Jürgen Margraf, Natasa Milenkovic

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10 10 Klassifikation psychischer Störungen Jürgen Margraf, Natasa Milenkovic 10.1 Einleitung – 182 10.2 Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen – 183 10.2.1 10.2.2 10.2.3 Kategorialer vs. dimensionaler Ansatz – 183 Kriterien für die Auswahl von Klassifikationssystemen – 185 Ursachen für die mangelnde Reliabilität und Validität – 187 10.3 Die neuen Klassifikationssysteme seit 1980 – 190 10.3.1 10.3.2 10.3.3 Revolutionäre Umwälzung: Das DSM-III – 190 Ziele und Prinzipien des DSM-III und seiner Nachfolger ICD-10 – 194 10.4 Schlussbemerkung: Nutzen und Grenzen der Klassifikation Zusammenfassung – 191 – 195 – 198 Literatur – 199 Weiterführende Literatur – 200 J.Margraf, J.Margraf, S.Schneider S.Schneider (2009).Lehrbuch (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie der Verhaltenstherapie Band Band 1. 3.1. Auflage. 3. Auflage. Springer:Heidelberg Springer:Heidelberg 182 Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen 10.1 Einleitung Der Mensch neigt zum Klassifizieren: Wir alle benutzen Unterscheidungen und Einteilungen wie groß und klein, mein und dein, gut und böse, Inländer und Ausländer. Im aktuellen Kontext des wiederaufblühenden Nationalismus weist spätestens das letzte Beispiel darauf hin, dass Klassifikationen, vor allem wenn sie intuitiv oder implizit erfolgen, auch Gefahren in sich bergen. Was für den Menschen allgemein gilt, trifft scheinbar in gesteigertem Ausmaß auch für den Fachmann und die Fachfrau zu: Hier wird Klassifikation gar als Basis jeglicher Wissenschaft gesehen. Ist hier ausschließlich ein angeborenes oder erworbenes Bedürfnis nach Ordnung und Benennung am Werke, oder bringt das Klassifizieren tatsächlich einen Nutzen mit sich? Und wenn ja, gilt dies auch für die Klassifikation psychischer Störungen und die Verhaltenstherapie? Hier geht es zunächst darum, die Problemlage der Patienten möglichst zutreffend, umfassend und rasch festzustellen. Dies gilt ebenso für Entscheidungen über Therapien oder die Erstellung von Gutachten wie für den Forschungsbereich. Ob aber klassifikatorische Ansätze hier mehr nützen oder mehr schaden, wurde lange und teilweise erbittert diskutiert. Schon die alten Griechen …: Historische Wurzeln der Klassifikation psychischer Störungen 10 Wie so oft, lassen sich auch für die Klassifikation psychischer Störungen weit zurückreichende Wurzeln finden. Die ältesten bekannten Literaturstellen gehen dabei noch vor die hellenistische Zeit zurück: Bereits in der sumerischen und ägyptischen Literatur sind Störungsbilder beschrieben, die später als Melancholie und Hysterie bezeichnet wurden. Im antiken Griechenland waren Kategorien wie Senilität, Alkoholismus, Manie, Melancholie und Paranoia wohlbekannt. Das griechisch geprägte Krankheitsverständnis wurde im Mittelalter von der Auffassung abgelöst, psychische Störungen würden von bösen Geistern verursacht, was zu einer eigenständigen Klassifikation verschiedener »dämonischer« Diagnosen führte. In der Renaissance wurde zunächst die antike Klassifikation wie- In den letzten Jahren lässt sich nun allmählich eine langsame Beruhigung des Streites beobachten, ja die verschiedenen Standpunkte scheinen sogar in Richtung auf eine einheitliche Optimierung des wissenschaftlichen und praktischen Nutzens zu konvergieren. Nach einer Phase der teilweisen Ablehnung beschäftigt sich die Verhaltenstherapie wieder vermehrt mit der Klassifikation psychischer Störungen. Dazu haben vor allem drei Entwicklungen beigetragen: 4 Wachsendes Störungswissen und darauf aufbauend die zunehmende Entwicklung störungsspezifischer Therapieverfahren bewirken, dass Klassifikation auch tatsächlich zu therapeutischen Konsequenzen führen kann. 4 Methodische Neuerungen wie die Einführung operationalisierter Diagnosekriterien und standardisierter Verfahren zur Befunderhebung machten klassifikatorische Diagnosen deutlich zuverlässiger. der aufgenommen. Erst mit Philippe Pinel (1745–1826), dem »Befreier der Irren«, begann die formale Klassifikation psychischer Störungen nach dem Vorbild der biologischen Klassifikationen. Er unterschied zwischen Melancholie, Manie mit und ohne Delirium, Demenz und Idiotie. Das bis heute einflussreichste historische System stammt von Emil Kraepelin (1856–1926). Er glaubte, dass psychische Störungen ebenso wie körperliche Krankheiten somatische Ursachen haben und vor allem anhand ihrer Symptome klassifiziert werden sollten. Weitere, auch international einflussreiche Klassifikationen stammen von Eugen Bleuler und Ernst Kretschmer. Ihre Auswirkungen lassen sich unschwer auch in den heutigen, »modernen« Diagnosesystemen wie DSMIV und ICD-10 erkennen. 4 Die Einführung des deutschen Psychotherapeutengesetzes und die Regelung der Krankenkassenabrechnung für psychotherapeutische Leistungen setzen beide eine klassifikatorische Diagnostik voraus. Diese Entwicklungen sind maßgeblich dafür verantwortlich, dass die Klassifikation psychischer Störungen und darauf aufbauende Diagnosesysteme heute wieder weithin als eine notwendige, wenngleich nicht hinreichende Basis der klinischen Arbeit akzeptiert werden. Damit ist die früher teils vehemente Kritik an der Bedeutung der Klassifikation psychischer Störungen für die Therapie und Erforschung dieser Störungen stark relativiert worden. In dem vorliegenden Kapitel werden zunächst Grundfragen, Stärken und Schwächen der Klassifikation im Bereich psychischer Störungen dargestellt. Im Anschluss werden die Hauptmerkmale der neu entwickelten Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 besprochen und ihre relativen Vor- und Nachteile diskutiert. J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 183 10.2 · Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen 10 Beispiel Von Kuchen und Krankheiten Vielen Lesern dürfte der Gegenstand des Klassifikationssystems vertraut sein, das die folgende Tabelle schildert. Dieses System zur Klassifikation verschiedener Arten von Kuchen und Gebäcken hat eine weite Verbreitung erfahren. Kuchen-Klassifikationssystem nach Dr. Oetker (1956) A. Rührteig I. Gebäcke in Formen II. Kuchen auf dem Blech III. Kleingebäck B. Knetteig I. Geformte Kuchen II. Gebäcke in Springformen III. Kuchen auf dem Blech IV. Kleingebäck C. Biskuitteig I. Torten II. Rollen und Schnitten III. Kleingebäck 10.2 D. E. F. G. Brandteig Fettgebackenes Weihnachtsgebäcke Hefegebäcke Klassifikationen können nützlich sein, etwa wenn wir giftige von essbaren Speisen oder »Kalorienbomben« von gesünderem Essen abgrenzen. Auch wenn das Beispiel weit hergeholt ist, so erlaubt es doch die Erläuterung einiger Probleme, die auch für die Klassifikation psychischer Störungen von Bedeutung sind. Beispielsweise weist das System verschiedene Klassifikationsebenen auf (in der Tabelle mit Buchstaben bzw. römischen Zahlen bezeichnet). Weiterhin werden verschiedene Klassifikationsgesichtspunkte miteinander vermengt (z. B. die Art des Teiges, die Jahreszeit des hauptsächlichen Verbrauchs, Formen vs. Bleche) und die Einordnungen sind zum Teil willkürlich (z. B.: Warum werden Weihnachtsgebäcke und nicht Geburtstagstorten herausgehoben?). (Aus Margraf u. Schneider 1994) Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen 10.2.1 Kategorialer vs. dimensionaler Ansatz In der klinischen Psychologie und Psychiatrie werden Begriffe wie Klassifikation oder Taxonomie sehr uneinheitlich verwendet (s. unten). Begriffswirrwarr um Klassifikationsbegriffe: Klassifikation der Klassifikationen Auch bei strenger Verwendung kann der Begriff Klassifikation mindestens zwei Bedeutungen haben: 1. Die Einteilung einer Menge von Merkmalen, Personen etc. mit gemeinsamen Eigenschaften in ein nach Klassen gegliedertes System. Ein solches System sollte logisch und vollständig sein, möglichst keine Überlappungen aufweisen, einer klaren Ordnung folgen und auf einheitlichen Einteilungsprinzipien beruhen (»Taxonomie« als Ordnung von Organismen in systematische Kategorien bzw. Taxa). 2. Die Zuordnung einer Person oder eines Merkmals zu einer Klasse eines solchen Systems. Eine Klasse ist eine Gesamtheit von Elementen mit gemeinsamen Charakteristika. Die Zuordnung sollte aufgrund klar definierter Eigenschaften möglichst eindeutig erfolgen (»Diagnostik«). Die Bezeichnungen für Klassen, Eigenschaften und technische Begriffe werden dabei in einer Nomenklatur festgelegt. Die Klassifikation psychischer Störungen kann 4 symptomatologisch (auf der Grundlage einzelner Symptome), 4 syndromatologisch (anhand von Syndromen, d. h. Gruppen gemeinsam auftretender Symptome ohne Berücksichtigung von Entstehungsbedingungen) oder 4 nosologisch erfolgen (Nosologie = Krankheitslehre). Bei einer nosologischen Klassifikation sind über die Symptomatik hinaus auch der Verlauf, das Ansprechen auf Behandlungsmaßnahmen und vor allem Ätiologie und Pathogenese von Bedeutung. Die mangelnde Wissensbasis zu diesen Punkten lässt gegenwärtig eine echte nosologische Klassifikation bestenfalls als Ziel, nicht aber als realistische Möglichkeit erscheinen. Die derzeit bevorzugten Klassifikationen wie das DSM-IV sind daher eher syndromatisch als wirklich nosologisch, insofern sie vor allem auf einer sorgfältigen Deskription und weniger auf unbewiesenen theo- 6 J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 184 Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen retischen oder ätiologischen Annahmen beruhen. Oft werden auch 4 natürliche, 4 künstliche und 4 typologische Klassifikationen unterschieden. Eine natürliche Klassifikation basiert auf einer in der Natur vorgefundenen Ordnung, die auch bei einem Wechsel der Einteilungsprinzipien erhalten bleibt. Ein Beispiel ist das Periodensystem der Elemente in der Chemie, das zunächst intuitiv aufgestellt wurde, aber auch auf der