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Intraabdominelle Infekte 20.6.2015
PD Dr. Werner C. Albrich, MSCR OA MbF, Infektiologie & Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen
Intraabdominelle Infekte • Endoluminale Infektionen (z.B. Clostridium difficile, Gastroenteritis) • Peritonitis • Abszesse, Infektionen parenchymatöser Organe • Infektionen der Wände der Organe (Cholecystitis, Cholangitis, Appendizitis, Divertikulitis)
Clostridium difficile • • • •
In USA: 0.5 Mio Fälle/J., 83`000 1. Rezidive 29`000 Todesfälle 68% healthcare-assoziiert, aber nur 24% mit Beginn im Spital
Lessa et al. NEJM 2015;372:825-34 Leffler. NEJM 2015;372:1539-48
Chitnis et al. JAMA Int Med 2013. Published online June 17, 2013.
Risiko für ambulant-erworbene C. difficile Infektion – Metaanalyse Antibiotika • • • • • • • •
Antibiotika (generell): Clindamycin: Fluorochinolone: Cephalosporine: Penicilline: Macrolide: Bactrim: Doxycyclin:
OR 6.9 20.4 6.7 4.5
3.3 2.6 1.8 Risiko nicht erhöht
Jedes Antibiotikum kann zu einer C. difficile Colitis führen Deshpande et al. JAC 2013;68:1951-61
Therapie C. difficile Infektion Klinische Charakteristika
Therapie: immer Stop der provozierenden Antibiotika!
Initiale Episode (leicht, moderat)
Leuk ≤15.000 und Flagyl 3x500mg x10-14 Tage Krea <1.5 der baseline
Initiale Episode (schwer)
Leuk >15.000 oder Vancomycin 4x125mg po + Krea ≥1.5 der baseline Flagyl 3x500mg iv
Initiale Episode (schwer, Hypotonie, Schock, kompliziert) Ileus, Megacolon
Vancomycin 4x125 (-500)mg po + Flagyl 3x500mg iv
1. Rezidiv
Wie initial
Cave mit Flagyl: Antabus-Effekt bei Alkohol-Konsum Langsameres Ansprechen als mit Vancomycin Pharmakokinetik
Fidaxomicin (weniger Rezidive als Vancomycin 15 vs 25%, teuer; evtl bei Rezidiv) FMT (Stuhltransplantation; evtl. bei Rezidiv) Cohen et al. ICHE 2010;31:431-55; Louie et al. NEJM 2011;364:422-31; Debast et al. CMI 2014; 20(S2):1–26; Rokas et al. CID 2015;epub 29 May; Leffler. NEJM 2015;372:1539-48
Peritonitis Inflammation des Peritoneums durch Kontamination mit – Mikroorganismen – Irritantien Primäre Peritonitis = Spontan bakterielle P. Ohne offensichtliche Kontaminationsquelle Monomikrobiell
Sekundäre Peritonitis Erkrankungen des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes → Perforation durch Nekrose, Trauma, Operationen, Ruptur von Abszessen oder entzündeten Organen Polymikrobiell
Tertiäre Peritonitis Späteres Stadium: Persistenz oder Rezidiv nach sekundärer Peritonitis Keine Pathogene oder wenig virulente (SKN) oder nosokomiale MDRPathogene (Candida, Enterokokken, Enterobacter)
SBP – Ätiologie und Risikofaktoren • • • • • • •
Praktisch immer bei vorbestehendem Aszites Bei Erwachsenen v.a. Leberzirrhose, oft äthyltoxische Kinder mit nephrotischem Syndrom (bei 2% dieser Kinder) Metastasen Chronisch aktive Hepatitis, akute virale Hepatitis (Rechts-) Herzinsuffizienz, Lymphödem Systemischer Lupus erythematodes
Risikofaktoren: • Frühere Peritonitis • Schwere der Lebererkrankung (70% haben Child C Zirrhose) • Gastroinestinalblutung (20% gleichzeitig, 30-40% entwickeln SBP) • Niedrige Proteinkonzentration im Aszites • PPI
SBP- Klinik und Diagnose • Akuter Beginn bei i.d.R. bereits vorhandenem Aszites • Fieber (50-80%) • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, abdominelle Schmerzen, Peritonismus (fehlt evtl bei ausgeprägtem Aszites), Malaise, Enzephalopathie • 10% oligosymptomatischer Verlauf mit Fieber, schleichendem Beginn Diagnose: • Bildgebung (CT) zum Ausschluss sekundärer Peritonitis • Parazentese: – > 250 PMN/μl (diagnostisch) – (TB: hohes Protein, lymphozytische Pleozytose, Histologie!) – Gram-Präparat: positiv in nur 20-40% – Kultur: positiv in ca. 60% • Klinisches Ansprechen auf Therapie innerhalb von 48-72h
