Jul-ago - Sociedade Brasileira De Oftalmologia

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Versão impressa REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA vol. 72 - nº 4 - Julho/Agosto 2013 JUL/AGO 2013 VOLUME 72 NÚMERO 4 P. 213-280 100 95 75 25 RBO 5 0 DESDE 1942 CAPA REVISTA-JUL-AGO-13 terça-feira, 10 de setembro de 2013 17:27:53 213 ISSN 0034-7280 Revista Brasileira de (Versão impressa) ISSN 1982-8551 (Versão eletrônica) Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA Sociedade Brasileira de Oftalmologia Indexada nas bases de dados: LILACS Literatura Latinoamericana em Ciências da Saúde SciELO Scientific Electronic Library OnLine WEB OF SCIENCE www.freemedicaljournals.com Disponível eletronicamente: www.sboportal.org.br Publicação bimestral Editor Chefe Newton Kara-Junior (SP) Editor Executivo Arlindo José Freire Portes (RJ) Co-editores André Luiz Land Curi (RJ) Arlindo José Freire Portes (RJ) Bruno Machado Fontes (RJ) Carlos Eduardo Leite Arieta (SP) Hamilton Moreira (PR) Liana Maria Vieira de Oliveira Ventura (PE) Marcony Rodrigues de Santhiago (RJ) Mario Martins dos Santos Motta (RJ) Maurício Maia (SP) Niro Kasahara (SP) Renato Ambrósio Jr. (RJ) Rodrigo Jorge (SP) Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira (PE) Silvana Artioli Schellini (SP) Walton Nosé (SP) Corpo Editorial Internacional Baruch D. 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Principe de Oliveira – Salvador – BA Alexandre Seminoti Marcon – Porto Alegre - RS Ana Carolina Cabreira Vieira – Rio de Janeiro – RJ Ana Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SP André Correa de Oliveira Romano – Americana - SP André Curi - Rio de Janeiro - RJ André Luis Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ André Marcio Vieira Messias – Ribeirão Preto – SP Andrea Kara José Senra - São Paulo – SP Antonio Marcelo Barbante Casella - Londrina - PR Armando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJ Beatriz de Abreu Fiuza Gomes – Rio de Janeiro - RJ Bruna Vieira Ventura - Recife - PE Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior http://www.capes.gov.br Rev Bras Oftalmol, v. 72, n. 4, p. 213-280, Jul./Ago. 2013 Bruno Diniz – Goiânia - GO Carlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PR Carlos Gabriel Figueiredo - São José do Rio Preto - SP Carlos Ramos de Souza Dias- São Paulo- SP Claudio do Carmo Chaves - Manaus - AM Cristiano Caixeta Umbelino - São Paulo - SP Daniel Lavinsky – Porto Alegre - RS David Leonardo Cruvinel Isaac – Goiania - GO Diego Tebaldi Q. Barbosa - São Paulo - SP Edmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belém- PA Eduardo Buchele Rodrigues – Florianópolis - SC Eduardo Cunha de Souza – São Paulo - SP Eduardo Damasceno - Rio de Janeiro - RJ Eduardo Dib – Rio de Janeiro - RJ Eduardo Ferrari Marback- Salvador- BA Eliezer Benchimol - Rio de Janeiro - RJ Enzo Augusto Medeiros Fulco – Jundiaí - SP Eugenio Santana de Figueiredo – Juazeiro do Norte - CE Fábio Marquez Vaz – Ondina – BA Felipe Almeida - Ribeirão Preto - SP Fernando Cançado Trindade - Belo Horizonte- MG Fernando Marcondes Penha - Florianópolis - SC Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG Fernando Roberte Zanetti – Vitória - ES Flavio Rezende- Rio de Janeiro- RJ Frederico Valadares de Souza Pena – Rio de Janeiro - RJ Frederico Guerra - Niterói - RJ Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJ Guilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJ Harley Biccas - Ribeirão Preto - SP Haroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJ Hélcio Bessa - Rio de Janeiro - RJ Helena Parente Solari - Niterói - RJ Heloisa Helena Abil Russ – Curitiba – PR Henderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MG Hilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DF Homero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MG Italo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RS Iuuki Takasaka – Santa Isabel - SP Ivan Maynart Tavares - São Paulo - SP Jaco Lavinsky - Porto Alegre - RS Jair Giampani Junior – Cuiabá - MT Jefferson Augusto Santana Ribeiro - Ribeirão Preto - SP João Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RS João Luiz Lobo Ferreira – Florianópolis – SC João Marcelo de Almeida G. Lyra - Maceió - AL João Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PI Jorge Carlos Pessoa Rocha – Salvador – BA JorgeAlberto de Oliveira - Rio de Janeiro - RJ José Augusto Cardillo – Araraquara – SP José Beniz Neto - Goiania - GO José Ricardo Carvalho L. Rehder- São Paulo- SP Laurentino Biccas Neto- Vitória- ES Leonardo Akaishi - Brasília - DF Leonardo Provetti Cunha - SP Leticia Paccola - Ribeirão Preto - SP Liana Maria V. de O. Ventura- Recife- PE Luiz Alberto Molina - Rio de Janeiro - RJ Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RS Marcelo Hatanaka – São Paulo – SP Marcelo Netto - São Paulo - SP Marcelo Palis Ventura- Niterói- RJ Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG Marco Antonio Bonini Filho - Campo Grande - MS Marco Antonio Guarino Tanure - Belo Horizonte - MG Marco Antonio Rey de Faria- Natal- RN Marcos Pereira de Ávila - Goiania - GO Maria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirão Preto- SP Maria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SP Maria Vitória Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJ Mário Genilhu Bomfim Pereira - Rio de Janeiro - RJ Mario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SP Mário Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJ Marlon Moraes Ibrahim – Franca - SP Mauricio Abujamra Nascimento – Campinas - SP Maurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJ Maurício Dela Paolera - São Paulo - SP Miguel Ângelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJ Miguel Hage Amaro - Belém - PA Milton Ruiz Alves- São Paulo- SP Moyses Eduardo Zadjdenweber - Rio de Janeiro - RJ Nassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MG Nelson Alexandre Sabrosa - Rio de Janeiro – RJ Newton Kara-José - São Paulo - SP Newton Leitão de Andrade – Fortaleza – CE Octaviano Magalhães Júnior - Atibaia - SP Oswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJ Otacílio de Oliveira Maia Júnior – Salvador - BA Patrick Frensel de Moraes Tzelikis – Brasília – DF Paulo Augusto de Arruda Mello Filho – São Paulo – SP Paulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SP Paulo Schor - São Paulo - SP Pedro Carlos Carricondo – São Paulo – SP Pedro Duraes Serracarbassa – São Paulo – SP Priscilla de Almeida Jorge – Recife – PE Rafael Ernane Almeida Andrade - Itabuna – BA Raul N. 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Meirelles (RJ) 2º Secretário Giovanni N. U. I. 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Contents Editorial 217 A política científica nacional e o desafio para revistas, editores e pesquisadores The national scientific policy and the challenge for journals, editors and researchers Newton Kara-Junior Artigos originais 219 Epi-LASIK e PRK: um ano de estudo comparativo em olhos contralaterais Epi-LASIK e PRK: one-year comparative study on contralateral eyes Francisco Penteado Crestana, Samir Jacob Bechara, Fabiana Tambasco Blasbalg, Marcelo Vieira Netto, Adriana Mukai 223 Perfil refracional dos présbitas na Amazônia brasileira Refractive profile of presbyopic people in the brazilian Amazon. 227 Estudo descritivo de cirurgia de pterígio primário com adesivo de fibrina A descriptive study of primary pterygium surgery with fibrin glue Cláudia Maria Osório Chaves, Cláudio do Carmo Chaves Filho, Cláudio do Carmo Chaves Carla Christina de Lima Pereira, Sarah Apolonio Vieira, Edivania Pereira Leite, Gabriela Alves de Lima Felix, Jamili Anbar Torquato 232 Sistema de liberação contendo ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca: estudo preliminar Cyclosporine-loaded delivery system for the treatment of keratoconjunctivitis sicca: a pilot study Gustavo de Oliveira Fulgêncio, Juliana Barbosa Saliba, Sílvia Ligório Fialho, Armando da Silva Cunha Júnior 216 237 Ação do anestésico tópico diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização corneana no pós-operatório da ceratectomia fotorrefrativa The action of topic diluted anesthetic and mitomycin on the symptomatology and corneal re-epithelialization at postoperative photorefractive keratectomy Ana Carolina Freitas Morais Fortes, Edmundo José Velasco Martinelli, Luís Gustavo Ribeiro, Jesse Haroldo de Nigro Corpa, Fernando Antonio Galhardo Tarcha, José Ricardo Carvalho Lima Rehder 244 Correlações entre straylight, aberrometria, opacidade e densitometria do cristalino em pacientes com catarata Correlations of Straylight, Aberrometry, and Lens Scattering in Cataract Patients Bruno Freitas Valbon, Milton