Jan-fev - Sociedade Brasileira De Oftalmologia

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REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA vol. 69 - nº 1 - Janeiro / Fevereiro 2010 JAN/FEV 2010 VOLUME 69 NÚMERO 1 P. 1-70 Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C 1 Revista Brasileira de ISSN 0034-7280 Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA Indexada nas bases de dados: SciELO WEB OF SCIENCE Scientific Electronic Library OnLine Disponível eletronicamente: www.sboportal.org.br Publicação bimestral Editor Chefe Raul N. G. Vianna - Niterói - RJ Co-editores Acácio Muralha Neto - Niterói - RJ Ana Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SP Helena Parente Solari - Niterói - RJ Jaco Lavinsky - Porto Alegre - RS José Beniz Neto - Goiania - GO Marcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SP Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG Marcos Pereira de Ávila - Goiania - GO Paulo Fadel - Curitiba - PR Roberto Lorens Marback - Salvador - BA Sergio Kwitko - Porto Alegre - RS Corpo Editorial Internacional Baruch D. Kuppermann - Califórnia -EUA Christopher Rapuano - Phyladelphia -EUA Deepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUA Felipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUA Howard Fine - Eugene - EUA Jean Jacques De Laey - Ghent -Bélgica Lawrence P. Chong - Califórnia -EUA Miguel Burnier Jr. - Montreal-Canadá Peter Laibson - Phyladelphia -EUA Steve Arshinoff - Toronto -Canadá Daniel Grigera - Olivos - Argentina Curt Hartleben Martkin - Colina Roma -México Felix Gil Carrasco - México - México Corpo Editorial Nacional Abelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJ Adalmir Mortera Dantas- Niteroi- RJ Antonio Augusto Velasco E Cruz- Ribeirao Preto- SP Ari de Souza Pena- Niteroi- RJ Arlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ Armando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJ Carlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RN Carlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PR Carlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SP Celso Marra Pereira- Rio de Janeiro- RJ Claudio do Carmo Chaves - Manaus - AM Denise de Freitas- Sao Paulo- SP Edmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PA Eduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SP Eduardo Ferrari Marback- Salvador- BA Fernando Cançado Trindade- Belo Horizonte- MG Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG Flavio Rezende- Rio de Janeiro- RJ Francisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PE LILACS Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior http://www.capes.gov.br Rev Bras Oftalmol, v. 69, n. 1, p. 1-70, Jan./Fev. 2010 Francisco Grupenmacher- Curitiba- PR Francisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CE Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJ Guilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJ Haroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJ Henderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MG Hilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DF Homero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MG Italo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RS João Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RS João Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SC João Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PI Joaquim Marinho de Queiroz- Belem- PA Jose Ricardo Carvalho L. Rehder- Sao Paulo- SP Laurentino Biccas Neto- Vitoria- ES Leiria de Andrade Neto- Fortaleza- CE Liana Maria V. de O. Ventura- Recife- PE Luiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJ Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RS Marcelo Palis Ventura- Niteroi- RJ Marco Antonio Rey de Faria- Natal- RN Maria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SP Maria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SP Mario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SP Maurício Bastos Pereira - RJ Mario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJ Miguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJ Miguel Hage Amaro - Belém - PA Milton Ruiz Alves- Sao Paulo- SP Nassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MG Newton Kara Jose - Sao Paulo - SP Newton Kara José Jr. - São Paulo - SP Octávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJ Oswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJ Paulo Augusto De Arruda Mello- Sao Paulo- SP Paulo Schor- Sao Paulo- SP Remo Susanna Jr.- Sao Paulo- SP Renato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJ Renato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJ Riuitiro Yamane - Niterói - RJ Rogerio Alves Costa- Araraquara- SP Rubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SP Sebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MG Sergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJ Silvana Artioli Schellini - Botucatu- SP Suel Abujamra- Sao Paulo- SP Tadeu Cvintal- Sao Paulo- SP Valenio Peres Franca- Nova Lima- MG Virgilio Augusto M. Centurion- Sao Paulo- SP Walton Nose- Sao Paulo- SP Wesley Ribeiro Campos- Passos- MG Yoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ Redação: Rua São Salvador, 107 Laranjeiras CEP 22231-170 Rio de Janeiro - RJ Tel: (0xx21) 3235-9220 Fax: (0xx21) 2205-2240 Tiragem: 5.000 exemplares Edição: Bimestral Secretaria: Marcelo Diniz Editoração Eletrônica: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: Marco Antonio Pinto DG 25341RJ Publicidade: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: João Diniz [email protected] Contato publicitário: Westinghouse Carvalho Tels.: (11)3726-6941 / 9274-0724 [email protected] Revisão: Eliana de Souza FENAJ-RP 15638/71/05 Normalização: Edna Terezinha Rother Assinatura Anual: R$240,00 ou US$210,00 2 Revista Brasileira de Oftalmologia Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ Tels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: [email protected] - www.sboportal.org.br Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Diretoria da SBO 2009-2010 Presidente Mário Motta Vice-presidente RJ Aderbal de Albuquerque Alves Jr. Vice-presidentes regionais Fernando Trindade João Borges Fortes Filho Miguel Hage Amaro Roberto Marback Secretário Geral Armando Crema 1º Secretário Almir Ghiaroni 2º Secretário Lília Muralha Tesoureiro Sansão Kac Diretor de Cursos Arlindo Portes Diretor de Publicações Raul Vianna Diretor de Biblioteca Ricardo Lima de Almeida Neves Conselho Consultivo Aderbal de Albuquerque Alves Celso Marra Pereira Morizot Leite Filho Luiz Carlos Portes Miguel Ângelo Padilha Oswaldo Moura Brasil Conselho Fiscal Efetivos Paiva Gonçalves Neto Gilberto dos Passos Giovanni Colombini Suplentes Mário Nagao Octávio Moura Brasil Roberli Bichara Pinto SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea Presidente: Dr. Ari de Souza Pena Sociedade Catarinense de Oftalmologia Presidente: Dr. Walbert de Paula e Souza Associação Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr. Sociedade Goiana de Oftalmologia Presidente: Dr. Solimar Moisés de Souza Associação Pan-Americana de Banco de Olhos Presidente: Dr. Elcio Hideo Sato Associação Paranaense de Oftalmologia Presidente: Dr. Ezequiel Portella Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dr. Beogival Wagner Lucas Santos Associação Sul-Mineira de Oftalmologia Presidente: Dr. Elias Donato Sociedade Alagoana de Oftalmologia Presidente: Dr. Jack Arnold Oliveira Lima Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Presidente: Dr. Renato Ambrósio Jr. Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares Presidente: Dr. Marco Rey Faria Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Presidente: Dra. Suzana Matayoshi Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa Presidente: Dr. José Ricardo Lima Rehder Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Presidente: Dr. Celso Klejnberg Sociedade Maranhense de Oftalmologia Presidente: Dr. Mauro César Viana de Oliveira Sociedade de Oftalmologia da Bahia Presidente: Dra. Cláudia Galvão Brochado Sociedade de Oftalmologia do Ceará Presidente: Dr. David da Rocha Lucena Sociedade Norte Nordeste de Oftalmologia Presidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes Maciel Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro Presidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco Presidente: Dr. Paulo Josse Suassuna de Medeiros Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte Presidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa Uchôa Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul Presidente: Dr. Afonso Reichel Pereira Sociedade Paraibana de Oftalmologia Presidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira Lima Sociedade de Oftalmologia do Amazonas Presidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Junior Sociedade Paraense de Oftalmologia Presidente: Dr. Ofir Dias Vieira Sociedade Capixaba de Oftalmologia Presidente: Dr. César Fracalossi Barbieri Sociedade Sergipana de Oftalmologia Presidente: Dr. Joel Carvalhal Borges 3 Revista Brasileira de ISSN 0034-7280 Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA Fundada em 01 de junho de 1942 CODEN: RBOFA9 Indexada nas bases de dados: SciELO Scientific Electronic Library OnLine WEB OF SCIENCE Disponível eletronicamente: www.sboportal.org.br Publicação bimestral LILACS Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior http://www.capes.gov.br Rev Bras Oftalmol, v. 69, n. 1, p. 1-70, Jan./Fev. 2010 Sumário - Contents Editorial 5 Mais cuidado com os dados Paulo Schor Artigos originais 7 Alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil Eye diseases in preschool and school children in the city of Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brazil Abelardo de Souza Couto Júnior, Juliana Lopes Jardim, Daniel Almeida de Oliveira, Thiago Capilla Gobetti, Arlindo José Freire Portes, Rogério Neurauter 12 Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from northeast of Brazil Perfil das emergências oculares em um hospital terciário do nordeste do Brasil Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho, Paulo Rogers Parente Gomes, Érika Teles Linhares Pierre, Felisberto Bastos Pinheiro Neto 18 Motivos do descarte de córneas captadas pelo banco de olhos do Hospital São Paulo em dois anos Discarding causes of cornea collected by eye bank of São Paulo hospital in two years Carla Galluzzi dos Santos, Keila Mattos Pacini, Consuelo Bueno Diniz Adán, Elcio Hideo Sato 4 23 Estudo comparativo entre desepitelização mecânica e química na ceratectomia fotorrefrativa – sintomatologia e re-epitelização pós-operatória Comparison between mechanical and chemical epithelial removal on photorrefractive keratectomy – symptoms and post-operative epithelial healing Jesse Haroldo de Nigro Corpa, Edmundo José Velasco Martinelli, Fernando Antônio Galhardo Tarcha, Vicente Vitiello Neto, Luís Gustavo de Imparato Rodrigues Ribeiro, José Ricardo Carvalho Lima Rehder 27 Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mácula em pacientes com ambliopia Thickness of the retinal nerve fiber layer, macular thickness, in patients with amblyopia Juliana Mitre, Ana Laura de Araújo Moura, Halim Fares Neto, Renata Ramos Verri, Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder 33 Prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e outros fatores de risco associados em pacientes com glaucoma Prevalence of type 2 diabetes mellitus and other associated risk factors in glaucoma patients Jacqueline Coblentz, Maria Lucia Elias Pires, Diogo Oliveira, Karina Lebeis, Larissa Terrezo 36 Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital público de referência em diabetes no Brasil Morpho-functional profile of patients with diabetic retinopathy without severe loss of visual acuity in a public hospital of reference in diabetes in Brazil Alípio de Sousa Neto, Élida Maria de Araújo Pereira, Regina Cândido Ribeiro dos Santos, Procópio Miguel dos Santos Relato de Caso 52 Traumatic orbital fracture with intact ocular globe displacement into the maxillary sinus Fratura traumática de órbita com deslocamento de globo ocular intacto para o seio maxilar Nadyr Antônia Pereira Damasceno, Eduardo de França Damasceno 55 Surpresa refrativa pós-facoemulsificação em distrofia corneana posterior amorfa Post-phacoemulsification refractive surprise in a posterior amorphous corneal dystrophy patient Giuliano de Oliveira Freitas, Mário José Carvalho 59 Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C Late panophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C Nikias Alves da Silva, Danielle Carlier, Felício Aristóteles da Silva 65 Macular edema in multiple evanescent white dot syndrome Edema macular na síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes Raul N. G. Vianna, André Soares Maia, Leticia Rielo de Moura, Ana Lúcia Peixoto, Hugo Soares Maia Instruções aos autores 68 Normas para publicação de artigos na RBO ERRATA Pedido de errata recebido do Dr. Wilson Takashi Hida solicitando corrigir o nome do coautor Danilo Botelho Fernandes, que tinha sido publicado como Danilo Fante por erro de digitação do autor do trabalho “Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySoft SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF asférica e a monofocal SN60AT esférica” publicado na Revista Brasileira de Oftalmologia, volume 68 no. 4 – julho-agosto de 2009, pag.216-222. EDITORIAL 5 Mais cuidado com os dados A inda vivemos em um tempo onde os pacientes que nos procuram se entusiasmam e valorizam os equipamentos que ainda não viram em outros consultórios. Investimos em novas tecnologias também por essa razão, mas fundamentalmente para melhorar a assistência à população. Alguns exemplos de aparelhos que “nunca se pagam”, mas que melhoram muito nossa pràtica, incluem os campímetros visuais computadorizados e os Yag Laser. Nem por isso deixamos de adquirir os equipamentos e indicar os exames e procedimentos. Temos certa clareza e ampla discussão ao requisitar e realizar novos exames, mas ainda temos espaço para potencializar o uso desses modernos equipamentos. A informática foi a grande responsável pela atualização de aparelhos que mantém em grande parte a base física de sua origem. Os tomógrafos de segmento anterior derivam diretamente da lâmpada de fenda, só que ganharam enorme poder com a digitalização de imagens e posterior análise quantitativa. A digitalização de dados é a base da nossa moderna propedêutica, e indica que temos tabelas com números e fórmulas capazes de refazer o exame mesmo na ausência dos pacientes. Tal potencialidade permite reduzir o espaço físico para o arquivamento dos exames e comparar exames realizados em tempos distintos. Em áreas como o glaucoma, a avaliação temporal do nervo óptico determina o tratamento do paciente. Na cirurgia refrativa, topografias corneanas sequenciais determinam se o paciente tem ceratocone ou não. O mesmo ocorre em retinopatias, tumores, etc. Infelizmente tal potencialidade não é utilizada em sua plenitude, pela simples razão que não temos suporte técnico e nem conhecimento suficiente para guardar os dados de modo adequado. Hoje temos o menor custo de armazenamento de dados da história, e as soluções passam por servidores sem fio com sincronismo automático, como vemos no “time machine” da empresa americana Apple. A simplicidade porém não é suficiente para que tenhamos os dados organizados e disponíveis de modo seguro, por longo tempo. Ameaças como os vírus causam perda de dados pela falta de copias de segurança. Reinstalações de sistemas operacionais dos aparelhos e dos computadores causam as mesmas perdas. Problemas com mídias de armazenamento também são fontes de problemas. Acabamos tendo muito menos informação e poder de decisão do que poderíamos ter. A solução passa pela conscientização da importância dos dados dos pacientes dos quais somos, perante a lei, depositários. Após a conscientização, precisamos demandar dos distribuidores, a efeti- Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 5-6 6 Mais cuidado com os dados va, correta e contínua assistência técnica dos dados, instalando, mantendo e modernizando os servidores, cópias etc. Desse modo estaremos oferecendo melhores serviços, com os mesmos aparelhos disponíveis, e poderemos continuar valorizando e aumentando o valor de nossa prática diária. Paulo Schor Livre-docente, Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 5-6 ARTIGO ORIGINAL7 Alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil Eye diseases in preschool and school children in the city of Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brazil Abelardo de Souza Couto Júnior1, Juliana Lopes Jardim2, Daniel Almeida de Oliveira3, Thiago Capilla Gobetti4, Arlindo José Freire Portes5, Rogério Neurauter6 RESUMO Objetivo: Estabelecer a prevalência das alterações oculares, no ano de 2001, em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil. Métodos: Estudo observacional do tipo transversal, durante campanha de saúde ocular na rede pública de ensino. Crianças com acuidade visual inferior a 0,8 ou com anormalidades foram triadas por voluntários treinados para serem avaliadas por oftalmologistas no Instituto Benjamin Constant. Resultados: Avaliadas 1.800 crianças do total. Destas, 609 (33,83%) foram encaminhadas ao IBC. Houve 491 (27,28% do total e 80,62% das crianças triadas) que receberam alta por apresentarem visão melhor que 0,8. A prevalência das alterações oculares foi de 3,35%. (ambliopia teve prevalência de 2,00%, estrabismo teve 0,33% e outras causas 1,02%.). Houve 93 crianças (5,17% do total e 15,27% das crianças triadas) com ametropias que necessitaram de correção através de óculos. Conclusão: Demonstrou-se a prevalência das principais alterações oftalmológicas infantis no município de Duque de Caxias e ressaltou-se a necessidade de campanhas para bom êxito no desenvolvimento da acuidade visual das crianças. Descritores: Oftalmopatias; Ambliopia; Estrabismo; Saúde escolar; Promoção da saúde; Pré-escolar; Criança 1 Doutor, Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Valença; Coordenador da Residência Médica em Oftalmologia do Instituto Benjamin Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professor da Pós-Graduação em Oftalmologia da Pontifícia Universidade Católica PUC – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 2 Médica Oftalmologista especialista em Glaucoma e Catarata pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP); Fellow em Glaucoma pelo New York Eye and Ear Infirmary – New York- EUA; Ex-residente do Instituto Benjamin Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 3,4 Residentes do Instituto Benjamin Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 5 Doutor, Professor Adjunto de Oftalmologia da Faculdade de Medicina Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Coordenador da Especialização Médica em Oftalmologia do Hospital Geral de Bonsucesso – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Diretor de Cursos da Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 6 Master Business Administration, Administração em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; Chefe do Departamento de Oftalmologia do Instituto Benjamim Constant – IBC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Trabalho realizado no Instituto Benjamin Constant – IBC – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Recebido para publicação em: 25/3/2009 - Aceito para publicação em 29/7/2009 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11 8 Couto Júnior AS, Jardim JL, Oliveira DA, Gobetti TC, Portes AJF, Neurauter R INTRODUÇÃO A s alterações oftalmológicas nas crianças em idade pré-escolar e escolar deveriam ser prioridade nos programas de saúde pública em oftalmologia, pois as mais sérias, como estrabismo, ametropias, anisometropias, cataratas congênitas, retinoblastomas, glaucoma, malformações, etc., podem levar à incapacidade visual e à cegueira e são passíveis de serem descobertas pela triagem e tratadas. Tal prioridade teria a finalidade de garantir o pleno desenvolvimento das potencialidades, o incremento no rendimento escolar e a participação consciente do indivíduo na sociedade(1-8) . Aproximadamente 85% do processo de aprendizado passa pelo sentido da visão. A deficiência visual afeta de maneira negativa o processo de aprendizagem. Entretanto, estima-se que a maioria das crianças brasileiras em idade escolar nunca passou por exame oftalmológico. Isso decorre de dificuldades sócioeconômicas da família, de acesso a serviços especializados e da não detecção da alteração oftalmológica por pessoas não treinadas(1-3,9). Cerca de 20% das crianças em idade escolar apresentam algum transtorno da visão(10). A investigação em exame de massa de problemas oculares em crianças por meio de oftalmologistas mostra-se muito dispendiosa e mesmo inexequível em saúde pública. Uma das alternativas viáveis é a triagem por pessoal não médico treinado e supervisionado em populações de crianças desde o ingresso na escola, para posterior avaliação por oftalmologistas(1-10). De acordo com uma estimativa para o ano de 2002 da Organização Mundial de Saúde (OMS)(11), há quase 36,9 milhões de cegos no mundo. Aproximadamente dois terços deste cegos são por causas preveníveis e cerca de 1,4 milhão têm menos de quinze anos de idade. Das crianças portadoras de cegueira, 70 a 80% morrem durante os primeiros anos de vida, em consequência de doenças associadas ao seu comprometimento visual(12-13). Os países em desenvolvimento contribuem com quase a totalidade dos casos de cegueira potencialmente evitáveis (10-13) . A baixa visão apresenta uma prevalência cinco a sete vezes maior nos países pobres, se comparados aos ricos e mais de 90% dos casos de cegueira em menores de 16 anos são nos pobres(10). Há, pela citada estimativa da OMS(11), na região geográfica compreendida pelo Brasil, Barbados e Paraguai, quase 1,4 milhão de cegos e 7,6 milhões de pessoas com baixa visão. No Brasil existem 98 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência visual, dos quais 80 milhões não têm acesso a qualquer tratamento(12-13). Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11 Para o combate a cegueira é necessário o conhecimento sobre a prevalência e o fator causal, que variam conforme condições geográficas e sócioeconômicas(11). O Brasil, pelas suas dimensões continentais e diferenças econômicas e culturais nos diversos estados, demanda avaliação ampla para o estabelecimento de programas de prevenção das causas de comprometimento visual infantil(3). Quanto mais tardio é o diagnóstico das alterações oculares da infância, pior é o prognóstico e mais graves são as sequelas(10). O objetivo deste estudo foi estabelecer a prevalência das alterações oculares em crianças de idade pré-escolar e escolar no município de Duque de Caxias no ano de 2001, a fim de demonstrar a importância das campanhas de prevenção de cegueira para a análise da prevalência e prevenção das causas de cegueira e orientação de política comunitária de saúde ocular. MÉTODOS Foi realizado um estudo observacional do tipo transversal em 2001, durante campanha de saúde ocular no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, em crianças da rede pública de ensino. Foram realizados exames de triagem ocular por voluntários treinados, que consistiam na aferição da acuidade visual através da tabela de Snellen e avaliação ocular externa com lupa e lanterna em crianças que estudavam na rede pública daquele município, na pré-escola e escola até a quarta série, não importando a idade. A campanha “Projeto Sul América de Saúde Ocular” contou com a participação conjunta do Instituto Benjamin Constant – IBC, Secretaria Municipal de Educação de Duque de Caxias, e as organizações sem fins lucrativos, Helen Keller Worldwide e Pró-Natura. Ao final da campanha foram doados óculos às crianças que necessitaram de correção para suas ametropias. Foi considerado como ambliopia a acuidade visual corrigida de 0,8 ou menos no pior olho e anisometropia como sendo a diferença de 2,00 dioptrias esféricas ou o equivalente esférico entre os dois olhos(3,5-6). As crianças com AV menor ou igual a 0,8 ou com alguma anormalidade foram encaminhadas para exame completo pelos oftalmologistas do IBC. RESULTADOS Voluntários treinados triaram 1.800 crianças no município de Duque de Caxias. Destas, 609 (33,83%) foram encaminhadas ao IBC para reavaliação. Das 609 Alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil crianças, 491 (27,28% do total e 80,62% das crianças triadas) receberam alta após exames oftalmológicos por apresentarem visão melhor que 0,8 em um ou ambos os olhos. A tabela 1 mostra a prevalência das alterações oculares, que foram observadas em 61 crianças (3,35% do total). Houve 36 casos de ambliopia, 6 casos de estrabismo manifesto e 19 casos de outras alterações. A prevalência de ambliopia (2,00%) se destacou das demais. A maior causa de ambliopia foi a refrativa (0,72%), seguido pela secundária ao estrabismo (0,55%). O estrabismo manifesto teve como prevalência 0,33%. As outras causas foram responsáveis por uma prevalência de 1,02%. Detectou-se 93 crianças (5,17% do total e 15,27% das crianças triadas) com ametropias que necessitaram de correção através de óculos. DISCUSSÃO A amostra populacional estudada, de pré-escolares e escolares do município de Duque de Caxias, é heterogênea, com algumas crianças advindas de zona rural, onde o acesso à avaliação oftalmológica é mais difícil, e outras de área urbana. Não estão disponíveis dados sobre evasão escolar para o ano de 2001 naquele municí- 9 pio, mas pôde-se supor que algumas crianças portadoras de acuidade visual incompatível com o ensino público ministrado tenham abandonado a escola. Tal fato geraria subestimação das reais prevalências para aquela população.(3) A prevalência da ambliopia varia de 1 a 8% na literatura (1-3,5,8-16) . Scarpi (6), em 1977, relatou uma prevalência em estudantes de São Paulo de 4,07%. Neurauter(17), em 2001, relatou uma prevalência em préescolares e escolares dos bairros de Copacabana e Urca - RJ de 1,39%. Schimiti(7) , em 2001, relatou em Ibiporã uma prevalência de 1,76%. Couto Jr.(3), nas favelas do Alto da Boa Vista, encontrou prevalência de 2,00%. Lopes(1), em 2002, encontrou 3,6% em alunos de escolas estaduais e 5,9% em alunos de escolas particulares da cidade de Londrina. Beer(5), para São Caetano, relatou uma prevalência hipotética de 2,8%. Portes(15), na população de 3 a 6 anos assistida pelo Programa de Saúde da Família (PSF) na Lapa – Rio de Janeiro, em 2005, encontrou prevalência de 8%. Jeveaux(16), em crianças de 3 a 6 anos assistidas pelo PSF no Morro do Alemão (Rio de Janeiro), em 2006, encontrou prevalência de 4,1%. Nas crianças de Duque de Caxias, este estudo encontrou uma prevalência de 2,00%, o que não fugiu ao padrão descrito. Tabela 1 Prevalência das alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares em 2001, no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil Alterações oculares Ambliopia Refrativa Secundária ao estrabismo Etiologia desconhecida Anisometropia Estrabismo manifesto Esotropia Exotropia Catarata congênita Coriorretinite Binocular Monocular Ptose palpebral Conjuntivite Escavação aumentada Atrofia óptica Nistagmo Leucoma corneano pós-trauma Total Número Prevalência em relação à população de 1.800 crianças % em relação ao total de oftalmopatias (61) 36 13 10 1 2 6 4 2 1 5 1 4 1 2 6 2 1 1 61 2,00% 0,72% 0,55% 0,05% 0,11% 0,33% 0,22% 0,11% 0,05% 0,27% 0,05% 0,22% 0,05% 0,11% 0,33% 0,11% 0,05% 0,05% 3,35% 59,02% 21,31% 16,39% 1,64% 3,28% 9,84% 6,56% 3,28% 1,64% 8,20% 1,64% 6,56% 1,64% 3,28% 9,84% 3,28% 1,64% 1,64% 100% Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11 10 Couto Júnior AS, Jardim JL, Oliveira DA, Gobetti TC, Portes AJF, Neurauter R A maior parte dos trabalhos referem uma prevalência de estrabismo em populações gerais de 1 a 4%(1, 18-20). Macchiaverni (4), em 1979, encontrou em Paulínea a prevalência de 1,58%. Neurauter(17) encontrou 0,69% após exames de 1144 escolares em dois bairros da Zona Sul da cidade do Rio de Janeiro. Schimiti(7), em 2001, encontrou em Ibiporã, 0,84%. Couto Jr.