Basis des Atomgewichtes und später noch anderer Gesichtspunkte erhalten blieb. Eine künstliche Klassifikation verwendet äußere Merkmale zur Einteilung, wobei sich je- Kategorialer Ansatz 10 Im Bereich psychischer Störungen wird unter kategorialer Klassifikation vor allem die Gruppierung der interessierenden Merkmale und die Einordnung dieser Gruppen in ein System von Kategorien (Klassen) verstanden1. Beispielsweise könnten die Merkmale »Niedergeschlagenheit«, »Antriebslosigkeit«, »Schlafstörungen« und »Zukunftspessimismus« zu einer Gruppe zusammengefasst werden, die Merkmale »Furcht vor bestimmten Situationen«, »häufiges Herzklopfen« und »Vermeidung der Situationen« zu einer anderen Gruppe. Bei der Einordnung in ein kategoriales Klassifikationssystem könnte die erste Merkmalsgruppe doch mit einem Wechsel des Einteilungsprinzipes auch stets das gesamte System verändert (Beispiel: Linnés Einteilung der Pflanzen nach der Zahl der Keimblätter). Die typologische Klassifikation unterscheidet sich von natürlichen und künstlichen Systemen vor allem dadurch, dass ein Mitglied einer Klasse hier nicht alle, sondern nur einen Teil der für die Klasseneinteilung wichtigen Eigenschaften aufweisen muss. Eine solche Klasse basiert damit auf einem »idealen« Typus, der real durchaus selten oder sogar nie vorkommen kann. Die Mitglieder einer Klasse sind einander ähnlich, aber nicht identisch. Die Klassifikation psychischer Störungen ist eine typologische Klassifikation in diesem Sinn. dem Begriff »Depression«, die zweite Gruppe dem Begriff »Phobie« zugeordnet werden. Diesem Vorgehen liegt die Annahme zugrunde, dass es sinnvolle Gruppierungen der beobachteten Phänomene gibt (z. B. aufgrund gemeinsamer Ätiologie oder durch überzufällig häufiges gemeinsames Auftreten) und dass hinreichend qualitative Unterschiede zwischen diesen Gruppen bestehen, um die Einteilung in diskrete Klassen oder zumindest Typen zu rechtfertigen. Daneben gibt es vor allem in der Psychiatrie einige populäre Annahmen, die oft mit dem klassifikatorischen Ansatz identifiziert werden, aber keine notwendige Voraussetzung dafür darstellen. Exkurs Drei unnötige Annahmen In ihrer Verteidigung der kategorialen Klassifikation in der Psychiatrie wiesen Spitzer und Williams (1980) darauf hin, dass manche Annahmen dem klassifikatorischen Ansatz in Rechnung gestellt werden, die gar nicht auf dessen Konto gehen. Die folgenden drei Annahmen, die vor allem in der Psychiatrie weit verbreitet sind, stellen keine notwendigen Voraussetzungen der Klassifikation psychischer Störungen dar: 4 Störungen müssen durch eine »biologische« Abnormalität oder Dysfunktion im Organismus erklärt werden. Rationalere Erklärungen gehen davon aus, dass psychische Störungen typischerweise multifaktoriell bedingt sind. Dies trifft im Übrigen auch auf viele körperliche Erkrankungen zu. 4 Es muss eine Diskontinuität zwischen verschiedenen psychischen Störungen bzw. zwischen Stö- Dimensionaler Ansatz Als Gegensatz zum kategorialen Vorgehen gilt der dimensionale Ansatz, bei dem angenommen wird, dass den beobachteten Phänomenen bestimmte Dimensionen zugrunde liegen. Weiterhin wird davon ausgegangen, dass die fest- rung und Nicht-Störung geben. Für die meisten Störungen existiert offenkundig ein Kontinuum unterschiedlicher Schweregrade, und viele Störungen werden erst ab einem gewissen Schweregrad bzw. nach Erreichen bestimmter Konsequenzen als solche definiert (z. B. Beeinträchtigung im zwischenmenschlichen oder beruflichen Bereich bei Phobien). 4 Die Psychopathologie innerhalb der diagnostischen Kategorien ist weitgehend homogen. Kategoriale Klassifikation setzt lediglich voraus, dass die Mitglieder einer Kategorie gewisse Gemeinsamkeiten aufweisen, die als definierende Kriterien für die Kategorie verwendet werden. Während also eine gewisse Ähnlichkeit gegeben sein muss, sind gleichzeitig auch große Unterschiede zwischen den Mitgliedern einer Kategorie bzw. Überlappungen mit den Mitgliedern anderer Kategorien möglich. 1 Im Hinblick auf die Diagnostik psychischer Störungen hat es sich in den letzten Jahren weitgehend eingebürgert, die Begriffe »kategorial« und »klassifikatorisch« synonym zu verwenden, obwohl die kategoriale Diagnostik nur eine mögliche Spielart der Klassifikation darstellt (z. B. Schulte u. Wittchen 1988; Wittchen u. Schulte 1988). J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 185 10.2 · Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen stellbaren Unterschiede vor allem quantitativer Natur und kontinuierlich verteilt sind. Qualitative Unterschiede können bei einem solchen Ansatz lediglich zwischen mehreren zugrunde liegenden Dimensionen bestehen. Die Beschreibung (Diagnose) der psychischen Störung geschieht bei einem dimensionalen Ansatz durch Feststellung der Ausprägung auf einer oder mehreren Dimensionen des Klassifikationssystems. So könnte das Beispiel aus dem vorangegangenen Absatz in ein zweidimensionales System mit den Dimensionen »Depression« und »Angst« eingeordnet werden (z. B. für den ersten »Fall« Depressionsausprägung hoch, Angstausprägung niedrig). Ein klassisches Beispiel für einen dimensionalen Ansatz ist das dreidimensionale Modell von Eysenck mit seinen Faktoren Extra-/Introversion, Neurotizismus und Psychotizismus. Bezüglich der Diagnostik psychischer Störungen haben gegenwärtig kategoriale Systeme die größere Bedeutung (Millon 1991). Neben anderen wissenschaftlichen und praktischen Gründen mag dies seine Ursache auch darin haben, dass der kategoriale Ansatz unserem alltäglichen Vorgehen entspricht. Viele psychische Störungen sind in prominenter Weise durch emotionale Merkmale gekennzeichnet. Wenn wir über unsere Gefühle sprechen, so verwenden wir kategoriale Begriffe. Wir bezeichnen uns als traurig oder ängstlich, wütend oder erfreut. Kaum jemand würde auf den Gedanken kommen, seinen Gefühlszustand als 40% ängstlich, 30% depressiv, 30% wütend und 0% erfreut zu kennzeichnen. Dennoch stießen kategoriale Klassifikationen psychischer Störungen während der 50er bis 70er Jahre des letzten Jahrhunderts auf starke Kritik (siehe z. B. Kendell 1978; Wittchen u. Schulte 1988). Eine ganze Reihe von Argumenten wurde gegen die kategoriale Klassifikation psychischer Störungen ins Feld geführt (s. Übersicht). Andererseits gibt es aber auch eine ganze Reihe von wichtigen Argumenten, die für die kategoriale Klassifikation psychischer Störungen sprechen (s. Übersicht). Unabhängig von der Gewichtung der einzelnen Für- und Gegenargumente hat sich aber doch die Einsicht durchgesetzt, dass Wissenschaft und Praxis nicht ohne Klassifikation auskommen. Dies folgt allein schon aus der Tatsache, dass wir ohnehin ständig klassifizieren und dass diese Klassifikation vorwiegend kategorialer Natur ist. Empirische Untersuchungen in der klinischen Psychologie zeigen ebenso wie sozialpsychologische Studien, dass wir dazu neigen, sehr schnell Hypothesen zu bilden, und dass im Anschluss die große Gefahr besteht, dass hypothesenkonforme Information aktiv gesucht und besser wahrgenommen wird, während widersprechende Information nicht aktiv verfolgt und z. T. sogar ignoriert wird. Wenn wir aber ohnehin klassifizieren, dann ist eine explizite Klassifikation besser als ein implizites und damit nicht überprüfbares Vorgehen. 10 10.2.2 Kriterien für die Auswahl von Klassifikationssystemen Wenn die grundsätzliche Notwendigkeit von Klassifikation und die gegenwärtige Präferenz für ein weitgehend kategoriales Vorgehen geklärt ist, stellt sich als Nächstes die Frage nach der Auswahl geeigneter Systeme. Grundsätzlich sind bei psychischen Störungen eine ganze Reihe verschiedener Klassifikationsgesichtspunkte denkbar. Die wichtigsten sind in . Tab. 10.1 dargestellt. Bei der Betrachtung der ätiologischen Dimensionen des in . Tab. 10.1 dargestellten klassisch psychiatrischen Ansatzes fällt die Übereinstimmung mit drei Klassen »ursächlicher« Faktoren auf, die die Verhaltenstherapie unterscheidet: prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen. Dies ist ein weiterer Hinweis auf die »Kompatibilität« eines solchen Klassifikationsansatzes mit der Verhaltenstherapie. Bisher gibt es kein System, das nicht mehrere Einteilungsprinzipien miteinander vermengt und völlig ohne willkürliche Entscheidungen auskommt. Solange kein offenkundig ideales System vorliegt, muss zwischen konkurrierenden Systemen ausgewählt werden. Bei der Bewertung von Klassifikationssystemen sollten mindestens zwei wichtige Punkte beachtet werden: . Tab. 10.1. Mögliche Dimensionen der Klassifikation psychischer Störungen. (Nach Helmchen 1975) Dimension Merkmal Symptomatologie Art der Symptome Zeit (Verlauf ) Erkrankungsalter Konfiguration von Symptomgruppen bzw. Syndromen Tempo des Erkrankungsbeginns (Akuität) Verlauf (intermittierend, chronisch) Dauer Ausgang Ätiologie Disposition, genetisch Disposition, Persönlichkeitsstruktur Auslösung, psychoreaktiv Auslösung, somatisch Auslösung, therapeutisch Verlaufsbeeinflussung, morbogen Verlaufsbeeinflussung, psychoreaktiv Verlaufsbeeinflussung, sozial Verlaufsbeeinflussung, therapeutisch Intensität der meisten Merkmale auf den ersten drei genannten Dimensionen Sicherheit der Merkmalseinschätzungen auf den ersten drei genannten Dimensionen der verbalen und der kodierten Diagnose J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 186 Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen Argumente pro und contra Klassifikation psychischer Störungen 10 Contra Pro »Etikettierung« (»labeling«): Bezeichnungen wie »Depressiver«, »Angstneurotiker«, »Schizophrener« könnten zu einer negativen Stigmatisierung hilfsbedürftiger oder ungewöhnlicher Menschen führen (z. B. soziale Ausgrenzung, Pathologisierung). Im Extrem: Es gibt keine psychischen Störungen, sondern abweichende Menschen oder Verhaltensweisen