SBP- Mikrobiologie & Therapie • In Zirrhose: monomikrobiell (>90%)
•
• 69% d.F. enterisch, v.a. E. coli, K. pneumoniae, S. pneumoniae, Enterokokken • Anaerobier, Mikroaerophile: ca. 6% Bakteriämie in ca. 75% (↑ Sensitivität bei bedside Beimpfung d. BK-Flasche)
Therapie: • 3. Generations-Cephalosporin (Ceftriaxon) • Alternativ: Augmentin, Ciprofloxacin, evtl. per os • 5 Tage • Falls guter Verlauf • Auch bei Bakteriämie • Länger bei Bakteriämie mit hohem Risiko für Endokarditis
SBP- Prävention • Primärprophylaxe: • Zirrhose mit Aszites und Varizen-Blutung: Norfloxacin 400mg 2x/d oder Ceftriaxon x 7d • Aszites Protein <1 (1.5) g/dl und ≥1 der folgenden: Crea ≥106 µmol/l, BUN ≥25 mg/dL, Na ≤130 mEq/L, Child-Pugh ≥9 mit Bilirubin ≥51 µmol/l: Norfloxacin 400mg 1x/d solange hospitalisiert • Sekundärprophylaxe: Norfloxacin 400mg 1x/d unbegrenzt • Alternativen: – Bactrim 5-7x/Wo. – Ciprofloxacin 750mg 1x/Wo. – Ciprofloxacin 500mg 1x/d
Such & Runyon. CID 1998;27:669-76
Sekundäre Peritonitis – Pathogenese Erkrankung des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes Nekrose, Trauma, Operationen, Ruptur von Abszessen oder entzündeten Organen
Perforation
Mikrobielle Kontamination der Peritonealhöhle: polymikrobiell, Gram-, Anaerobier Nekrose (Enzyme, Galle, Magensäure), Blut (Hb/Fe), Darmbestandteile Proinflammatorische Zytokine
Lymphatische Clearance Phagozytose
Lokalisierte Peritonitis
Abszess
Fibrin
Heilung
Exsudation Virulenz Dauer und Ausmass der Kontamination Wirt-Abwehr Bakteriämie Generalisierte Peritonitis Sepsis
Oberer GI-Trakt
Anaerobier
Mundflora, fakulative Anaerobier Tertiäre Peritonitis: • Selektionierte resistente Flora, oft niedrige Virulenz (Candida, Enterokokken), Enterobacter
Colon Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Intraperitoneale Abszesse • 74% der intraabdominalen Abszesse sind intra- oder retroperitoneal • Lokalisation abhängig von kausalem Prozess • Ursachen: Appendizitis ↓, Divertikulitis ↑, postoperativ ↑ • Mikrobiologie: Anaerobier 60-70%, v.a. B. fragilis • Klinik: Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen, indolenter Verlauf – Subphrenisch/subdiaphragmal: Rippenschmerz, pleural, pulmonale Symptome – Subhepatisch: Oberbauchsymptome
• Therapie: Drainage (perkutan oder chirurgisch) + Antibiotika • Prognose: prolongierter Verlauf, bei inadäquater Drainage hohe Mortalität
Interventionen • • • •
Source control: ↓peritoneale Kontamination, Wiederherstellen der Funktion Diffuse Peritonitis: Notfall-OP Falls möglich perkutane Drainage der Chirurgie vorzuziehen Konservatives Vorgehen bei selektionierten Patienten mit gutem AZ und umschriebenem Fokus (periappendizitische oder perikolische Phlegmone)
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Augmentin 3x2.2g iv
Aktivität gegen enterische Gram- aerobe und fakultativ anaerobe Stäb., enterische Gram+ Streptokokken
Aktivität gegen enterische Gram- Stäb., Gram+ Kokken Keine empirische Gram- double coverage
Anaerobier bei distalem Dünndarm, Kolon, Appendix, prox. GI Perf. bei Obstruktion, paralyt. Ileus
Anaerobier
Enterokokken, Candida: nicht