(3), em 2001, encontrou-se 1,72% de prevalência nas favelas do Alto da Boa Vista. Lopes(1), em 2002, achou em Londrina, 0,46% em alunos de escolas estaduais e 2,4% das escolas particulares. Beer(5), em 2003, encontrou em São Caetano do Sul, 1,78%. Garcia(20), em 2004, encontrou, nos estudantes de Natal, 2,9%. Portes(15), em 2005, encontrou 2,7 % na Lapa. Jeveaux(16) observou 1,8% em 2006 no Morro do Alemão. O presente estudo encontrou em Duque de Caxias uma prevalência de 0,33%, um pouco abaixo do que seria esperado. Quanto ao tipo de estrabismo, a literatura apresenta a esotropia como de duas a três vezes mais frequentes que a exotropia(5,7), com algumas populações como exceção(3,20). Neste estudo, a esotropia (0,22%) foi duas vezes mais frequente que a exotropia (0,11%). Uma avaliação complementar posterior se faz necessária para a confirmação desta prevalência menor de estrabismo, mas talvez particularidades na população estudada possam explicá-la(1,3,20). Em relação aos outros tipos de alterações oculares, o presente estudo demonstrou uma prevalência de 1,02%. A prevalência dessas alterações varia bastante na literatura e a maneira de classificá-las prejudica um pouco a comparação. Em um estudo similar, Schimiti(7) encontrou cerca de 4,03%, com 1,93% de coriorretinite e 0,86% de catarata. Neurauter(17) encontrou 5,31%, destes 0,17% de catarata congênita, 0,08% de catarata traumática e 0,08% de doença retiniana macular. Couto Jr.(3) encontrou uma prevalência de 1,11%, sendo 0,22% de catarata e 0,17% de coriorretinite. Este estudo encontrou uma prevalência de 0,27% de coriorretinite, mas apenas 0,05% de catarata congênita. Várias causas podem ser aventadas para as variações, sendo necessário estudos posteriores(3). Neste estudo encontrou-se a prevalência de ametropias com necessidade de correção por óculos em 5,17% da população de pré-escolares e escolares. Os dados da literatura sobre tal prevalência são variáveis, desde 2,4%(1), 3,50%(3), 3,6%(1), 4,56%(7), 4,98%(17), 10,8%(15), 14,11%(5) a até 15,8%(16). Em saúde pública, a triagem mostra-se necessária, pois uma grande parcela de crianças chegam à escola sem nunca ter passado por um exame oftalmológico. Em torno de 15% das crianças da primeira série escolar possuem alguma alteração visual e apenas 20% dessas Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11 crianças tem acompanhamento médico(1,5-7,10,20). Todas as crianças deste estudo que tiveram necessidade estão sendo acompanhadas no serviço de oftalmologia no IBC. O atraso ou até mesmo o não tratamento das crianças portadoras de ambliopia piora seriamente o prognóstico visual, principalmente na associação ambliopia e estrabismo(4-5,10). Com diagnóstico e tratamento precoces, a ambliopia é reversível na maior parte dos casos(9). Porém, a maioria se apresenta para tratamento após a idade de seis anos, quando o mesmo é menos eficaz e a aceitação da terapêutica é mais difícil(2,8-9). As crianças deste estudo diagnosticadas com ambliopia eram todas de idade acima de seis anos, por serem pré-escolares e escolares. Isto demonstra a necessidade de ações que abordem as crianças que não estão ainda na escola, como fez, por exemplo, Beer em São Caetano do Sul, durante a vacinação de poliomielite (crianças menores que cinco anos) (5). A triagem através da medida da acuidade visual pela tabela de Snellen é um método de fácil aplicação e de baixo custo(1,3,5,7,10,20,21). A sua utilização por pessoal treinado deveria ser amplamente estimulada, principalmente em associação ao exame externo com lupa e lanterna, em populações mais susceptíveis, como as crianças menores e as que não contam com serviço oftalmológico. Tal prática mostra-se bastante eficaz para a identificação precoce das afecções oculares e para permitir medidas preventivas e terapêuticas precoces e eficazes(1,3,21-23). CONCLUSÃO Demonstrou-se a prevalência das principais oftalmopatias infantis no município de Duque de Caxias. Faz-se mister ressaltar a necessidade de outras investigações complementares dessa mesma linha de pesquisa na população pré-escolar e escolar, a fim de identificar precocemente as causas de ambliopia, para um tratamento mais eficaz das alterações oftalmológicas e um bom êxito no desenvolvimento da acuidade visual das crianças, assim como poder extrapolar os dados para a população em geral. ABSTRACT Purpose: To establish the prevalence of the ametropias and eye diseases, in the year 2001, within a preschool and school children in the city of Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brazil. Methods: Transversal observational study during an ocular health campaign in public education schools. Alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil The children that have shown visual acuity lower than 0.8 or other abnormally were referred by trained volunteers to evaluation by ophthalmologists from the Benjamin Constant Institute. Results: From the 1.800 children who were examined, 609 (33.83%) were referred to the ophthalmologic examination. There were 491 children (27.28% from total and 80.62% from referred) that were dismissed for presenting visual acuity better than 0.8. The Eye diseases prevalence was 3.35% (amblyopia was 2.00%, manifest strabismus was 0.33% and others causes was 1.02%). There was 93 children (5.17 from total and 15.27% from referred) that had refractive errors and needed glasses. Conclusion: It was shown the prevalence of the main ophthalmologic children disorders. It also points out the need of ocular health campaigns thus achieve remarkably the development of the children visual acuity. Keywords: Eye diseases; Amblyopia; Strabismus; School health; Health promotion; Child, preschool; Child 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. REFERÊNCIAS 17. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lopes GJA, Casella AMB, Chuí CA. Prevalência de acuidade visual reduzida nos alunos da primeira série do ensino fundamental das redes pública estadual e privada de Londrina-PR, no ano de 2000. Arq Bras Oftalmol. 2002; 65(6): 659-64 . Bechara SJ, Kara-José N. Detecção e tratamento de pacientes amblíopes na cidade de São Paulo, SP (Brasil). Rev Saúde Pública. 1987; 21(4): 326-30. Couto Jr AS, Pinto GR, Oliveira DA, Holzmeister D, Portes ALF, Neurauter R, Portes AJF. 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Nossa Senhora de Copacabana, nº 1120 apto. 901 CEP 22020-001 - Copacabana – RJ Tel: (21)-2521.0645 E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11 ARTIGO ORIGINAL 12 Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from Northeast of Brazil Perfil das emergências oculares em um hospital terciário do Nordeste do Brasil Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho1, Paulo Rogers Parente Gomes2, Érika Teles Linhares Pierre3, Felisberto Bastos Pinheiro Neto4 ABSTRACT Purpose: To evaluate the profile of all the visits to the ophthalmic emergency service at a tertiary hospital in the city of Sobral, Ceará, northeast of Brazil. Methods: A survey was carried out of all patients attended at ophthalmology emergency service of the department of ophthalmology of Santa Casa of Sobral, during the period between may and october 2008. Data on patient’s age, sex, level of education, residential address, health insurance status, average distance to our service, time between the initial symptoms and first visit to the hospital, site of medical evaluation indication, diagnosis, and veracity of emergency indication. All these data were collected during interview and ophthalmological examination. Results: A total number of 1,024 patients were analyzed in the study. Mean and standard deviation to age was 31.5 ± 17.1 years (ranging from zero to 81). Sixty-five per cent of the patients were male and 35% female. Twenty-one per cent of the patients lived at least 50 kilometers away from the Santa Casa of Sobral. Ocular traumas (40.9%) of any nature were the most frequent occurrence, followed by infections (29%). About 45 % of cases were not considered as a true emergency and could be managed in primary or secondary health care centers. About the initial symptoms and first visit to the hospital, only 24% of the patients went to the ophthalmology emergency room on the same day in which their symptoms started. Conclusion: A great number of patients attended or treated at the ophthalmology emergency service of Santa Casa of Sobral presented with common ocular disorders of simple resolution. Therefore there is a failure in the primary and secondary health care to manage it. Certainly a considerable proportion of these patients had conditions which could have been diagnosed and treated in an ophthalmic outpatient clinic or by general practitioners. Keywords: Eye diseases/epidemiology; Ocular emergency; Emergency service, hospital; Ocular trauma 1 2 3 4 Médico oftalmologista da Santa Casa de Médico oftalmologista da Santa Casa de Farmacêutica, especialista em Saúde da Médico oftalmologista da Santa Casa de Sobral – Sobral (CE) – Brasil; Sobral – Sobral (CE) – Brasil; Família pela Escola de Saúde da Família Visconde de Sabóia – Sobral (CE) - Brasil; Sobral – Sobral (CE) – Brasil. Trabalho realizado no Instituto da Visão – Santa Casa de Sobral – Sobral (CE) – Brasil. Recebido para publicação em: 26/2/2009 - Aceito para publicação em 8/11/2009 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7 Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from Northeast of Brazil 13 INTRODUCTION METHODS ye injury, infections, tumors, retinal detachment and uveitis are among the most common ocular emergencies seen in the emergency room.(1) Careful examination and appropriate treatment are important factors because ocular emergencies may have a poor visual prognosis, resulting in loss of an eye or blindness. Acute ophthalmological processes have varying degrees of severity and are handled patients in very different ways. Some tend towards self-medication or simply to request drugs in the drugstore, while others ask for general practitioner or ophthalmology consultations(1,2). Emergency areas have traditionally provided care to anyone requesting it, including patients with non-urgent complaints. The inappropriate use of theses services makes it difficult to guarantee access for real emergency cases, decreases the readiness for care, produces negative run over effects on the quality of emergency services, and raises overall costs.(35) Patients frequently underestimate the importance of continuous care, and they often lack the knowledge that their decision to seek emergency services may result in the excessive use of medicines and diagnostic tests (4). In Brazil, medical doctors of emergency room must examine all people who look for care, independent of their financial status, ethnicity, insurance status, or special needs. The policy is that emergency care is patientdemanded, and a patient visiting emergency department is seriously ill until proven otherwise.(6) Studies of urgency in the emergency department have found 5%(7) to 82%(8) of visits to have been made for non-urgent problems. This large variation may be due in part to differences in the population being assessed or in the criteria used to define urgency(9). Studies describing ocular diseases from the emergency service of a department of ophthalmology are well known and have been reported all over the world(1, 10-15). However, limited information is available in Brazil about the medical and social aspects of ophthalmic emergencies(1,2). Information could be important in the management and planning strategies for prevention and protection of persons with such conditions. The aim of this study was, prospectively, to investigate the clinical features of ocular emergencies seen at Santa Casa of Sobral, Ceará, northeast of Brazil, and to evaluate the personal characteristics and the barriers against getting resolving ophthalmologic assistance. This prospective study comprised patients seen at ophthalmological emergency service of the Department of Ophthalmology, Santa Casa of Sobral over a six-month period (may-october 2008). Santa Casa of Sobral is a tertiary and most important general hospital of the north region of the state of Ceará providing medical care to a population of 1.5 millions inhabitants from 55 cities. It is the only hospital which provides ophthalmological emergency in the region. In the same way, patients attend the ophthalmological emergency service due to they are referred mainly by general physicians, nurses or an ophthalmologist, or also by their own decision. There they are examined by an ophthalmologist, treated if necessary and sometimes referred for other center. Data on patient’s age and sex, level of education, residential address, insurance status, average distance to our service, time to presentation (days) between the initial symptoms and first visit to the hospital, sources of referral, diagnosis, veracity of emergency were collected during interview and ophthalmological examination. When a patient had more than one diagnosis, only the most serious one was listed. Veracity of the emergency was categorized as ‘‘true’’ or ‘‘not-true” emergency. A true ocular emergency was considered if there were risk of decreasing or loss vision, as well as cases requiring immediate (same day) evaluation in either an emergency department or an ophthalmology outpatient department due the intensity of symptoms(1). The eye examination consisted of visual acuity using a Snellen chart, anterior segment examination by slit lamp, intraocular pressure measured with a Goldmann tonometer (except children aged five years or younger), and, if possible, given the condition of the eye, a posterior segment examination after pupil dilatation. Patients who were at least 18 years of age, or who were younger than 18 but were married and no longer living with parents, provided written informed consent to participate. If a patient was younger than 18 years old, consent was obtained from at least one parent. Ethical approval (number 647) for this study was given by the Ethics Committee on Human Research of the State University Vale do Acaraú. This Ethics Committee is in agreement with the Helsinki Declaration. The SAS System release 8.01 for Windows (SAS Institute Inc, Cary, NC) was used to analyze the data. Data were presented as mean ± standard deviation (SD) and median with range. Frequencies were reported as percentages. E Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7 14 Pierre Filho PTP, Gomes PRP, Pierre ETL, Pinheiro Neto FB Table 1 RESULTS A total of 1,024 patients were seen. The mean age of patients was 31.5 ± 17.1 years (range 0-81). Six hundred and sixty-five (65%) were males and 359 (35%) females. Six hundred and sixty-three (64.7%) were illiterate or had not finished primary school, 271 (26.5%) received primary education (6 years), 69 (6.7%) had 9– 12 years middle school education, and 21 (2.1%) were college graduates or higher. The estimated median driving distance was 24.6 km (range 0-137). Six hundred and sixty-four (approximately 66% of patients) were from Sobral and its immediate surroundings (between 0-20km), while 21% travelled more than 50 km to reach the hospital. Self referral accounted for 43.2% (n=442/1,024) of cases. Other sources of referral were Basic Healthcare Units (36.2%) (n=371/1,024), hospitals (14.4%) (n=147/ 1,024), and work or school (2.4%) (n=25/1,024), optician/optometrists (0.8%) (8/1024), other (3%) (31/1,024). Most patients were either asked to return (16.7%) (171/ 1,024), referred to outpatients (20.3%) (208/1,024) or were discharged to general practitioner care (39.9%) (409/1,024). Few were admitted to hospital (6.8%) (70/ 1,024). The diagnosis was divided into 10 broad groups. Of these, the two groups of ocular trauma and infections constituted 69.9% of the patients. A further 8.9% (91 patients) formed a miscellaneous group which could not be categorized within the 9 groups (table 1). Among the 419 (40.9%) cases of ocular trauma, there were 358 (85.4%) closed and 61 (14.6%) open. FBC (foreign body on the cornea) was the most common etiology with 222 cases (53%) among the 358 closed injuries, followed by ocular contusion, corneal abrasion, burns (thermal and chemical, conjunctival foreign body, laceration of conjunctiva and traumatic uveitis. Corneal laceration was the most common etiology with 32 cases (7.6%) among the 61 open injuries, followed by scleral laceration, corneoscleral laceration, and intraocular foreign body (IOF) (table 2). Among the 297 cases of infections, the cases of conjunctivitis totaled 145 (48.8%) (viral, 112; allergic, 17; sicca syndrome 8; and bacterial 8); hordeolum / chalazion, 70 (23.6%); corneal ulcers (keratitis), 69 (23.2%); endophthalmitis, 7 (2.4%). Other forms of infections (orbit cellulitis, 3; dacryocystitis, 2, and herpes-zoster ophthalmicus, 1) totaled 6 (2%) (table 3). The true emergency diagnosed cases that requiring complex and immediate treatment were the following: uveitis, corneal ulcer (keratitis), episcleritis, herpes- Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7 Breakdown by diagnosis of new patients attended at ophthalmological emergency service, Santa Casa of Sobral (may-october 2008) Diagnosis Trauma Infections No ophthalmologic diagnostic Pterygium inflamed/ pingueculitis Glaucoma (raised intraocular pressure) Episcleritis Allergic lid edema (with/without chemosis) Uveitis Retinal detachment Miscellaneous Total n % 419 297 55 41 30 28 25 21 17 91 1,024 40.9 29.0 5.4 4.0 2.9 2.7 2.5 2.0 1.7 8.9 100 Table 2 Traumatic causes of ocular emergency attended at ophthalmological emergency service, Santa Casa of Sobral (may-october 2008) Closed injury Corneal foreign body Ocular contusion Corneal abrasion Burns Conjunctival foreign body Laceration of conjunctiva Traumatic uveitis Others Subtotal Open injury Corneal laceration Corneoscleral laceration Scleral laceration Intraocular foreign body Subtotal Total f % (n=358) % of total (n=419) 222 73 32 8 6 5 5 7 358 62.0 20.4 8.9 2.2 1.7 1.4 1.4 2.0 100.0 53 17.4 7,6 1.9 1.4 1.2 1.2 1.7 85.4 f % (n=61) % of total (n=419) 54.1 27.9 16.4 1.6 100 7.9 4.1 2.4 0.2 14.6 100 33 17 10 1 61 419 f=frequency zoster, dacryocystitis, orbital cellulitis, ocular trauma, detachment of retina, acute glaucoma, endophthalmitis, n=572 (55.8%) (Table 4). Only 246 (24%) patients went to the ophthalmology emergency room on the same day in which their symptoms started, and 159 (15.5%) waited more than 5 days to go. Around 1/2 of the subjects were referred to our service by a health professional. With respect to insurance status, 95.4% (n=977) Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from Northeast of Brazil Table 3 Patients with infections diagnostic that looked for ophthalmological emergency service of the Santa Casa of Sobral (may-october 2008) Diagnosis Viral conjunctivitis Allergic conjunctivitis Conjunctivitis sicca Bacterial conjunctivitis Hordeolum/ chalazion Corneal ulcers (keratitis) Endophthalmitis Orbit cellulitis Acute dacryocystitis Herpes zoster ophthalmicus Total f %(n=297) 112 17 8 8 70 69 7 3 2 1 297 37.7 5.7 2.7 2.7 23.6 23.2 2.4 1.0 0.7 0.3 100 f=frequency Table 4 Diagnosed “true” emergency cases requiring treatment in tertiary care units – patients that looked for ophthalmological emergency service of the Santa Casa of Sobral (may-october 2008) Diagnosis Uveitis Corneal ulcers (keratitis) Episcleritis Herpes-zoster ophthalmicus Acute dacryocistitis Orbital cellulitis Ocular trauma Detachment of retina Acute glaucoma Endophthalmitis Total f % of total (n=1,024) 21 69 28 1 2 3 419 17 5 7 572 2.0 6.7 2.7 0.1 0.2 0.3 40.9 1.7 0.5 0.7 55.8 f=frequency of the patients had government insurance (SUS), which meets all the emergency department costs. The rest of the patients were self-paying. Patients whose visits were fully paid by health insurance accounted for a significantly greater number of inappropriate visits (p=0.042). DISCUSSION It is difficult to comment on the appropriateness of patient visits because measuring urgency is a difficult task. In our study, we found almost one-half of visits were inappropriate. In studies that measured inappropriate use of emergency departments, the percentage of inap- 15 propriate visits varied from 5% to 82%(16,17).The most important reason for such a wide variation is the lack of standard criteria to measure appropriateness. Some studies used the physician’s perception, whereas others relied on the patient’s perception of the appropriateness of the visit(18). The perception of illness by patients usually is more severe than the perception by physicians. When patients decide to go to the emergency department, they probably have defined the problem as an emergency. With regard to primary care utilization, only 50.6% of the cases were formally referred from a primary or secondary health care facility while 43.2% presented directly to the hospital on by their own. It is clear that patients view hospitals as an important source of primary care for such problems. Patients living near the hospital tend to use the hospital as a secondary care hospital or are admitted without referral from other medical facilities. On the other hand, patients who live far from the hospital tend to use it as a tertiary hospital and are referred to the hospital from other medical facilities. In this study, twenty-one percent of patients travelled more than 50 km to reach the hospital. The long distances increase the costs for the treatment of the diseases which should be treated locally. In the analysis of our data, ocular trauma constitutes the single largest group, comprising a total of 40.9% patients. Ocular trauma is divided into open and closed injury. The prevalence of closed ocular injury was about six times higher than that of the open ocular injury in our study. It is currently believed that 90% of the cases of ocular trauma may be avoided, with appropriate education and preventive measures(1,11). Acute infections of the eye and adnexa constituted the second largest group of patients (29%) attended at the ophthalmological emergency service. This is similar to other reports from Brazil(19,20). The pattern of problems seen in general practice and hospital is different. This is illustrated by McDonnell’s study(21), where bacterial conjunctivitis was 10 times commoner than corneal abrasion and foreign body, while in our study ocular trauma was commoner than infection. Voon et al. (22) conducted a prospective survey over a 3 month period from the emergency service of a large tertiary hospital in Singapore.They found that trauma cases represented 52.9% of all cases. The three most common types of injuries were superficial foreign body (52%), corneal abrasion (24.9%) and blunt ocular trauma (12.6%), while open globe injury occurred in only 2% cases. Studies(1,10,14), investigating the demand for urgency/emergency care at the hospitals, founded that a high percentage of patients with conditions have been Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7 16 Pierre Filho PTP, Gomes PRP, Pierre ETL, Pinheiro Neto FB managed at Basic Healthcare Units and/ or secondary care units by non-ophthalmologists, suggesting a poorly structured secondary care system, concerning urgencies. This problem produces unnecessary costs for the State and difficulties for the patients, who should be treated in an expeditious way in units closer to their residence. Inappropriate ophthalmological emergency service use was higher among those with higher income, and those with full-pay government insurance. When the government or a health insurance company pays for the charges, the number of inappropriate visits increases. When patients don’t have to pay the costs by their own pocket, they don’t mind about using the emergency department whenever they want, regardless of the seriousness of their condition(23, 24). As the study was carried out during the routine work in Ophthalmological Emergency Service, amount of data collected had to be limited. The duration of our study was only six months and was thus subject to bias in the sample of eye diseases seen, owing to the epidemic and seasonal nature of common acute ophthalmic diseases. Although the prevalence of inappropriate use reported in the literature varies (7,8), the results of our study are comparable to studies in other settings which used the same criteria(1,2). Inappropriate emergency department use is a common problem in various parts of the world and may result in overcrowding, inappropriate utilization of resources, decreased effectiveness of quality of care, increased cost and patient dissatisfaction(23, 24). CONCLUSION The results of our study revealed that ocular trauma, followed by infections, was the most frequent etiology, and also indicate a significant prevalence of inappropriate use of the ophthalmological emergency service of the Santa Casa of Sobral. The absence of public ophthalmology centers in our region may be an important cause for attendance of non-urgent cases in our emergency service. Certainly a considerable proportion of these patients had conditions which could have been diagnosed and treated in an ophthalmic outpatient clinic or by general practitioners. Our findings are likely to be generalized to other Brazilian cities and may be useful for understanding the problem in other countries with a public health system. Further studies should be done to determine the exact impact of such a situation on the emergency department staff and institution. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7 RESUMO Objetivo: Avaliar o perfil dos atendimentos no serviço de emergência oftalmológica de um hospital terciário na cidade de Sobral, Ceará, nordeste do Brasil. Métodos: Realizou-se um estudo em todos os pacientes atendidos no serviço de emergência do departamento de oftalmologia da Santa Casa de Sobral no período entre maio e outubro de 2008. Dados sobre idade e gênero dos pacientes, nível de escolaridade, origem, distância percorrida para chegar ao hospital, seguro de saúde, período entre os sintomas iniciais e o primeiro atendimento no hospital, origem do encaminhamento, diagnóstico e veracidade da emergência foram coletados durante entrevista e exame oftalmológico. Resultados: Mil e vinte e quarto pacientes foram analisados no estudo. A idade média dos pacientes foi de 31,5 ± 17,1 anos (variando entre zero e 81). Sessenta e cinco por cento dos pacientes pertenciam ao sexo masculino e 35% ao sexo feminino. Vinte e um por cento dos pacientes procederam de localidades distantes pelo menos 50 quilômetros da Santa Casa de Sobral. Traumas oculares (40,9%) de qualquer natureza foram a ocorrência mais comum, seguido por infecções (29%). Aproximadamente 45% dos casos não foram considerados uma emergência real e poderiam ser tratado em níveis primário e secundário de atendimento. Apenas 24% dos pacientes compareceram a emergência oftalmológica no mesmo dia do início dos sintomas. Conclusão: Muitos pacientes atendidos no serviço de emergência oftalmológica da Santa Casa de Sobral apresentaram doenças comuns, de simples resolução, o que pode ser reflexo de falhas na rede de atendimento primária e secundária. Certamente uma parcela destes pacientes poderia ter sido diagnosticada e tratada numa clínica oftalmológica ou por médicos gerais. Descritores: Oftalmopatias/epidemiologia; Emergência ocular; Serviço hospitalar de emergência; Trauma ocular REFERENCES 1. 