werden erst durch die Etikettierung zu Problemfällen erklärt Verbesserung der Kommunikation: Ohne eine einheitliche und möglichst klar definierte Nomenklatur ist weder Wissenschaft noch wissenschaftlich fundierte Praxis möglich Informationsverlust: Statt einer detaillierten Beschreibung der interessierenden Phänomene werden nur noch Etiketten verwendet Sinnvolle Informationsreduktion: Die Fülle der Informationen, die einen Menschen bzw. seine Probleme kennzeichnen, muss explizit mittels überprüfbarer Regeln organisiert und reduziert werden. Ein voller ideographischer Ansatz mit kompletter Beschreibung des Einzelfalles ist nicht praktikabel, es kommt also in jedem Fall zu einer Reduktion der Informationen Verwechslung von Deskription und Erklärung: Die Feststellung »Depression führt zu Schlafstörungen« ist als Kausalaussage kaum sinnvoll, solange Schlafstörungen ein diagnostisches Kriterium für Depressionen sind. Aussagen wie »Er verhält sich so, weil er depressiv ist« können sich rasch zu vollen Zirkelschlüssen ausweiten, z. B. durch die Ergänzung »Er ist depressiv, weil er sich so verhält«. Wenngleich dieses Problem nicht automatisch aus Klassifikationen folgt, so leisten sie ihm doch Vorschub Ökonomische Informationsvermittlung: z. B. durch implizite Aussagen über Verlauf, Prognose, evtl. Ätiologie oder Therapie. Aus der Mitteilung der Diagnose kann idealerweise auf das Vorhandensein einer ganzen Reihe von Merkmalen geschlossen werden, und es können praktische Konsequenzen abgeleitet werden (z. B. Abklärung möglicher suizidaler Tendenzen bei der Diagnose »Depression« bzw. von Fehlinterpretationen körperlicher Empfindungen bei der Diagnose »Paniksyndrom«) Reifikation künstlicher Einheiten: Durch ihre Benennung und häufige Verwendung wird künstlichen Klassen ein unangemessener Realitätsgehalt zugebilligt. Beispiele: die Auffassung des Freud‹schen »Es« als reale Hirnstruktur (oder in einem frühen Science-FictionFilm als zotteliges Ungeheuer), rassistische Annahmen über »Volkscharaktere«. In der Psychopathologie kann eine ausgefeilte Klassifikation unter Vernachlässigung der vielen »unpassenden« Fälle etwa zur vergeblichen Suche nach speziellen Ursachen (z. B. Genen) der künstlichen Einheiten führen Überzufällige Syndrome: Viele klinische Merkmale treten weit überzufällig gemeinsam auf, bieten sich also für die Klassifikation an Verschleierung basaler Dimensionen: Zum Beispiel könnte eine klassifikatorisch schwierige Abgrenzung von Angststörungen und Depressionen dadurch zustande kommen, dass es keine qualitativ verschiedenen Kategorien gibt, sondern jeder Mensch bzw. jede emotionale Störung durch bestimmte Ausprägungen auf beiden Dimensionen gekennzeichnet ist Handlungsanleitung: Für viele als Klassen definierte psychische Störungen liegen spezielle Interventionsverfahren vor, so dass die Klassifikation Hinweise für das praktische Vorgehen beinhaltet Wissensakkumulation: Klassifikation ist Basis für den Aufbau von Wissen, somit also auch für Forschung und wissenschaftlich fundierte Praxis. Ohne Klassifikation und die dadurch ermöglichte Kommunikation müsste jeder einzelne Kliniker aufgrund seiner subjektiven Erfahrung seine eigene persönliche »Wissenschaft« entwickeln, die dann einer objektiven Überprüfung nicht zugänglich wäre J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 187 10.2 · Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen 4 Relevanz des Klassifikationssystems (»Welchen Nutzen bringt die Klassifikation?«) und 4 wie gut erfasst das Klassifikationssystem psychische Störungen? (Reliabilität, Validität, Praktikabilität). Relevanz Auch bezüglich dieser beiden Punkte stand die kategoriale Klassifikation psychischer Störungen seit den 1950er Jahren im Kreuzfeuer der Kritik aus klinischer Psychologie und Psychotherapie. So wurde der mangelnde praktische Nutzen der Diagnosen stark kritisiert, wobei oft zu Recht von einer »therapielosen Diagnostik« gesprochen werden konnte. Wenn Diagnosen keine Konsequenzen für das weitere Vorgehen bergen, so handelt es sich tatsächlich um Diagnostik als Selbstzweck. Gleichzeitig spielte aber in den 50er und 60er Jahren auch der Gegenpol einer »diagnoselosen Therapie« eine bedeutende Rolle. So wurde bei vielen Verfahren aus der sog. humanistischen Psychologie keine Unterscheidung zwischen verschiedenen Formen von Störungen bzw. 10 teilweise sogar nicht zwischen gestörtem (»krank«) und ungestörtem (»gesund«) Verhalten getroffen (nach dieser Richtung unterscheiden sich Personen lediglich hinsichtlich ihrer Möglichkeit, aktuelle Lebensprobleme zu bewältigen, gestört sind allgemeine Prozesse der Selbstverwirklichung bzw. Wachstums- und Reifungsprozesse). Da alle Personen mit der gleichen Therapiemethode behandelt wurden (z. B. Gesprächspsychotherapie), bedeutet dies, dass die Diagnostik für solche Interventionsmethoden tatsächlich konsequenzlos blieb. Zusammen lassen sich diagnoselose Therapien und therapielose Diagnosen als »diagnostischer Nihilismus« kennzeichnen (Wittchen u. Schulte 1988). Reliabilität Der zweite wesentliche Kritikpunkt betraf die mangelnde Reliabilität der klassifikatorischen Diagnostik psychischer Störungen (vgl. folgenden Exkurs) und das Ausmaß, in dem diese Diagnosesysteme unüberprüfte ätiologische Annahmen zum Fundament ihres Vorgehens machten. Exkurs Mangelnde Reliabilität der klassischen psychiatrischen Diagnosen Lange Zeit war die psychiatrische Diagnostik sehr unzuSieht man vom Alkoholismus ab, bei dem in der Regel klaverlässig. Spitzer und Wilson (1975) rechneten die Angare externe Hinweise auf die Diagnose vorliegen, so war es ben zur Interraterreliabilität (d. h. zum Ausmaß der Übertatsächlich häufiger der Fall, dass zwei Diagnostiker bei einstimmung zwischen zwei unabhängigen Diagnostiderselben Patientin zu unterschiedlichen Diagnosen kamen, als dass sie übereinstimmten. Natürlich sind solche kern) in κ-Koeffizienten um und erhielten folgendes Studien mit einer Vielzahl methodischer Probleme konErgebnis für die damals vorliegenden Studien: frontiert. Aber auch bei anerkannten Experten aus der gleiStörungsklasse Anzahl der Mittlere chen Einrichtung waren die Ergebnisse alles andere als beStudien Reliabilität friedigend. An einer klassischen Studie von Beck et al. Schizophrenie 8 0,54 (1962) nahmen vier erfahrene Psychiater aus einer EinrichNeurotische Depression 5 0,21 tung teil. Bei einer zufällig ausgewählten Stichprobe von Psychotische Depression 1 0,19 153 neu überwiesenen Patienten erzielten sie eine ÜberPersönlichkeitsstörungen 7 0,29 einstimmung von nur 54% (κ-Koeffizienten konnten noch Neurosen 7 0,36 nicht berechnet werden)! Alkoholismus 4 0,71 Validität Die mangelnde Reliabilität führte zu massiven negativen Konsequenzen in Wissenschaft und Praxis. So kamen etwa epidemiologische Studien aufgrund des Fehlens klarer und verlässlicher diagnostischer Kriterien zu extrem divergierenden Ergebnissen hinsichtlich der Prävalenz psychischer Störungen. Die Schätzungen schwankten von ca. 3–5% bis zu 70% psychiatrischer Morbidität in der Allgemeinbevölkerung (vgl. Regier et al. 1985). Praktisch bedeutsam ist, dass auch Entscheidungen über Behandlungen auf dieser unzuverlässigen Basis getroffen wurden. Dabei bietet selbst eine hohe Übereinstimmung zwischen verschiedenen Diagnostikern keinen hinreichenden Schutz vor Fehlentscheidungen. Einen besonders dramatischen Ausblick auf die unsichere Basis damaliger psychiatrischer Entscheidungen eröffnete die mittlerweile klassische »Rosenhan-Studie«, in der immerhin eine nahezu perfekte Übereinstimmung der Diagnosen festgestellt wurde (s. den folgenden Exkurs). 10.2.3 Ursachen für die mangelnde Reliabilität und Validität Klassifikationsentscheidungen beruhen immer auf Verhaltensstichproben. Drei große Varianzquellen beeinflussen solche Entscheidungen: 4 die zu klassifizierenden Merkmale (d. h. die Schilderung der Beschwerden durch die Patienten), 4 die Klassifizierenden (d. h. die Erfassung durch die Diagnostiker) und 4 das Klassifikationssystem (z. B. psychiatrische Diagnoseschlüssel). J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 188 Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen Exkurs »Leer«, »hohl« und »plop«: ein Fall für die Psychiatrie? Reliabilität bewirkt nicht automatisch Validität. Rosenhan (1973) ließ zwölf freiwillige Versuchspersonen ohne jegliche psychische Störungen in verschiedene psychiatrische Kliniken einweisen. Bei der Aufnahme sollten die Pseudopatienten lediglich ein Symptom berichten, ansonsten jedoch völlig zutreffende Angaben über sich und ihre Lebensumstände machen. Als Symptom wählte der Autor ein Verhalten aus, das noch nie in der Fachliteratur beschrieben worden war: Die Versuchspersonen sollten angeben, sie hörten Stimmen, die (in deutscher Übersetzung) »leer«, »hohl« und »plop« sagten. Unmittelbar nach der Aufnahme berichteten die »Patienten« nicht mehr von diesem Symptom und verhielten sich auch ansonsten völlig normal. Trotzdem wurden alle Patienten als psycho- Alle drei Varianzquellen können die Reliabilität und damit auch die Validität von Klassifikationsentscheidungen beeinträchtigen. Zu klassifizierende Merkmale 10 Hinsichtlich der zu klassifizierenden Merkmale ist es beispielsweise möglich, dass die Patienten ihre Beschwerden zwei verschiedenen Diagnostikern unterschiedlich schildern oder dass sich die Merkmale zwischen den beiden diagnostischen Sitzungen tatsächlich verändert haben. Während Letzteres nicht ausgeschlossen werden kann, können die Diagnostiker die erste Variante durch die Art ihrer Befunderhebung erheblich positiv (oder negativ) beeinflussen. Weitere Ansatzpunkte für eine Verbesserung der Reliabilität ergeben sich bei einer genaueren Betrachtung der Ebenen und Bestandteile des Vorgehens bei der kategorialen Diagnostik, die in . Abb. 10.1 dargestellt sind. Klassifizierende Personen Bei der zweiten Varianzquelle, nämlich den klassifizierenden Personen, gibt es eine Fülle von gut untersuchten Problemen. Zwei seien hier kurz hervorgehoben: Die sog. »Bestätigungsdiagnostik« und die Komorbidität psy- tisch diagnostiziert (elfmal als schizophren, einmal als manisch-depressiv). Es lag also ein außerordentlich hohes Ausmaß an diagnostischer Übereinstimmung vor. Dennoch waren alle Diagnosen falsch, sie besaßen also keine Validität. Darüber hinaus erwiesen sich die Klassifikationen als sehr stabil. Einmal gestellt, war die Diagnose kaum wieder abzuschütteln. So hieß es bei Entlassung der »Patienten« in der Regel nicht etwa, es habe doch keine Störung vorgelegen, die typische Diagnose lautete vielmehr »Schizophrenie in Remission«. Es ist leicht vorstellbar, dass diese Studie zu einer scharfen Debatte nicht nur über den Wert der Diagnostik, sondern auch über die Art der Untersuchung führte (einige der wichtigsten Stellungnahmen können im Band 84 der Zeitschrift Journal of Abnormal Psychology, Jahrgang 1975, nachgelesen werden). chischer Störungen. Die Gefahr der Bestätigungsdiagnostik rührt von unserer Neigung zu raschen Hypothesen, die wir dann möglichst bestätigen wollen. Vermuten wir erst einmal ein bestimmtes Problemfeld bei einem Patienten, so wird dadurch unsere Wahrnehmung und unser Vorgehen oft erheblich beeinflusst. Besonders problematisch ist dies im Zusammenhang mit dem zweiten Punkt, der Komorbidität. Wie die moderne epidemiologische Forschung gezeigt hat, treten psychische Störungen selten allein auf. In der Regel hat ein Patient mehr als eine Störung, was dann »Komorbidität« genannt wird (gemeint ist also das gemeinsame Auftreten mindestens zweier Störungen). Das Problem für die Klassifikation besteht darin, dass der Diagnostiker nach Sicherung der ersten Diagnose einfach aufhören könnte, weiterzuschauen. Dies führt typischerweise dazu, dass Störungen, die mit mehr bzw. leichter beobachtbarem Verhalten einhergehen, eher festgestellt werden. Außerdem besteht die Gefahr, dass bei Vorliegen einer sozial weniger stigmatisierten Störung (z. B. Tierphobie), andere, eventuell klinisch bedeutsamere Störungen (z. B. Bulimie) übersehen werden. Eine standardisierte Form der Befunderhebung verspricht hier Abhilfe oder zumindest eine Verbesserung des Zustandes (7 Kap. I/20). Exkurs Ursachen für Fehldiagnosen anhand des Beispiels der bipolaren Störung 400 psychologischen Psychotherapeuten wurde ein FrageIn einer aktuellen Studie von Bruchmüller und Meyer bogen mit einer Fallgeschichte zugesandt. Die Basis-Fallge(2007) wurden die Annahmen überprüft, dass schichte schildert eine Person mit einer bipolaren Störung, 1. Fehldiagnosen durch ein heuristisches Vorgehen bei der diagnostischen Urteilsbildung entstehen und wobei alle diagnoserelevanten Kriterien gemäß DSM-IV/ 2. die Verteilung der Häufigkeit der Fehldiagnosen abICD-10 beschrieben wurden. Zudem enthielt jede Fallgehängig ist von der Therapeutengruppe. schichte zwei Zusatzinformationen, welche die Korrektheit 6 J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 189 10.2 · Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen 10 . Abb. 10.1. Ansatzpunkte zur Verbesserung der Reliabilität auf den verschiedenen Ebenen des diagnostischen Prozesses der Diagnosestellung nicht veränderten, jedoch unterschiedliche Heuristiken ansprachen. Die Zusatzinformation betraf die Partnerschaft des Patienten (Partnerschaft vorhanden vs. Partnerschaft nicht vorhanden) und das Schlafverhalten (verringertes Schlafbedürfnis vs. normales Schlafbedürfnis). Die Zusatzinformation eines normalen Schlafbedürfnisses verringerte die Wahrscheinlichkeit für die Vergabe der Diagnose und vice versa. Die Zusatzinformation bezüglich des Status der Partnerschaft hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Diagnosevergabe. Klassifikationssysteme Bei der dritten wesentlichen Varianzquelle haben sich in den letzten 25 Jahren bedeutende Verbesserungen ergeben. Die beiden wichtigsten international gebräuchlichen Diagnosesysteme sind das »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (American Psychiatric Association, APA), das abgekürzt als »DSM« bezeichnet wird, und der Abschnitt zu den psychischen Störungen der »International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death« (abgekürzt »ICD«), die von der Weltgesundheitsorganisation der Vereinten Nationen (World Health Organization, WHO) he- Zudem beeinflussten Therapeutencharakteristika wie die theoretische Orientierung, die Patientenzahl pro Jahr und das Alter die Wahrscheinlichkeit der Diagnosenvergabe. Eine psychodynamische Ausrichtung verringerte im Vergleich zu einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ausrichtung die Wahrscheinlichkeit einer bipolaren Diagnose. Eine höhere Patientenzahl erhöhte die Wahrscheinlichkeit einer bipolaren Diagnose ebenso wie ein jüngeres Alter des Therapeuten. rausgegeben wird. Von beiden Diagnosesystemen erscheinen in unregelmäßigen Abständen Neuauflagen, so dass der Bezeichnung jeweils die Auflage hinzugefügt wird (z. B. bezeichnet »DSM-III« die 3. Auflage dieses Systems, »ICD9« die 9. Auflage der ICD). Die zurzeit aktuellsten und gebräuchlichen Versionen sind das DSM-IV-TR und das ICD-10. Eine weitere Neuauflage der beiden Klassifikationssysteme ist in Planung. Die frühen Versionen dieser Diagnoseschlüssel waren maßgeblich verantwortlich für den oben beschriebenen traurigen Zustand der klassifikatorischen Diagnostik. J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 190 Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen Exkurs 10 Die Einigkeit währte nur ein Jahrzehnt: Psychische Störungen in der ICD Bis in die 50er und 60er Jahre des letzten Jahrhunderts verwendeten nicht nur die meisten Länder, sondern sogar viele einzelne Psychiatrieschulen eigene, ideosynkratische Klassifikationen. Diese beruhten meist auf dem »Prinzip des großen Professors« (Kendler 1990), der mehr oder minder ex cathedra seine Auffassungen verbreitete. Die geradezu babylonische Sprachvielfalt wurde erst Anfang der 1970er Jahre vermindert, als sich alle Mitgliedsstaaten der Weltgesundheitsorganisation mit Ausnahme Frankreichs auf die Verwendung einer einheitlichen Nomenklatur einigten, die in die 8. Auflage der ICD-Klassifikation der WHO eingebettet wurde. Ab 1979 wurde mit der 9. Auflage der ICD der reine Diagnoseschlüssel durch ein Glossar mit kurzen Beschreibungen der Störungsbilder ergänzt. ICD-8 und ICD-9 entstanden weitgehend unter der Federführung britischer und skandinavischer Psychiater, während Angehörige anderer Nationalitäten oder Professionen keinen oder nur moderierenden Einfluss hatten. Die (fast) weltweite Einigkeit endete jedoch bereits 1980, als die American Psychiatric Association die 3. Auflage ihres eigenen »Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen«(DSM-III) einführte. Allerdings wurde mit der vorerst letzten Auflage der ICD (ICD-10) eine deutliche Annäherung zwischen dem amerikanischen und dem WHO-Diagnoseschlüssel vorgenommen. Von den Schwächen, von denen die ersten beiden Auflagen des DSM und die ICD-Klassifikationen bis einschließlich zur 9. Auflage (ICD-9, WHO 1978) geplagt waren, ist zunächst die mangelnde Operationalisierung der diagnostischen Kategorien zu nennen. Störungskategorien wie die »Angstneurose« wurden nur mit Hilfe kurzer glossarartiger Beschreibungen definiert, es fehlten jedoch eindeutige Kriterien dafür, ab wann die Störung vorliegt. Symptome wurden nicht genau hinsichtlich Dauer, Schwere und anderer assoziierter Verhaltensmerkmale beschrieben, und es fehlten zuverlässige Zuordnungsregeln auf der Syndromebene (z. B. Wie viele Merkmale sind für ein bestimmtes Syndrom notwendig? In welcher Kombination müssen die Symptome vorlie- gen?). Darüber hinaus wechselten zentrale Symptome von einer diagnostischen Klasse in die nächste und ließen wegen mangelnder Begriffsschärfe einen erheblichen Interpretationsspielraum zu. Wenn überhaupt diagnostische Kriterien genannt wurden, so überschnitten sie sich häufig erheblich, was die Unterscheidung zwischen verschiedenen Diagnosen sehr erschwerte (man betrachte nur die verschiedenen Depressionskategorien der ICD-9). Ein und dasselbe Problem konnte durchaus in mehreren Diagnoseklassen auftauchen (z. B. Panikanfälle unter Herzneurose, Angstneurose, phobische Neurose, funktionelle kardiovaskuläre Beschwerden). Auch vermischten ICD-9 und DSM-II verschiedene Klassifikationsgesichtspunkte in unzulässiger Weise (z. B. theoretische und deskriptive Aspekte), wobei unbewiesenen ätiologischen Annahmen z. T. breiter Raum gewährt wurde. Dabei wechselten verschiedene theoretische Orientierungen einander unsystematisch ab (z. B. tiefenpsychologische und biologische Gesichtspunkte). Generell galt für die Diagnose, dass keine Entscheidungshilfen dafür vorlagen, ab wann Beschwerden das Ausmaß eines »Falles«, d. h. einer psychischen Störung von Krankheitswert, annahmen. In ähnlicher Weise fehlten grundsätzliche Anwendungsregeln für das Gesamtsystem. Alle diese Punkte zusammen lassen es rückblickend recht klar erscheinen, dass diese Diagnosesysteme nur eine mangelnde Reliabilität hervorbringen konnten. 