Transcript
Anmeldebogen zur Vorbereitung und Planung stationärer Psychotherapie 1. Angaben zur Person: Name:
Vorname:
Geb. am:
Tel. Nr.:
Email:
Fax:
PLZ:
Wohnort:
Straße:
Private Voll- oder Zusatzversicherung:
Hausarzt:
Psychiater, Psychotherapeut
2. Jetzige Beschwerden a. Bitte beschreiben Sie Ihre wichtigsten Probleme kurz in Ihren eigenen Worten aufgrund derer Sie einen Klinikaufenthalt wünschen (sowohl seelisch als auch körperlich). _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ b. Wie haben sich die Probleme entwickelt? Wie lange und häufig sind diese in letzter Zeit aufgetreten? (Beginn, zeitlicher Verlauf) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ c. Was hat nach Ihrer Erfahrung gegen diese Probleme geholfen oder möglicherweise dazu beigetragen, sie zu lindern? (Vielleicht auch nur vorübergehend?) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
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d. Bitte lesen Sie zuerst alle Aussagen durch und kreuzen Sie danach an, was auf Sie zutrifft: Unangenehme (und unsinnige) Gedanken Unangenehme (und unsinnige) Handlungen Dauernder Hunger Übergewicht Appetitverlust Vermeidung fettmachender Speisen Gefühl zu fett zu sein trotz besseren Wissens Hungern Gewichtsverlust Untergewicht Ausbleibende Regelblutung Essanfälle mit großen Nahungsmengen Erbrechen etc. um Nahrung loszuwerden Scham Sexuelle Probleme Mangelnde Alltagsbewältigung Starke Bedrohung erlebt Plötzliches Wieder-Erleben der Bedrohung Gefühl, selbst nicht wirklich da zu sein Eigene Gefühle fühlen sich fremd an Gefühl, Umgebung ist unwirklich Umwelt wirkt fremd und uninteressant Ohnmachtsanfälle Neigung zu Wutausbrüchen Plötzliches Handeln ohne nachzudenken Unsicherheit bezüglich eigenem Selbstbild Intensive aber nur kurze Beziehungen Selbstverletzungen Andauerndes Misstrauen gegenüber der Welt Andauerndes Bedrohungsgefühl Übertreibung eigener Leistungen und Talente Überzeugung, besonders und einmalig zu sein Häufiger Neid auf andere Kritik und Verachtung für Autoritätspersonen Schlechtere Arbeit bei unliebsamen Aufgaben Unbeteiligt sein bei Gefühlen anderer Unfähigkeit, Beziehungen aufrecht zu erhalten Neigung zu Aggressionen und Gewalt Übermäßiger Alkohol- oder Drogenkonsum Suizidversuch(e) in der Vorgeschichte Gesteigerte Aktivität Vermindertes Schlafbedürfnis Riskantes Verhalten Starke Überzeugung, die nicht geteilt wird Gedanken werden gemacht oder hörbar Hören von Stimmen Drang zum Glücksspiel, trotz Verlusten Drang zum Diebstahl ohne materielle Not Drang zur Brandstiftung Konflikt mit dem Gesetz
Vermindertes Selbstwertgefühl Schuldgefühle Verlust an Interessen und Angenehmen Verminderte Aktivität Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Alpträume Früheres Erwachen als gewöhnt (2h und mehr) Am schlimmsten ist es morgens Anhaltende grundlose Erschöpfung und Müdigkeit Übermäßige Schlafneigung während des Tages Sozialer Rückzug Einsamkeit Hoffnungslosigkeit Verzweiflung Häufige Suizidgedanken Furcht vor Menschenmengen Furcht, den sicheren Ort zu verlassen Furcht vor Aufmerksamkeit Furcht, peinlich zu sein Frucht nur vor etwas Speziellem Plötzliche Panikattacken Ständige Befürchtungen im Alltag Übertriebenes Vermeidungsverhalten Nicht feststellbares körperliches Leiden Ständige starke Schmerzen Misstrauen gegenüber beruhigenden Ärzten Ständige Sorge um körperliche Symptome Anhaltende Ohrgeräusche Schwindel Atembeschwerden Herzklopfen und Herzrasen Speiseröhre Beschwerden Übelkeit Häufiger Durchfall Schmerzen beim Wasserlassen Taubheits- oder Kribbelgefühl Schweißausbrüche Wechseljahres- Beschwerden Stark schwankende Gefühle Starkes Bemühen, äußerlich attraktiv zu sein Neigung zu starkem Zweifel Beeinträchtigung durch eigenen Perfektionismus Sorge, im sozialen kritisiert zu werden Unterordnung und Nachgiebigkeit Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können Schwierigkeit, herzliche Gefühle auszudrücken Einzelgängertum Störendes Beharren auf eigenen Rechten Gefühl, Opfer von Intrigen zu sein
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3. Vorerkrankungen a. Waren Sie schon einmal in ambulanter psychotherapeutischer/psychiatrischer Behandlung? Erkrankung
Alter
Behandlung/Ort
oder
stationärer
Dauer
Aktuelle und frühere körperliche Erkrankungen: Erkrankung
Alter
Behandlung/Ort
Bemerkung
Lassen Sie uns auch vorab alle Berichte früherer ambulanter und stationärer Behandlungen zusenden.
b. Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein (regel- und unregelmäßig)? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
4. Lebenssituation Familienstand
Wohnsituation
Ledig
Bei den Eltern lebend
Verheiratet
Alleinlebend
Partner
Wohngemeinschaft
Partnerin
Mit Partner/in zusammen
Getrennt lebend
Mit der Familie zusammen
Geschieden
Mit Kindern zusammen
Verwitwet
Betreut/ in therapeutischer Wohngemeinschaft
Wieder verheiratet
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Anzahl, Geschlecht und Alter Ihrer Kinder:___________________________________________ Berufliche Situation: erlernter und aktueller, überwiegend ausgeführter oder letzter Beruf: ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Arbeitsunfähig seit
Berentet seit:
Arbeitslos seit:
Wegen:
Rentenantrag gestellt am:
5. Alltag Was hat Ihnen zuletzt in gesunden Tagen Freude gemacht? Womit haben Sie sich gern beschäftigt? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
6. Perspektive Welche Veränderungsziele möchten Sie durch eine stationäre Therapie erreichen? Was soll sich ändern? Und wodurch? Bitte geben Sie 3 möglichst konkrete Ziele an. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen!
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Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, zusätzlich zu den Informationen aus dem SAB-Bogen benötigen wir von Ihnen noch folgende weitere Informationen: Konsumieren sie aktuell THC? Ja
Nein
Wenn ja, wie oft und wie häufig konsumieren sie THC? ……………………………………………………………………………………… Konsumieren Sie andere Drogen, nicht verordnete Medikamente? Konsumieren Sie Alkohol in schädlichen Mengen? Ja
Nein
Wenn ja, was konsumieren Sie wie oft und wie häufig? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
..………………..…………… , den …………………… Ort
…………………………………….. Unterschrift
Datum
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Station 61 Wichtige Informationen für Ihre Behandlung bei uns Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, Für einen Behandlung auf Station 61 unserer Klinik bitten wir um Beachtung der nachstehenden Punkte: Einweisung Bitte beachten Sie, dass Sie für die stationäre Aufnahme bei uns eine Einweisung von einem niedergelassenen Arzt, wie beispielsweise Ihrem Hausarzt oder ihrem ambulanten Psychiater, benötigen. Kleidung Neben Gesprächstherapie sind auch Bewegungs- und Sporttherapie fester Bestandteil unseres Programms. Bitte bringen Sie zu diesen Zwecken Sportkleidung mit. Für Aktivitäten im Freien empfehlen wir auch festes Schuhwerk und wetterangepasste Kleidung. Ergänzend bitten wir darauf zu achten, dass Ihre Kleidung für einen Therapieaufenthalt angemessen sein soll. Problematisch sind beispielsweise aufreizende Kleidung, Schuhe mit hohen Absätzen, sowie diverse Fun-Shirts. Waschmöglichkeiten Auf Station stehen in einem Waschraum eine Waschmaschine, ein Wäschetrockner und ein Bügeleisen mit Bügelbrett zur Verfügung. Falls Sie Ihre Wäsche auf der Station waschen möchten, bitten wir Sie, Waschmittel und ggf. Weichspüler mit zu bringen. Bettwäsche und Handtücher Bettwäsche und Handtücher werden Ihnen von der Klinik zur Verfügung gestellt. Selbstverständlich können Sie aber auch eigene Bettwäsche und Handtücher bei uns verwenden. Besuch Falls Sie während ihres Klinikaufenthalts Besuch empfangen möchten, ist dies leider nur außerhalb der Station möglich. Häufig behandeln wir traumatisierte Patienten/innen. Diese benötigen ein sicheres und beschützendes Umfeld für ihre Genesung, weswegen wir sie auf der Station von Fremden, also Personen die nicht zum Kreis der Mitpatienten und des Personals gehören, abschirmen möchten. Für Besuche stehen Ihnen unser Parkgelände und unsere Cafeteria zur Verfügung. Alternativ können Sie mit Ihrem Besuch auch das Klinikgelände verlassen. Kraftfahrzeuge Falls sie selbst mit einem Kraftfahrzeug anreisen möchten, bitten wir zu beachten, dass unseren Patienten nur eine begrenze Zahl an Fahrzeugstellflächen am Rand des