2. 3. Kara Junior N, Zanatto MC, Villaça VT, Nagamati LT, Takeshi L, Kara-José N. Aspectos médicos e sociais no atendimento oftalmológico de urgência. Arq Bras Oftalmol. 2001;64(1):39-43. Carvalho R de S, Kara José N. Ophthalmology emergency room at the University of São Paulo General Hospital: a tertiary hospital providing primary and secondary level care. Clinics. 2007;62(3):301-8. Oktay C, Cete Y, Eray O, Pekdemir M, Gunerli A. Appropriateness of emergency department visits in a Turkish university hospital. Croat Med J. 2003; 44(5):585-91. 17 Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from Northeast of Brazil 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Stein AT, Harzheim E, Costa M, Busnello E, Rodrigues LC. 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Gerardo Rangel, nº 801 - apto.1001 CEP 62041-380 - Sobral - Ceará Fax: (88) 3677-1804 E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7 ARTIGO ORIGINAL 18 Motivos do descarte de córneas captadas pelo banco de olhos do Hospital São Paulo em dois anos Discarding causes of cornea collected by eye bank of São Paulo hospital in two years Carla Galluzzi dos Santos1, Keila Mattos Pacini1, Consuelo Bueno Diniz Adán2, Elcio Hideo Sato3 RESUMO Objetivo: Analisar os motivos do descarte ou não utilização de córneas doadas, cujos tecidos foram captados, preservados e avaliados pelo Banco de Olhos do Hospital São Paulo no período de outubro de 2002 a setembro de 2004. Métodos: Estudo retrospectivo analisando os prontuários com as seguintes informações sobre as doações: história clínica e ocular do doador, idade, causa mortis, resultados de exames sorológicos, avaliação do corpo do doador, avaliação biomicroscópica da morfologia do globo ocular e da córnea e contagem celular endotelial. Resultados: De 1.116 córneas doadas no período, 518 (46,41%) foram descartadas antes de serem preservadas, sendo 288 (25,80%) devido à causa mortis, 56 (5,01%) pelo histórico clínico do doador e 174 (15,59%) pela avaliação do tecido. Das 598 córneas preservadas, 317 (28,40%) foram destinadas ao transplante óptico e 168 (15,05%) indicadas para transplantes tectônicos. Conclusão: A análise do prontuário hospitalar e história clínica do doador foi um importante fator de descarte de córneas antes da preservação. Já a avaliação biomicroscópica realizada na lâmpada de fenda é uma etapa fundamental para qualificação e classificação do tecido adequando-o para o paciente e garantindo um bom resultado cirúrgico. Descritores: Avaliação; Preservação de órgãos; Transplante de córnea 1 Tecnóloga Oftálmica do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; Doutora em Medicina, responsável técnica do Banco de Olhos do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; 3 Professor afiliado do departamento de oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; 2 Banco de Olhos do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Recebido para publicação em: 11/8/2009 - Aceito para publicação em 15/11/2009 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22 Motivos do descarte de córneas captadas pelo banco de olhos do Hospital São Paulo em dois anos INTRODUÇÃO O Banco de Olhos possui as atribuições de entrevistar o familiar do possível doador, captar córneas doadas, evitar a possibilidade de transmissão de doenças pelo transplante, selecionar tecidos com boa transparência e vitalidade, preservar e armazenar a córnea até que se tenha condições de distribuir o tecido para transplante (1). O trabalho desenvolvido nos Bancos de Olhos tem influência direta na qualidade final da córnea doada e, consequentemente, no resultado cirúrgico pós-transplante. Estudos nesta área são importantes para melhorar a qualidade dos tecidos distribuídos, determinando problemas diretamente relacionados às diversas etapas da doação de córneas. Segundo normas da Associação Pan Americana de Bancos de Olhos (APABO) e da Eye Bank Association of América (EBAA), o protocolo de seleção do doador inclui avaliação criteriosa desde a entrevista com a família do doador, análise do prontuário hospitalar e avaliação do corpo do doador, além do tecido doado. (2,3) No Brasil, a resolução RDC nº 67 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de 30 de setembro de 2008 regulamenta as contraindicações na utilização de córneas doadas e os exames sorológicos necessários para a liberação das córneas para transplante(4). OBJETIVO Analisar os motivos do descarte de córneas doadas e processadas pela equipe do Banco de Olhos do Hospital São Paulo (BOHSP), no período de dois anos. MÉTODOS Estudo retrospectivo das informações obtidas nos prontuários dos doadores de olhos no período de dois anos (outubro de 2002 a setembro de 2004). Foram incluídas nesse estudo 1.116 córneas doadas, captadas e processadas (avaliadas, preservadas, reavaliadas e classificadas) pela equipe do BOHSP. Os critérios avaliados foram: história clínica e ocular do doador, idade, causa mortis, exames sorológicos, avaliação do corpo do doador, avaliação biomicroscópica do globo ocular e da córnea, e microscopia especular com contagem celular endotelial. Estudo foi aprovado pelo Comitê de ética da UNIFESP, protocolo 320/05. 19 Na biomicroscopia, os globos oculares foram avaliados antes da preservação pelos técnicos captadores e com formação pela APABO. Dependendo dessa primeira avaliação na lâmpada de fenda, decidia-se pela preservação ou não das córneas. Após a preservação, as córneas foram avaliadas e classificadas por outros profissionais (médicos e tecnólogos oftálmicos), em escala de 0 a 4 (do menos intenso ao mais intenso) nos quesitos da presença de arco senil, pterígio, exposição epitelial, defeito epitelial, opacidade subepitelial, infiltrado estromal, edema estromal, estria estromal, presença de cicatrizes, dobras na Descemet, perda de células endoteliais, presença de guttata e reflexo especular. As córneas preservadas com avaliação final “excelente”, “boa” ou “regular” foram liberadas para o transplante óptico e as classificadas como “ruins” foram destinadas às cirurgias com propósito tectônico. RESULTADOS Do total de 1.116 globos oculares captados no período de dois anos, 518 (46,41%) córneas foram descartadas antes da preservação, 288 (25,80%) por contraindicação na causa mortis, 56 (5,01%) pelo histórico clínico do doador e 174 (15,59%) pela avaliação do tecido. Do total de 598 (53,58%) córneas preservadas, após avaliação na lâmpada de fenda, 113 (10,12%) córneas foram descartadas, 317 (28,40%) foram destinadas ao transplante óptico e 168 (15,05%) disponibilizadas apenas para transplantes tectônicos. Das 518 (46,41%) globos oculares que apresentaram contra-indicação para serem preservadas, 224 (20,07 %) tiveram agente infeccioso na causa do óbito de seus doadores (tabela 1). Em 20 (1,79%) casos, a causa mortis em decorrência de neoplasias da linhagem hematológica disseminadas, como os linfomas agudos disseminados e leucemias e em 14 (1,25%) porque a causa mortis não foi determinada. Amostras insuficientes de sangue para os testes sorológicos impediram que oito (0,71%) córneas fossem transplantadas e quatro (0,35%) córneas foram inutilizadas por evidências no histórico clínico do doador de uso de drogas endovenosas. Alterações oculares também contribuíram para o descarte de córneas, sendo o principal fator o exame biomicroscópico detalhado na lâmpada de fenda, onde foi possível detectar a presença de infiltrado estromal, de etiologia possivelmente infecciosa em 122 (10,93 %) córneas e cirurgias refrativas prévias em 11 (0,98 %). Antecedentes oculares de ceratocone ou tumores intrínsecos do olho descritas no prontuário ou relatadas pelo Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22 20 Santos CG, Pacini KM, Adán CBD, Sato EH Tabela 1 Tabela 2 Número de córneas descartadas antes da preservação no BOHSP de outubro de 2002 à setembro de 2004. Número de córneas descartadas no BOHSP de outubro de 2002 à setembro de 2004 que seriam destinadas ao transplante óptico Causas sistêmicas Causa mortis infecciosas (septicemia) Etiologia tumoral* Causa mortis indeterminada Amostra sanguínea insuficiente** Usuários de drogas endovenosas Total 224 (43,24 %) 20 (3,86%) 14 (2,70 %) 8 (1,54%) 4 (0,78 %) 270 (52,12 %) Causas oculares Avaliação na lâmpada de fenda - Presença de infiltrado estromal - Avaliação geral do tecido avaliado - Cirurgias refrativas prévias - Doenças corneanas Globos não enucleados Total 122 (23,55 %) 52 (10,04 %) 11 (2,12 %) 4 (0,78 %) 59 (11,39 %) 248 (47,88%) Total 518 (100%) *As contraindicações de etiologia tumoral citadas são os linfomas disseminados e leucemias **As amostras de sangue inadequadas para a realização dos exames sorológicos referem-se às quantidades insuficientes ou hemólise familiar responsável pela doação, também impediram o uso de quatro (0,35%) córneas Houve ainda casos em que, apesar do consentimento dos familiares dos doadores, as captações de 59 (5,28 %) córneas não foram realizadas, pois os doadores não apresentavam condições mínimas necessárias para a enucleação dos respectivos globos oculares, ou ainda o local da retirada sugeria alto grau de contaminação, como a presença de abundante secreção corporal ou ainda por deformidades orbitárias que impossibilitaram o acesso ao globo, como intenso edema palpebral. As causas oculares também contribuíram para o descarte. A avaliação biomicroscópica pós-preservação detectou alterações até então não detectadas na avaliação pregressa do globo ocular em 19 (1,70%) córneas. Dezesseis (1,43%) córneas apresentaram infiltrados estromais, duas (0,18%), cirurgias refrativas prévias e uma (0,09%) continha fragmento não identificado. Após avaliação biomicroscópica realizada pós-preservação, 317 (28,40%) córneas foram classificadas como adequadas ao transplante óptico. Entretanto, dessas, 28 (8,83%) córneas foram descartadas por apresentarem sorologia positiva para marcadores que contraindicam o uso do tecido para qualquer tipo de transplante ou pelo resultado da autópsia, impossibilitando a utilização desses tecidos (tabela 2). Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22 Causas sistêmicas Sorologia - Não realizada adequadamente* - Positivo para Hepatite B - Inconclusão para Hepatite B - Positivo para HTLV I e II - Inconclusão para HIV Resultado de necropsia Total Causas oculares Classificadas para transplante tectônico Infiltrados estromais Cirurgias refrativas prévias Fragmentos não identificados Total Demais causas Não especificado Total 19 (8,81 %) 9 (4,17%) 4 (1,85%) 2 (0,93%) 2 (0,93%) 2 (0,93%) 9 (4,17 %) 28 (12,98 %) 168 (77,77 %) 16 (7,40%) 2 (0,93%) 1 (0,46 %) 187 (86,56 %) 1 (0,46 %) 216 (100,0 %) * Os exames sorológicos não realizados adequadamente foram por hemólise da amostra Houve descarte de seis (0,53%) córneas por impossibilidade de realização dos testes sorológicos devido à hemólise do sangue coletado. Quatro (0,35%) córneas foram descartadas por sorologia positiva para hepatite B e duas (0,18%) córneas por resultado inconclusivo. Em três (0,26%) casos não foram realizados testes para a detecção do anti-HBc e, portanto, esses tecidos não puderam ser liberados, uma vez que a legislação atual exige a realização deste exame para todos os doadores de córnea. A positividade do exame de HTLV I e II excluiu duas (0,18%) córneas e o teste para HIV com resultado inconclusivo mais duas (0,18%). No período analisado não ocorreu nenhum caso de sorologia positiva para hepatite C. Dos tecidos procedentes de doadores cujos óbitos foram atestados por profissional do Instituto Médico Legal (IML), quatro (0,35%) córneas se originaram de doadores cuja causa mortis foi indeterminada, três (0,26%) córneas se originaram de doadores cuja causa do óbito foram outras moléstias consideradas contraindicações absolutas para o uso do tecido e duas (0,18%) foram inutilizadas por diagnóstico de linfoma de Hodgkin, esclarecido pela equipe médica responsável quatro dias após o óbito do doador. Tivemos ainda um caso (0,09%) em que pelo levantamento do prontuário não foi possível determinar o motivo de seu descarte. Motivos do descarte de córneas captadas pelo banco de olhos do Hospital São Paulo em dois anos DISCUSSÃO Segundo estudos desenvolvidos em alguns bancos de olhos no Brasil, encontramos valores de não utilização variando de 10% a 16,3%, sendo a soropositividade a principal causa de descarte(5,6). No nosso estudo, o índice de descarte foi mais elevado, considerando que a principal área de atuação do BOHSP é o Hospital São Paulo, instituição universitária e de referência terciária, onde encontramos grande gama de doenças infecciosas e septicemias, consideradas contraindicações absolutas para utilização dos tecidos. Notamos também a importância da avaliação do prontuário dos doadores, pois vivenciamos o trabalho de equipes multidisciplinares, com grande número de profissionais e alta rotatividade em suas escalas, o que dificulta o contato entre profissionais para a obtenção de informação verbal sobre o doador, fazendo-se então necessária a avaliação minuciosa das informações contidas no prontuário médico, na ficha evolutiva feita pela enfermagem para ajudar na garantia da qualidade do tecido. A qualidade da córnea está diretamente ligada ao tempo decorrido entre o óbito e a preservação. Segundo Farias e cols. a qualidade dos tecidos estaria inalterada até seis horas. Após esse período, haveria maior tendência à perda de células e redução de notas de avaliação(7). Muitas vezes esse período de tempo é ultrapassado e as condições em que encontramos o tecido é outra causa importante do descarte ou não utilização de córneas doadas. É de grande importância a avaliação na lâmpada de fenda para a classificação do tecido para a correta utilização (8) . Todos os quesitos na avaliação biomicrocópica da córnea contribuem para sua classificação como “excelente”, “boa”, “regular”, “ruim” ou “inaceitável”. Lembrando que esta é uma avaliação subjetiva podendo haver variação no critério entre os examinadores, que podem ser apresentadas de forma mais ou menos exigente. A contagem endotelial, realizada por microscópio especular para banco de olhos é um diferencial, uma vez que fornece a medida objetiva do número de células/mm 2 de área. No BOHSP, são liberadas para transplantes ópticos, córneas com contagem endotelial maior ou igual a 2.000 células /mm2 (9). É interessante notar que no estudo foi possível identificar cirurgia refrativa prévia (ceratotomia radial) em tecidos durante a avaliação pré-preservação e em córneas já preservadas. Tecidos submetidos a alguns tipos de cirurgias (como as cirurgias refrativas 21 como a ceratotomia radial) têm seu uso contraindicado para transplantes. De outra forma, córneas doadas submetidas previamente à Lasik poderiam ser utilizadas em transplantes endoteliais, técnica recente, que tem ganhado popularidade. Por outro lado, procedimentos refrativos como a ceratotomia fotorrefrativa (PRK) para correção da miopia, sem sinais de opacidades estromais residuais, mas com alteração da espessura central da córnea, dificilmente podem ser detectados à biomicroscopia. Representam assim, um problema a ser enfrentado pelos bancos de olhos num futuro próximo, uma vez que o procedimento refrativo é relativamente frequente e realizado na sua maioria em pacientes jovens. Foi notado no estudo, que 122 córneas (10,93%) apresentavam “infiltrados” estromais ao exame de lâmpada de fenda, que poderiam ter etiologia infecciosa. Sendo impossível a diferenciação precisa da etiologia das lesões, os tecidos que apresentam essa característica biomicroscópica não podem ser utilizados, em qualquer tipo de transplante. Grande parte desses infiltrados é causada pela falta de cuidados necessários e dispensados nas enfermarias e UTIs dos hospitais como a proteção e oclusão dos olhos dos pacientes. Essa exposição corneana pode em muitas vezes, ocasionar ulceração epitelial facilitando a infiltração estromal por bactérias. Outras vezes, o processo de necrose e sofrimento do tecido é o responsável pelo achado. Portanto, é muito interessante que se faça um trabalho de esclarecimento junto às equipes de enfermarias e UTIs dos hospitais para a prevenção da exposição da córnea de pacientes potenciais doadores, pois evitaria uma perda considerável de tecido, que no nosso caso atingiu mais de 10%. Conforme legislação vigente, para que se disponibilizem os tecidos para transplante são exigidas sorologias negativas para HIV e hepatites B e C(10). Notamos no estudo que córneas foram descartadas por apresentarem um ou mais resultados positivos desses exames, o que torna incompatível a liberação dos tecidos para qualquer tipo de transplante (resultados positivos, inconclusivos ou amostra de sangue inadequada). Estes índices podem ter sido registrados devido à coleta do sangue realizada de forma inadequada ou por um suposto defeito do material utilizado nos testes, sugerido pelo laboratório em que esses exames são realizados. A equipe de captação recebeu orientação quanto às técnicas apropriadas de coleta de sangue para que fossem reduzidas as amostras inadequadas e o laboratório do hemocentro onde os exames são realizados reforçou a atenção sobre a qualidade dos kits de sorologias. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22 22 Santos CG, Pacini KM, Adán CBD, Sato EH CONCLUSÃO A seleção do doador por análise do prontuário hospitalar e a história clínica foram fatores importantes de descarte, correspondendo a aproximadamente 50% dos tecidos não preservados, o que ressalta a importância dessa etapa para garantir a qualidade da córnea e a segurança do receptor. Já a avaliação biomicroscópica realizada na lâmpada de fenda é outra etapa fundamental para a qualificação e classificação do tecido, adequando-o à utilização do mesmo para garantir um bom resultado cirúrgico, porém a qualidade do tecido é apenas um dos fatores do sucesso cirúrgico, devendo ser considerado também a doença do receptor, o ato cirúrgico em si, a experiência do cirurgião, o pós-operatório. No presente estudo foi a principal causa de exclusão de córneas para transplante com finalidade óptica. ABSTRACT Purpose: To analyze causes of discarded donor corneas which were collected and preserved by São Paulo Hospital Eye Bank in a period of two years. Methods: Retrospective study based in the investigation of donor’s medical records, for clinical and ocular factors, age, death cause, serology results, body conditions, slit lamp corneal examination and endothelial cells counting. Results: 1,116 corneas were donated and included in the study, 518 (46.41%) were discarded before preservation, 168 (15.05%) were not transplanted for optical purpose, but used for tectonic indication. The main reason of cornea discard was the cause of death in 288 (25.80%) corneas, second the slit lamp analysis of tissues in 174 (15.59%) corneas. Conclusion: The analysis of the medical records and the donor’s clinical history was an important factor of cornea discard of the not preserved tissues, showing the importance of this stage to guarantee the quality of the tissue and to ensure proper safety for the recipient. Also, Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22 the biomicroscopy evaluation realized in the slit lamp is a fundamental stage for qualification and classification of the tissue to guarantee a good surgical result. Keywords: Evaluation; Organ preservation; Corneal transplantation REFERÊNCIAS 1. Faria e Sousa SJ, Barretto S. O banco de olhos moderno. Arq Bras Oftalmol. 1997; 60(2):196, 198-200. 2. Eye Bank Association of America. About the EBAA. Medical Standards [Internet]. Washington: EBAA; [cited 2008 Dec 5]. Available from: http://www.restoresight.org/aboutus 3. Associação Pan Americana de Bancos de Olhos. Normas médicas. Rio de Janeiro: APABO; 2004. 4. Brasil. Ministério da Saúde. 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Endereço para correspondência: Carla Galluzzi dos Santos Rua Napoleão de Barros, nº 771 – Vila Clementino São Paulo (SP), Brasil Telefax: (11) 5572-3345 E-mail: [email protected] ARTIGO ORIGINAL23 Estudo comparativo entre desepitelização mecânica e química na ceratectomia fotorrefrativa – sintomatologia e re-epitelização pós-operatória Comparison between mechanical and chemical epithelial removal on photorrefractive keratectomy – symptoms and post-operative epithelial healing Jesse Haroldo de Nigro Corpa1, Edmundo José Velasco Martinelli2, Fernando Antônio Galhardo Tarcha3, Vicente Vitiello Neto4, Luís Gustavo de Imparato Rodrigues Ribeiro5, José Ricardo Carvalho Lima Rede6 RESUMO Objetivo: Comparar os pacientes submetidos à ceratectomia fotorrefrativa com desepitelização mecânica versus química quanto ao tipo e severidade dos sintomas e quanto ao tempo de re-epitelização. Métodos: Determinamos a intensidade e tipo dos sintomas referidos pelos pacientes submetidos ao PRK, submetidos a uma técnica de desepitelização em cada olho, de forma aleatória e simples-cego. Conjuntamente, estudamos a epitelização corneana no quinto dia pós-operatório, observando se um possível atraso desta interferiria nos sintomas observados. Resultados: Sete pacientes (10,3%) não apresentaram sintomas em ambos os olhos. A desepitelização química mostrou maior frequência de sintomas quando analisados em relação aos pacientes que apresentaram sintomas somente em um olho [N=20 (29,4%) versus N=3 (4,4%)]. Quando os sintomas foram observados em ambos os olhos, foram maiores nos olhos submetidos a desepitelização química [N=21 (30,9%) versus N=8 (11,8%)]. Obtivemos p<0,001 na avaliação geral dos pacientes e seus sintomas. Conclusão: Neste estudo, observamos que a desepitelização química com álcool a 20% gera mais sintomas que a mecânica no PRK simultâneo de ambos os olhos. Descritores: Ceratectomia fotorrefrativa; Medição da dor; Epitélio corneano 1 Estagiário do setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil; 2 Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil; 3 Médico Oftalmologista, Centro Oftalmológico Laser Ocular ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil; 4 Médico colaborador do Setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil; 5 Médico colaborador do setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil; 6 Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil. Trabalho realizado no Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil. Recebido para publicação em: 30/7/2009 - Aceito para publicação em 5/1/2010 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 23-6 24 Corpa JHN, Martinelli EJV, Tarcha FAG, Vitiello Neto V, Ribeiro LGIR, Rehder JRCL INTRODUÇÃO A técnica da ceratectomia fotorrefrativa, mais conhecida como PRK (photorefractive keratectomy) para correção de ametropias requer a remoção do epitélio corneano para aplicação do laser sobre a membrana de Bowman e estroma anterior da córnea. A remoção do epitélio pode ser realizada de duas maneiras: mecanicamente ou quimicamente A re-epitelização corneana se dá nos primeiros dias de pós-operatório e é nessa fase, devido à exposição das terminações nervosas, que acontecem os sintomas de desconforto local, que podem se estender até a reconstituição total do epitélio, o que acontece geralmente entre o quarto e quinto dia do pós-operatório. Ambas as técnicas de desepitelização são realizadas nos diversos centros de laser nacionais e internacionais e são reconhecidamente semelhantes em termos de resultados pós-operatórios, sendo a opção de escolha uma prerrogativa do cirurgião, porém os trabalhos que tratam dessas técnicas não citam se há variação de sintomatologia e tempo de recuperação epitelial entre as duas(1-5). O objetivo deste estudo foi comparar a presença e intensidade dos sintomas referidos no primeiro dia de pós-operatório e avaliar se há variação na re-epitelização entre o quarto e quinto dia de pós-operatório em pacientes submetidos à técnica de desepitelização mecânica em um dos olhos e química no olho contralateral em tratamentos com PRK bilateral simultânea. MÉTODOS O presente estudo prospectivo incluiu 68 pacientes que compareceram ao setor de Cirurgia Refrativa do Serviço de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC e que receberam a indicação de PRK bilateral simultâneo, com a remoção do epitélio corneano de forma mecânica em um dos olhos e química no outro, e preencheram termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos pacientes em que houve qualquer intercorrência intraoperatória ou nos quais foi indicado o uso de Mitomicina C. Foram também excluídos os pacientes em que a ametropia a ser corrigida em um olho diferia em mais de 1,5D do outro olho. As cirurgias foram realizadas com anestesia tópica e a técnica cirúrgica foi semelhante em ambos os olhos, e a escolha do olho a ser desepitelizado mecanicamente ou a álcool foi por sorteio. Sorteou-se ao primeiro paciente qual seria a técnica ao primeiro olho, e alternou-se a partir daí. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 23-6 Figura 1: Pauta de leitura quantitativa da escala de dor analógica visual A remoção mecânica do epitélio foi realizada após a demarcação da área a ser desepitelizada com marcador de zona óptica de 8 mm utilizando-se espátula. A remoção química do epitélio solto pela ação do álcool etílico a 20% colocado dentro do marcador de zona óptica de 8 mm e aspirado após 20 segundos foi realizada com esponja de PVC seca. A fotoablação foi realizada com o Excimer Laser Nidek EC 5000. Ao término do procedimento foram colocadas lentes de contato terapêuticas nos 2 olhos e instilados colírios de antibiótico e corticóide. Todos os pacientes receberam orientação para o uso de colírio antibiótico, corticóide, anti-inflamatório não esteróide e lágrima artificial em ambos os olhos nos primeiros sete dias do pós-operatório e foi indicado o uso de analgésico via oral caso houvesse sintomatologia importante. O paciente não tinha conhecimento em qual olho era feita a desepitelização química ou mecânica. A primeira avaliação referente à sintomatologia foi colhida no dia seguinte ao procedimento, aplicandose ao paciente o questionário que segue: · Que tipo de sintoma você sente? · Quantifique de 1 a 10 o sintoma referido em cada olho utilizando a escala padronizada de dor A escala de dor utilizada foi a escala analógica visual, que corresponde a uma linha de 10 cm, sendo a extremidade esquerda desta correspondente a ausência de dor e a extremidade oposta à dor mais intensa possível. Contendo um marcador móvel, o paciente o desliza até o ponto que considera compatível com sua dor e lê-se o valor quantitativo no verso (figura 1). Apesar de tratarse de escala própria para dor, adaptamos neste trabalho o seu uso para quantificar qualquer sintoma observado pelo paciente, onde à esquerda este sintoma estaria ausente, e à direita teria sua maior intensidade possível. No 5º dia de pós-operatório foi avaliada a reepitelização da área tratada em cada olho. Espera-se que nesse prazo já tenha se completado a epitelização. Quando se apresentava uma área, aproximadamente circular, ainda não epitelizada, o diâmetro desta foi medido em milímetros através da lâmpada de fenda e anotado na planilha, no olho correspondente. Para cada paciente tratado, o tipo de sintoma e sua intensidade em cada olho avaliado no 1º dia de pós- Estudo comparativo entre desepitelização mecânica e química na ceratectomia fotorrefrativa – sintomatologia ... 