10.3 Die neuen Klassifikationssysteme seit 1980 10.3.1 Revolutionäre Umwälzung: Das DSM-III Erst mit der Einführung der 3. Auflage des DSM (APA 1980) kam es zu einer geradezu revolutionären Änderung, deren Folgen bis heute unvermindert andauern. Ein zentraler Fortschritt war dabei die Verbesserung der diagnostischen Reliabilität durch die Einführung expliziter diagnostischer Kriterien und Algorithmen (»operationalisierte Diagnostik«). Für jede diagnostische Klasse wurden notwendige und hinreichende Merkmale bzw. Merkmalskombinationen festgelegt. Diese Veränderungen kamen zwar für viele Kliniker überraschend, aber dennoch nicht aus heiterem Himmel. Sie gingen auf eine Reihe von Vorarbeiten zurück, die maßgeblich durch die Unzufriedenheit mit der mangelnden Reliabilität der früheren Diagnosesysteme ausgelöst worden waren. Exkurs Von St. Louis nach New York: Vorgeschichte einer (diagnostischen) Revolution ologischen und genetischen Studien stark interessiert war, Die Geschichte des DSM-III begann mit der Einsicht in die veröffentlichte 1972 erstmals systematische und explizite mangelnde Reliabiliät der Diagnostik und der FeststelRegeln für das Stellen psychiatrischer Diagnosen einlung, dass standardisierte Techniken zur Erfassung psyschließlich konkreter Operationalisierungen (Feighner et al. chischer Störungen fehlten. Eine Arbeitsgruppe an der Washington-Universität in St. Louis (USA), die an epidemi- 1972). Der operationalisierte Ansatz der St.-Louis-Gruppe 6 J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 191 10.3 · Die neuen Klassifikationssysteme seit 1980 wurde zum Kernstück des DSM-III. Dies bedeutete eine radikale Abwendung von traditionellen Lehrbüchern und Glossarbeschreibungen, die üblicherweise zahlreiche idealtypische Symptome und Merkmale jedes Syndroms schilderten, aber keine Spezifizierung enthielten. Eine zweite Entwicklungslinie reicht zu dem 1977 erschienenen Kriterienkatalog »Research Diagnostic Criteria« (RDC; Spitzer et al. 1977) zurück, der ebenfalls konkrete Operationalisierungen enthielt. Zunächst ausschließlich 10.3.2 Ziele und Prinzipien des DSM-III und seiner Nachfolger Ziele Zu den Zielen des DSM-III und seiner Nachfolger zählte zunächst die klinische Brauchbarkeit für therapeutische, administrative und Forschungsentscheidungen unter verschiedenen Bedingungen. Das System sollte für Praktiker und Forscher mit unterschiedlicher theoretischer Orientierung annehmbar sein, was einen Verzicht auf unbewiesene theoretische Annahmen und eine vorwiegend deskriptive Ausrichtung bedingte. Soweit wie möglich sollte die Kompatibilität mit der gleichzeitig geltenden ICD-9 gegeben 10 für Forschungszwecke im Rahmen einer Studie des National Institute of Mental Health (NIMH) zur Psychobiologie der Depressionen entwickelt, waren die RDC so erfolgreich, dass die American Psychiatric Associaion (APA) sich zu einer darauf aufbauenden Revision ihres »Diagnostic and Statistical Manual« entschloss. Der federführende Autor der RDC, Robert L. Spitzer, wurde zum Vorsitzenden und zur antreibenden Kraft der Kommission der APA, die das DSM-III entwickelte. sein, obwohl von vornherein klar war, dass dieses Ziel angesichts des radikalen Neuanfangs nicht voll erreicht werden konnte. Weiterhin sollte ein Konsens über den Bedeutungsinhalt derjenigen notwendigen klinischen Begriffe erreicht werden, die zuvor widersprüchlich verwendet wurden. Ferner sollte auf solche Begriffe, die ihren Nutzen nach Ansicht der Autoren überlebt hatten (z. B. endogen, psychogen, Neurose, Psychose), vollständig verzichtet werden. Das DSM-III sollte mit den vorliegenden Ergebnissen von Forschungsstudien über die Validität diagnostischer Kategorien übereinstimmen, und es sollte für die Kennzeichnung von Probanden in Forschungsstudien brauchbar sein. Deskription statt Interpretation Der deskriptive Ansatz ist ein wesentliches Merkmal des DSM-III und seiner Revisionen. Trotz mancher Kritik kann gelten, dass das DSM-III hinsichtlich der Ätiologie oder pathophysiologischer Prozesse weitgehend atheoretisch ist. Ausnahmen wollten die Autoren nur dort machen, wo Zusammenhänge nachgewiesen und nicht nur hypothetisch waren. Der Grund für das atheoretische Vorgehen lag darin, dass bei den meisten psychischen Störungen noch kein breiter Konsens über die Ätiologie vorliegt. Es existieren stattdessen viele unterschiedliche Theorien darüber (man denke beispielsweise an die Erklärungsversuche zu spezifischen Phobien aus psychoanalytischer, verhaltenstheoretischer und genetischer Sicht). Es würde den Rahmen eines jeden Klassifikationssystems sprengen, alle Theorien darzustellen bzw. sie zu integrieren. Eine Prinzipien Die Basis des DSM-III bildete ein modernes Konzept der »psychischen Störung«, die im DSM-III (APA 1980) folgendermaßen definiert wird: Klinisch auffallendes Verhalten oder psychisches Syndrom oder Merkmalsmuster, das bei einer Person vorkommt, welches mit einem als unangenehm erlebten Symptom (Beschwerde) oder mit einer Leistungseinschränkung in Auswahl aus den vorhandenen Erklärungsansätzen hätte jedoch zu einer Einschränkung hinsichtlich der Anwender geführt. Aus der Festlegung, dass das DSM-III in ätiologischer Hinsicht atheoretisch sein sollte, folgte, dass ein deskriptives Vorgehen für die Diagnostik gewählt wurde. Dies bedeutet, dass die Definitionen der Störungen im Allgemeinen aus Beschreibungen ihrer klinischen Merkmale bestehen. Diese Merkmale werden auf dem niedrigsten Niveau von Schlussfolgerungen gehalten, das zur Beschreibung der charakteristischen Kennzeichen notwendig ist. Der deskriptive Ansatz wird auch für die Unterteilung der psychischen Störungen in diagnostische Klassen angewendet. Störungen ohne bekannte Ätiologie oder aufgeklärte pathologische Prozesse werden aufgrund gemeinsamer klinischer Merkmale zusammengefasst. einem oder mehreren Funktionsbereichen (Unvermögen) einhergeht. Es besteht eine verhaltensmäßige, psychische oder biologische Dysfunktion. Störung betrifft nicht nur die Beziehung zwischen dem Individuum und Gesellschaft (soziale Abweichung). Es wurde keine Diskontinuität zwischen den einzelnen psychischen Störungen angenommen, ebensowenig wie zwischen Störung und »keine psychische Störung« (Beispiel J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 192 Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen Depression: Besteht ein qualitativer Unterschied zwischen schwerer und leichter Depression? Das DSM-III geht hier pragmatisch vor und bezieht sich auf klinische Brauchbarkeit.). Es werden nicht Individuen klassifiziert, sondern Störungen, die bei Personen vorliegen (»Person mit Schizophrenie« statt »Schizophrener«). Personen mit der gleichen psychischen Störung können sich hinsichtlich weiterer wichtiger Punkte, die Einfluss auf Behandlung und Prognose haben, durchaus stark unterscheiden. 10 Operationalisierung. Zu den Hauptprinzipien des DSM-III und seiner Revisionen gehörten dementsprechend genau speziizierte inhaltliche und zeitliche Kriterien, die zudem durch eine stärkere Betonung ofen erfassbarer Verhaltensweisen weitgehend operationalisiert wurden. Im Unterschied zu früheren Diagnosesystemen wie DSM-II oder ICD-9 waren die Kliniker also durch die Einführung expliziter Kriterien erstmals nicht mehr auf ihr eigenes Verständnis von Inhalt und Grenzen der diagnostischen Kategorien angewiesen. Die einzelnen diagnostischen Kategorien werden in einer weit über frühere Systeme hinausgehenden Weise systematisch beschrieben, wobei für jede Störung auf die folgenden Bereiche eingegangen wird: Hauptmerkmale, Nebenmerkmale, Alter bei Beginn, Verlauf, Behinderungen, Komplikationen, prädisponierende Faktoren, Prävalenz, Geschlechtsverteilung, familiäre Häufung und Diferenzialdiagnose. Wesentlich war auch das Konzept der multiplen Diagnosen. Dies bedeutet, dass Komorbidität verschiedener Störungen zugelassen und die Annahme einer Störungshierarchie aufgegeben wurde (s. Box). Multiaxialität. Grundsätzliche Bedeutung hatte weiterhin das Konzept der Multiaxialität. Der Begrif »multiaxiale Beurteilung« bedeutet, dass klinisch relevante Informationen gleichzeitig auf mehreren Dimensionen (den sog. Achsen) wie etwa »klinische Symptome«, »körperliche Faktoren« und »psychosoziale Stressoren« eingeschätzt werden. Im Fall des DSM-IV werden fünf Achsen beurteilt, die in der folgenden Übersicht aufgeführt sind. Das ICD-10 erlaubt Jedem seinen Platz: Von der Rangordnung der Störungen Die frühere psychiatrische Klassifikation war weitgehend »hierarchisch« aufgebaut. Es wurde eine Rangordnung der psychischen Störungen und Beschwerden angenommen, bei der zwischen mehr und weniger wichtigen Beschwerden respektive Störungen unterschieden wurde. Bei gleichzeitigem Vorliegen verschiedenartiger Beschwerden wurden »niedrigere« Störungen automatisch unter »höhere« subsumiert. So konnte z. B. in der ICD-9 keine Angstneurose diagnostiziert werden, wenn gleichzeitig eine Schizophrenie vorlag, da diese als »höherwertig« angesehen wurde. Wiesen Patienten mit Alkoholabhängigkeiten oder Schizophrenien depressive Verstimmungen auf, so durfte aus dem gleichen Grund keine zusätzliche Depressionsdiagnose gegeben werden. Stattdessen musste die Verstimmung als Folge oder Bestandteil der »Hauptdiagnose« angesehen werden. Mit der Revision des DSMIII (DSM-III-R) wurde dagegen der Standpunkt der Komorbidität eingeführt. Nunmehr soll jedes klinische Syndrom, das hinreichende Diagnosekriterien erfüllt, auch die dafür zutreffende Diagnose erhalten. Es kann davon ausgegangen werden, dass dieses Vorgehen die ganze Komplexität psychischer Störungen besser abbildet (7 Kap. I/25). eine multiaxiale Beurteilung auf drei Achsen. Zu den Vorteilen dieses Vorgehens gehört es, dass die Berücksichtigung eines breiten Spektrums klinisch relevanter Informationen möglich ist. Der multiaxiale Ansatz gewährleistet, dass die Aufmerksamkeit nicht nur auf bestimmte Arten von Störungen, sondern auch auf Gesichtspunkte der sozialen Umgebung, Leistungsbereiche und körperliche Faktoren gerichtet wird. Gleichzeitig schützt die getrennte Einschätzung besser vor einer Vermischung der heterogenen Daten (d. h. die Daten werden besser systematisiert). Multiaxiale Diagnostik: Die fünf Achsen des DSM 4 Achse I: Klinische Störungen Auf dieser Achse, die allgemein als die wesentlichste gilt, werden alle klinisch relevanten Probleme und Störungen einschließlich der spezifischen Entwicklungsstörungen notiert. Außerdem können hier auch andere Zustandsbilder festgehalten werden, die zwar nicht das Ausmaß psychischer Störungen aufweisen, aber dennoch Gegenstand klinischer Aufmerksamkeit sein können. 