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Klinikgeländes zur Verfügung stehen. Die Parkplätze im Klinikgelände, insbesondere neben unserer Station, sind für unser Personal reserviert. Zudem bitten wir zu beachten, dass sowohl die Krankenversicherungen wie auch Ihre Kfz-Versicherung für die Zeit der Krankenhausbehandlung die Eignung, ein KFZ zu führen, in Frage stellen. Insbesondere bei einem Unfall kann es dann zu ungeahnten Folgeproblemen für Sie kommen. In Ihrem Interesse empfehlen wir Ihnen deshalb, auf andere Transportmittel auszuweichen. Medien (Laptops, Mobiltelefone etc.) Bedingt durch unser Behandlungskonzept haben wir auf unserer Station kein Fernsehgerät aufgestellt. Wir möchten Sie bitten, auch keinen Fernseher mitzubringen. Gleiches gilt für PCs, Laptops und Tablet-PCs. Erlaubt sind jedoch E-Book-Reader, sowie Radio, CD- und MP3-Player, wobei wir bei diesen Geräten empfehlen, sie mit Kopfhörer zu benutzen. Ebenfalls erlaubt sind Mobiltelefone. Die Nutzungsmöglichkeiten auf der Station sind jedoch eingeschränkt, um Ablenkungen von der Therapie zu vermeiden. Für Ihre Erreichbarkeit auf Station stehen Ihnen zusätzlich zwei Patiententelefone zur Verfügung. Wecker Ihre Therapietage beginnen stets um 7.40 Uhr mit dem Frühstück. Da Sie bedingt durch unser Konzept nicht vom Personal geweckt werden, empfehlen wir Ihnen, einen Wecker mit zu bringen. Alternativ ist hierzu die Nutzung Ihres Mobiltelefons möglich, wenn dieses auch in ausgeschaltetem Zustand über eine Weck-Funktion verfügt. Wochenend-Regelung Im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung bei uns sind Belastungserprobungen insbesondere an den Wochenenden vorgesehen. Grundsätzlich ist es vorgesehen, dass Sie außer an Ihrem ersten Wochenende, die Station am Samstagmorgen verlassen, außerhalb der Klinik möglichst in ihrem gewohnten Umfeld übernachten und am Sonntagabend wieder zurück kommen. Für Notfälle in dieser Zeit ist unser Stationspersonal stets erreichbar. Alkohol, Drogen, Medikamente, Waffen Die psychotherapeutische Behandlung erfordert Ihre gesamten kognitiven Fähigkeiten. Drogen, Alkohol und teilweise auch Medikamente dämpfen diese Fähigkeiten. Deswegen müssen Sie bei Aufnahme drogen- und alkoholfrei sein. Im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung wird auch ein Urindrogenscreening durchgeführt. Dieses muss negativ sein. Das heißt, es dürfen in Ihrem Urin keine Drogen nachweisbar sein! Ebenfalls sollen sie mindestens zwei Tage vor Ihrer Aufnahme keine alkoholhaltigen Getränke mehr konsumieren. Für die gesamte Dauer Ihres Aufenthaltes – auch während der externen Belastungserprobungen (siehe oben) – besteht für Sie das Verbot, alkoholische Getränke oder Drogen jeder Art zu konsumieren. Auch Medikamente dürfen nur gemäß Vereinbarung zwischen Ihnen und Ihrem Therapeuten, eingenommen werden. Selbstverständlich sind auch sämtliche Waffen auf Station verboten. Haben Sie noch Fragen? Falls Sie noch Fragen haben, rufen Sie uns einfach an. Unser Aufnahmekoordinator (Herr Sichler) ist von Montag bis Donnerstag von 8:00 Uhr bis 12:00 Uhr erreichbar – Tel. 07531 97797437