25 Figura 2: Disposição gráfica dos sintomas pesquisados e sua frequência Figura 3: Distribuição das notas atribuídas conforme cada método utilizado operatório e a condição de re-epitelização em cada olho avaliada no 5º dia foram anotados em planilhas para posterior estudo estatístico. O teste estatístico aplicado foi o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, que leva em consideração o pareamento, dado que um mesmo paciente opinava em relação aos seus dois olhos, estes então estando pareados. Adotamos o Nível de Significância de 5% (0,05) para aplicação do teste estatístico. desepitelização química. Em 10 (14,7%) a intensidade foi a mesma em ambos os olhos. Para este diagrama temos um N=69 pois um paciente relatou 2 sintomas distintos em um mesmo olho. Com relação às notas atribuídas pelos pacientes, a figura 3 mostra graficamente a distribuição da frequência de cada nota atribuída pelos pacientes a cada olho, conforme o tipo de desepitelização. Os pacientes submetidos à técnica de desepitelização mecânica apresentaram maior intensidade de sintomatologia em relação àqueles submetidos à mecânica e esta diferença foi estatisticamente significativa (tabela 1). Na tabela 1 descreve-se a média e desvio padrão das notas atribuídas ao olho submetido a cada método, a Nota observada nos percentis 25, 50 e 75 e o Resultado da aplicação do teste estatístico na comparação entre os métodos. A análise estatística da re-epitelização não foi possível devido a amostragem pouco representativa. Cinco olhos (7,4%) ainda não apresentavam epitelização total no quinto dia de pós-operatório, sendo que 2 foram submetidos à desepitelização manual e 3 à química. A média do diâmetro das áreas desepitelizadas foi de 1,02mm, sendo que um paciente apresentou área de não epitelização em ambos olhos, de mesma medida, e em todos os casos havia epitelização total na primeira semana pós-operatória. RESULTADOS Neste estudo foram incluídos 68 pacientes, 136 olhos. Os sintomas referidos no primeiro dia de pós-operatório, entre 12 a 24 horas após a cirurgia, foram: dor, ardência, sensação de areia, sensação de “raspar”, incômodo, lacrimejamento, pontada e fotofobia (figura 2). Com relação à distribuição da intensidade dos sintomas referida pelos pacientes, sete pacientes (10,3%) não relataram sintoma em ambos os olhos. 23 pacientes (33,8%) apresentaram sintomas em apenas um dos olhos, sendo 3 (4,4%) no olho de desepitelização manual e 20 (29,4%) no de desepitelização química. 39 pacientes (57,4%) relataram sintomas em ambos os olhos, sendo que em 8 (11,7%) o sintoma foi maior no olho de desepitelização manual e em 21 (30,9%) o sintoma foi maior no olho de Tabela 1 Descrição estatística e comparação entre desepitelização mecânica e química Álcool Manual n Média da nota atribuída ao sintoma Desvio padrão Nota Mínima Nota Máxima 25 68 68 4,73 2,68 2,77 2,89 0 0 10 10 3 0 Percentis 50 75 (Mediana) 5 2 7 4 Valor de p <0,001 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 23-6 26 Corpa JHN, Martinelli EJV, Tarcha FAG, Vitiello Neto V, Ribeiro LGIR, Rehder JRCL DISCUSSÃO Sabe-se que o PRK é um procedimento associado à maior sintomatologia pós-operatória que o Lasik(6). Os escores de dor na literatura estudada para o PRK variam de 3,00 a 4,84 (1,7) . Há relação entre o método de desepitelização e o tempo de re-epitelização(4). Há descrição de recuperação visual e re-epitelização mais rápidos com o uso do álcool(3,4,8) em relação à desepitelização mecânica, além de ser um procedimento mais rápido e de deixar o leito da camada de Bowman mais regular(5). Neste estudo observamos maior intensidade dos sintomas nos olhos submetidos à desepitelização química, e nada pudemos concluir com relação à possível interferência de uma re-epitelização mais demorada. Kitazawa et al.(9) testaram o efeito do resfriamento da córnea com uso de solução salina balanceada congelado no PRK, demonstrando que este reduziu tanto a dor pós-operatória quanto haze e regressão miópica em 22 olhos, utilizando-se a mesma escala analógica visual. Notase no presente estudo, em relação à qualificação dos sintomas, que “dor” foi relatada apenas 4,4% dos olhos. Chang et al. (10) demonstraram também que desepitelização química com o uso do álcool a 20% em córneas de coelho aumentam a expressão de citocinas inflamatórias em relação à desepitelização mecânica, justificando a menor sintomatologia desta última. A questão relacionada ao tipo de sintoma observado foi feita baseada nos tipos que mais são observados na prática clínica dos autores, onde o paciente escolhia, entre as opções apresentadas, qual que se encaixava em seu quadro. CONCLUSÃO Este estudo nos permite concluir que a desepitelização química com o uso de álcool a 20% causa mais sintomas que a desepitelização mecânica em pacientes submetidos ao PRK simultaneamente em ambos os olhos. Não se observou diferença quanto ao tempo de re-epitelização em relação às duas técnicas de desepitelização estudadas. ABSTRACT Objective: To compare, among patients subjected to PRK, the types and intensity of its post-operative symptoms, between mechanical versus chemical epithelial removal, as well as epithelial healing time. Methods: We compare the frequency and intensity of referred symptoms by patients that underwent PRK, where each eye underwent one of the different epithelial removal techniques, Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 23-6 randomly chosen and in simple-blind format. Additionally, we studied corneal epithelial healing on the fifth postoperative day, in order to observe whether an eventual delay on epithelial healing could interfere on the observed symptoms. Results: Seven patients (10,3%) showed no symptoms on both eyes. Chemical removal showed higher symptom rate among patients with symptoms in only one eye [N=20 (29,4%) versus N=3 (4,4%)]. Among patients with symptoms in both eyes, these were higher on eyes submitted to chemical removal [N=21 (30,9%) versus N=8 (11,8%)]. Values were statistically significant (p<0,001). Conclusion: In this study, we observed that chemical epithelial removal with alcohol at 20% causes more symptoms than mechanical in patients undergoing simultaneous PRK in both their eyes. Keywords: Photorrefractive keratectomy; Pain measurement; Corneal epithelium REFERÊNCIAS 1. Lee HK, Lee KS, Kim JK, Kim HC, Seo KR, Kim EK. Epithelial healing and clinical outcomes in excimer laser photorefractive surgery following three epithelial removal techniques: mechanical, alcohol, and excimer laser. Am J Ophthalmol. 2005;139(1):56-63. 2. Abad JC, An B, Power WJ, Foster CS, Azar DT, Talamo JH. A prospective evaluation of alcohol-assisted versus mechanical epithelial removal before photorefractive keratectomy. Ophthalmology. 1997;104(10):1566-74; discussion 1574-5. 3. Shah S, Doyle SJ, Chatterjee A, Williams BE, Ilango B. Comparison of 18% ethanol and mechanical debridement for epithelial removal before photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 1998;14(2 Suppl):S212-4. 4. Abad JC, Talamo JH, Vidaurri-Leal J, Cantu-Charles C, Helena MC. Dilute ethanol versus mechanical debridement before photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 1996;22(10):1427-33. 5. Carones F, Fiore T, Brancato R. Mechanical vs. alcohol epithelial removal during photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 1999;15(5):556-62. 6. Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK. Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2001;27(4):577-84. 7. Kanitkar KD, Camp J, Humble H, Shen DJ, Wang MX. Pain after epithelial removal by ethanol-assisted mechanical versus transepithelial excimer laser debridement. J Refract Surg. 2000;16(5):519-22. 8. Shah S, Sebai Sarhan AR, Doyle SJ, Pillai CT, Dua HS. The epithelial flap for photorefractive keratectomy. Br J Ophthalmol. 2001;85(4):393-6. 9. Kitazawa Y, Maekawa E, Sasaki S, Tokoro T, Mochizuki M, Ito S. Cooling effect on excimer laser photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 1999;25(10):1349-55. 10. Chang SW, Chou SF, Chuang JL. Mechanical corneal epithelium scraping and ethanol treatment up-regulate cytokine gene expression differently in rabbit cornea. J Refract Surg. 2008;24(2):150-9. Endereço para correspondência Jesse Haroldo de Nigro Corpa Rua São Wenceslau, nº11 - apto. 104 CEP 04316-070 - São Paulo (SP), Brasil Tel./Fax: (11) 5012-7461 ARTIGO ORIGINAL27 Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mácula em pacientes com ambliopia Thickness of the retinal nerve fiber layer, macular thickness, in patients with amblyopia Juliana Mitre1, Ana Laura de Araújo Moura2, Halim Fares Neto3, Renata Ramos Verri4, Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder5 RESUMO Objetivo: Avaliar a espessura da camada de fibras nervosas da retina em olhos amblíopes e comparar com olhos normais e certificar se há correlação com a redução da acuidade visual. Além disso, este estudo se propõe avaliar a eficácia e eficiência em uma série de casos do protótipo de um equipamento nacional de magnificação para leitura. Métodos: Participaram deste estudo 30 pacientes na faixa etária entre 9 e 80 anos (17 do sexo masculino). Foi desenvolvido um aparelho portátil, patenteado pela Unifesp (PI#020050145260), com um sistema de captura de imagens acoplado a um monitor de 5,6 polegadas proporcionando um aumento de 15 x. Foram analisadas a eficácia da acuidade visual e a eficiência de leitura após a utilização do protótipo proposto. Resultados: Seis pacientes (20%) apresentaram AV 8M, 12 pacientes (40%) apresentaram AV 6M, 7 pacientes (23,3%) apresentaram 5 M, 5 pacientes (16,7%) apresentaram 4M. A média de acuidade visual antes da utilização do SLP medida pela tabela LHNV-1 logMAR foi de 5,75M e após a utilização 100% dos pacientes atingiram a eficácia de AV J1.Conclusão: O protótipo do SLP mostrou-se um recurso alternativo no processo de inclusão social das pessoas com baixa visão com diferentes níveis de resíduo visual. Também pode proporcionar incentivo psicológico, permitir conforto, mobilidade e independência àqueles que necessitam de uma leitura mais prolongada e maior distância de trabalho. Descritores: Baixa visão/reabilitação; Desenho de equipamento; biomédica; Leitura; Qualidade de vida; Brasil Engenharia 1 Residente do terceiro ano da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil; Chefe do setor de Neuroftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil; 3 Estagiário do segundo ano da Disciplina de Neuroftalmologia na Faculdade de Medicina ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil; 4 Tecnóloga da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil; 5 Professor Titular, Chefe da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil. 2 Instituto de Olhos da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil. Recebido para publicação em: 18/8/2009 - Aceito para publicação em 18/10/2009 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32 28 Mitre J, Moura ALA, Fares Neto H, Verri RR, Rehder JRCL INTRODUÇÃO A ambliopia é a deficiência visual de desenvolvimento mais comum em humanos, afetando cerca de 2% da população adulta(1). Em crianças tem uma incidência de 0,5 – 3,5% em idade pré-escolar e escolar. Resulta em uma privação na exposição do sistema visual aos estímulos ambientais durante o seu período crítico de desenvolvimento, momento em que a conexão entre as células retinianas e as do córtex cerebral estão em desenvolvimento e maturação(2). Está frequentemente associada a estrabismos e anisometropias, e mais raramente, a opacidades congênitas de meios e ptose(1). Apesar da extensa documentação acerca das deficiências visuais em amblíopes humanos, os mecanismos responsáveis por estes defeitos ainda permanecem obscuros. Hubel e Wiesel realizaram estudos experimentais pioneiros sobre as possíveis origens neurais da ambliopia, em que observaram alterações corticais importantes em animais submetidos a períodos de privação visual(3). Estes estudos sugerem que o local principal de disfunção neural na ambliopia seja a área V1 do córtex visual. O efeito deletério da ambliopia em células do corpo geniculado lateral tem sido bem estabelecido através de estudos histológicos quantitativos em diversas espécies de animais e também em humanos (4). Estas alterações anterógradas, observadas na via visual de pacientes com ambliopia, teriam origem devido a um processo de degeneração secundária transneuronal ou transsinaptica, muito comum em várias regiões cerebrais acometidas por danos funcionais, principalmente durante o período de desenvolvimento(5). O estudo da camada de fibras nervosas da retina nessas condições é ainda pouco investigado e os trabalhos que descrevem alterações retinianas em olhos amblíopes, com investigação não invasiva, permanecem inconclusivos e controversos (6). A tomografia de coerência óptica (OCT) é uma técnica recente de exame, capaz de realizar cortes seccionais de tecidos biológicos(7). Seu princípio assemelha-se muito ao da ecografia modo B, porém ao invés de utilizar ondas sonoras faz uso da luz para obtenção das imagens, o que aumenta muito a sua resolução espacial(8). Na tomografia de coerência óptica um feixe luminoso é transmitido ao olho. Como a velocidade da luz é infinitamente mais rápida que a do som, ao ser refletida ela retorna à sonda em um tempo da ordem de 10 -15 segundos (femto) – valor que ultrapassa a capacidade de processamento do computador. Desta forma é necessária a utilização de um Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32 artifício óptico conhecido como interferômetro de Michelson para a análise deste feixe luminoso. O interferômetro de Michelson possui um diodo superluminescente que produz feixe de luz de baixa coerência cujo comprimento de onda situa-se próximo da faixa do infravermelho (820nm). Este feixe de luz é dividido em dois segmentos, um que vai ao olho e um segundo que é enviado a um espelho de referência cuja distância da fonte luminosa é conhecida( 9). Ao se combinar a luz refletida pelas estruturas oculares mais a luz que retorna do espelho de referência ocorre um processo físico conhecido como interferência. Um fotodetector capta essa interferência e mede as distâncias entre as estruturas oculares, bem como a sua refletividade na resolução espacial da ordem de 10 micrômetros. O processo é repetido de 128 a 768 vezes ao longo de uma linha, formando a imagem tomográfica. Esta imagem é colorizada pelo computador baseando-se na refletividade da luz captada. Existe boa correlação entre as informações obtidas pela OCT e os aspectos histológicos da retina. Este exame vizualiza as camadas de células da retina com uma resolucão de 10 a 17 µm e vem sendo muito usado em casos de retinopatia diabética, glaucoma e degeneração macular. Atualmente tem se tentado estender o uso dessa mesma tecnologia com a finalidade de avaliar as mudanças ocorridas em neuropatias ópticas crônicas e detectar mudanças permanentes das fibras nervosas da retina, para que novas intervenções neuroprotetoras sejam estabelecidas futuramente(10 ). MÉTODOS O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa sob o protocolo 294-2007. Foram avaliados 13 pacientes com diagnóstico de ambliopia anisotrópica ou estrabísmica, encaminhados do Ambulatório de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC. Os voluntários foram de ambos os sexos, com faixa etária acima de 18 anos, apresentando ambliopia profunda, sendo que no melhor olho a acuidade visual é de 0.0 logMAR ou melhor. Todos os pacientes foram submetidos a um exame oftalmológico e medida da acuidade visual monocular com a tabela ETDRS e exame de tomografia de coerência óptica em ambos os olhos, sob midríase medicamentosa, após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos pacientes com outras patologias oftalmológicas ou neurológicas, história de tabagismo e alcoolismo, cirurgias oftalmológicas prévias (exceto aque- Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mácula em pacientes com ambliopia las para correção de estrabismo) e patologias sistêmicas com repercussão oftalmológica ou neurológica. Protocolo de Testagem do OCT Para avaliar a espessura da camada de fibras nervosas da retina foi utilizado o Humphrey-Zeiss Stratus (OCT3) (Carl Zeiss-Humphrey-Meditec®, Dublin, Califórnia, USA) com software 4.0.3.1. Foram utilizadas as estratégias fast RNFL e medidas da espessura e volume macular. O olho com melhor acuidade visual foi testado primeiro para facilitar o entendimento do exame pelo paciente. Foi realizada uma segunda avaliação logo após a primeira para confirmar as medidas. O exame foi realizado sob midríase medicamentosa, com colírio de tropicamida a 1% e fenilefrina a 10%. Análise estatística O método estatístico empregado foi o de amostras pareadas de Wilcoxon. Este método corrige as alterações individuais tais como: diferença de espessura, refletividade e topografia das diferentes camadas da retina e da papila óptica, pois compara as amostras pareadas, neste caso, o olho direito com o esquerdo. A acuidade visual foi apresentada em logMar e comparada entre o olho direito com o esquerdo do mesmo paciente, usando este mesmo cálculo estatístico. RESULTADOS Dados utilizados Teste de Wilcoxon - Acuidade visual (AV): olho: Direito (_d) x Esquerdo (_e) Ranks Test Statisticsb N AV_e - AV_d Negative Ranks Positive Ranks Total 29 3 4 7 AV_e - AV_d Mean Sum of Rank Ranks 5,50 2,88 -, 424a , 671 Z Asymp. Sig. (2-tailed) p= 16,50 11,50 a. Based on positive ranks b. Wilcoxon Signed Ranks Test Descritiva AV_d AV_e N Média Minímo Máximo 12 8 60 70 20 20 200 150 Obs: Estatisticamente não significante para acuidade visual (AV); z = 0,424; p = 0,671; média OD = 59 e OE = 7 Teste de Wilcoxon - espessura papilar (nasal; temporal; superior; inferior) – Olho: Normal (_d) x Amblíope (_e) Ranks Nasal_e - Nasal_d Temporal_e - Temporal_d Superior_e - Superior_d Inferior_e - Inferior_d Negative Ranks Positive Ranks Total Negative Ranks Positive Ranks Total Negative Ranks Positive Ranks Total Negative Ranks Positive Ranks Total N Mean Rank Sum of Ranks 9 4 13 5 7 13 7 6 13 8 5 13 7,50 5,88 67,50 23,50 9,30 4,50 46,50 31,50 8,29 5,50 58,00 33,00 6,50 7,80 52,00 39,00 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32 30 Mitre J, Moura ALA, Fares Neto H, Verri RR, Rehder JRCL Test Statisticsb Nasal_e Nasal_d Temporal_e Temporal_d Superior_e Superior_d Inferior_e Inferior_d -1,540a -, 589a -, 875a -, 455a ,124 ,556 ,381 ,649 Z Asymp. Sig. (2 tailed) p= a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test Descritiva Nasal_d Temporal_d Superior_d Inferior_d Nasal_e Temporal_e Superior_e Inferior_e N Média Mínimo Máximo 13 13 13 13 13 13 13 13 91,5 70,2 123,5 131,8 82,3 68,2 121,2 130,6 60 56 96 112 58 47 96 117 135 82 147 147 117 86 142 155 Obs: Estatisticamente não significante para as diferentes espessura papilares Nasal: z = 1,540; p = 0,124; média olho normal = 91,5 e olho amblíope = 82,3; Temporal: z = 0,589; p = 0,556; média olho normal = 70,2 e olho amblíope = 68,2; Superior: z = 0,875; p = 0,381; média olho normal = 123,5 e olho amblíope = 121,2; Inferior: z = 0,455; p = 0,649; média olho normal = 131,8 e olho amblíope = 130,6; Teste de Wilcoxon - Espessura macular - olho: Direito (_d) x Esquerdo (_e) Ranks Test Statisticsb Sum Mean of N Rank Ranks Macular_e - Macular_d Negative Ranks 4 4,75 19,00 Positive Ranks 8 7,38 59,00 Total 13 Macular_e Macular_d Z Asymp. Sig. (2-tailed) -1,570a ,117 a. Based on negative ranks b. Wilcoxon Signed Ranks Test Descritiva N Média Minímo Máximo Macular_d 13 Macular_e 13 153,2 172,7 128 128 201 226 Obs: Estatisticamente não significante para a espessura macular; z = 1,570; p = 0,17; média olho normal = 153,2 e olho amblíope = 172,7 Testes de Wilcoxon · A comparação entre as medidas do olho esquerdo e direito, aplicando-se o teste de Wilcoxon para as 6 variáveis consideradas no estudo, não difere estatisticamente pois p > 0,05 (p > 5%), em todos os casos. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32 DISCUSSÃO Os mecanismos causadores da ambliopia são: estimulação visual inadequada na fóvea durante a infância, deprivação visual, interação binocular Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mácula em pacientes com ambliopia anormal e incongruência das informações visuais recebidas pelos dois olhos (10). Essas condições causam anormalidades comportamentais e neurofisiológicas no córtex estriado e pré-estriado e redução do tamanho das células do corpo geniculado lateral (2 ). Um estudo histológico de pacientes com ambliopia anisometrópica revelou um decréscimo do tamanho das células nas camadas parvocelulares inervadas pelas fibras provindas do olho amblíope (11). Todas essas alterações descritas acima já foram comprovadas, porém o envolvimento retiniano em olho amblíopes é controverso(12 ). Muitos experimentos têm demonstrado que células ganglionares retinianas podem sofrer modificações com privação da luz desde o nascimento,incluindo perda celular, diminuição do volume nucleolar do citoplasma nas células ganglionares e afinamento da camada plexiforme interna em ratos e gatos(13). Arden and Wooding relataram que eletroretinogramas realizados em humanos com vários tipos de ambliopia foram significativamente alterados. Esses resultados sugerem que em humanos, ambliopia provavelmente associa-se com mudanças nas funções retinianas, as quais parecem ser préganglionares( 14 ). Em um estudo, usando O.C.T, Yen et al. revelou um afinamento nas camadas de fibras nervosas retinianas em olhos com ambliopia refracional, com uma considerável significância estatística, quando comparados com olhos amblíopes do mesmo paciente (15). No presente estudo, a camada de fibras nervosas peripapilares e a espessura macular foram medidas através do O.C.T e os resultados não foram estatisticamente significantes. A média da espessura foveal em nosso estudo foi: z = 1,570; p = 0,17; média olho normal = 153,2 e olho amblíope = 172,7. Já a média da espessura peripapilar foi: Nasal: z = 1,540; p = 0,124; média olho normal = 91,5 e olho amblíope = 82,3; Temporal: z = 0,589; p = 0,556; média olho normal = 70,2 e olho amblíope = 68,2; Superior: z = 0,875; p = 0,381; média olho normal = 123,5 e olho amblíope = 121,2; Inferior: z = 0,455; p = 0,649; média olho normal = 131,8 e olho amblíope = 130,6. 31 CONCLUSÃO Embora a amostra utilizada nesse estudo tenha sido pequena, os resultados sugeriram que o processo de ambliopia provavelmente não tem um significante efeito na mácula e nas fibras nervosas peripa. ABSTRACT Objective: To compare the thickness of the retinal nerve fiber layer (RNFL)and the macular thickness of the amblyopic eye with those of the non-amblyopic eye in patients with unilateral amblyopia using optical coherence tomography (OCT). Methods: OCT was performed for 13 patients with unilateral amblyopia who had no neurologic disease. Nine male and four female patients, whose ages ranged from 23 to 63 years, were enrolled in the study. The RNFL thickness average analysis program was used to evaluate mean superior, inferior, temporal, and nasal thickness. The data for all clock quadrants (12 values averaged) were identified as the overall RNFL. The retinal thickness analysis program was used to evaluate macular scans. Data were compared using the Man n-Whitney U test. Results: The mean age ( standard deviation) was 35,43 years . There were 13 eyes with amblyopia; this group had visual acuity 0,1 logMAR or better in the best eye. OCT parameters including the RNFL thickness in all quadrants, overall RNFL thickness and macular thickness showed no significant differences between the two groups (p >0,5). Conclusion: Assessment of RNFL thickness and macular thickness with OCT revealed no difference between the two eyes of patients with unilateral amblyopia. Keywords: Nerve fibers/pathology; Macula lutea/ anatomy & histology; Amblyopia/complications; Retinal ganglion cells/pathology; Retina/pathology; Tomography, optical coherence. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. Anderson SJ, Holliday IE, Harding GF. Assessment of cortical dysfunction in human strabismic amblyopia using magnetoencephalography (MEG). Vision Res. 1999;39(9):1723-38. von Noorden GK. . Mechanism of amblyopia.. Doc Ophthalmol. 1977; 34: 93. Wiesel TN, hubel DH. Effects of visual deprivation on morphology and hysiology of cells in the cats lateral geniculate body. J Neurophysiol. 1963;26:978-93. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32 32 Mitre J, Moura ALA, Fares Neto H, Verri RR, Rehder JRCL 4. Asch E, Swift H, Riesen AH, Chow KL. Altered structure and composition of retinal cells in darkreared mammals. Exp Cell Res. 1961;25:348-63 5. Miller N, Newman N, Biousse V, Kerrison J. Walsh & Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology: The essentials. 5th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 6. Frohman E, Costello F, Zivadinov R, Stuve O, Conger A, Winslow H, Trip A,Frohman T, Balcer L. Optical coherence tomography in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2006;5(10):853-63. Review. 7. Chauhan DS, Marshall J. The interpretation of optical coherence tomography images of the retina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999 ;40(10):2332-42. 8. Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, Huang D, Schuman JS, Lin CP, Puliafito CA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography of the human retina. Arch Ophthalmol.1995;113(3):325-32. 9. Trobe JD, Glaser JS, Cassady JC. Optic atrophy. Differential diagnosis by fundus observation alone. Arch Ophthalmol. 1980;98(6):1040-5. 10. Friedman Z, Neumann E, Hyams SW, Peleg B. Ophthalmic screening of 38,000 children, age 1 to 2 1/2 years, in child welfare clinics. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1980; 17(4):261-7. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32 11. Sherman SM, Wilson JR. Behavioral and morphological evidence for binocular competition in the postnatal development of the dog’s visual system. J Comp Neurol. 1975;161(2):183-95 12. Vereecken E, Feron A, Evens L. [The importance of early detection of trabismus and amblyopia]. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1966;143:729-39. French. 13. Wendell-Smith CP. Effect of light deprivation on the postnatal development of the optic nerve. Nature. 1964;204:707. 14. Arden GB, Wooding SL. Pattern ERG in amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1985;26(1):88-96. 