6 4 Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung Achse II wurde von der ersten Achse getrennt, um gezielt das Augenmerk auch auf langfristige Störungen zu richten, die hinter den »auffallenderen« Störungen der Achse I sonst häufig verborgen bleiben (wie Persönlichkeitsstörungen) oder die parallel zu den klinischen Syndromen der Achse I vorliegen können (wie geistige Behinderungen). So könnte z. B. eine Person mit einem J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 193 10.3 · Die neuen Klassifikationssysteme seit 1980 problematischen Heroinkonsum auf Achse I die Diagnose »Opiatabhängigkeit« und gleichzeitig auf Achse II die Diagnose »antisoziale Persönlichkeitsstörung« erhalten. 4 Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren Hier sollen alle bestehenden körperlichen Störungen oder Zustände notiert werden, die für das Verständnis oder die Behandlung des Patienten wichtig sein könnten. So könnten hier z. B. bei einer Person mit der Diagnose »soziale Phobie« auf Achse I die Diagnosen »multiple Sklerose« oder »Epilepsie« festgehalten werden. Diese körperlichen Erkrankungen müssen nicht ätiologische Relevanz für die psychische Störung haben, können aber für das Verständnis der Befindlichkeit oder für den Therapieplan von Bedeutung sein. 4 Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme Auf dieser Achse sollen alle psychosozialen und umgebungsbedingten Probleme erfasst werden, die für Diagnose, Behandlung und Prognose psychischer Störungen (Achsen I und II) von Bedeutung sein können. Gemeint sind hier vor allem negative Bedin- Neben diesen grundlegenden Prinzipien wurde eine Fülle von inhaltlichen Neuerungen vorgenommen, von denen hier stellvertretend nur einige wenige erwähnt werden können. So wurde etwa die Schizophrenie enger als in der Vergangenheit definiert (z. B. muss die Störung über 6 Monate vorliegen). Angesichts mangelnder Reliabilität und Validität wurde das »klassische« Neurosekonzept fallengelassen (s. Box); auch die traditionelle Trennung von Psychosen und Neurosen und der unscharfe Psychosebegriff wurden aufgegeben. Ein weiterer wesentlicher Schritt war die Neuklassifikation der Angststörungen und der affektiven Störungen (keine Unterscheidung mehr in endogene und nichtendogene Depression, somit keine Zersplitterung depressiver Störungen über verschiedene nosologische Gruppen). Die Gruppe der sog. psychosomatischen Störungen wurde aufgelöst. Stattdessen wurden zwei andere Klassen eingeführt: somatoforme Störungen (im Vordergrund steht die Verzerrung normaler körperlicher Vorgänge) und körperliche Zustände, bei denen psychische Störungen eine 10 gungen. So genannte positive Stressoren wie etwa eine Beförderung sollten nur dann aufgeführt werden, wenn sie tatsächlich Probleme darstellen oder bewirken. Als beispielhafte Problembereiche werden familiäre oder zwischenmenschliche Belastungen, unzureichende soziale Netze, Ausbildungs- und Berufsprobleme, instabile Wohnbedingungen, belastende wirtschaftliche Verhältnisse, mangelnde Gesundheitsversorgung und Schwierigkeiten mit dem Rechtssystem genannt. Die Beurteilung als Problem soll sich auf das generelle Gewicht des Belastungsfaktors selbst beziehen und nicht die besondere Empfindlichkeit einer Person, auf diesen Stressor zu reagieren, miteinbeziehen. 4 Achse V: Globale Erfassung des Funktionsniveaus Das globale Funktionsniveau soll hinsichtlich psychischer, sozialer und beruflicher Funktionsbereiche auf einem hypothetischen Kontinuum von psychischer Gesundheit zu Krankheit eingeschätzt werden. Die Ratingskala reicht von 1 bis 100, wobei für jede Zehnerstufe detaillierte Verankerungen angegeben werden. Beurteilt wird in der Regel der gegenwärtige Zustand, ggf. auch das höchste Niveau vergangener Zeitspannen (z. B. vergangenes Jahr). Rolle spielen. Ausgangspunkt für diese Veränderung war die Erkenntnis, dass psychische Faktoren generell bei den meisten körperlichen Krankheiten eine Rolle spielen und eben nicht nur bei einer eng umgrenzten Gruppe von Störungsbildern. Aufgegeben wurde auch das generalisierte Suchtkonzept, das von uniformen Substanzwirkungen bei Missbrauchs- und Abhängigkeitsentwicklungen ausgeht. Als Alternative wurden für verschiedene Substanzarten unterschiedliche Gebrauchs-, Missbrauchs- und Abhängigkeitsklassen eingeführt. Wesentliche Elemente des Abhängigkeitskonzeptes im Gefolge des DSM-III sind Craving (unkontrollierbares Verlangen eine Substanz zu konsumieren), Toleranzentwicklung und Entzugssymptome. Darüber hinaus wurden »logische Entscheidungsstrategien« in Form von diagnostischen Algorithmen angegeben. So können z. B. differenzialdiagnostische Entscheidungen anhand von Entscheidungsbäumen getroffen werden. Beispiele solcher Entscheidungsbäume für verschiedene Gruppen von Störungen finden sich in 7 Kap. 20. Beseitigung der »Neurosen« per Federstrich: Schlachtung einer heiligen Kuh? Die inhaltliche Änderung im DSM-III, die wohl die schärfsten Debatten auslöste, war die Abkehr vom Neurosekonzept und der traditionellen Trennung von Psychosen und Neurosen (vgl. Bayer u. Spitzer 1985). Die psychoanalytischen Grundlagen des Neurosebegriffes (Annahme 6 ungelöster und unbewusster Konflikte zwischen Trieben und Bedürfnissen auf der einen und triebabwehrenden Kräften des Ich auf der anderen Seite als Ursache einer Gruppe von Störungen) wurden als nicht konsensfähig erkannt. Entsprechend der deskriptiven Ausrichtung des J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 194 Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen DSM-III wurde – trotz unbestrittener Therapieerfolge – auch nicht etwa ein alternativer »verhaltenstherapeutischer« Neurosebegriff aufgenommen. Die wichtigen, früher als neurotisch bezeichneten Störungsbilder verblieben selbstverständlich im DSM. Sie wurden nun nach Rezeption und Weiterentwicklung 10 Die Umwälzung durch das DSM-III war so groß, dass dieses System weltweite Geltung erhielt, obwohl es eigentlich nur für ein Land, die USA, geschaffen wurde. Dies gilt vor allem für die Achse I des DSM-III, während sich das Konzept der multiaxialen Diagnosen in der Praxis kaum verbreitete. Im Jahr 1987 wurde eine Revision des DSM-III veröffentlicht (DSM-III-R; APA 1987), die allerdings nur vergleichsweise geringfügige Veränderungen mit sich brachte. Wie eine Umfrage in 42 Ländern ergab, wurden DSM-III bzw. DSM-III-R auch international häufiger in Forschung, Lehre und Praxis eingesetzt als die gleichzeitig gültige ICD-9 (Maser et al. 1991). Einige der wichtigsten Neuerungen wurden auch in die neueste Auflage der ICD-Klassifikation, die ICD-10, aufgenommen (s. weiter unten). Eine weitere Verbesserung erbrachte die neueste Auflage des DSM, das DSM-IV (APA 1994). Das DSM-IV ist das erste große Klassifikationssystem, das nicht nur auf Konsens bzw. Mehrheitsmeinungen von Experten, sondern unmittelbar auf empirischen Daten basiert. Zwischenzeitlich wurde das DSM-IV-TR (Sass et al. 2003), eine textrevidierte Version, publiziert. Ein Großteil der DSM-IV-Kapitel wurde nicht revidiert, da nach der Sichtung der neueren Literatur keine Aktualisierungen nötig waren. Für einzelne Störungen wurden Änderungen und/ oder Ergänzungen vorgenommen (z. B. Änderungen im Wortlaut oder Erweiterung einzelner Abschnitte wie der differenzialdiagnostischen Überlegungen). Die empirische Basis für das DSM-IV wurde in drei Stadien erarbeitet. Die American Psychiatric Association setzte dafür eine eigene »Task Force« mit starker psychologischer Beteiligung ein. Insgesamt gab es 13 »Work Groups« für verschiedene Störungsbereiche, und jede Gruppe verfügte zudem über unabhängige Berater. Im ersten Stadium wurden 150 ausführliche Literaturübersichten über den gegenwärtigen Kenntnisstand erstellt. Für diese Literaturübersichten waren zuvor detaillierte methodische Standards bestimmt worden, um sicherzustellen, dass es sich hier nicht um Positionspapiere, sondern um möglichst unverzerrte Darstellungen handelte. Die Literaturübersichten wurden durch unabhängige Gutachter kritisiert, und in einem Endbericht wurden neben den Übersichten auch abweichende Meinungen, Kommentare und Kritikpunkte veröffentlicht. Im zweiten Stadium wurden dann bereits existierende Datensätze im Hinblick auf die Bewertung bestehender Diagnosekriterien und zur Generierung und Überprüfung neuerer Kriterien analysiert. Das dritte Stadium schließlich umfasste Ähnlichkeiten im klinischen Erscheinungsbild neu gruppiert (z. B. Angststörungen, affektive Störungen) und nicht mehr nach einer bestenfalls vermuteten gemeinsamen Ätiologie zusammengefasst. Feldversuche, in denen Meinungsumfragen (Ansichten zu Problemen, Akzeptanz, Machbarkeit, Generalisierbarkeit vorgeschlagener Diagnosen und Kriterien), Videoreliabilitätsstudien zur Interraterreliabilität und spezielle Studien zur Überprüfung einzelner Fragestellungen hinsichtlich der Reliabilität und Validität bisheriger und möglicher zukünftiger Diagnosekriterien an großen Stichproben mit bis zu 6000 Patienten durchgeführt wurden. Das Ergebnis der Arbeit der Task Force war zunächst ein »Options Book«, in dem im Jahr 1991 alle vorgeschlagenen Lösungsmöglichkeiten für offene Probleme dargelegt und damit der öffentlichen Diskussion und Kritik zugänglich gemacht wurden. Im Mai 1994 erschien dann die endgültige Fassung des DSM-IV, in die zumindest einige Ergebnisse des breiten Diskussionsprozesses mit einflossen, die deutsche Bearbeitung und Übersetzung erschien 2 Jahre später (Sass et al. 1996). Bereits kurz nach der Einführung des DSM-IV wurden neue Überlegungen zu weiteren Verbesserungen vorgestellt (Widiger u. Clark 2000). Gegenwärtig erfolgt die Beratung, Planung und Vorbereitung einer weiteren Neuauflage, des DSM-V, dessen Fertigstellung und Publikation vorläufig für das Jahr 2010 vorgesehen ist (Kupfer et al. 2002). Ebenso ist eine Neuauflage des ICD-10 geplant. Der Geschäftsplan sieht eine Publikation des ICD11 im Jahr 2010 vor. Der Überarbeitungsprozess soll evidenzbasiert sein und die strukturellen Veränderungen und neuen Störungseinheiten behandeln. 