Enterokokken (E. faecalis) (?) Anpassung nach Antibiogramm Candida, MRSA: bei Nachweis Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Enterokokken: - bei Nachweis - empirisch (gegen E. faecalis), - falls postoperativer Infekt - vorgängig Cephalosporine oder andere selektionierende AB - Immunsuppression - Prothesen an Herzklappen oder intravaskulär - Empirisch gegen E. faecium nur wenn sehr hohes Risiko (Leber-Tx) oder Kolonisation Candida: - bei Nachweis - Fluconazol bei C. albicans - Echinocandin bei Resistenz oder kritisch krankem Patienten MRSA: nur bei bekannter Kolonisation oder Risiko
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Therapieanpassung • Falls resistente oder nicht behandelte Erreger nachgewiesen: – Patienten mit niedrigem Risiko, gutem Verlauf: keine Anpassung der Antibiotika – Patienten mit niedrigem Risko, persistierenden Infektzeichen: Anpassung d. Th. – Hochrisikopatienten oder health-care erworben: Anpassung nach pathogenem Potential und Bakteriendichte
• Erreger signifikant: in ≥2 BK oder pathogenes Potential oder hohe Dichte
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Therapiedauer • 4-7 Tage
•
• • •
– ausser wenn adäquate Source control schwierig – falls nach 4-7 Tagen noch V.a. Persistenz: Diagnostik ! Magen- oder prox. Jejunumperforation: – ohne Antacida, Malignom und falls Source control innerhalb von 24 h: Prophylaxe gegen aerobe Gram+ Kokken für 24 h ausreichend, – Sonst Therapie für gemischte Flora Darmverletzung, die innerhalb von 12 h revidiert wird: Antibiotika für ≤ 24 h Akute Appendizitis ohne Perforation, Abszess oder lokale Peritonitis: AB gegen gemischte aerobe und anaerobe Flora für ≤ 24 h nach Operation Schwere nekrotisierende Pankreatitis: keine prophylaktischen Antibiotika
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
• • • •
Randomisierte, kontrollierte open-label Studie: 518 Pat. m. kompliz. intraabdom. Infektion mit adäquater Source Control Experimentelle Gruppe: Antibiotika für 4±1 d Kontroll-Gruppe: Antibiotika für 2±1 d nach – – – –
Entfieberung (<38°C für 1 d), Lc <11G/l, Enterale Ernährung möglich für >50% der notwendigen Zufuhr Maximal: 10 Tage
• 1° Endpunkt: Kombination aus – Surgical site infection – Rekurrente intraabdominelle Infektion – Tod innerhalb von 30d nach Source control
4 Tage Antibiotika genauso gut wie 8-10 Tage nach adäquater Source control
Sawyer et al. NEJM 2015;372:1996-2005
4 Tage Antibiotika genauso gut wie 10 Tage nach adäquater Source control
Sawyer et al. NEJM 2015;372:1996-2005
Divertikulitis • Konservative Therapie erfolgreich in 70-80% • 4 Tage (äquivalent zu 7 Tage) • Falls nach 48-72h keine Besserung: Reevaluation: – Diagnose? – Komplikationen? • Indikationen für Notfall-OP (Hartmann-OP): – Schwere Sepsis, septischer Schock – Diffuse Peritonitis – Versagen der konservativen Therapie
• Keine OP-Indikation: Rezidiv • Probiotika: weniger Schmerzen, aber verhindern keine Rezidive Morris et al. JAMA 2015;311:287-97 Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015
• Open-label randomisierte kontrollierte multizentr. Studie, Schweden, Island • Unkompliz. Divertikulitis: keine Sepsis/Abszess/freie Luft/Fistel/immunsupp • 623 Patienten, 309 keine AB, 314 AB (2°/3° Gen Ceph + Metro, Carbapenem oder Pip/taz)
Antibiotika verhindern keine Komplikationen, Operation, Rezidiv
Chabok et al. BrJSurg2012;99:532-9