15. Yen MY, Cheng CY, Wang AG. Retinal nerve fiber layer thickness in unilateral amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(7):2224-30. Endereço para Correspondência Juliana Mitre Rua Casa Forte, nº 347 São Paulo (SP), Brasil Tel: (11) 89099025 E- mail: [email protected] ARTIGO ORIGINAL33 Prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e outros fatores de risco associados em pacientes com glaucoma Prevalence of type 2 diabetes mellitus and other associated risk factors in glaucoma patients Jacqueline Coblentz1, Maria Lucia Elias Pires2, Diogo Oliveira3, Karina Lebeis4, Larissa Terrezo5 RESUMO Objetivo: Avaliar a prevalência de diabéticos em uma amostra de pacientes com glaucoma; verificar se existe associação entre diabetes mellitus e glaucoma na amostra estudada; verificar outros fatores de risco associados. Métodos: Foram analisados de forma retrospectiva os prontuários de 50 pacientes com diagnóstico de glaucoma. Os dados registrados foram sexo, idade, raça, história familiar de glaucoma e história pessoal de diabetes mellitus tipo 2. Resultados: Do total de pacientes avaliados, 5 (10%) apresentavam diabetes mellitus tipo 2. Destes, 3 eram mulheres e 2 eram homens, com mediana de idade de 81 anos (71-88). A prevalência de diabetes nos pacientes com glaucoma não mostrou diferenças significativas (OR: 1,476; Intervalo de Confiança 95%: 0,4438 a 4,910; p= 0,5352) quando comparada à prevalência de diabetes mellitus tipo 2 na população geral brasileira (7,6%). Conclusão: Nesta amostra de pacientes com glaucoma, a prevalência de diabetes mellitus tipo 2 foi pouco mais elevada que a da população. Entretanto, nenhuma associação foi encontrada entre diabetes mellitus e glaucoma. Descritores: Glaucoma; Fatores de risco; Glaucoma/epidemiologia; Prevalência; Diabetes mellitus 1 Médica oftalmologista da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professora associada da Disciplina de Clínica Médica III da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 3 Acadêmico do 3º Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 4 Acadêmica do 3º Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 5 Acadêmica do 3º Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Trabalho realizado no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Recebido para publicação em: 16/9/2009 - Aceito para publicação em 5/11/2009 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 33-5 34 Coblentz J, Pires MLE, Oliveira D, Lebeis K, Terrezo L INTRODUÇÃO O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é a principal causa de cegueira(1). Os fatores de risco comumente aceitos para GPAA incluem idade avançada, pressão intraocular elevada, história familiar positiva para glaucoma e raça(2). A relação entre diabetes mellitus (DM) e glaucoma não é bem estabelecida(2). Entretanto, diversos estudos encontraram associação positiva entre diabetes e glaucoma, enquanto outros falharam ao tentar confirmar esta associação(3-8). Embora a relação entre DM e GPAA seja controversa, uma metanálise de estudos seccionais sugeriu que o DM está associado a risco 1,5 vezes maior de GPAA(9). Os objetivos deste estudo foram: avaliar a prevalência de diabéticos em uma amostra de pacientes com glaucoma; verificar se existe associação entre diabetes mellitus e glaucoma na amostra estudada; verificar outros fatores de risco associados. MÉTODOS Foram analisados de forma retrospectiva os prontuários de 50 pacientes com diagnóstico de glaucoma, acompanhados no ambulatório de oftalmologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-UNIRIO), no período de julho de 2005 a julho de 2006. Foram excluídos prontuários com informações incompletas. Os dados registrados foram sexo, idade, raça, história familiar de glaucoma e história pessoal de diabetes mellitus tipo 2. Para análise dos dados foi utilizado o programa GraphPad Instat®, versão 3.1. Os resultados foram apresentados como média ± desvio-padrão (variáveis com distribuição normal) e mediana e amplitude (dados sem distribuição normal). A associação entre diabetes e glaucoma foi testada pelo teste Exato de Fisher e o grau de associação, pela medida de associação Odds Ratio e seu intervalo de confiança de 95%. Por não termos grupo controle, a comparação foi feita com os dados calculados em nosso meio, estabelecidos na literatura, para a frequência de diabetes mellitus tipo 2 na população geral. RESULTADOS A amostra foi constituída de 20 (40%) mulheres e 30 (60%) homens, 18 (36%) brancos e 32 (64%) não- Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 33-5 brancos (23 pardos e 9 negros). A idade variou entre 30 e 88 anos, com média de 63,28 ± 12,86 anos. Oito (16%) pacientes tinham história familiar positiva para glaucoma. Do total de pacientes avaliados, 5 (10%) apresentavam diabetes mellitus tipo 2. Destes, 3 eram mulheres e 2 eram homens, com mediana de idade de 81 anos (71-88). A prevalência de diabetes nos pacientes com glaucoma não mostrou diferenças significativas (OR: 1,476; Intervalo de Confiança 95%: 0,4438 a 4,910; p= 0,5352) quando comparada à prevalência de diabetes mellitus tipo 2 na população geral brasileira (7,6%). Os fatores de risco que predominaram foram raça (negros e pardos) e idade avançada. DISCUSSÃO A prevalência de diabetes mellitus no grupo estudado foi de 10%. Como não havia grupo controle, esse valor foi comparado a prevalência de DM na população geral. Não houve diferença significativa entre o grupo estudado e a população geral brasileira. Chopra et al. (The Los Angeles Latino Eye Study) avaliaram 5.894 pacientes latinos acima de 40 anos, consecutivamente, para a presença de DM e/ou glaucoma. Destes, 1157 (19,6%) tinham DM e 288 (4,9%) tinham glaucoma. Os resultados mostraram que a prevalência de glaucoma foi 40% maior nos diabéticos, e que a presença de diabetes não mostrou associação com maior risco de glaucoma(2). Ainda não existe consenso na literatura no que se refere ao diabetes como fator de risco para desenvolvimento de glaucoma primário de ângulo aberto. Nosso estudo não mostrou diferença significativa na prevalência de diabetes nos pacientes portadores de glaucoma, quando comparados à população geral. Entretanto, novos estudos são necessários para que se esclareça este fator de risco controverso até então. CONCLUSÃO Nesta amostra de pacientes com glaucoma, a prevalência de diabetes mellitus tipo 2 foi pouco mais elevada que a da população. Entretanto, nenhuma associação foi encontrada entre diabetes mellitus e glaucoma. São necessários outros estudos com amostras maiores para ser observada a possível associação entre glaucoma e diabetes, uma vez que não há consenso na literatura sobre este possível fator de risco. Prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e outros fatores de risco associados em pacientes com glaucoma 35 ABSTRACT Purpose: To evaluate prevalence of diabetes mellitus in a group of patients with glaucoma; to verify if there is association between diabetes mellitus and glaucoma; to verify other associated risk factors. Methods: Fifty (50) glaucoma patients had their medical records analyzed in a retrospective way. Registered data included sex, age, ethnic group, family history of glaucoma and personal history of type 2 diabetes mellitus. Results: Five (10%) of all evaluated patients had type 2 diabetes mellitus. 3 of them were female and 2 were male, median age of 81 years old (71-88). Prevalence of diabetes in glaucoma patients did not show significant differences. (OR: 1.476; 95% Confidence Interval: 0.4438 to 4.910; p= 0.5352) when compared to the prevalence of type 2 diabetes mellitus in general brazilian population (7.6%). Conclusion: In this group of patients with glaucoma, prevalence of type 2 diabetes mellitus was slightly higher than in general population. However, no association was found between diabetes mellitus and glaucoma. Keywords: Glaucoma; Risk factors;Glaucoma/ epidemiology; Prevalence; Diabetes mellitus REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Leske MC. The epidemiology of open-angle glaucoma: a review. Am J Epidemiol. 1983;118(2):166-91. Chopra V, Varma R, Francis BA, Wu J, Torres M, Azen SP; Los Angeles Latino Eye Study Group. Type 2 diabetes mellitus and the risk of open-angle glaucoma the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology. 2008;115(2):227-32.e1. Quigley HA, West SK, Rodriguez J, Munoz B, Klein R, Snyder R. The prevalence of glaucoma in a population-based study of Hispanic subjects: Proyecto VER. Arch Ophthalmol. 2001;119(12):1819-26. Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, Javitt JC, Sommer A. Diabetes, intraocular pressure, and primary open-angle glaucoma in the Baltimore Eye Survey. Ophthamology. 1995;102(1):48-53. Wormald RP, Basauri E, Wright LA, Evans JR. The African Caribbean Eye Survey: risk factors for glaucoma in a sample of African Caribbean people living in London. Eye. 1994;8(Pt 3):315-20. Kaimbo DK, Buntinx F, Missotten L. Risk factors for openangle glaucoma: a case-control study. J Clin Epidemiol. 2001;54(2):166-71. Charliat G, Jolly D, Blanchard F. Genetic risk factor in primary open-angle glaucoma: a case-control study. Ophthalmic Epidemiol. 1994;1(3):131-8. Wilson MR, Hertzmark E, Walker AM, Childs-Shaw K, Epstein DL. A case-control study of risk factors in open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 1987;105(8):1066-71. Bonovas S, Peponis V, Filioussi K. Diabetes mellitus as a risk factor for primary open-angle glaucoma: a meta-analysis. Diabet Med. 2004;21(6):609-14. Endereço para Correspondência: Jacqueline Coblentz Rua Visconde de Silva, nº 52/703 CEP 22271-090 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil e-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 33-5 ARTIGO ORIGINAL 36 Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital público de referência em diabetes no Brasil Morpho-functional profile of patients with diabetic retinopathy without severe loss of visual acuity in a public hospital of reference in diabetes in Brazil Alípio de Sousa Neto1, Élida Maria de Araújo Pereira2, Regina Cândido Ribeiro dos Santos3, Procópio Miguel dos Santos4 RESUMO Objetivo: Demonstrar o perfil morfofuncional da avaliação de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital público de referência em endocrinologia, determinando nesta amostra, a relação entre o tempo de diabetes, idade e acuidade visual com a espessura retiniana medidas pela tomografia de coerência óptica (OCT) e retinografia (RET). Métodos: Foi realizado estudo prospectivo, linear, em corte transversal de 61 pacientes consecutivos com retinopatia diabética registrados no Hospital Regional de Taguatinga (HRT), e encaminhados pelos serviços de oftalmologia e endocrinologia. Pacientes foram submetidos à avaliação oftalmológica completa, incluindo história clínica, aferição da acuidade visual com correção e com buraco estenopeico. 109 olhos de 55 pacientes foram então submetidos à OCT e RET para avaliação da presença ou ausência de edema macular pela RET e da avaliação quantitativa (medidas da espessura retiniana das 9 regiões classificadas pelo Early Tratment Diabetic Retinophaty Study - ETDRS) e da avaliação qualitativa (presença ou ausência de edema retiniano pela fenda central, número 1). Resultados: O tempo médio de diabetes entre os sujeitos da pesquisa foi de 12 anos, com idade variando de 23 a 86 anos; 51% eram do gênero feminino, e 49% do masculino. A avaliação da acuidade visual melhorou em 47% (51/ 109) dos pacientes com buraco estenopeico. Somente 22% (24/109) dos olhos apresentavam acuidade visual corrigida de 20/20 com correção e sem edema macular diabético (EMD). Em 83% (91/109) dos casos havia concordância e em 17% (18/109 olhos) havia discordância em relação à presença/ausência de EMD no perfil da avaliação morfológica realizada pela OCT e pela RET nos olhos do grupo amostral. Conclusão: Não houve correlação estatística significante entre a espessura retiniana e o tempo de diabetes. O grupo da oftalmologia teve 5 vezes mais chance de apresentar EMD do que o grupo da endocrinologia. Descritores: Retinopatia diabética; Tomografia de coerência óptica; Edema macular; Técnicas de diagnóstico oftalmológico/utilização; Retina/radiografia; Acuidade visual 1 Pos-doctoral Research Fellowship Schepens Eye Research Institute - Harvard Medical School ; Doutor, Chefe do Serviço de Retina e Vítreo do Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília - ICOB - Brasília (DF), Brasil; 2 Chefe do Serviço de Lentes de Contato do Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília - ICOB - Brasília (DF), Brasil. 3 Doutora, Professora da pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB – Brasília (DF); Professora da Faculdade de Medicina do Distrito Federal - ESCS/FEPECS - Brasília (DF), Brasil; 4 Doutor, Professor da pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB – Brasília (DF), Brasil; Professor da Faculdade de Medicina do Distrito Federal - ESCS/FEPECS - Brasília (DF), Brasil. Trabalho realizado no Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília (ICOB) e Núcleo de Alta Complexidade em Oftalmologia (NACO), Brasília (DF), Brasil. Este trabalho será parte da tese de doutoramento do primeiro autor (ASN) - Brasília (DF), Brasil. Recebido para publicação em: 1/10/2008 - Aceito para publicação em 5/11/2009 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ... 37 INTRODUÇÃO MÉTODOS árias doenças oculares são diretamente associadas à alteração da espessura retiniana, tipica mente causada por edema ou atrofia. O edema macular diabético (EMD), por exemplo, é considerado a causa mais frequente de perda visual em casos de retinopatia diabética não proliferativa. O edema consiste no acúmulo de fluido e no consequente aumento da espessura da retina, gerado pela permeabilidade vascular aumentada, que leva ao vazamento de fluido e plasma, como lipoproteínas, dentro da retina. A melhor observação do edema se faz por meio de exames estereoscópicos (biomicroscopia ou retinografia em estéreo). Quando o espessamento acomete ou ameaça o centro da mácula, há alto risco de perda da visão. A retinografia em estéreo (RET) é considerada a técnica padrão para diagnóstico do edema macular e forma a base do diagnóstico para o tratamento realizado com o laser, segundo o Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)(4), que utiliza como critério de tratamento a área e o espessamento regional. Nos últimos anos, porém, tecnologias como a tomografia de coerência óptica (OCT) e o analisador de espessura retiniana (RTA) foram criados para possibilitar a quantificação objetiva do edema macular, bem como para documentar e acompanhar o respectivo quadro com alta precisão e boa reprodutibilidade(2, 3). A RET separa, fotograficamente, os tecidos do olho, facilitando a interpretação que pode ser feita com o auxílio de lente especial, tanto na folha de contato ou negativos, como por um visor especial, em frente à tela do computador.A OCT realiza cortes tomográficos em tecidos biológicos com alta resolução, em escala microscópica, medindo o tempo de demora do eco e a intensidade da luz refletida. O conhecimento do perfil das alterações morfológicas dos olhos com retinopatia diabética, com visão central boa ou moderadamente afetada, evidenciado pelos dois métodos, poderá ter ampla utilização em projetos de saúde ocular na rede pública brasileira. Pretende-se ainda traçar o perfil visual por metodologia de uso fácil (buraco esteropeico) que dispensa equipamentos específicos, podendo ser aplicada por agentes comunitários de saúde em projetos de saúde coletiva. Ao final da pesquisa, foi feita a comparação do perfil de apresentação dos dois métodos, para se traçar o perfil morfofuncional do grupo de pacientes envolvidos no estudo. A utilização dessas técnicas no diagnóstico da retinopatia diabética pode possibilitar o tratamento oftalmológico adequado na rede pública nacional. Caracterização do estudo Trata-se de um estudo prospectivo, linear, analítico-descritivo, em corte transversal, realizado entre 5 de janeiro a 21 de dezembro de 2007. V População e amostra O grupo de estudo foi constituído de pacientes cadastrados nos serviços de Endocrinologia e de Oftalmologia do Hospital Regional de Taguatinga (HRT), instituição referência de endocrinologia no Centro-Oeste Brasileiro. Os pacientes foram avaliados inicialmente no serviço de Endocrinologia e referenciados para um parecer oftalmológico, ou primariamente no serviço de Oftalmologia. Para a realização dos testes específicos (objeto do estudo), foram considerados todos pacientes, após a observação dos critérios de inclusão e de exclusão. Desses seriam excluídos pacientes que apresentassem discordância na interpretação na retinografia colorida (RET). Critérios de Inclusão: Pacientes com retinopatia diabética, consecutivos, examinados do serviço de Oftalmologia do HRT com o seguinte diagnóstico: diabetes há mais de um ano; adequada visualização do fundo de olho; acuidade visual melhor ou igual a 20/100 e sinais de retinopatia diabética,avaliados pela oftalmoscopia direta ou biomicroscopia de fundus; apresentação de, pelo menos, uma micro-hemorragia e/ou microaneurisma e/ou área retiniana infiltrada por exsudatos duros. Critérios de Exclusão: Pacientes com: prévia submissão a Laser; catarata de moderada a severa, suficiente para impedir as imagens; submissão a cirurgia intraocular prévia; olhos com hemorragia vítrea; opacidade significante de córnea; outras doenças retinianas que não a retinopatia diabética. Aspectos éticos A investigação foi previamente autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Brasília e aprovada pelo Comitê de Ética do HRT e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), por estar de acordo com os padrões éticos exigidos pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), pela Declaração de Helsinki e pelas diretrizes internacionais para as Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos (CIOMS) (Parecer CONEP n.º 79.343). Todos os pacientes da amostra receberam infor- Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 38 Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM Tabela 1 Medidas de espessura normais por região Região Medida Normal R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 212 255 267 260 251 239 246 210 210 IC (95%) 192 238 251 245 238 223 232 197 196 - 232 272 283 275 264 255 260 223 224 Figura 1: Imagens das regiões obtidas com o retinógrafo Fonte: Chan e Duker(3) mações completas por escrito e oralmente, de acordo com Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Cada paciente foi arguido quanto a seu entendimento e à suficiência dos esclarecimentos, antes de assinar o referido Termo. Após a assinatura, os pacientes foram conduzidos ao Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília (ICOB), dando-se início aos procedimentos de investigação. Eles foram submetidos à anamnese, enfocando-se principalmente o tempo de acometimento de diabetes, a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e doenças subjacentes. Os exames complementares foram realizados em clínicas privadas ICOB e Núcleo de alta complexidade em Oftalmologia (NACO), sem ônus. O autor ofereceu e realizou fotocoagulação a laser em todos os pacientes examinados indicados para esse procedimento. Após o adequado controle das microanormalidades tratadas, foi feito relatório de conclusão do tratamento, incluindo laudo dos exames complementares. Todos os pacientes, incluídos (não tratados e tratados) e excluídos pelos critérios de inclusão/exclusão, receberam laudo conclusivo do exame oftalmológico, dos exames complementares (quando realizados) e indicação para possível acompanhamento e tratamento posterior, como: cirurgia de catarata, cirurgia de vitrectomia posterior. Exames oftalmológicos e complementares Foram realizados exames oftalmológicos completos, com: aferição da pressão intraocular; refração objetiva; aferição da acuidade visual (AV) com correção através de escala de optótipos de Snellen e medida de AV com buraco estenopeico (BE). Optou-se por essa escala por ela representar o padrão utilizado nos consultórios brasileiros. Nessa escala, 20/20 significa 100% de visão central. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 Após os procedimentos iniciais, fez-se a dilatação pupilar com Mydriacyl® 1%, uma gota a cada 15minutos, 3 vezes. Nos pacientes que não conseguiram boa midríase, aplicou-se uma gota de Fenilefrina® 10%. Posteriormente à dilatação pupilar, os pacientes foram submetidos pelo autor à oftalmoscopia binocular indireta e à biomicroscopia de fundo através de lente de condensação de 78 dioptrias positivas. Foram então encaminhados para a realização de OCT e RET. Os exames de RET e de OCT foram feitos por diferentes examinadores. Os de RET foram avaliados pelo pesquisador e por outro analista. No período em que permaneceram no ICOB, os pacientes receberam alimentos balanceados, de modo a evitar quadros de hipoglicemia. Ao término dos exames, foram levados de volta ao HRT. Medida da acuidade visual e com buraco estenopeico A medida da AV foi realizada por meio de um projetor de optótipos com escala padrão Snellen. Cada paciente foi colocado a seis metros de distância do optótipo, em um ambiente com iluminação adequada. Inicialmente, a medida foi realizada com os óculos; depois, quando a visão não era de 20/20, colocava-se máscara com BE, que era segurada pelo paciente a 1cm das pálpebras, por onde ele buscava a melhor visão olhando por um dos dezoito orifícios. Considerou-se que caso houvesse melhora da AV, isso significava que a visão deveria melhorar com a mudança no grau dos óculos. Exame de retinografia Na retinografia, as imagens foram obtidas com ângulo de 35 graus (equivalente ao campo 2 do ETDRS), feitas com retinógrafo TOPCON 50TRC 50EX-Japão, digitalizado por meio do software MEDLAB®, com Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ... 39 Figura 2: Medidas por área Tabela 2 Medidas descritivas da idade/anos, tempo de diabetes (anos) Idade Tempo de diabetes N Mínimo Máximo Média Desvio-padrão IC (95%) 55 55 23 1 86 38 58,30 12,18 12,92 8,66 54,96 – 61,64 9,93 – 14,44 câmera digital Nikon D40® (Japão). As imagens foram apresentadas em PowerPoint (figura 1), com máscara das regiões aplicada eletronicamente sobre a foto, para normatizar a área correspondente, similar à da OCT. Após a avaliação das fotos com a aplicação de máscaras das nove áreas, correspondentes à grade aplicada pelo Early Treatment Diabetic Retinophaty Study (ETDRS), sem conhecer os resultados uns dos outros, os analistas determinaram a ausência ou presença de edema, sem proceder a sua quantificação. Considerou-se que edema macular clinicamente significativo de acordo com os critérios do ETDRS é aquele que apresenta um espessamento da retina a 500µm do centro da mácula; exsudatos duros, a 500µm do centro da mácula, se associado à retina adjacente; áreas de espessamento de um disco de diâmetro ou mais dentro de um disco de diâmetro no centro da mácula. Pela retinografia, foram verificados os olhos com edema, a presença de espessamento ou de exsudatos duros em qualquer das nove regiões mostradas na figura 1. Eram considerados olhos sem edema quando havia ausência completa desses achados. Exame de tomografia de coerência óptica (OCT) Nesses exames, foi utilizado o aparelho OCT Stratus 3000 (Carl Zeiss Medtec, Dublin Califórnia) disponível comercialmente, com relatório de análise versão 4.0.1. Esse modelo contém um interferômetro com escaneamento de baixa coerência, trabalhando com comprimento de onda de 840 µm com vídeo-câmera que demonstra a visualização da retina. Cada corte representa 100 A-scans longitudinais. Um conjunto de seis Tabela 3 Correlação entre a idade do paciente e a espessura da retina Espessura da retina pela OCT Medida da correlação de Pearson Valor de p OCT_R1 OCT_R2 OCT_R3 OCT_R4 OCT_R5 OCT_R6 OCT_R7 OCT_R8 OCT_R9 -0,031 -0,059 -0,170 -0,274 -0,233 -0,272 -0,342 -0,337 -0,358 0,749 0,547 0,081 0,004* 0,016* 0,005* 0,000* 0,000* 0,000* * Estatisticamente significativo valor de p<0,05 scans lineares foi colocado igualmente, com intervalos de 30º, cobrindo 6mm do polo posterior centrado na fóvea. A espessura retiniana foi obtida automaticamente em cada localização e representada graficamente entre os scans com o auxílio do software de análise da OCT. Com base nos valores obtidos, a média da espessura retiniana foi calculada automaticamente nas nove áreas predefinidas pelo ETDRS. Avaliação quantitativa da espessura retiniana Na avaliação quantitativa da espessura retiniana registraram-se os valores de espessura de cada região, fornecidos pela diferença entre reflectividade da face anterior da retina e da face posterior (epitélio pigmentar da retina) (figura 2). Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 40 Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM Figura 3 A: - Avaliação correta pelo software do OCT Figura 3 B:- Avaliação incorreta pelo software do OCT Para verificar a diferença dos valores da OCT entre os pacientes com edema e os sem edema, calculou-se a média dos valores da tomografia nas nove regiões do olho, com um intervalo de confiança de 95%. Foram considerados com edema os olhos com valores acima da média por regiões descritas no estudo de Chan e Duker(3). (tabela 1). Avaliação qualitativa Após a avaliação dos exames, constatou-se que alguns deles não apresentavam leitura correta da espessura pelo software (figuras 3 A e B), por haver áreas de pouca reflectividade da face anterior da retina. Com isso, fez-se também uma análise qualitativa, avaliando-se, pela fenda, se havia ou não edema macular, sendo os resultados comparados com os dados do software na análise estatística. Na análise qualitativa, foram considerados com edema os tomogramas cuja fenda central (1) apresentasse retificação ou inversão do umbus foveal. Foram impressos laudos das espessuras, similares à grade do ETDRS, e fendas centrais, por meio dos quais pôde ser feita uma avaliação e classificação qualitativa. Conservação e Tratamento dos Dados Os dados foram registrados em fichas clínicas individuais, e os registros foram mantidos aos cuidados do Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 investigador principal, ficando a critério dele a forma e o período em que seriam divulgados. Inicialmente, foi aplicado o teste de Wilcoxon(2,5) para verificar se a avaliação e o diagnóstico de cada paciente foram os mesmos para os dois pesquisadores. A hipótese estatística nula teve como princípio avaliar se os resultados verificados com a retinografia foram compatíveis com os apresentados na OCT, o que foi feito por meio da Análise de Variância (ANOVA)(1,5) e o teste de McNemar(2,5), com relação ao diagnóstico (presença EMD pela RET, e pela OCT) Em outra comparação, verificou-se se o grupo de pacientes da Oftalmologia e da Endocrinologia era equivalente entre si, quanto à presença de edema macular diabético e à visão. Não foi avaliado o controle metabólico neste estudo, porque a hipótese alternativa fundamentou-se no princípio de que, nesses grupos, haveria diferença de EMD, pelo fato de os pacientes da Oftalmologia estarem em acompanhamento há mais tempo. A comparação também foi verificada pela Análise de Variância (ANOVA)(1,5), pela odds-ratio(5) e pelo Teste Qui-quadrado(1,5), que mostrou a chance de um grupo apresentar edema em relação ao outro. O coeficiente de correlação de Pearson, que mede o grau de associação entre duas variáveis quantitativas, foi utilizado para verificar a associação entre os resultados da OCT e a es- Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ... 