10.3.3 ICD-10 Seit 1996 gilt für alle Gesundheitssysteme der Mitgliedsstaaten der WHO die neueste Auflage des ICD-Schlüssels. Diese ICD-10 beinhaltet eine starke Annäherung an das DSM-IV. Dies drückt sich u. a. in der detaillierten kriterienorientierten Beschreibung der einzelnen Störungsformen, den genauen Definitionen der zur Diagnosestellung erforderlichen Merkmale bzw. Symptome und in der Übernahme des Störungsbegriffes (anstelle des Krankheitsbegriffes) aus. Daneben bestehen aber auch starke Diskrepanzen in manchen Inhaltsbereichen. Diese betreffen u. a. die Definition der Schizophrenien und der schizoaffektiven Psychosen, die Einführung leichterer depressiver Episoden, die gemischte Angst-Depressions-Kategorie und die andere Gewichtung von Agoraphobie und Panikanfällen. Zudem fehlen in einem der Klassifikationssysteme bestimmte Stö- J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 195 10.4 · Schlussbemerkung: Nutzen und Grenzen der Klassifikation rungsgruppen (z. B. narzisstische Persönlichkeitsstörung in der ICD-10) (Stieglitz et al. 2002). Die Übersicht von van Drimmelen et al. (1999) stellt Unterschiede beider Klassifikationssysteme detailliert gegenüber. Ein weiterer Unterschied betrifft die Tatsache, dass mehrere Fassungen der ICD-10 erstellt wurden (s. Übersicht). Am wichtigsten sind die klinischen Beschreibungen und diagnostischen Leitlinien (WHO 1992; Dilling et al. 1999) sowie die ICD-10Forschungskriterien, ein umfassender Band für wissenschaftliche Zwecke mit detaillierten Kriterien und Algorithmen (WHO 1993; Dilling et al. 1994). Der Unterschied zwischen den beiden Versionen liegt im Grad der Präzisierung der Diagnosestellung (z. B. Zeitdauer der Symptomatik) (Stieglitz et al. 2002). Schafft ein, zwei drei, viele ICD-10! Im Gegensatz zum DSM-IV existiert die ICD-10 gleich in mehreren Versionen und Begleittexten für unterschiedliche Anwendungsbereiche. 4 Die klinischen Beschreibungen und diagnostischen Leitlinien, der offizielle Teil des Klassifikationssystems, sind für die klinische Routine in der Psychiatrie gedacht (Dilling et al. 1999). 4 Die Forschungskriterien sind ähnlich aufgebaut wie die operationalisierten Kriterien des DSM-III-R bzw. DSM-IV. Sie sind speziell für den Einsatz in Forschungsprojekten gedacht, bei denen maximale Zuverlässigkeit erforderlich ist (Dilling et al. 2000; Dilling et al. 1994). 4 Ein ausführliches Glossar der relevanten klinischen bzw. psychopathologischen Begriffe (Lexikon: Dilling 2002). 4 Eine Kurzfassung im Gesamtverzeichnis der ICD-10 für die gesamte Medizin. Diese ist in erster Linie für Ärzte außerhalb der Psychiatrie gedacht (DIMDI 2001). 4 Eine Fassung für die Basisgesundheitsdienste in den Entwicklungsländern (vgl. Müssigbrodt et al. 2006). 4 Ein multiaxiales System, für das im Gegensatz zum DSM-IV drei Achsen geplant sind; Achse I: klinische Diagnosen (psychisch und somatisch), Achse II: soziale Behinderungen, Achse III: Umgebungs- und situationsabhängige Einflüsse sowie Probleme der Lebensführung und Lebensbewältigung (Siebel et al. 1997). 4 Umschlüsselungskodierungen für die gegenseitige Übertragung von Diagnosen nach ICD-9, DSM-IV und ICD-10 (Schulte-Markwort et al. 2002). 4 Falldarstellungen und differenzialdiagnostische Erörterungen der ICD-10-Diagnostik (Freyberger u. Dilling 1999; Zaudig et al. 2000). 4 Darüber hinaus sind diagnostische Erhebungsinstrumente und Lehrbücher auf der Basis der neuen Klassifikation geplant. 10 Die klinischen Beschreibungen sind zwar ausführlicher als die ICD-9 und enger an die DSM-Klassifikation angepasst, beinhalten aber keine genau operationalisierten Diagnosekriterien. Darüber hinaus sind sie vor allem weniger gut gegliedert und wortreicher (vgl. Mombour 1995). Im Vergleich zur ICD-9 ist der Umfang auf das Dreifache angewachsen. Bei den Forschungskriterien wird nun eine alphanumerische anstelle einer numerischen Kodierung verwendet. Psychische Störungen werden in der ICD-10 mit dem Buchstaben F und einer maximal vierstelligen Ziffernfolge bezeichnet. Theoretisch können etwa 1000 Unterscheidungen aus dem im ICD-10 kodierbaren Bereich von F00.00 bis F99.99 abgeleitet werden. Einen Überblick über die Grobklassifikation der ICD-10 gibt . Tab. 10.2, in der zum Vergleich auch die Oberkategorien des DSM-IV aufgeführt sind. Eine genauere Gegenüberstellung auf der Ebene der einzelnen Diagnoseklassen gibt . Tab. 10.3. Dort werden auch die entsprechenden Kategorien der ICD-9 aufgeführt, um die Entwicklung der ICD-Diagnostik zu zeigen. Aus Platzgründen sind hier nicht alle Diagnosen aufgeführt, sondern es wurden die affektiven, somatoformen, Angstund Essstörungen ausgewählt, da diese für den verhaltenstherapeutischen Bereich besonders wichtig sind. Bisherige empirische Überprüfungen der ICD-10 lassen eine deutliche Verbesserung gegenüber den früheren Auflagen der ICD-Klassifikation erkennen (Sonderheft des Bandes 23 der Zeitschrift Pharmacopsychiatry im Juni 1990; Dittmann et al. 1992). Die Einführung der ICD-10 wird vor allem für Kliniker, die sich noch nicht mit dem DSM-III und seinen Nachfolgern auseinandergesetzt haben, große Veränderungen bedeuten. Gegenüber seinem Vorgänger zeichnet sich das ICD-10 durch formale und konzeptuelle Veränderungen aus. Zu den formalen Änderungen zählt neben der eingeführten operationalisierten Diagnostik die Neustrukturierung des Gesamtsystems in 10 Hauptgruppen. Bezüglich der konzeptuellen Veränderungen sind u. a. die veränderte Begrifflichkeit und Neuordnung von Störungsgruppen zu nennen (Stieglitz et al. 2002). Weit verbreitete Begrifflichkeiten wie endogen/exogen oder Neurose/Psychose werden plötzlich bedeutungslos, und ganz neue Störungsbilder, wie die genauer aufgeschlüsselten Angststörungen, erhalten mehr Beachtung. Seit 2007 ist die 11. Fassung der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD-11) in Arbeit (Üstun u. Jakob 2007). 10.4 Schlussbemerkung: Nutzen und Grenzen der Klassifikation Wie zu erwarten ist das DSM-IV, ebenso wie bisher das DSM-III-R im Vergleich zur ICD-9, erneut kohärenter als die ICD-10, die ja zudem als Publikation der Weltgesundheitsorganisation auf eine Vielzahl internationaler und z. T. auch durchaus fachfremder politischer Interessen Rück- J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 196 Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen . Tab. 10.2. Grobklassifikation psychischer Störungen in ICD-10 und DSM-IV ICD-10 DSM-IV F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen Störungen, die gewöhnlich zuerst imKleinkindalter, in der Kindheit oder Adoleszenz diagnostiziert werden F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Delir, Demenz, amnestische und andere kognitive Störungen F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen Psychische Störungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors F3 Affektive Störungen Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Schizophrenie und andere psychotische Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren Affektive Störungen F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Angststörungen F7 Intelligenzminderung Somatoforme Störungen F8 Entwicklungsstörungen Vorgetäuschte Störungen F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Dissoziative Störungen F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen Sexuelle und Geschlechtsidentitätsstörungen Essstörungen Schlafstörungen Störungen der Impulskontrolle Anpassungsstörungen Persönlichkeitsstörungen Andere Bedingungen, die im Fokus der klinischen Aufmerksamkeit stehen können 10 . Tab. 10.3. Gegenüberstellung der Klassifikationen von DSM-IV, ICD-9 und ICD-10 für Angst-, affektive, somatoforme und Essstörungen. Ausgegangen wird von den Störungskategorien des DSM-IV. Neben den Bezeichnungen der Störungen sind auch die Kodierungsnummern angegeben DSM-IV ICD-10a ICD-9 Angststörungen F41 Andere Angststörungen F40.01/300.21 Panikstörung mit Agoraphobie 300.0 F40.01 Agoraphobie mit Panikstörung F41.0/300.01 Panikstörung ohne Agoraphobie F41.0 Panikstörung (episodische paroxysmale Angst) F41.1/300.02 Generalisierte Angststörung F41.1 Generalisierte Angststörung F40 Phobische Störung F40.00 Agoraphobie ohne Paniksstörung 300.2 Angstneurose Phobie F40.00/300.22 Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte F40.1/300.23 Soziale Phobie F40.1 Soziale Phobien F40.2/300.29 Spezifische (isolierte) Phobien F40.2 Spezifische Phobie F42/300.3 Zwangsstörung F42 Zwangsstörung F42.0 Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang F42.1 Vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale) F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung F43.1/309.81 Posttraumatische Belastungsstörung (Untertyp: »mit verzögertem Beginn«) 300.3 309.8 Zwangsneurose Andere Anpassungsstörung 6 J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 197 10.4 · Schlussbemerkung: Nutzen und Grenzen der Klassifikation 10 . Tab. 10.3 (Fortsetzung) DSM-IV ICD-10a ICD-9 b Affektive Störungen F32/296.2x Major Depression, einzelne Episode F33/296.3x Major Depression, rezidivierend F34.1/300.4 Dysthyme Störung 300.4 Neurotische Depression F30.1/296.0x Bipolar-I-Störung, einzelne manische Episode 296.0 Endogene Manie, bisher nur monopolar F31.3/296.5x Bipolar-I-Störung, letzte Episode depressive 296.1 Endogene