Cholecystitis, Cholangitis • In >90% d.F. Cholelithiasis • Obstruktion, Stase, Inflammation, ↓ Barriere • Initial steril, aber im Verlauf → Infektion • Komplikationen: – Gangränose Cholecystitis – Emphysematöse Cholecystitis – Gallenblasenempyem, Perforation mit Leberabszess oder Peritonitis
• Diagnose: Sonographie; falls schwer oder immunsupprimiert: Blutkulturen • Therapie: Frühe Cholecystektomie (sofort bei Gangrän/Perf.) ERCP oder perkutane Drainage bei Cholangitis Antibiotika bei emphysematöser Cholecystitis, Perforation, Cholangitis Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015
Augmentin 3x2.2g iv
Cholecystitis, Cholangitis: Anti-Anaerobe Therapie nur bei biliodigestiver Anastomose Enterokokken: - Für ausgewählte immunsupprimierte Patienten, v.a. Lebertransplantierte - Bei healthcare-assoziierter Cholecystitis, Cholangitis - Nicht nötig bei ambulant-erworbener Infektion (selbst wenn vorhanden, Pathogenität nicht gezeigt) Antibiotika x ≤ 24h nach Cholecystektomie für Cholecystitis (ausser extramurale Infektion) Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Leberabszess • Solitär oder multipel • Hämatogen oder per continuitatem (früher v.a. Appendizitis, jetzt v.a. Gallenwege, Pylephlebitis)
• 50% Hepatomegalie, Ikterus, (FUO) • ↑ Alk Phosphatase (70%), ↑ Bili (50%), ↑ AST (48%), Leukozytose (77%) • Bakteriämie (30-50%)
Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015
Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2010
Leberabszess • Biliär: polymikrobiell, Gram-neg. Stäbchen, Enterokokken • Sonstige intraperitoneale, pelvine Foci: Gemischt aerob-anaerob • Hämatogen: monomikrobiell (auch Candida)
• Therapie:
• Diagn: Sono, Blutkultur, Punktion, Serologie (Amöben, Echinokokken)
– <5cm: Aspiration, ≥ 5cm: Drainage (Diagnose, Therapie) – Danach: Antibiotika (z.B. Augmentin oder Ceftriaxon/Metronidazol) – Dauer: bis keine Flüssigkeit, 2-3 Wo. iv, dann evtl. 2-3 Wo. p.o.
• Chirurgie: multiple, grosse Abszesse, hohe Viskosität, kein Ansprechen nach 4-7d Amöben-Leberabszess • Serologie: Sens: 95%, evtl neg. in ersten 2 Wochen; hochspezifisch • Th: Metronidazole 750mg 3x/d po x10d → Paromomycin 20mg/kg/d in 3 Dosen x7d; Drainage i.d.R. nicht nötig (ausser sehr grosse und linksseitig) Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015
Nicht-operative Therapie bei periappendizitischem Abszess oder Phlegmone – Review & Metaanalyse 59.448 Pat. mit Appendizitis in 61 Studien: 4% mit Abszess oder Phlegmone Nicht-operative Therapie erfolgreich in 93% Abszessdrainage in 20% Rezidivrate: 7% Komplikationsrate: Antibiotika-Therapie: 13% Intervall-Appendektomie: 11% Sofortige Appendektomie: 36% (OR: 3.3)
Andersson, Petzold. Ann Surg 2007;246:741-8
1. Antibiotikatherapie (+ Drainage, v.a. falls Abzess ≥ 3cm) 2. Falls erfolgreich: keine Intervall-Appendektomie erforderlich 3. Notfall-OP nur bei diffuser Peritonitis! Brown et al. Am Surg 2003;69:829-32; Kaminski et al. Arch Surg 2005;140:897-901; Zerem et al. Surg Endosc 2007;21:461-6
Antibiotika vs. OP bei unkomplizierter Appendizitis (Metaanalyse 4 RCTs, 900 Pat)
Erfolg der Antibiotikatherapie: initial 78%, nach 1 Jahr 63% Komplikationen (primärer Outcome): 31-39% Risiko-Reduktion mit Antibiotika Kein Unterschied für Wirksamkeit Hospitalisationsdauer Risiko für Perforation oder Abszess Varadhan et al. BMJ 2012;344:e2156
Appendektomie: Peritonitis, Perforation Tumorverdacht, Kotstein Versagen des konservativen Managements
Primäre Antibiotika: analog zu Adnexitis, Divertikulitis, Typhlitis: Unkomplizierte Appendizitis Abszess, Phlegmone