41 Tabela 4 Média de espessura das regiões por grupo de origem e IC (95%) Média OCT_R1 OCT_R2 OCT_R3 OCT_R4 OCT_R5 OCT_R6 OCT_R7 OCT_R8 OCT_R9 Endocrinologia IC (95%) 191,98 222,63 258,41 258,61 253,73 243,43 237,27 231,94 217,08 Oftalmologia IC (95%) Média 184,36 - 199,60 210,35 - 234,92 250,04 - 266,78 248,60 - 268,63 244,85 - 262,62 235,50 - 251,35 230,56 - 243,98 223,99 - 239,89 211,64 - 222,52 235,78 261,74 282,79 283,55 278,43 268,28 262,98 256,60 244,07 Valor de p 213,10 - 258,45 238,76 - 284,73 264,72 – 300,87 263,96 – 303,14 264,40 – 297,46 251,98 - 284,57 249,66 – 276,31 241,03 – 272,17 229,16 – 258,98 0,001 0,005 0,023 0,034 0,028 0,011 0,001 0,009 0,002 Estatisticamente significativo p-valor<0,05 Tabela 5 Média de espessura retiniana por regiões (OCT quantitativo). Comparação entre espessuras normais, com edema e sem edema IC (95%) Região R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 Medida Normal 212 255 267 260 251 239 246 210 210 IC (95%) 192 238 251 245 238 223 232 197 196 - 232 272 283 275 264 255 260 223 224 Sem edema n: 91 Média IC (95%) 196,53 225,34 259,24 259,20 256,61 247,05 241,77 235,26 221,78 190,83 216,13 252,72 251,52 249,37 240,43 236,20 228,77 216,69 - 202,24 234,55 265,76 266,89 263,86 253,66 247,35 241,76 226,88 Com edema n: 18 Média IC (95%) 312,72 336,00 334,72 337,67 320,89 307,78 300,06 297,22 281,61 253,58 279,99 287,04 286,07 267,57 264,35 266,66 257,02 240,62 - 371,87 392,01 382,40 389,26 374,21 351,21 333,45 337,43 322,60 Tabela 6 Comparação da medida normal da espessura da retina com EMD Região R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 Sem edema n=91 Com edema n=18 Medida normal Média Valor de p Média Valor de p 212 255 267 260 251 239 246 210 210 196,53 225,34 259,24 259,20 256,61 247,05 241,77 235,26 221,78 0,000* 0,000* 0,020* 0,838 0,127 0,018* 0,136 0,000* 0,000* 312,72 336,00 334,72 337,67 320,89 307,78 300,06 297,22 281,61 0,002* 0,007* 0,008* 0,006* 0,013* 0,004* 0,003* 0,000* 0,002* * Estatisticamente significativo valor de p<0,05 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 42 Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM pessura da retina. Para a relação entre espessura da retina e a RET, foram utilizados o teste Qui-quadrado e a ANOVA. Para todos os testes, foram adotados níveis de significância de 5% (p-valor<0,05). O programa utilizado para a análise dos dados foi o Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 13.0. RESULTADOS Durante o período de estudo, foram examinados 61 pacientes com retinopatia diabética, não submetidos à laserterapia, satisfazendo aos critérios de inclusão estabelecidos no protocolo. Todos os pacientes foram submetidos aos exames oftalmológicos completos antes da realização dos exames complementares. Várias razões determinaram a não inclusão de 13 olhos (ambos os olhos de seis pacientes e um olho de um paciente) no grupo amostral: catarata em dez olhos, hemorragia vítrea em dois olhos e discordância na interpretação na RET entre os examinadores em um olho. O grupo amostral se constituiu, portanto, de 55 pacientes, ou seja, de 109 olhos. Dos 55 pacientes, 28 (51%) eram do gênero feminino, e 27(49%), do gênero masculino. A média de idade foi de 58 anos (58 ± 12,92 anos); com variação de 23 a 86 anos. O tempo médio de diabetes dos pacientes era de 12 anos (12 ± 8,88 anos), variando de 1 a 38 anos de diagnóstico. A tabela 2 contém os valores descritivos das variáveis, idade, tempo de diabetes e de hipertensão medidas em anos. Tabela 7 Origem dos pacientes por resultado do OCT Resultado OCT sem edema Pacientes do ambulatório de Endocrinologia Pacientes do ambulatório de Oftalmologia Total com edema N % N % 50 55,5 - - 40 90 44,5 100,0 19 19 32 100,0 Tabela 8 Relação entre o tempo de diabetes e a presença de EMD na retinografia Tempo médio de diabetes (em anos) Região do olho com edema sem edema 1 2 3 4 5 6 7 8 9 17,6 17,7 17,9 17,9 17,6 17,0 17,5 17,4 16,3 18,0 17,8 17,2 17,3 17,9 19,0 18,3 18,2 20,0 Valor de p 0,819 0,926 0,719 0,751 0,864 0,213 0,643 0,621 0,020* * Estatisticamente significativo valor de p<0,05 Tomografia de Coerência Óptica (OCT) OCT x Idade Comparando a espessura da retina verificada na OCT em relação à idade dos pacientes, verificou-se, pelo teste de Pearson (tabela 3), que havia uma correlação negativa com significância estatística entre essas duas variáveis nas regiões 4, 5, 6, 7, 8 e 9 do olho. Tempo de Diabetes x Edema Na análise dos resultados da OCT, analisou-se detidamente a presença ou a ausência de edema nos tomogramas dos pacientes, devido ao software apresentar falhas na leitura das imagens. A partir dessa variável codificada, utilizou-se o ANOVA para verificar se a presença ou não do edema, pela OCT, estaria relacionada com o tempo do diabetes. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 Tabela 9 Teste Qui-quadrado e odds-ratio da retinografia em relação ao grupo de procedência do paciente por olho e região Região do olho Odds-ratio Qui-quadrado R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 3,4 5,2 6,2 6,3 4,7 4,5 5,3 18,5 4,5 0,006* 0,000* 0,000* 0,001* 0,002* 0,001* 0,001* 0,000* 0,001* * Estatisticamente significativo valor de p<0,05 Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ... Tabela 10 Tempo médio de diabetes em relação à presença de EMD Presença de EMD Tempo médio de diabetes (anos) Não Sim Total 11,24 16,22 13,73 Tabela 11 Diferenças entre a AV com correção e com buraco estenopeico Relação Melhora Não melhora Piora Total N % 51 58 0 109 47 53 0 100,0 Tabela 12 Melhora da visão por grupo de origem dos pacientes Origem dos pacientes endocrinologia oftalmologia total melhora não melhora a visão a visão N % 23 28 51 45 55 100,0 N % Total N 27 47 50 31 53 59 58 100,0 109 % 45 55 100,0 Com a aplicação do teste ANOVA, verificou-se que não houve diferença significativa entre a presença de edema e o tempo de diabetes no diagnóstico feito com a OCT. Pela correlação de Pearson, não se registrou resultado significativo entre a correlação da medida da espessura da retina nas regiões do olho e o tempo de diagnóstico de diabetes. Análise quantitativa pelo software do equipamento Havia 18 olhos (16%) com edema macular diabético. Foi realizada a comparação entre a média quantitativa da espessura retiniana por região entre os olhos dos pacientes da Endocrinologia e Oftalmologia. Utilizando os resultados da OCT obtidos com o software para cada um dos grupos (endocrinologia e oftalmologia), obteve-se, pela análise de variância, a relação entre as medidas do programa para cada grupo de pacientes. 43 Analisando todos os olhos, observou-se que houve diferença significativa entre as medidas da retina pela OCT. Em média, os olhos dos pacientes da oftalmologia apresentaram maior valor na medida da espessura da retina do que os olhos dos pacientes da endocrinologia (tabela 4). Para verificação das diferenças dos valores da OCT entre os pacientes com edema e os sem edema, determinados pela avaliação qualitativa, calculou-se a média dos valores da tomografia nas nove regiões do olho, com um intervalo de confiança de 95%, comparados à média das medidas normais (Tabela 5). Em relação ao padrão de normalidade, houve diferença entre a medida da espessura da retina nas regiões 4, 5, 6, 8 e 9 nos olhos estudados. Essas regiões apresentam a retina mais espessa que a medida normal (tabela 6). Os pacientes sem edema tiveram medidas diferentes da considerada normal nas regiões 1, 2, 3, 6, 8 e 9. Nas regiões 1, 2 e 3, as medidas da espessura da retina foram menores que a normal, e nas regiões 6, 8 e 9, a espessura da retina foi maior que a medida normal. Nos pacientes com edema, todas as regiões do olho apresentaram medidas da espessura da retina maior que a medida considerada normal. Análise qualitativa Na avaliação da fenda 1 (umbus foveal), houve diferença significativa quanto à presença de edema entre os grupos. Os olhos dos pacientes da oftalmologia tiveram mais chance de apresentar edema do que os pacientes da endocrinologia (valor de p<0,005) (tabela 7). Pela análise qualitativa, nenhum paciente da endocrinologia apresentou edema na OCT, enquanto 19 (32%) dos pacientes da oftalmologia apresentaram EMD. A relação entre os grupos e a presença de edema é significativa (valor de p=0,001). Retinografia Tempo de Diabetes e Edema Macular Na relação entre tempo de diabetes e presença de edema pela RET, verificou-se, pela ANOVA, se houve associação entre o tempo de diabetes dos pacientes com mais de dez anos de diagnóstico e a presença de EMD. Em média, o tempo de diabetes dos pacientes com EMD foi igual aos daqueles sem EMD avaliado na RET. Apenas a região 9 apresentou significância estatística na associação entre tempo de diabetes e presença de edema (tabela 8). Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 44 Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM Tabela 13 Frequência por grupo e melhora da visão com buraco estenopeico Endocrinologia Visão com Oftalmologia Melhora Não melhora buraco estenopeico Melhora Não melhora 9 4 4 3 1 1 1 18 2 1 4 1 1 0 20/20 20/25 20/30 20/40 20/60 20/80 20/100 2 8 4 5 3 2 4 6 2 8 3 6 2 4 23 27 TOTAL 28 31 Tabela 14 Medidas descritivas do OCT em relação à melhora da visão por olho Não melhora Região Média R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 222,50 247,71 276,68 278,38 266,52 257,85 253,26 250,14 228,98 Melhora IC (95%) 201,80 227,13 260,17 260,71 248,94 244,03 240,94 236,36 216,60 - Média 243,20 268,29 293,20 296,05 284,09 271,66 265,58 263,91 241,37 204,80 237,59 263,49 262,07 268,10 255,37 247,90 237,54 236,10 IC (95%) 194,85 221,34 255,10 251,05 259,69 242,49 239,83 226,98 224,54 - 214,76 253,83 271,88 273,09 276,51 268,24 255,97 248,09 247,65 Tabela 15 Presença de EMD pela RET comparado à presença EMD pela OCT EMD (OCT) Não N EMD (RET) Total Não Sim Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 % N 77 70,64 14 12,84 91 83,49 Comparação entre a Presença de Edema Macular Diabético Endocrinologia X Oftalmologia Quanto à presença ou ausência de edema entre os pacientes da oftalmologia e da endocrinologia pela odds-ratio, é possível afirmar que esses têm cinco vezes mais chance de não ter EMD do que os pacientes da oftalmologia (tabela 9). Em média, os pacientes com EMD tiveram 16 anos de diagnóstico de diabetes. Os pacientes sem EMD Total Sim 3 15 18 % N % 2,75 80 73,40 13,76 29 26,60 16,51 109 100,0 apresentaram menor tempo médio de diagnóstico da doença, 11 anos. A diferença entre a média do tempo do diagnóstico de diabetes entre os pacientes com EMD e os sem EMD foi estatisticamente significativa (p-valor=0,017) comprovado pela ANOVA (tabela 10). O tempo médio de diabetes para os pacientes da endocrinologia foi de 13,3 anos, enquanto o dos pacientes da oftalmologia foi de 11,7 anos. Esse resultado não teve significância estatística (valor de p=0,498). Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ... 45 Tabela 16 Visão comparada com o EMD pela RET e pela OCT Visão (EMD-RET) SIM X EMD-OCT-NÃO Endocrinologia Oftalmologia 20/20 20/25 20/30 20/40 20/60 20/80 20/100 Total 3 1 1 5 (EMD-RET) NÃO x EMD-OCT-SIM Endocrinologia Oftalmologia 2 3 1 1 1 1 9 0 1 1 1 3 Tabela 17 Presença de EMD-OCT X EMD-RET por grupo de procedência Presença de edema (OCT) Não RET - EMD Endocrinologia Oftalmologia Não Sim Total Não Sim Total Sim Total N % N % N % 46 4 50 31 10 41 92 8 100,00 76 24 100,00 3 15 18 17 83 100,00 46 4 50 34 25 59 88,46 11,54 100,00 59,65 40,35 100,00 Tabela 18 Comparação da medida normal média da espessura da retina (pela OCT) com a presença de EMD (pela RET) e a presença de edema (pela OCT) Região R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 Média da medida EMD RET X EMD OCT NÃO EMD RET NÃOX EMD OCT SIM normal Média Valor de p Média 212 255 267 260 251 239 246 210 210 207 237 264 266 259 256 244 243 229 0,308 0,141 0,674 0,539 0,505 0,056 0,799 0,001* 0,027* 322 301 325 320 310 288 280 245 241 Valor de p 0,235 0,198 0,135 0,087 0,167 0,160 0,141 0,110 0,161 * p estatisticamente significativo Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 46 Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM Gráfico 1 Gráfico 2 Visão com buraco estenopeico segundo procedência do paciente Visão com buraco estenopeico e correção (pacientes endocrinologia) Gráfico 3 Gráfico 4 Visão com buraco estenopeico e correção (pacientes da oftalmologia) Freqüência da medida da espessura da retina na região 1 do olho segundo a acuidade visual com correção Avaliação da Acuidade Visual Acuidade visual com correção x Buraco estenopeico Foi aferida a AV do paciente com correção (AVCC) e com buraco estenopeico, comparando-se as medidas encontradas para cada um nos dois métodos (tabela 11). Houve melhora significativa na AV dos pacientes com o buraco estenopeico. Dos 42 pacientes que não melhoraram a visão com o buraco estenopeico, 27 (47%) eram pacientes dos serviços de endocrinologia e 31 (53%), da oftalmologia (tabela 12). Na tabela 13, encontra-se a frequência dos olhos Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 estudados, discriminados por grupo de origem e pela melhora da visão com o buraco estenopeico. Na comparação da AV com buraco estenopeico entre os grupos, os pacientes da oftalmologia apresentaram melhor AV com buraco estenopeico. Em média, 50% dos pacientes apresentaram visão de 20/40 nos dois olhos. Aproximadamente 50% dos pacientes da endocrinologia apresentaram AV com buraco estenopeico de 20/25(gráfico 1). Os gráficos 2 e 3 demonstram o percentual de olhos em cada categoria de AV, com correção e depois com o buraco estenopeico. Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ... Com correção, 37,5% dos olhos apresentaram visão 20/20; com o buraco estenopeico, o percentual aumentou para 54%. Esse gráfico demonstra o percentual de olhos em cada categoria de AV com correção e depois com o buraco estenopeico. Na tabela 14, encontram-se os valores médios da espessura da retina dos pacientes que não tiveram melhora da visão com o buraco estenopeico. Pela ANOVA, verificou-se que não houve diferença significativa na medida da espessura retiniana entre os pacientes que melhoraram a visão e os que não melhoraram. Também não existe correlação estatisticamente significante entre a melhora da visão e a presença de edema (pela retinografia e OCT). Os pacientes da endocrinologia e os da oftalmologia também não têm nenhuma relação com a melhora da visão. Comparação entre o perfil do EMD pela RET pela OCT Análise Qualitativa Pela RET, definiu-se se o paciente tinha ou não EMD; pela OCT, as alterações da espessura média na fenda 1 indicavam se o paciente tinha ou não edema macular em cada olho. Pela tabela 15, pode-se perceber que o resultado dos dois exames foi igual em 92 olhos, sendo 77 (70,64%) olhos sem edema pela RET, e sem edema macular pela OCT; 15 (13,76%) com edema pela RET e com edema na OCT (tabela 15). Percebe-se que 17 (15,60%) olhos divergiram no resultado dos dois exames. Desse total, 3 (2,75%) sem edema pela RET e com edema pela OCT; os outros 14 (12,84%), com edema pela RET, e sem edema, pela OCT. Pelo teste de Mcnemar, foi possível verificar que, na maioria dos olhos, o diagnóstico foi semelhante nos dois exames. Mas os 17 casos que apresentaram diferença são estatisticamente significativos, sendo a OCT mais precisa nas medidas. Quanto à presença de EMD pela RET e pela análise qualitativa da OCT, a visão desses pacientes encontrava-se assim distribuída (tabela 16): Na relação entre presença de edema EMD (RET) e procedência dos pacientes, os resultados foram: Na tabela 17, foram discriminados os resultados por grupo de procedência (endocrinologia ou oftalmologia). Esse último grupo apresentou maior divergência no resultado dos exames de EMD feitos com a OCT e com a RET. Análise Quantitativa pelo Software Pela tabela 18, pode-se verificar que não houve diferença de espessura retiniana entre a medida normal 47 com EMD pela RET, nem sem EMD pela OCT. As regiões 8 e 9 apresentaram espessura média maior que a medida normal. Com o gráfico 4, demonstra-se a relação entre AVCC e espessura da retina na região 1. DISCUSSÃO O estudo teve como limitação o tamanho da amostra, considerado pequeno em razão da grande frequência da patologia enfocada. Do ponto de vista estatístico, um tamanho mais representativo proporcionaria um nível maior de confiança aos resultados da pesquisa, principalmente em se tratando de amostra não probabilística, selecionada por acessibilidade. No entanto, a inexistência de dados que permitissem classificar como finita a população de pacientes com essa patologia no Distrito Federal impossibilitou a ampliação da amostra. A avaliação do tempo de diabetes é variável no Brasil e não foram encontradas, na literatura pesquisada, referências precisas quanto ao tipo de amostra utilizado, com características específicas como descrito(6). Diabetes é a doença multifatorial com maior número de variações de acometimento no corpo humano(7). Essa imensa variação, por conseguinte, tem o maior número de publicações da área médica.Assim, o interesse do autor pelo assunto culminou com a elaboração de um protocolo de pesquisa que pudesse chegar o mais próximo possível da realidade do perfil de entrada do paciente em hospital público. Chamou especial atenção as dificuldades de comparação dos dados do presente estudo com dados da literatura consultada, porque o grupo pesquisado difere dos citados nesses estudos, que traçam o perfil das alterações funcionais e, principalmente, das alterações morfológicas de pacientes com retinopatia diabética. Isso dificultou a comparação de dados obtidos na pesquisa com os dados da literatura. Tomografia de Coerência Óptica OCT X idade Neste estudo, foi observado que, à medida que aumenta a idade do paciente, ocorre uma leve diminuição da espessura da retina pela OCT. Chan et al.(3), estudando medidas de espessura macular em indivíduos normais também por meio da OCT Stratus, não encontraram uma relação estatisticamente significante entre o aumento da idade e a diminuição da espessura retiniana. Conforme os autores, seus dados foram similares aos encontrados por Hee et al.(8) e por Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 48 Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM Sanchez-Tocino et al.(9), apesar das suspeitas de que a retina pode diminuir de espessura com o passar da idade. Neste trabalho, através do teste de Pearson, observou-se uma correlação negativa com significância estatística nas regiões 4, 5, 6, 7, 8 e 9. A diferença entre os estudos indicados acima pode ter ocorrido em razão de a amostra ser de pacientes diabéticos e a amostra dos outros estudos ter sido composta por pacientes não diabéticos. Tempo de Diabetes x EMD Os pacientes com edema não apresentaram maior tempo de diabetes que os pacientes sem edema. Não houve correlação significativa entre o tempo de diabetes e o aumento da espessura retiniana. Pela ANOVA, não houve diferença estatisticamente significativa entre a presença de edema e o tempo de diabetes nem pela OCT, nem pela RET. Contudo, segundo Klein et al.(10), o WESDR demonstrou haver um risco de desenvolvimento de EMD nas seguintes situações e índices de probabilidades: 20,1% em pacientes que foram acometidos de diabetes ainda jovens; 25,4% em diabéticos, cujo início ocorreu em idade adulta e utilizam insulina; 13,9% no grupo de pacientes que adquiriram a doença na idade adulta e não utilizam insulina. Análise Quantitativa da OCT Nos pacientes com edema, os valores médios da espessura retiniana por regiões pela OCT foram maiores que a medida da retina dos pacientes sem edema, confirmando o esperado pela avaliação clínica. Na tabela 4, foi comparada a espessura retiniana média por regiões entre o grupo da endocrinologia e o grupo da oftalmologia, sendo observada espessura média maior no segundo grupo, confirmando os achados de que o grupo (oftalmologia) teve uma incidência maior de EMD. Em relação às espessuras (tabela 5), quando comparadas aos valores normais publicados em 1996 por Chan et al.(11), verifica-se que: nos pacientes sem edema, as medidas das regiões 1, 2, e 3 foram menores do que as da região normal; nas regiões 6, 8, e 9, a espessura foi maior do que o normal. Contudo, as medidas 1, 3, 6 e 9 encontravam-se dentro do intervalo de confiança. Somente as regiões 2 e 8 apresentaram 13µm a menos e 12µm a mais, respectivamente. Diante disso, pode-se afirmar que os pacientes sem edema ou normais tinham sua espessura retiniada comparáveis à dos pacientes sem qualquer patologia associada. Já nos pacientes com edema, todas as regiões esta- Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 vam bem acima dos valores considerados normais, também confirmando os resultados de Chan et al(11). Análise Qualitativa da OCT Chan et al.(3) quando estudaram a espessura macular de indivíduos normais através da OCT Stratus, utilizaram protocolo de seis cortes consecutivos, passando pela fóvea. As imagens foram analisadas pelo software, que utiliza a técnica de detecção das bordas mais reflectivas, como se fosse a interface vítreorretiniana e a superfície anterior do epitélio pigmentar da retina. Em complementação à análise quantitativa do programa, foi feita uma medida manual da área central de cada corte, para obter a média da espessura central (fenda 1). A média da medida central pela avaliação manual foi de 170 +18 µm, aproximadamente 12µm menos do que a análise automática. Esses dados demonstram que a aferição automática do software, mesmo em pacientes com meios completamente transparentes (normais), pode ser diferente da análise manual, o que justificou a inclusão de nossa avaliação denomidada de qualitativa. Os dados da tabela 7, representativos da comparação dos valores dos olhos dos pacientes classificados com e sem edema, pela avaliação da fenda central na análise qualitativa da OCT, demonstraram que foi significativa a diferença entre os resultados, validando os achados obtidos nessa análise. Retinografia Tempo de Diabetes X EMD O tempo médio de diabetes foi de 3,7 anos, maior nos pacientes que apresentaram edema pela RET na região 9 do olho. Contudo, de forma geral, não apresentou diferença estatisticamente significativa (Tabela 8). EMD Grupo Endocrinologia X Oftalmologia Diante dos resultados da tabela 9, reitera-se que os pacientes da oftalmologia têm mais chance de apresentar edema do que os pacientes da endocrinologia. Esse resultado confirma dados da literatura, segundo os quais um paciente melhor controlado tem menor índice de retinopatia e, consequentemente, menor indicação de tratamento. No estudo de Wisconsin, publicado por Klein et al.(12), demonstrou-se que, após 10 anos de duração do diabetes, a severidade da retinopatia foi relacionada a maior duração de diabetes, hemoglobina glicada elevada, proteinúria e alta da pressão arterial diastólica. Comparando os resultados da RET (tabela 12) entre os dois grupos, através do teste Qui-quadrado e do teste razão de chance (odds-ratio), foi possível con- Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ... firmar, com significância estatística, que os pacientes da oftalmologia têm mais chance de apresentar edema do que os pacientes da endocrinologia. Esses resultados podem ser explicados pelo fato de, na amostra pesquisada, os pacientes, selecionados aleatoriamente do setor hospitalar de oftalmologia entre os que aguardavam por exames, encontrarem-se em condições menos favoráveis do que a do grupo de pacientes da endocrinologia. Contudo, o tempo médio de diabetes nesse grupo era maior do que o do grupo da oftalmologia, contrariando o estudo de Wisconsin(12) com relação à duração do diabetes, sugerindo que realmente esse grupo deveria estar melhor controlado sistemicamente. Na análise pela razão de chance (odds-ratio), o grupo da oftalmologia apresentou cinco vezes mais chance de ter EMD do que o grupo da endocrinologia, demonstrando, outra vez, que o paciente com melhor controle sistêmico tem menor risco de desenvolver edema macular Confirmam-se, assim, os dados do estudo DCCT(13), que já em 1993 demonstraram que a redução de 10% no nível da hemoglobina glicada reduz o risco do início da retinopatia diabética, inibe a progressão do EMD e também a necessidade de tratamento por laser. Acuidade visual com correção X Buraco estenopeico Munhoz et al.(14) estudaram a cegueira, a baixa visual e o problema do erro de refração em uma população de americanos de origem mexicana, demonstrando que dois terços dessa população poderiam melhorar sua visão com a prescrição de novos óculos. As causas apontadas para a solução foram: limitações em procurar médicos, devido a dificuldades com o idioma; dificuldade financeira e falta de informação sobre os serviços públicos disponíveis. Segundo esses autores, seus dados concordam com o resultado de estudos prévios, como os de Tielsch et al. (15), Rubin et al.(16) e Attebo et al.(17) Nesta pesquisa, a AV dos pacientes envolvidos melhorou em 47% com o uso de buraco estenopeico, indicando que eles poderiam se beneficiar com a simples troca dos óculos. Analisando a melhora da visão por grupo de origem, o da oftalmologia teve discreto percentual de melhora a mais, porém sem diferença estatisticamente significativa. A dificuldade financeira apontada nos estudos anteriores parece ser a causa em comum. Na tabela 13, observa-se que 18 olhos da endocrinologia e 6 da oftalmologia apresentavam AV corrigida de 20/20 (100% de visão), indicando que ape- 49 nas em 22% (24/109) dos olhos apresentavam 100% da visão corrigida sem EMD, não necessitando melhorar refração. Nove olhos dos pacientes da endocrinologia e dois da oftalmologia melhoraram a visão com buraco estenopeico para 20/20, indicando que 10% (11/109) dos olhos poderiam estar com 100% com a mudança dos óculos. Quatorze olhos dos pacientes da endocrinologia e 26 da oftalmologia, 36% (40/109) poderiam se beneficiar com novos óculos, mas sem atingir 100 % da visão. No estudo de Munhoz et al.(14), dos 4.255 indivíduos examinados, 73% melhoraram sua acuidade visual para mais de 20/40, sendo que, nessa população, havia 18,6% que sabiam ser diabéticos (885/4.255). Se se calcular o percentual de 73% sobre a população de diabéticos do estudo, verifica-se que o percentual de melhora dessa população é de 28,4%. Pelos resultados das tabelas 14 e 16, observa-se que não houve correlação significativa entre a melhora da visão com buraco estenopeico e a presença de edema, nem pela OCT nem pela RET, confirmando o dado de que a melhora da visão poderia ser obtida com a atualização dos óculos. O gráfico 4 mostra que mais de 50% dos olhos com AV melhor do que 20/40 se encontrava com a espessura retiniana menor do que 225 micra. Esse resultado não pode ser comparado com o do estudo de DRCR(18), por ter sido utilizada escala de Snellen, em vez de os optótipos do ETDRS. Contudo, ficou demonstrado que os pacientes com espessura retiniana próxima do normal apresentavam acuidade visual melhor. EMD pela RET X EMD pela OCT Foi observada diferença estatisticamente significativa entre as espessuras por grupo de origem entre os pacientes da endocrinologia e da oftalmologia pela análise do software (tabela 4). Em média, os pacientes do ambulatório da oftalmologia apresentaram espessamento maior do que o do grupo da endocrinologia, apesar de esse último ter média de tempo de diabetes maior que o primeiro. Pela análise qualitativa (manual, sem a utilização do software), vê-se que 100% dos pacientes com edema eram do grupo da oftalmologia (tabela 8). A provável explicação para esse resultado pode ser o fato de o grupo da endocrinologia estar mais compensado metabolicamente do que o da oftalmologia. Esses dados estão de acordo com os do estudo do DCCT(13), segundo o qual o controle intensivo do diabetes efetivamente retarda o início da retinopatia diabética ou diminui sua progressão. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 50 Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM Na tabela 15, vê-se que, pela OCT, 13% dos pacientes sem EMD tiveram EMD pela RET; 3% tinham edema pela OCT e não apresentavam EMD pela RET. A explicação para esses resultados é que o diagnóstico pela avaliação qualitativa foi feito através da fenda central, e os pacientes com EMD pela RET apresentavam um espessamento que ameaçava a área central; nos 3% com edema, o espessamento pode não ter sido detectada pela avaliação retinográfica. Nos dados dessa Tabela, compara-se a espessura retiniana média normal por regiões com a EMD pela RET, demonstrando que as regiões 8 e 9 estavam mais espessadas que a média normal, com significância estatística. Isso confirma a explicação dada na tabela 14, na qual não se verificou espessamento central, embora houvesse ameaça macular nas regiões inferior e temporal. Em 2007, o DRCR(18) comparou a região central foveal pela OCT com a AV antes e depois de fotocoagulação por laser, na tentativa de relacionar a AV com a espessura retiniana, para que as medidas encontradas servissem de padrão objetivo nos estudos multicêntricos. Nesse trabalho, havia uma substancial variação na AV com as medidas de espessura foveais. Muitos olhos com mácula espessada apresentavam excelente AV, e outros apresentavam espessura macular normal, com baixa AV. Nesta pesquisa, foi feita uma avaliação morfofuncional de pacientes diabéticos, determinando o perfil da AV e sua melhora com nova correção de óculos, relacionado com a espessura retiniana avaliada por dois métodos importantes e viáveis nos hospitais públicos. Foi observada que uma grande parte dos pacientes encontrava-se bem da retinopatia e poderia se beneficiar com um simples exame de refração. Sendo assim, este estudo acrescentou à literatura dados que deverão ser utilizados para pesquisas de maior amplitude, otimizando a prevenção e a qualidade de vida de pacientes diabéticos, que representam um problema de saúde pública em qualquer lugar do mundo. CONCLUSÃO O perfil de espessura retiniana pela OCT na amostra estudada demonstra que quanto maior a idade menor a espessura retiniana e que não houve influência do tempo de diabetes na espessura retiniana. O perfil do EMD verificado pela RET demonstrou que também não houve correlação estatisticamente significativa entre o tempo de diabetes e a presença de EMD. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 ABSTRACT Objective: To demonstrate the morpho-functional profile of the evaluation of patients with diabetic retinopathy without severe loss of visual acuity in a public hospital of reference in endocrinology, determining in this sample, the relation between the time of diabetes, age and visual acuity with the retinal thickness measured by the optical Coherence tomography (OCT) and fundus picture (FP). Methods: Prospective, linear study was carried through, in transversal cut of 61 consecutive patients with diabetic retinopathy registered in the HRT, and refered from the services of ophthalmology and endocrinology. Patients had been submitted to a complete ophthalmic evaluation including clinical history, visual acuity with correction and pin hole. The patients who had presented diabetic retinopathy, with transparent media, without previous surgery, nor previous Laser photocoagulation and with visual acuity better than 20/100 at Snelen scale, had been included in the study. After the elimination of the patients who had not obeyed the inclusion/exclusion criteria 109 eyes of 55 patients then had been submitted the OCT and FP for evaluation of the presence or absence of edema by the FP and of the quantitative evaluation (measured of the retinal thickness of the 9 regions of the pelo Early Tratment Diabetic Retinophaty Study (ETDRS), and of the qualitative evaluation (presence or absence of retinal edema for the central slit, number 1). Results: The average time of diabetes was of 12 years, varying of 23 to 86 years old. 51% were female, and 49% male. The OCT demonstrated discrete reduction of the retinal thickness with elapsing of the age. The patients of the ophthalmology had greaters values of retinal thickness of what of the group of the endocrinology. The evaluation of the visual acuity improved with pin hole in 47% (51/109). The endocrinology group were 45% (23/50) of the eyes and the ophthalmology group were 55% (28/59). Only 22% (24/109) of the eyes presented corrected visual acuity of 20/20 with correction and without Diabetic Macular Edema (DME). In 83% (91/109) of the cases it had agreement and in 17% (18/109 eyes) it had discord in relation the presence/absence of DME in the profile of the morphologic evaluation carried through by the optic coherence tomography and the fundus picture, in the eyes of the amostral group. Conclusion: It did not have statistical significant correlation between the retinal thickness and the time of diabetes. Keywords: Diabetic retinopathy; Optical coherence tomography; Macular edema; Ophthalmological diagnostic techniques/utilization; Retina/ radiography; Visual acuity Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ... REFERÊNCIAS 1. Bailey CC, Sparrow JM, Grey RH, Cheng H. The National Diabetic Retinopathy Laser Treatment Audit. III. Clinical outcomes. Eye. 1999;13(Pt 2):151-9. 2. 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Tel: 61 3345 2424 E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51 RELATO 52 DE CASO Traumatic orbital fracture with intact ocular globe displacement into the maxillary sinus Fratura traumática de órbita com deslocamento de globo ocular intacto para o seio maxilar Nadyr Antônia Pereira Damasceno1, Eduardo de França Damasceno2 ABSTRACT The authors report one case of orbital fracture of the floor and the medial walls after trauma with an intact ocular globe displacement into the maxillary sinus. The same authors emphasize the treatment, complications and the rarity of this case. In this case the patient developed a good visual acuity and a loss of ocular motility as complication (except abduction) . Keywords: Orbital fracture/complications; Eye injuries/complications; Case reports 1 Medical Staff – Ophthalmology Service - Hospital Municipal Souza Aguiar – Rio de Janeiro – RJ – Brazil; Medical Staff – Ophthalmology Department - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UFRJ – Rio de Janeiro – RJ – Brazil. 2 Instituição: Hospital Municipal Souza Aguiar – Rio de Janeiro (RJ), Brasil Recebido para publicação em: 14/10/2008 - Aceito para publicação em 8/11/2009 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 52-4 Traumatic orbital fracture with intact ocular globe displacement into the maxillary sinus INTRODUCTION A mong the main types of fractures of the or bital wall, there is the floor fracture that can cause herniation of orbital anatomical structures such as the inferior rectus muscle, the inferior oblique muscle and, sometimes, the periorbital fat. This results in an immediate deficit of muscular motility and ocular pain, mainly in up-gaze, and in diplopia that follows this movement(1). The ischemia of these structures happens rapidly, and this fracture constitutes a therapeutic urgency, needing surgical approach in up to 48 hours. The diagnosis is based on clinical features and imaging studies(1,2). It is very important to do a computerized scan and, sometimes, MRI (Magnetic Resonance Imaging) because simple X- rays do not allow seeing soft- tissue structures in detail(1,3,4). Less common than the floor fracture is the orbital medial wall fracture, with lesion of the lamina papiracea which, in that case, makes an otorhinolaryngological and craniofacial intervention necessary. The reconstructive procedure uses a titanium plate or a polypropylene plate to support the structures(5). In this study, we report a rare fact described in medical literature, which is the traumatic displacement of an intact ocular globe into the maxillary sinus, with good visual acuity after treatment. Case related A 42- year- old man, born in Rio de Janeiro, who works as a longshoreman, suffered a contusion on the 53 right orbit. The patient presented an intense swelling of the right eyelid and pain, which avoided the ocular examination. The computerized tomography (CT) of the orbit showed a fracture of the floor and medial wall, with a complete displacement of the right ocular globe into the maxillary sinus (figure 1). The patient was immediately admitted to the operating room and underwent a reduction of the ocular globe through the naso- maxillary space as well as a metallic plate implantation on the orbital floor through a lateral canthotomy and opening of the inferior forniceal conjunctiva. The procedure was done under general anesthesia by a craniofacial surgeon and ophthalmologist together. A review of the four rectus muscles was done to observe their integrity. The patient presented, 48 hours after surgery, a visual acuity of 20\60 in the right eye and 20\20 in the left eye. Under slit-lamp examination, epithelial keratitis in the right eye, moderate blepharoedema, conjunctival hyperemia and partial limitation of the ocular globe motility were observed. The intraocular pressure (IOP) was 18 mmhg (RE) and 13 mmhg (LE). Ten days after surgery, the patient was submitted to a new CT of the orbit revealing a metallic plate on the floor, the ocular globe in an anatomical position and extra ocular muscles with a partial edema. The patient evolved into a loss of ocular motility (except for abduction), diplopia, visual, acuity of 20\20, preserved visual field and normal pupillary reflex to light (figure 2). Figure 1 : Orbital CT –Coronal and sagital Incidence - Displacement of an intact ocular globe into the maxillary sinus Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 52-4 54 Damasceno NAP, Damasceno EF Figure 2: Ocular Motility – Disorders of the right eye movement ( except abduction) DISCUSSION One of the important aspects of the reported case is the rare occurrence of a complete displacement of an intact globe into the maxillary sinus after an extensive blowout fracture. Only three patients suffering this extreme form of trauma have been reported before by Kim, Berkowitz, and Pelton (5-7) . Then, this is the fourth case that reports about a traumatic dislocation of an intact ocular globe into the maxillary sinus and there is one case that reports an ocular displacement to the Antrum(8). The ocular globe is protected from traumas by the Tenon’s capsule, the extra ocular muscles and the orbital fat. In spite of the reports of an intact ocular globe, the ocular motility in most cases is severely restricted, starting at the inferior or medial rectus. The stretching of the rectus muscle fibers near their insertion on the orbital apex may explain the loss of motility when there is no edema or lesion on the extra ocular muscles in the CT and MRI(1,9) . There are cases reported of long periods of loss of ocular motility with diplopia(10). Considering the immediate surgical treatment to avoid ischemia of the herniated structures ,it is believed that the loss of motility and the diplopia occur in part because of the edema of the orbital tissues and the injury caused by stretching of the muscular fibers. RESUMO Os autores relatam um caso de fratura de assoalho e parede medial de órbita após trauma com deslocamento de globo ocular intacto para o seio maxilar. Os mesmos autores enfatizam o tratamento, complicações e a raridade Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 52-4 da entidade. Neste caso o paciente desenvolveu uma boa acuidade visual e uma perda de motilidade ocular como complicação (exceto abdução). Descritores: Fraturas orbitárias/complicações; Traumatismos oculares/complicações; Relatos de casos REFERENCES 1. Furuta M, Yago K, Iida T. Correlation between ocular motility and evaluation of computerized tomography in orbital blowout fracture. Am J Ophthalmol. 2006;142(6):1019-25. 2. He D, Blomquist PH, Ellis E 3rd. Association between ocular injuries and internal orbital fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(4):713-20. 3. Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: an evidence-based analysis. Ophthalmology. 2002;109(7):1207-10; discussion 1210-1; quiz 1212-3. 4. Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of orbital floor and facial fractures. Curr Opin Ophthalmol. 2003;14(5):236-40. 5. Kim S, Baek S. Traumatic dislocation of the globe into maxillary sinus associated with extra ocular muscle injury. 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RELATO DE CASO55 Surpresa refrativa pós-facoemulsificação em distrofia corneana posterior amorfa Post-phacoemulsification refractive surprise in a posterior amorphous corneal dystrophy patient Giuliano de Oliveira Freitas1, Mário José Carvalho2 RESUMO Relato de um caso de surpresa refracional pós-operatória não pretendida em paciente portador de distrofia corneana posterior amorfa submetida à facoemulsificação. A provável causa do erro, bem como a conduta tomada a partir do reconhecimento da mesma, são discutidas neste relato. Descritores: Facoemulsificação; Biometria; Topografia da córnea; Distrofias hereditárias da córnea 1 Pós-graduando (doutorado) em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil; Oftalmologista do Instituto de Saúde Ocular – ISO - Uberlândia (MG), Brasil; 2 Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; Oftalmologista do Instituto de Saúde Ocular – ISO – Uberlândia (MG), Brasil. Instituto de Saúde Ocular – ISO – Uberlândia – (MG), Brasil. Recebido para publicação em: 9/11/2009 - Aceito para publicação em 22/12/2009 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 55-8 56 Freitas GO, Carvalho MJ INTRODUÇÃO D iferentes tecnologias têm surgido para a determinação dos parâmetros biométricos necessários ao cálculo do poder das lentes intraoculares (LIO). Todas com o propósito de tornar as medidas biométricas mais precisas, para que a facoemulsificação seja um procedimento com maior previsibilidade refracional. O poder corneano central pode ser mensurado a partir de ceratômetros manuais ou mecanizados, por meio de topógrafos, ou ainda, por meio da análise de imagens geradas pelo sistema Scheimpflug (Pentacam, Oculus). A videoceratoscopia híbrida por varredura de fenda de luz, combinada com a reflexão dos discos de plácido (Orbscan II, Bausch & Lomb) constitui-se em outra tecnologia com esta mesma finalidade. O comprimento axial (CA) do olho pode ser medido pela biometria ultrassônica (técnicas de contato ou imersão), ou pela Interferometria de Coerência Óptica Parcial (ICOp), atualmente disponível em instrumentos como o Biômetro Óptico IOLMaster (Carl Zeiss Meditec)(1). Distrofias corneanas constituem-se em um grupo de desordens não inflamatórias, de herança genética determinada, caracterizadas por opacidades corneanas de aparência clínica diversa. A Distrofia Corneana Posterior Amorfa (DCPA) é uma condição rara, com herança autossômica dominante, que se apresenta como opacidades corneanas branco-acinzentadas localizadas no estroma posterior, córneas aplanadas, com hipermetropia importante, constam entre outros achados descritos(2). Relatamos um caso de surpresa refracional em paciente portadora de DCPA submetida à facoemulsificação, bem como a conduta adotada a partir do reconhecimento das particularidades envolvidas neste caso. Relato do caso Paciente do sexo feminino, com 63 anos, com queixas de baixa de acuidade visual lentamente progressiva, ligeiramente pior em olho direito. Relata ainda, percepção de halos e ofuscamento em ambos os olhos, de longa data. Resumo do exame oftalmológico - Refratometria dinâmica: OD OE + 3,00 esf + 3,00 esf - 0,50 cil - 0,50 cil a 80º a 105º (20/40) (20/30) - Biomicroscopia: OD: Discreto aumento de refringência do estroma médio da córnea, endotélio sem anormalidades; ângulo estreito; esclerose nuclear 2+/4+ e subcapsular posterior +/4+. OE: Semelhante ao OD. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 55-8 Restante do exame sem maiores alterações. - Hipóteses diagnósticas (para ambos os olhos): - DCPA; - Catarata; - Condutas. Indicada facoemulsificação com implante de lente intraocular bifocal ReSTOR SN6AD3 para ambos os olhos. Iniciada propedêutica ocular pré-operatória de rotina (tabela 1): A) Topografia corneana por meio do exame tomográfico do segmento anterior (realizado com Pentacam) para cálculo do poder efetivo dos 3,0 mm centrais da córnea (figura 1); B) Biometria – Realizada em ecobiômetro OcuScan XP (Alcon), com a técnica de imersão, utilizando-se para o cálculo, a fórmula SRK/T e ametropiaalvo de + 0,25 dioptrias (empregando-se dados Tabela 1 Propedêutica ocular pré-operatória para OD e OE Parâmetros K média Prof. câm. ant. Paq. mínima CA(K média) LIO (K média) OD OE 41,70 2,52 475 22,64 25,50 40,80 2,52 453 22,54 26,00 OD: Olho direito; OE: Olho esquerdo; K média: Ceratometria média (dioptrias); Prof. câm. ant.: Profundidade de câmara anterior (mm); Paq. mínima: Paquimetria corneana mínima (µm); CA: Comprimento axial do olho (mm); LIO: Lente intraocular programada determinada empregando-se a ceratometria indicada pelo topógrafo (refração alvo de + 0,25 dioptrias). Dados obtidos a partir do exame tomográfico do segmento anterior (Pentacam) para zona óptica de 3,0 mm Tabela 2 Propedêutica ocular pré-operatória complementar (OE) Parâmetros K média (Orbscan) K média (Humphrey) CA (Humphrey) LIO (Humphrey) OE 42,30 42,75 22,51 24,00 OE: Olho esquerdo; K média (Orbscan): Ceratometria média indicada pelo Orbscan II (dioptrias); K média (Humphrey): Ceratometria média indicada pelo ceratômetro (dioptrias); CA (Humphrey): Comprimento axial do olho determinado empregando-se a ceratometria indicada pelo ceratômetro (mm); LIO (Humphrey): Lente intraocular programada determinada empregando-se a ceratometria indicada pelo ceratômetro (refração alvo de + 0,25 dioptrias) Dados obtidos a partir do exame topográfico da córnea (Orbscan) ou do ceratômetro (Humphrey) Surpresa refrativa pós-facoemulsificação em distrofia corneana posterior amorfa 57 Figura 1: Mapas de curvatura anterior e paquimétrico para o olho direito e esquerdo, respectivamente (Pentacam – Zona óptica de 3,0 mm) ceratométricos obtidos a partir do Pentacam). O procedimento cirúrgico para o olho direito foi realizado sem intercorrências. Na avaliação pós-operatória do 7º dia (PO7), a paciente relatou insatisfação com as acuidades visuais não corrigidas para longe e perto: AV s/c OD = 20/100 e J1 (10 cm) Refratometria dinâmica: OD - 1,00 esf - 0,50 cil a 90º (20/25 J1 a 40 cm) Biomicroscopia: Sem anormalidades. Foi repetido o exame tomográfico que ratificou os resultados anteriores (Pentacam). Procedeu-se, então, à topografia corneana derivada dos discos de Plácido (Orbscan II) e à ceratometria computadorizada (Humphrey Instruments) para o olho esquerdo (figura 2 e tabela 2). As leituras ceratométricas destas duas últimas modalidades apresentaram menor disparidade entre si, se comparadas àquelas do Pentacam. A ceratometria indicada pelo ceratômetro foi, então, empregada no software do ecobiômetro, determinando a seleção da lente intraocular de + 24,00 dioptrias para o OE. A cirurgia para o olho esquerdo transcorreu sem intercorrências. No PO7, a paciente retorna satisfeita com a acuidade visual não corrigida, para longe e perto, para o OE: AV s/c OE = 20/30 e J1 (40 cm) Refratometria dinâmica: OE Plano - 0,50 cil a 110º (20/25) Uma semana mais tarde, esta paciente foi submetida à ceratectomia fotorrefrativa (PRK), no olho direito, para ajuste refracional (planejamento cirúrgico a partir dos dados do Orbscan II). Os resultados refrativos e visuais para o olho direito assemelharam-se aos do olho esquerdo, ficando, a paciente, completamente satisfeita. Figura 2: Mapa de curvatura anterior para o olho esquerdo (Orbscan II) DISCUSSÃO O diagnóstico de patologias de baixa incidência e prevalência, como raras distrofias corneanas, é muitas vezes lembrado por exclusão e, mesmo assim, podem ser questionados(2). A DCPA pode ser subclassificada em periférica ou centroperiférica, com base nos valores ceratométricos (inferiores a 41,00 dioptrias) e na paquimetria corneana central (inferior a 500 µm)(2). Deste modo, a paciente deste relato pode ser categorizada como pertencente ao subtipo centroperiférico. A avaliação precisa do formato corneano é essencial à facoemulsificação, à cirurgia refrativa, bem como ao diagnóstico de uma série de doenças corneanas. O Pentacam é um instrumento que contém uma câmera Scheimpflug giratória com fenda de luz de ondas curtas (475 nm) capaz de varrer as superfícies corneanas ante- Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 55-8 58 Freitas GO, Carvalho MJ rior e posterior. Este equipamento gera uma série de dados que permitem inferências a respeito da topografia dessas superfícies, bem como da paquimetria corneana e da profundidade da câmara anterior, a partir da análise de cerca de 25.000 pontos em pouco menos de dois segundos. O Orbscan II utiliza fendas de luz que varrem a córnea (20 da direita para a esquerda e outras 20 na direção oposta) para a análise das superfícies anterior e posterior da córnea, combinadas à projeção dos discos de Plácido, totalizando 9.600 pontos analizáveis(3-4). Ainda são poucos os artigos, na literatura, que comparam a precisão destes dois equipamentos no cálculo do poder da LIO, sendo que, por vezes, as conclusões são discordantes(1-3). A mensuração do CA pela ICOp apresenta maior precisão que a obtida a partir da biometria de contato, mas parece ter precisão equiparável àquela da biometria de imersão(1). O cálculo biométrico do poder da LIO depende, dentre outros fatores, da ceratometria central da superfície anterior da córnea. No entanto, não existe consenso quanto ao método capaz de oferecer maior exatidão na mensuração da curvatura anterior da córnea para a totalidade dos casos(5). A obtenção dos valores ceratométricos a partir dos mapas gerados pelo Pentacam faz parte da rotina propedêutica pré-operatória em muitos serviços de catarata Porém, no caso apresentado, as medidas ceratométricas obtidas com o Pentacam induziram a erro biométrico miópico no pós-operatório do primeiro olho, uma vez que a medida do poder efetivo central foi mais plana que a real, se comparada às medidas ceratométricas obtidas com discos de Plácido do Orbscan II, ou mesmo àquelas do autoceratômetro. A principal hipótese para esta variação de mensuração seria a de que as opacidades da DCPA tenham alterado a refringência corneana a ponto de interferirem no funcionamento do sistema Scheimpflug presente no Pentacam. Sendo assim em pacientes com DCPA – e possivelmente, também em outros casos de opacidades corneanas difusas – as medidas ceratométricas de equipamentos que dependam da transparência corneana, como o Pentacam, devem ser empregadas com cautela redobrada no cálculo do poder dióptrico da LIO(1). A paciente em questão, como consequência direta da distrofia, já apresentava fenômenos fóticos frequentemente atribuíveis às LIOs bifocais. Portanto, a indicação de LIO multifocal não nos pareceu inapropriada, uma vez que a paciente já convivia com esses sintomas. Na eventualidade de agravamento dos mesmos, a possibilidade de explante e substituição das lentes por LIOs monofocais poderia ser considerada, como para qualquer outro paciente. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 55-8 CONCLUSÃO Princípios básicos de funcionamento das diferentes tecnologias para obtenção de informações sobre o segmento anterior do olho, bem como as vantagens e limitações de cada uma, devem ser de conhecimento do cirurgião de catarata. Deve-se, ainda, ter-se em mente as condições clínicas dos olhos a serem operados. Este caso demonstrou que em pacientes portadores de DCPA, a ceratometria do Pentacam induziu a erro biométrico miópico, ao indicar valores mais planos que os reais. Provavelmente, a alteração da refringência corneana, própria da distrofia, interferiu nas medidas do sistema Scheimpflug. O emprego alternativo de tecnologia independente da transparência corneana foi capaz, neste caso, de fornecer informações mais precisas e confiáveis. ABSTRACT One case of post-phacoemulsification refractive surprise in a posterior amorphous corneal dystrophy patient is reported herein. Its likely causative factor, as well as our approach once it was recognized are discussed in this report. Keywords: Phacoemulsification; Biometry; Corneal topography; Corneal dystrophies, hereditary. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. Savini G, Barboni P, Carbonelli M, Hoffer KJ. Accuracy of Scheimpflug corneal power measurements for intraocular lens power calcu lation. J Cataract Refract Surg. 2009;35(7):11937. Erratum in: J Cataract Refract Surg. 2009;35(8):1483. Oliveira LA, Vieira LA, Freitas D, Sousa LB. Distrofia corneana amorfa posterior: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(6):945-7. Kawamorita T, Uozato H, Kamiya K, Bax L, Tsutsui K, Aizawa D, Shimizu K. Repeatability, reproducibility, and agreement characteristics of rotating Scheimpflug photography and scanning-slit corneal topography for corneal power measurement. J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):127-33. Oliveira ECC, Arce CG, Campos M, Schor P. O cálculo do poder das lentes intra-oculares e o Orbscan-II. Parte 1: O poder óptico da córnea normal. Arq Bras Oftalmol. 2003;66(5):567-74. Norrby S. Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg. 2008;34(3):368-76. Endereço para Correspondência: Giuliano de Oliveira Freitas ISO Olhos, Instituto de Saúde Ocular de Uberlândia Rua Eduardo Marquez 50, B. Martins CEP 38400-442 - Uberlândia – (MG), Brasil Tel: (34) 3230-5050/Fax: (34) 3230-5055 E-mail: [email protected] RELATO DE CASO Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C Late panophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C Nikias Alves da Silva¹, Danielle Carlier2, Felício Aristóteles da Silva3 RESUMO Infecção intraocular é a mais dramática e temível complicação após uma trabeculectomia, com sequelas anatômicas significativas e grave comprometimento funcional, por vezes irreversíveis. Trata-se no presente caso de um paciente do sexo masculino, portador de glaucoma congênito, submetido à trabeculectomia bilateral aos 13 anos de idade, e uma segunda trabeculectomia com mitomicina C aos 32 anos no olho direito (OD), que se apresentou 8 anos após o procedimento com endoftalmite neste olho. Após tratamento anti-inflamatório e antibioticoterápico, tópico e intravítreo, intensivos, o processo foi controlado, restando um olho hipotrófico e amaurótico com catarata e descolamento de retina totais. Descritores: Panoftalmite; Trabeculectomia; Mitomicina; Agentes antibacterianos; Relatos de Casos ¹ Assistente da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Médico Oftalmologista do Centro de Oftalmologia Avançada; Pós-graduando nível doutorado do Hospital São Geraldo - HC/UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brasil; 2 Assistente da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, Belo Horizonte (MG)- Brasil; 3 Professor da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Associado do Centro de Oftalmologia Avançada, Belo Horizonte (MG) – Brasil. Trabalho realizado na Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte- Belo Horizonte (MG) - Brasil. Recebido para publicação em: 13/8/2009 - Aceito para publicação em 19/12/2009 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 59-64 60 Silva NA, Carlier D, Silva FA INTRODUÇÃO I nfecções relacionadas à presença de uma ampola filtrante, outrora mais raras (0,2%-1,5%),1 têm sido cada vez mais frequentes com o uso de antimitóticos (1,0%-3,8%)(1), podendo alcançar até 17%(2). Os sinais e sintomas são dor ocular, baixa de acuidade visual, fotofobia, congestão ocular, quemose conjuntival e edema palpebral. A infecção pode se restringir à ampola filtrante (“blebitis”), estender-se à câmara anterior (endoftalmite), com reação fibrinopurulenta de intensidade variável e hipópio e, por fim, envolver também o segmento posterior, com turvação do vítreo e repercussão orbitária (panoftalmite). Mais comumente são infecções tardias(3,4), podendo ocorrer até 60 anos após a cirurgia(5). Álém do uso de antimitóticos, outros importantes fatores de risco para a instalação de tais infecções são trabeculectomia inferior(6,7), pacientes jovens,7 ampola filtrante de parede fina e avascular, vazamento na ampola filtrante(6,11), más condições higiênicas, episódios de conjuntivite, obstrução lacrimal(11), uso episódico ou contínuo de antibiótico no pós-operatório(12),diabetes mellitus(13), uso de lentes de contato e manipulação da ampola filtrante (agulhamento, sutura compressiva, secção de sutura com laser, revisão cirúrgica e injeção de sangue autólogo)(11). Mesmo quando se consegue debelar o quadro infeccioso e preservar o globo ocular, porque enucleação ou evisceração podem ser necessárias em até 22% dos casos, frequentemente o funcionamento da ampola filtrante é comprometido em consequência de sua fibrose e desaparecimento, com descompensação da pressão intraocular (PIO) (acima de 21 mmHg em 11%)(11). Este caso ilustra a ocorrência tardia de panoftalmite oito anos após a realização de uma trabeculectomia com mitomicina C em um paciente com glaucoma congênito já submetido a uma cirurgia antiglaucomatosa, bem como o trágico desfecho desta complicação, do ponto de vista funcional, apesar da preservação anatômica do olho. Apresentação do caso JMJ, sexo masculino, 40 anos de idade, natural de e residente em Santa Bárbara, MG, agricultor. Foi atendido em outro serviço aos 21 anos de idade, do qual trouxe cópia do prontuário, onde informou que era portador de glaucoma em ambos os olhos, congênito no OD, diagnosticado aos 3 anos de idade, tendo sido submetido à trabeculectomia nos dois olhos aos 13 anos. Não havia antecedentes familiares de glaucoma e os pais eram pri- Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 59-64 Figura 1: Congestão conjuntival e infiltração purulenta da ampola filtrante Figura 2: Hipópio e humor aquoso coagulado mos em 1º. grau. O paciente nasceu de parto natural, a termo, e com boa saúde. A motilidade ocular era normal, com ortoforia para longe e exoforia para perto. A acuidade visual no OD era 20/100 com -9,25 -2,50 cil a 90º e 20/20 no olho esquerdo (OE) com -0,50 cil a 120º. Utilizando maleato de timolol 0,5% colírio nos dois olhos, a PIO aferida foi de 20 mmHg no OD e 15 mmHg no OE, às 9:30h. A Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C 61  Figura 3: Ecos puntiformes de baixa intensidade ocupando difusa e densamente toda a cavidade vítrea Figura 4: Ecos de baixa e média intensidade na cavidade vítrea preservando lacunas; Edema subtenoniano (seta). Figura 5: Catarata total intumescente Figura 6: Congestão conjuntival residual e ampola filtrante cicatrizada, sem purulência biomicroscopia mostrou córneas transparentes com megalocórnea no OD, câmara anterior bastante profunda, iridectomia nasal superior em AO e cristalinos transparentes. A oftalmoscopia mostrou no OD coroidose miópica intensa, atrofia do epitélio pigmentar, cônus miópico e papila atrófica com escavação praticamente total, apenas com estreito remanescente nasal de tecido neural; em OE, a escavação do disco óptico era de 0,6 na vertical (V) x 0,4 na horizontal (H). O diâmetro axial ocular, medido pela técnica de imersão, foi de 30,1 mm no OD e 24,1 mm no OE. Como a PIO variava de 17 a 23 mmHg no OD na minicurva de pressão intraocular, em abril de 1993 realizou-se trabeculoplastia a laser. No OE, a PIO variava entre 12 e 18 mmHg. O paciente somente retornou para novo controle em junho de 1997, em uso de maleato de timolol 0,5%, quando a PIO no OD era 36 mmHg e no OE 17 mmHg. A acuidade visual no OD era 20/80 com -12,00 -1,50 cil a 45º e no OE 20/20 com +0,50 -0,50 cil a 135º. Como não foi possível controlar a PIO com tratamento clínico, foi realizada em 17/09/97 uma trabeculectomia superior (12h) com retalho conjuntival de base fórnice e mitomicina C 0,3 mg/ml durante 3 minutos no OD, que foi lavada após este tempo. A PIO permaneceu entre 10 e 13 mmHg no OD, sem medicação. No OE, a PIO oscilava entre 17 e 18 mmHg com maleato de timolol 0,5% Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 59-64 62 Silva NA, Carlier D, Silva FA 12/12h. Foi então introduzido cloridrato de dorzolamida 2%, 12/12h neste olho. Somente há referência a campimetria computadorizada em fevereiro de 1999, demonstrando em OD escotoma arqueado superior conectado à mancha cega aberto para a periferia e escotoma arqueado no quadrante nasal inferior no OE. Em junho de 2000, como a PIO no OE era 18 mmHg com maleato de timolol 0,5% + cloridrato de dorzolamida 2%, foi acrescentado tartarato de brimonidina 0,2%, todos de 12/12h. No dia 26 de abril de 2005, o paciente foi atendido pela primeira vez neste Serviço com dor ocular no OD, congestão conjuntival, acuidade visual igual a percepção luminosa (PL), quemose conjuntival, infiltração purulenta da ampola filtrante (figura 1), sem seidel, hipópio (figura 2) com humor aquoso coagulado e duas iridectomias, às 10 e 12h. Não era possível visualizar o cristalino nem o fundo de olho. A gonioscopia foi inviável no OD, enquanto que no OE o seio camerular se mostrava moderadamente aberto (visualizado até esporão escleral) com periferia da íris mais convexa e pigmentação dentro da normalidade. O OE mantinha acuidade visual (AV)=20/20 com correção e se mostrava calmo com conjuntiva superior fibrosada, sem ampola filtrante, iridectomia às 11h, cristalino transparente e fundo de olho normal, com escavação papilar 0,5. A PIO era 12 mmHg no OD e 16 mmHg no OE, às 8:40h. Utilizava no OD acetato de prednisolona 1% 3/3h+ moxifloxacino 0,5% 1/1h+ atropina 1%, 6/6h. A ecografia B mostrou a cavidade vítrea totalmente tomada por ecos puntiformes de baixa e média intensidade (figuras 3 e 4), preservando algumas lacunas (figura 4), ausência de membranas e edema subtenoniano (figura 4, seta). Chamava atenção o significativo aumento das dimensões do OD (figura 3) em relação ao OE (figura 5). A cultura do aspirado vítreo foi negativa e a coloração pelo Gram mostrou apenas piócitos. Foi realizada uma injeção intravítrea de ceftazidima (1 mg/0,1 ml) + vancomicina (1mg/0,1 ml) + dexametasona (0,4mg/ 0,1 ml), perfazendo um total de 0,3 ml, mantida a medicação tópica de que o paciente já fazia uso e associado a prednisona oral numa dose inicial de 60 mg/dia com desmame ao longo de 2 meses. Houve regressão completa das manifestações inflamatórias com preservação anatômica do olho, porém com perda completa da acuidade visual e hipotrofia. Em seu último exame, no dia 07 de julho de 2005, quando ainda fazia uso da medicação tópica , a PIO no OD era 0 (zero) com ausência de percepção luminosa. O olho se apresentava hipotrófico (enoftálmico), com Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 59-64 Figura 7: OD hipotrófico (compare com a figura 8) com difuso e marcante espessamento coroidiano (setas negras) e descolamento total da retina em funil fechado (setas negras verticais) Figura 8: OE com ecografia B normal e dimensões preservadas congestão conjuntival residual, catarata total intumescente (figura 6), sínfise íridocristaliniana e câmara anterior muito profunda, em pneu. Não havia mais purulência na região da ampola filtrante, que se mostrava cicatrizada e plana (figura 7). A ecografia B (figura 8) mostrava um quadro de hipotrofia ocular com notável diminuição dos diâmetros oculares em relação ao OE (figura 5), marcante espessamento de toda a coróide (setas negras) e descolamento total da retina em funil fechado (setas negras verticais). DISCUSSÃO A incidência de infecções relacionadas à presença de uma ampola filtrante tem aumentado preocupantemente com o uso dos antimitóticos(10,12), dada Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C a maior fragilidade em decorrência de sua exuberância, avascularidade e fragilidade parietal, que a tornam mais suscetível a vazamentos(7-11) e infecções(13). A infecção, numa fase inicial, se restringe à ampola filtrante, o que é conhecido na literatura anglo-saxônica como “blebitis”, para, depois, se estender à câmara anterior (endoftalmite) e, por fim, envolver também o segmento posterior e, até mesmo, estruturas orbitárias, configurando uma panoftalmite. Obviamente, estas são fases de gravidade crescente de um mesmo processo, com implicações diagnósticas, terapêuticas e prognósticas completamente distintas. A primeira dificuldade quando se estuda este assunto na literatura é a falta de critério dos autores no que concerne a estes conceitos e os critérios de exclusão e inclusão das amostragens selecionadas. Alguns autores deixam claro que o envolvimento do vítreo não foi pré-requisito para o diagnóstico de endoftalmite, o que para outros era indispensável(11,12,14), inclusive com comprovação ecográfica(15). Tais casos, então, deveriam ser caracterizados como portadores de panoftalmite, como o caso apresentado, e não como endoftalmite. Mais comumente, estas infecções são tardias, podendo ocorrer décadas após a cirurgia, como neste caso, deflagrado 8 anos depois. Dentre os fatores de risco para esta complicação cirúrgica após uma trabeculectomia, estavam presentes neste caso o uso de mitomicina C, o fato do paciente ser agricultor, o que, certamente, o expunha mais a fontes potenciais de contaminação, e seu baixo nível sócio-cultural, o que pode condicionar hábitos higiênicos que aumentem sua suscetibilidade neste sentido. Não foi observada a presença de vazamento no transcurso do tratamento e não se dispunha de informações sobre as características da ampola filtrante imediatamente antes do quadro infeccioso. Em um estudo sobre antibioticoterapia profilática em olhos com ampolas filtrantes, não foi observada nenhuma diferença significativa na flora conjuntival dos olhos tratados a longo prazo em relação aos não tratados e não houve garantia de que uma endoftalmite não se desenvolvesse(16). Nos casos de infecção restrita à ampola filtrante, a cultura do seu material pode ser positiva em até 92% dos olhos. O índice de cultura conjuntival positiva parece ser mais baixo (64,3%). Quando há o envolvimento da cavidade vítrea, a cultura do aspirado vítreo é positiva na maioria dos casos (83,0%, 77,0%, 83,3%)(15), mas em alguns trabalhos foi significativa a ocorrência de culturas negativas (45,0%, 30,8%)(14), o que se deu também no caso apresentado. Tem sido referido na literatura que olhos com cultura negativa tendem a ter um prognóstico visual melhor do que olhos infectados. Os agen- 63 tes mais comuns nas infecções tardias relacionadas a uma ampola filtrante são Streptococcus faecalis, Staphilococcus aureus, Pneumococcus, Enterococcus e Hemophilus influenzae e nas precoces, Streptococcus faecalis, Staphilococcus epidermidis e aureus(16). O tratamento clínico das infecções restritas à ampola filtrante ou apenas com envolvimento do segmento anterior deve ser somente local, com colírios: fluorquinolonas de última geração ou fortificados de amicacina (20-50 mg/ml) + vancomicina (50 mg/ml) de 2/2h alternadamente + corticosteróides + atropina, associados a injeções subconjutivais de vancomicina (25 mg/ 0,5ml) + ceftazidima (400 mg) + dexametasona (4 mg)17. Se o processo ainda estiver restrito unicamente à ampola filtrante, às vezes, apenas os colírios podem ser suficientes e o tratamento pode ser feito em regime ambulatorial com sucesso. Se há envolvimento do vítreo, deve-se, também, optar pela injeção intravítrea de vancomicina (1 mg/0,1 ml) + amicacina (400 µg/0,1 ml) ou ceftazidima (2,25 mg/0,1 ml) ou gentamicina (0,1 mg/ml) + dexametasona (0,4 mg/0,1 ml), como no caso presente, e, eventualmente, também TPA 12,5 µg. Não está claro se a antibioticoterapia sistêmica nas endoftalmites é benéfica; além do mais, o seu não uso evita efeitos tóxicos, custos e hospitalização ou o seu prolongamento(17). A indicação de vitrectomia nas endoftalmites ainda é muito controversa. Para alguns autores, é um imperativo uma vez constatado o envolvimento do vítreo, mas segundo o “Endophthalmitis Vitrectomy Study”(17) não é necessária em pacientes com visão melhor do que percepção luminosa, mas é de substancial benefício para aqueles com visão apenas de percepção luminosa. Contudo, alguns autores ponderam com muita propriedade que os resultados deste estudo não devem ser extrapolados para as infecções relacionadas à presença de uma ampola filtrante, dada a patogênese distinta e o espectro único e diverso dos agentes etiológicos. Um estudo não muito recente mostrou que pacientes submetidos à vitrectomia podem ter melhor evolução(18). Por falta de consenso neste sentido, este procedimento não foi realizado neste caso. O quadro final de hipotrofia com descolamento total da retina, amaurose e catarata total deixam claro a gravidade desta complicação após uma trabeculectomia com mitomicina C e sua ocorrência tardia é como uma espada de Dâmocles sobre a cabeça destes pacientes, para sempre. Embora a trabeculectomia tenha se tornado mais segura com a técnica de Peng Khaw(19) e o uso da mitomicina seja rotina na maioria dos serviços, é mister ser parcimonioso no uso desta droga, bem como esclarecer aos pacientes no sentido de se cercarem de medidas Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 59-64 64 Silva NA, Carlier D, Silva FA preventivas e buscarem imediata assistência médica aos menores sinais ou sintomas desta terrível e desastrosa complicação relacionada à presença de uma ampola filtrante! Talvez neste caso, o nível sócioeconômico e a atividade profissional do paciente tenham sido fundamentais no desenvolvimento da infecção ocular. 7. ABSTRACT 10. An intraocular infection is the most terrible complication after a trabeculectomy, usually with significant anatomical consequences and irreversible functional impairment. The case of a 40-year-old male patient with congenital glaucoma, submitted to a trabeculectomy on both eyes at the age of 13, is presented. At the age of 32 a second trabeculectomy with mitomycin C was performed on the right eye. Eight years later he presented with an endophthalmitis in the same eye. Despite intensive local treatment and intravitreous injection, a hypotrophic amaurotic eye resulted with total cataract and retinal detachment. Keywords: Panophthalmitis; Trabeculectomy; Mitomycin; Antibacterial agents; Case reports REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Greenfield DS, Suñer IJ, Miller MP, Kangas TA, Palmberg PF, Flynn WF Jr. Endophthalmitis after filtering surgery with Mitomycin. Arch Ophthalmol. 1996;114(8):943-9. Sidoti PA, Belmonte SJ, Liebmann JM, Ritch R. 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Case report of a 53-year-old woman complaining about unilateral decreased vision of 7 days’ duration was sent to our retina clinic. A complete ophthalmic examination was performed as well as fluorescein angiography, indocyanine green angiography, Goldmann visual fields and optical coherence tomography (OCT). Best-corrected visual acuity was 20/ 40 and 20/20, in the right and left eye respectively. Ophthalmoscopy of the affected eye revealed multiple focal outer retinal gray lesions in the perimacular and peripapillary region. There were several orange puntate lesions in the foveolar region. Fluorescein angiography disclosed faint multiple foci of staining in the perimacular and peripapillary area, and some staining of the optic disc. A discrete hyperfluorescence was also observed in the foveal region. OCT disclosed an increase in foveal thickness (231 µm), approximately 25% thicker than the opposite normal eye (186 µm). Within 3 months her visual acuity had returned to 20/20 and the foveal thickness returned to a normal value (189 ìm). Although the mechanism of transitory blurred vision is not completely elucidated in cases of MEWDS, we suggest that macular edema may play a role. Keywords: Electroretinography; Macular edema; Retinal diseases; Vision disorders; Syndrome; Case reports 1 Uveitis, Retina and Tumors Unit, Instituto Brasileiro de Oftalmologia – IBOL - Rio de Janeiro (RJ), Brazil; Department of Ophthalmology, Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense – UFF – Niterói (RJ), Brazil; 2 From the Uveitis, Retina and Tumors Unit, Instituto Brasileiro de Oftalmologia – IBOL - Rio de Janeiro (RJ), Brazil. Recebido para publicação em: 8/12/2009 - Aceito para publicação em 10/2/2010 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 65-7 66 Vianna RNG, Maia AS, Moura LR, Peixoto AL, Maia HS INTRODUCTION M ultiple evanescent white dot syndrome (MEWDS), initially described in 1984, is an acute, multifocal, usually unilateral retinopathy affecting young adults(1). Eyes with MEWDS usually show several yellowwhite dots at the level of the deep retina or retinal pigment epithelium (RPE). The visual acuity ranges from 20/20 to 20/40 and most patients complain of the presence of a scotoma and associated photopsias(1). Besides the typical retinal lesions, a characteristic granular appearance to the fovea is present acutely, and the fovea usually does not return to a normal appearance(1). The exact mechanisms of visual loss in MEWDS are not well understood but may represent photoreceptor, RPE, and optic nerve dysfunction. In this paper we present the optic coherence tomography (OCT) findings of a patient with active MEWDS. Based on these findings we suggest that macular edema may play a role in the transitory decreased visual acuity seen in patients with this disorder. Case report A 53-year-old woman noted photopsia and blurred vision in her right eye. Her visual acuity was 20/40 in the right eye (RE) and 20/20 in the left eye (LE). Biomicroscopic examination revealed a mild inflammatory reaction (+/4 cells) in the anterior chamber of the RE. The intraocular tension was inside normal limits in both eyes. The vitreous humor showed a few cells (trace). Ophthalmoscopy of the affected eye revealed multiple focal outer retinal gray lesions in the perimacular and peripapillary region (figure 1A). There were several orange puntate lesions in the foveolar region. Fluorescein angiography disclosed faint multiple foci of staining in the perimacular and peripapillary area, and some staining of the optic disc. A discrete hyperfluorescence was also observed in the foveal region (figure 1B). Indocyanine green angiography (ICG-A) showed multiple nonfluorescent lesions in the choroid and in the peripapillary region, in a pattern similar to the areas of staining in the fluorescein angiogram (figure 1C). Goldmann visual field of the affected eye revealed an enlarged blind spot (figure 1D) and the electroretinogram showed a decreased a-wave. These features supported the diagnosis of MEWDS. To evaluate the macular structure we performed OCT (Zeiss-Stratus 3), which disclosed an increase in foveal thickness (231 µm), approximately 25% thicker than the opposite normal eye (186 µm) (figure 2). The total macular volume was 7.73 Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 65-7 Figure 1: (A)Red-free fundus photograph discloses multiple focal outer retinal gray lesions. The retinal lesions were gradually hyperfluorescent on fluorescein angiography. A discrete foveal hyperfluorescence can also be observed; (B) The lesions are hyperfluorescent on fluorescein angiography and hypofluorescent on indocyanine green angiography (C); Goldmann visual field revealed an enlarged blind spot (D) Figure 2: (A) OCT image; note the slight increase in retinal thickness and the lack of foveal depression; (B) Qualitative analysis discloses discrete thickness in the macular region (in yellow color); (C) Quantitative analysis shows a foveal thickness of 231 µm (normal: 150-200 µm). The total macular volume was 7.73 mm3 in the affected eye (6.86 mm3 in the normal eye) mm3 in the affected eye and 6.86 mm3 in the normal eye. These features led to the diagnosis of macular edema in the RE. The patient was followed monthly and within 3 Macular edema in multiple evanescent white dot syndrome months her visual acuity had returned to 20/20. Foveal thickness and total macular volume also returned to normal values (189 µm and 6,96 mm3 respectively). Comments It has been suggested that the decreased vision observed in eyes with MEWDS may be related to transient metabolic disturbances at the level of the retinal pigment epithelium – photoreceptor complex. Indeed, during the acute phase of the disease, the ERG a-wave and early receptor potential amplitudes are profoundly decreased in most affected patients, which suggests a primary involvement of the outer segments of photoreceptors(2). In addition, Keunen and van Norren have used foveal densitometry and color matching to show that, even in those few patients with normal ERG findings, abnormalities exist during the active stage of MEWDS at the level of the cone photoreceptor outer segments(3). Nevertheless, focal ERG studies revealed delayed recovery of oscillatory potential, which also implies some inner retinal involvement(4). Using Stratus-OCT III, Chan et al. estimated that the normal foveal thickness was 182 ± 23 µm(5). The OCT of our case disclosed an increase in foveal thickness (231 µm, approximately 25% thicker than the opposite normal eye, 186 µm), supporting the diagnosis of macular edema. It must be pointed out that large differences of the foveal thickness between eyes in patients with macular disease may represent a true derangement from normality. Indeed, it has been shown that there is striking symmetry of the foveal thickness between the eyes of each normal individual(6). Moreover, varying degrees of intraocular inflammation have been reported in patients with MEWDS(7). Thus, there is a rationale for the development of inflammatory macular edema in these eyes. Although the mechanism of transitory blurred vision is not completely elucidated in cases of MEWDS, we suggest that macular edema may play a role. RESUMO Propósito:Achados eletroretinográficos revelam que a baixa visual transitória observada em pacientes com a síndrome dos múltiplos e evanescentes pontos brancos na retina (MEWDS) está relacionada a distúrbios metabólicos ao nível do epitélio pigmentado da retina e dos fotorreceptores. No presente artigo, nós apresentamos um paciente com um quadro típico de MEWDS associado a edema macular, o qual pode ser um fator que reduz a acuidade visual. Método: 67 Relato de caso. Sexo feminino, 53 anos, queixando-se de baixa visual há 7 dias foi encaminhada ao Setor de Retina. Realizado exame oftalmológico completo, que incluiu: angiofluoresceinografia, angiografia com indocianina verde, campo visual de Goldmann e tomografia de coerência óptica (OCT). Resultados: A acuidade visual era de 20/20 e 20/40 nos olhos direito e esquerdo, respectivamente. A oftalmoscopia do olho afetado revelou lesões acinzentadas, múltiplas, profundas, nas regiões perimaculares e peridiscais. A mácula tinha aspecto granulado. A angiografia fluoresceínica revelou hiperfluorescência gradativa das lesões, bem como do nervo óptico. O OCT revelou um aumento da espessura foveal no olho afetado (231µm), aproximadamente 25% maior que a espessura do olho normal contralateral (186µm). Após 3 meses de evolução sem tratamento, a acuidade visual retornou a 20/ 20 e a espessura foveal já era normal (189 µm). Conclusão: Embora o mecanismo de baixa visual transitória não esteja completamente elucidada em MEWDS, nós sugerimos que o edema macular possa ser uma das causas. REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jampol LM, Sieving PA, Pugh D, Fishman GA, Gilbert H. Multiple evanescent white dot syndrome. I. Clinical findings. Arch Ophthalmol 1984; 102(5):671-4. Sieving PA, Fishman GA, Jampol LM, Pugh D. Multiple evanescent white dot syndrome.II. Electrophysioloy of the photoreceptors during retinal pigment epithelium disease. Arch Ophthalmol. 1984; 102(5):675-9. Keunen JE, Van Norren D. 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Vianna Rua General Mariante, nº 88/802 CEP 22221-100 - Laranjeiras – RJ Phone/Fax: 55 (21) 2610-1051 E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 65-7 68 Instruções aos autores A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso. Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http:// www.icmje.org APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico. A esta carta devem ser anexados: • Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais; • Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado; • Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa; • Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir a declaração de que os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre Informado. Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração de Helsinki. A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em relação a matérias assinadas. Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, inglês ou francês. A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas: Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 68-70 ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências. Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um determinado tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências. Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente. Preparo do Manuscrito: A) Folha de Rosto deverá conter: • Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo do trabalho; • Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista; • Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas. • Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado; • Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente; • Fontes de auxílio à pesquisa, se houver; • Declaração de inexistência de conflitos de interesse. B) Segunda folha Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/ Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http:// clinicaltrials.gov)* C) Texto Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito. Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al- 69 garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores. Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e o motivo do trabalho. Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa. Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais). Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em Tabelas, Gráficos ou Figuras. Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente. Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos. Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a inclusão como autor. Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi?db=journals Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão et al. Artigos de Periódicos: Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular lens: clinical report with pathological correlation. Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3. Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol. 2006;142(3):419-28. Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003. Dissertações e Teses: Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1990. Publicações eletrônicas: Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: www.sboportal.org.br Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores. Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto. Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas das tabelas e figuras. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada. O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows 6.0. A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios acima formulados. * Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item . O número de identificação deverá ser registrado abaixo do resumo. Os trabalhos deverão ser enviados à Capítulos de Livro: Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R. Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003. Revista Brasileira de Oftalmologia Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 68-70 70 Revista Brasileira de Oftalmologia Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores) Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais. Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões. Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito. Título do Manuscrito___________________________________________________________________________ Nome dos Autores_______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima. Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 68-70