Ruiz Alves, Renato Ambrósio Jr. 249 Falha a longo prazo no tratamento do melanoma de coróide com termoterapia transpupilar Long-term failure after transpupillary thermotherapy for small choroidal melanomas 253 Fotocoagulação a laser em pacientes portadores de descolamento de retina regmatogênico periférico Laser photocoagulation for peripheral rhegmatogenous retinal detachment Gabriela Soncini Pasetto, Henrique Pedroso de Freitas, Carina Graziottin Colossi, Manuel Augusto Pereira Vilela Paulo Escarião, Paulo Luchsinger, Eduardo Henrique Araujo 257 Dacriocistorrinostomia endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura Endoscopic dacryocystorhinostomy: our experience and literature review Francis Vinícius Fontes de Lima, Mariane Barreto Brandão Martins, Eduardo Passos Fiel de Jesus, Arlete Cristina Granizo Santos, Valéria Maria Prado Barreto, Ronaldo Carvalho Santos Júnior 261 Autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual após reabilitação Personal and social autonomy of visually impaired people who were assisted by rehabilitation services Tânia Medeiros Aciem, Marcos José da Silveira Mazzotta Relato de Casos 268 Resultado biomecânico, topográfico e anatômico pós anel intraestromal em ceratocone avançado Biomechanical result, topographic and anatomic patient undergoing intrastromal ring by advanced keratoconus 271 Oclusão de ramo arterial retiniano bilateral Bilateral branch retinal artery occlusion João Roberto Garcia Tardin, Mônica Araújo Bastos, Kleber Sampaio Fragoso Borges Luiz Guilherme Azevedo de Freitas, David Leonardo Cruvinel Isaac, Luiz Alexandre Rassi Gabriel, Lívia Carla de Souza Nassar Bianchi, Marcos Pereira de Ávila. 274 Bilateral choroidal neovascularization response to unilateral intravitreal Ranibizumab injection in a patient with angioid streaks Resposta de neovascularização bilateral de coróide à injeção unilateral de Ranibizumabe intravítreo de paciente com estrias angióides Otacílio de Oliveira Maia Júnior, Beatriz Sayuri Takahashi, Ricardo Luz Leitão Guerra, Walter Yukihiko Takahashi , Roberto Lorens Marback Instruções aos autores 278 Normas para publicação de artigos na RBO EDITORIAL 217 A política científica nacional e o desafio para revistas, editores e pesquisadores The National Scientific Policy and the Challenge for Journals, Editors and Researchers N o meio científico não existe reserva de informação. Uma vez terminado um estudo, o maior desejo dos pesquisadores é, por meio da publicação de artigos científicos, divulgar rapidamente para o mundo seus resultados, de modo a consolidar sua posição como referência no assunto. Entre as equipes de pesquisa mais organizadas, que no Brasil, em geral, estão ligadas a programas de pós-graduação, existem muitos estímulos para que esta mentalidade predomine, assim como verbas governamentais, prêmios, progressão na carreira, além da própria manutenção do credenciamento da pós-graduação1. Para muitos dos integrantes desses grupos, que, na maioria dos casos estão associados a universidades a pesquisa clínica é uma atividade profissional prioritária e sistemática, em que são investidos muito tempo e recursos. Porém, tanto as revistas científicas, como seus leitores, também precisam de artigos realizados por pesquisadores eventuais, provenientes de equipes de pesquisa independentes dos programas de pós-graduação, em geral ligadas a serviços eminentemente assistenciais e/ou de ensino. Para tais grupos, o estímulo à publicação de artigos científicos é, na maioria dos casos, a divulgação da instituição e de seus membros. Para a evolução do conhecimento médico, a informação produzida por esta via é muito importante, tanto no aspecto epidemiológico, revelando características regionais, muitas vezes norteadoras de políticas de saúde pública, como no aspecto clínico, produzindo dados referentes a novos procedimentos e novas tecnologias. Dentre os países emergentes do BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul), o Brasil tradicionalmente se destaca pela produção científica em termos quantitativos (número de artigos publicados em periódicos indexados), porém não é bem avaliado em termos qualitativos (impacto das publicações). Nos últimos anos, a política científica nacional tem estimulado, por meio de pressões na avaliação dos programas de pós-graduação, a publicação de artigos científicos