Depression, bisher nur monopolar F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störungen F34.1 Dysthymie F30.1 Manie ohne psychotische Symptome F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen F31.1 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome F31.2 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen F31.3 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig mittelgradige oder leichte depressive Episode F31.4 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F31.5 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F31.6/296.6x Bipolar-I-Störung, letzte Episode gemischt 296.4 Manisch-depressive Psychose zirkulärer Typ, gemischt F31.6 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig gemischte Episode F34.0 Zyklothyme Störung 301.1 zyklothyme Persönlichkeit F34.0 Zyklothymie Somatoforme Störungen F45.2/300.7 Hypochondrie 300.7 Hypochondrische Neurose F45.2 Hypochondrische Störung F45.0/300.81 Somatisierungsstörung 300.8 Andere Neurosen F45.0 Somatisierungsstörung F44/300.11 Konversionsstörung 300.1 Hysterische Neurose F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F45.4 Schmerzstörung 300.8 Andere Neurosen F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Essstörungen F50.0/307.1 Anorexia nervosa 307.1 Anorexia nervosa F50.0 Anorexia nervosa F50.2/307.51 Bulimia nervosa 307.5 Andere und nicht bezeichnete Essstörungen F50.2 Bulimia nervosa F50.3 Atypische Bulimie nervosa F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Missbrauch psychotroper Substanzen F1 Substanzabhängigkeit bzw. -missbrauch / Störungen durch Substanzkonsum Subtypen F10–F19 a b 303– 305 Alkohol-/Medikamenten-/Drogenabhängigkeit, -missbrauch Subtypen F10–F19 Die Nomenklatur und die Kodierungsschlüssel sind den Forschungskriterien für das ICD-10 (World Health Organization 1992) entnommen. Bei den affektiven Störungen wird an der fünften Stelle der Kodierungsnummer der Schweregrad der Störung spezifiziert. Dabei bedeutet 0 »unspezifiziert«, 1 »mild«, 2 »mäßig«, 3 »schwer ohne psychotische Merkmale«, 4 »schwer mit psychotischen Merkmalen«, 5 »in teilweiser Remission« und 6 »in voller Remission«. J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 198 Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen sicht nehmen muss. Es bleibt abzuwarten, ob das DSM-IV ebenso wie sein Vorgänger auch weltweit häufiger eingesetzt werden wird als die parallel geltende ICD-Klassifikation. Über die fachlichen Qualitätsmerkmale hinaus spielen dabei auch »politische« Einflüsse eine Rolle. Dabei ist sicher von Bedeutung, dass weltweit rund die Hälfte aller Fachzeitschriften der Psychologie und Psychiatrie im englischen Sprachraum bzw. sogar in den USA erscheinen und dass ebenfalls etwa die Hälfte aller Psychologen und Psychiater der Welt in den USA ausgebildet werden. Aber ganz gleich, ob sich eines der Systeme durchsetzt, beide parallel weiter existieren oder zu einem »Einheitssystem« zusammengefasst werden, eines lässt sich bereits jetzt feststellen: Operationalisierte Diagnostik und rationalere Konstruktion der Klassifikationssysteme stellen wesentliche Fortschritte dar, die sich in Forschung und Praxis bewährt haben. Im Bereich psychischer Störungen bedeutet Klassifikation auch Diagnostik. Ohne Diagnostik geht es nicht, aber das heißt nicht, dass unsere Diagnostik perfekt wäre oder dass unsere künstlich geschaffenen Diagnoseklassen reale »Krankheitseinheiten« adäquat abbildeten. Je größer die offenkundigen Fortschritte der modernen kategorialen Diagnostik sind, desto größer ist auch die Gefahr, dass darüber die Unzulänglichkeiten übersehen werden. So muss z. B. das eingangs erwähnte Problem der Reifikation künstlicher Einheiten durchaus ernst genommen werden. Ein Blick in einschlägige Fachzeitschriften zeigt, dass es keine Seltenheit ist, wenn Genetiker auf der Suche nach dem Gen für die Inhalte der Seiten XY oder AB des DSM oder der ICD sind. Es sollte auch nicht außer Acht gelassen werden, dass auch das beste Klassifikationssystem ohne standardisierte Befunderhebung nicht zu zuverlässigen Resultaten führt (7 Kap. I/20). Die Genauigkeit und Nützlichkeit jeglicher Diagnose muss überprüft werden. Manche haben sich heute bewährt, für andere gilt das nicht. Abschließend sei daher noch einmal auf eine Gruppe von Forschungsbefunden verwiesen, die ganz besonderen Anlass zur Bescheidenheit bei der klinischen Urteilsbildung geben (s. Box). Klinische vs. statistische Urteilsbildung: Anlass zur Bescheidenheit 10 Im Jahr 1954 löste eine Publikation des amerikanischen Psychologen Paul Meehl einen lang anhaltenden Streit aus: Es ging um die Frage, ob gut ausgebildete, erfahrene Kliniker in der Tat zu besseren Urteilen kommen als »Rechnerurteile«, die auf statistischem Weg mittels festgelegter und empirisch fundierter Algorithmen erstellt werden. Sein Buch zum Thema »Clinical versus statistical prediction« stimulierte eine Vielzahl von Forschungen, die Dawes et al. (1989) in der ernüchternden Feststellung zusammenfassten, die statistische Methode sei eindeutig überlegen. Tatsächlich gibt es in der Psychologie nur wenige Fragen, die in der Forschung so eindeutig beantwortet wurden. Der Vorteil der statistischen Methode lag nicht in der automatischen Verrechnung (auch Horoskope können »per Computer« erstellt werden). Wichtig war vielmehr, dass die relevanten Informationen stets vollständig und in der gleichen Weise berücksichtigt wurden und dass alle vorgenommenen Bewertungen auf empirisch etablierten Relationen basierten. Auf der anderen Seite lagen die Ursachen für die Unterlegenheit der »klinischen Methode« nicht so sehr in besonderen Eigenheiten der Kliniker, sondern in allgemeinen Merkmalen der menschlichen Urteilsbildung. Wie andere Menschen weisen Kliniker eine Reihe von Fehlern bei der Urteilsbildung auf. Beispiele: Zusammenfassung Nach einer Phase heftiger Kritik wird die Klassifikation psychischer Störungen heute wieder als eine Basis verhaltenstherapeutischer Arbeit akzeptiert. Eine ganze Reihe 4 Kliniker vernachlässigen regelmäßig Basisraten, wie das folgende Rechenbeispiel zeigt: Wenn z. B. ein Suizidindikator bei 80% aller wahren suizidalen Fälle vorliegt und nur bei 10% aller nichtsuizidalen Fälle und Suizidalität bei einem von 1000 Patienten besteht, so wird der eine Patient wohl sehr wahrscheinlich anhand dieses Indikators korrekt identifiziert werden, gleichzeitig werden aber auch 99 andere Fälle falsch »identifiziert«. 4 Kliniker neigen dazu, bestätigende Fakten zu überschätzen, widersprechende Befunde dagegen abzuwerten. Wenn sie Menschen untersuchen, erwarten und finden sie typischerweise Abnormitäten. 4 Kliniker arbeiten unter Bedingungen, die Erfahrungslernen nicht begünstigen. Oft bekommen sie nicht genügend Rückmeldung über die Ergebnisse ihrer Arbeit. Ebenso wie der vorangegangene Punkt begünstigt dies das Auftreten selbsterfüllender Prophezeihungen. Bemerkenswert ist, dass auch das Wissen um die oben genannten Probleme und Zusammenhänge Klinikerurteile nicht bedeutsam verbesserte. Anlass zur Bescheidenheit besteht also tatsächlich. Allerdings wurden bisher noch keine Studien mit den verbesserten modernen Klassifikationssystemen und Diagnosemethoden vorgenommen, die im vorliegenden Kapitel besprochen wurden. Anlass zur Hoffnung? von Argumenten wurde für und wider die kategoriale Klassifikation psychischer Störungen ins Feld geführt. Unabhängig von der Gewichtung der einzelnen Argumente hat sich die Einsicht durchgesetzt, dass Wissenschaft und Praxis nicht ohne Klassifikation auskommen. Wenn wir aber J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg 199 Literatur ohnehin ständig klassifizieren, dann ist eine explizite Klassifikation besser als ein implizites und damit nicht überprüfbares Vorgehen. Die seit 1980 neu entwickelten Klassifikationssysteme wie das DSM-III und seine Nachfolger sowie die ICD-10 berücksichtigen einige der wichtigsten früheren Kritikpunkte. Sie verbessern die diagnostische Reliabilität durch explizite diagnostische Kriterien und Algorithmen (»operationalisierte Diagnostik«) und verzichten auf überlebte theoretische Konstrukte. Die Umwälzung durch das DSM-III und seine Nachfolger war so groß, dass dieser Ansatz weltweite Geltung erhielt. Einige der wichtigsten Verbesserungen wurden auch in die neueste Auflage der ICD-Klassifikation, die ICD-10, aufgenommen. Eine weitere Verbesserung erbrachte das DSM-IV, das erstmals nicht nur auf Konsens bzw. Mehrheitsmeinungen von Experten, sondern unmittelbar auf empirischen Daten basiert. Auch wenn die weitere Entwicklung nicht in allen Punkten klar ist, kann jedoch bereits jetzt festgestellt werden, dass operationalisierte Diagnostik und rationale bzw. empirische Konstruktion der Klassifikationssysteme sich in Forschung und Praxis bewährt haben. Das heißt aber nicht, dass die darauf aufbauende Diagnostik perfekt wäre oder dass unsere künstlich geschaffenen Diagnoseklassen reale »Krankheitseinheiten« adäquat abbildeten. Je größer die offenkundigen Fortschritte der modernen kategorialen Diagnostik sind, desto größer ist auch die Gefahr, ihre Unzulänglichkeiten zu übersehen. Die Genauigkeit und Nützlichkeit jeglicher Diagnose muss überprüft werden. Manche haben sich heute bewährt, für andere gilt das nicht. Literatur American Psychiatric Association (Ed.) (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd edn.; DSM-III). Washington/DC: American Psychiatric Press. American Psychiatric Association (Ed.). (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd edn. revised; DSM-III-R). Washington/DC: American Psychiatric Press. American Psychiatric Association (Ed.) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edn.; DSM-IV). Washington/DC: American Psychiatric Press. 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