sind. Abrechnung: 89119 – Pneumokokken (Standardimpfung), Personen über 60 Jahre. Bei Patienten, die wegen relevanter Erkrankungen eine wiederholte Pneumokokkenimpfung benötigen, rät die STIKO, Polysaccharid(Pneumovax® 23) und Konjugat-Impfstoff (Prevenar 13®) im Wechsel mit einem Abstand von mindestens 6 – 12 Monate zu geben. Hier soll mit Prevenar 13® begonnen und dann Pneumovax® 23 bei der Auffrischung eingesetzt werden. Darüber hinaus wird für diese Personengruppe eine Auffrischung in allen Risikogruppen mit einem Mindestabstand von 6 Jahren empfohlen. Abrechnung: 89120 / 89120R - Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung sind Patienten infolge angeborener oder erworbener Immundefekte bzw. Immunsuppression, Patienten mit einer chronischen Krankheit oder infolge anatomischer und Fremdkörper-assoziierter Risiken für eine Pneumokokkenmeningitis. Darüber hinaus Patienten mit weiterbestehender Indikation eines angeborenen und erworbenen Immundefektes einschließlich funktioneller oder anatomischer Asplenie, chronischer Nierenkrankheiten/nephrotischem Syndrom. Die Behandlung der COPD ist außerordentlich teuer und durch Einsatz von Generika bzw. der Verordnung von Analogpräparaten lassen sich deutliche Einsparungen erzielen, ohne dass die Therapieeffektivität bzw. Sicherheit Ihrer Patienten gefährdet wird. Tiotropiumbromid/Spiriva® ist ein bronchienerweiternder Wirkstoff aus der Gruppe der Parasympatholytika zur Dauerbehandlung der COPD. Spiriva® wird als zuverlässiges Arzneimittel breit eingesetzt und im Jahr 2015 in Hessen nach den Daten von Insight Health ein Umsatz von ca. 20 Mio. Euro erzielt.
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Der Patentschutz für Tiotropiumbromid ist nun abgelaufen und es gibt erste generische Präparate wie beispielsweise Braltus® der Firma Teva. Die Einsparungen betragen ca. 15 %.
Spiriva® 90 Stück/169,48 €
Braltus® 90 Stück/143,23 €
Weitere generische Präparate werden kurzfristig folgen und Sie sollten, insbesondere bei Neueinstellungen, die zunehmenden Möglichkeiten der generischen Inhalationspräparate nutzen. Die Leitlinien zum Krankheitsbild der chronischen obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sieht ab Stadium II (mittelschwere COPD mit Einsekundenkapazität [FEV1] zwischen 50 % und 80 % vom erwarteten Wert) eine Dauertherapie mit langwirkenden Bronchodilatatoren zusätzlich zur Bedarfsmedikation mit kurzwirkenden Bronchodilatatoren vor. Bei schwerer und sehr schwerer COPD (Stadium III und IV, FEV1 < 50 % bzw. < 30 %) und wiederholten Exazerbationen werden zusätzlich inhalative Kortikosteroide empfohlen. Nun zu einem Punkt, der Folgeverordnung von fachärztlichen Verordnungen, wenn der Patient sich nach der fachärztlichen Mitbehandlung wieder beim Überweiser, in der Regel dem Hausarzt, in Behandlung befindet. Ist im Folgequartal eine Nachverordnung erforderlich, wird der Patient in vielen Fällen ohne medizinische Notwendigkeit einer erneuten fachärztlichen Mitbehandlung ausschließlich wegen der erforderlichen Arzneimittelverordnung zum Facharzt überwiesen. Dies in der Regel wegen teurer Spezialpräparate, die der Hausarzt wegen Budgetbelastung/ Regressangst nicht verordnen möchte, der Facharzt aber auch aus den gleichen Gründen nicht. Findet sich der Patient mit Überweisung zur Mitbehandlung beim Facharzt ein, muss dieser die Verordnung für das laufende Quartal sicherstellen und den Patienten mit Brief und Therapieempfehlung an den Hausarzt zurück schicken. Ist im nächsten Quartal eine Nachverordnung notwendig und besteht beim Patient kein Grund zur Vorstellung beim Facharzt - unzureichender Therapieerfolg, Zustandsverschlechterung – verordnet der Hausarzt die erforderlichen Arzneimittel. Hiervon gibt es eine Ausnahme: Handelt es sich um hochspezifische Arzneimittel mit ggf. möglichen gravierenden Nebenwirkungen oder Interaktionen, die der Hausarzt nicht überblickt bzw. er mit dem Arzneimittel keinerlei Therapieerfahrung hat, bleibt die Verordnung beim Facharzt und der Patient ist dann Quartal für Quartal an den Facharzt zu überweisen. Beispiele sind Therapien mit monoklona-
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len Antikörpern – nicht nur bei der rheumatoiden Arthritis – die MSTherapie, die Therapie des Morbus Parkinson. Die genannten Krankheiten sind keinesfalls eine abschließende Liste. Die Überweisung ausschließlich wegen hoher Kosten des Arzneimittels sollte nicht erfolgen. Hochpreisige Spezialpräparate wie beispielsweise die erwähnten monoklonalen Antikörper sind eine eindeutige Praxisbesonderheit in der hausärztlichen Praxis, werden definitiv anerkannt, führen niemals zu einem Regress. Falls Sie – der Hausarzt – sich eine derartige Therapie fachlich zutraut, können Sie diese durchführen bzw. die entsprechenden Arzneimittel verordnen. Zur Regressbedrohung/Angst darf ich Ihnen mitteilen, dass es seit 2010 keinen einzigen Arzneimittelregress gegen einen Hausarzt gegeben hat. Die Zahl der Arzneimittelregresse bei 12.500 hessischen Ärztinnen und Ärzten hat im Prüfjahr 2012 drei, im Prüfjahr 2013 null, sowie im Prüfjahr 2014 vier Regresse betragen. Dies zeigt wie wirtschaftlich und verantwortungsbewusst in Hessen verordnet wird. Ich wünsche Ihnen frohe Weihnachtsfeiertage und für das kommende Jahr alles Gute. Mit freundlich kollegialen Grüßen
Dr. med. Wolfgang LangHeinrich Vorstandsberater Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
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