em revistas de elevado fator de impacto, com o objetivo de incentivar a realização de pesquisas que gerem inovações e patentes2. Esta medida forçou os pesquisadores inseridos em programas de pós-graduação a melhorar a qualidade científica de seus estudos, a fim de publicá-los em revistas internacionais de adequado impacto. Assim, a qualidade da pesquisa desenvolvida no país melhorou, porém esta melhora foi mais rápida do que a qualidade dos periódicos nacionais. As revistas científicas nacionais estão gradualmente se aprimorando, com reflexo também na melhora do fator de impacto3-6. A elevação do fator de impacto tem sido lenta, mas progressiva, atraindo paulatinamente, artigos importantes produzidos em centros de pós-graduação. O aprimoramento dos periódicos nacionais beneficia tanto os pesquisadores, por terem mais uma opção de onde publicar, assim como os leitores, por poderem acessar conhecimento científico mais preciso7, 8. Porém, há um preço, pois o anseio pela qualidade científica obriga os periódicos a rejeitar artigos com deficiências de desenho (planejamento), condução (coleta de dados) ou redação (escrita). Como os estudos produzidos em centros de pesquisa bem organizados já se adequaram aos padrões científicos internacionais, o ônus da busca dos periódicos nacionais pelo aperfeiçoamento recai sobre os pesquisadores independentes, que, por sua vez, estão sendo forçados pelas próprias revistas científicas a melhorar a qualidade das submissões para conseguir a publicação. Neste contexto, e considerando que os periódicos nacionais continuarão tentando melhorar seu valor no meio científico, sendo obrigados a selecionar para publicação somente artigos bem estruturados, faz-se necessário, então, o aprimoramento dos pesquisadores eventuais, a fim de manter seu potencial de publicação. A maior parte dos artigos submetidos por essa via é formada por relatos de casos, os quais são importantes para os leitores e, embora não sejam muito valorizados cientificamente pelos periódicos, têm seu espaço assegurado devido ao valor clínico dessas informações9. Infelizmente, nota-se que, progressivamente, menos artigos originais, provenientes de pesquisadores independentes, têm sido enviados ou aceitos. Desta maneira, considero que, nesse momento, um dos desafios dos editores científicos é o de capacitar os pesquisadores externos aos centros de pesquisas, para realizar ensaios clínicos prospectivos, ensinando a como adeRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 217-8 218 Kara-Junior N quadamente escolher o tema, desenhar a metodologia, conduzir a coleta de dados e estruturar a redação do artigo. Se a CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), que é o órgão governamental que regula e avalia os programas de pós-graduação no Brasil, estimulou seus pesquisadores a melhorar o padrão científico, resta aos editores científicos explicar a missão e a visão dos periódicos, além de estimular o aprimoramento dos pesquisadores independentes na tentativa de preservar a publicação por esta via. As ferramentas dos editores para cumprir tal tarefa são os editoriais, em que é possível manifestar idéias e ensinamentos; revisão de artigos com críticas construtivas, ensinando os autores a como melhorar a estrutura e a escrita científica; e a disponibilidade em organizar cursos de capacitação em congressos universitários, regionais e nacionais. Os editores científicos, em geral, possuem condições e interesse em treinar autores. Alguns dos principais encontros científicos nacionais, como o Congresso Brasileiro de Oftalmologia e o Congresso da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, disponibilizam simpósios para que as revistas científicas abordem estes temas. Entretanto, o que se nota é a falta de manifestação de interesse por parte do público alvo, pois são raros os pesquisadores independentes ou potenciais autores, que participam destas seções. Considero necessário que pesquisadores eventuais saiam da “zona de conforto” e passem também a investir algum tempo e recursos na ciência, buscando se aperfeiçoar, a fim de acompanhar a evolução científica nacional. Newton Kara-Junior Editor-Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia Professor Colaborador, Livre-docente e de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo, SP, Brasil. REFERÊNCIAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Chamon W. Passion, publication, promotion and payment: which “Ps” drive scientists?. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(6):383-4. Rocha e Silva M. Reflexões críticas sobre os três erres, ou os periódicos brasileiros excluídos. Clinics. 2011;66(1):3-7. Chamon W, Melo Jr LA. Impact factor and insertion of the ABO in the world scientific literature. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):241-2. Portes AJ. Mudanças na Revista Brasileira de Oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 2012; 71(5):279. Portes AJ. A RBO na era da informação digital. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(1):5-6. Lira RP, Vieira RM, Gonçalves FA, Ferreira MC, Maziero D, Passos TH, Arieta CE. Influence of english language in the number of citations of articles published in Brazilian journals of Ophthalmology. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):26-8. Lira RP, Arieta CE. Boas práticas de redação e o CONSORT. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):85. Azeka E, Fregni F, Auler Junior JO. The past, present and future of clinical research. Clinics. 2011; 66(6):931-2. Portes AJ. Além da Oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(3):141-2. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 217-8 ARTIGO ORIGINAL219 Epi-LASIK e PRK: um ano de estudo comparativo em olhos contralaterais Epi-LASIK e PRK: one-year comparative study on contralateral eyes Francisco Penteado Crestana1, Samir Jacob Bechara2, Fabiana Tambasco Blasbalg3, Marcelo Vieira Netto4, Adriana Mukai5 RESUMO Objetivo: Comparar as técnicas de PRK e Epi-LASIK com relação à recuperação visual e sintomatologia pós-operatória. Métodos: Série de casos intervencionista que incluiu 38 olhos de 19 pacientes com miopia até 5DE e astigmatismo até 1DC. Foram selecionados pacientes com erros refracionais semelhantes nos dois olhos, realizando-se, no mesmo tempo cirúrgico, PRK em um olho e EpiLASIK no olho contralateral. Os pacientes foram acompanhados por um ano, avaliando-se a eficácia refracional e grau de desconforto pós-operatório. Resultados: Durante as primeiras 12 horas, 79,9% dos pacientes (p=0,0003) referiram dor mais intensa no olho operado com a técnica Epi-LASIK. Após 24 horas, 63,2% dos pacientes (p=0,012) ainda referiam mais dor neste olho e apenas 10,5% no olho contralateral. A acuidade visual não corrigida foi melhor nos olhos do grupo PRK no primeiro dia (p=0,034). Nos demais dias não houve diferença significativa entre os grupos. Houve opacidade corneana grau 0,5 (Fantes) em três olhos do grupo PRK e em dois no grupo Epi-LASIK. Conclusão: Ambos os grupos apresentaram resultado visual refracional satisfatório, porém o grupo Epi-LASIK apresentou maior desconforto no pós-operatório imediato. Descritores: Ceratectomia fotorrefrativa; Acuidade visual; Dor; Resultado de tratamento; Miopia; Astigmatismo ABSTRACT Objective: Compare PRK and Epi-LASIK techniques regarding postoperative visual recovery and symptoms. Methods: Interventional case series study including 38 eyes of 19 patients with myopia up to 5DE and astigmatism up to 1DC. Study included patients with similar refractive errors to be submitted to PRK in one eye and Epi-LASIK in the fellow eye at the same time. Follow-up was 1 year and included refractive error analysis and postoperative discomfort. Results: During the first 12 hours after surgery, 79% (P=0,0003) of patients reported more pain and discomfort in the eye submitted to Epi-LASIK. Twenty-four hours after surgery 63,2% (P=0,012) of patients still referred more pain in the eye submitted to Epi-LASIK and only 10,5% in the contralateral eye. Uncorrected visual acuity was better on the PRK group at the 1th day (p=0.034). No difference was observed at the other postoperative days after surgery. Postoperative corneal haze 0,5 (Fantes) was observed in three eyes of the PRK group and in two days of the Epi-LASIK group. Conclusion: Both groups presented good visual refractive results, but the Epi-LASIK group presented more discomfort immediately after surgery. Keywords: Photorefractive keratectomy; Visual acuity; Pain; Treatment outcome; Myopia; Astigmatism Médico Assistente do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil; Professor Livre-docente do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil; 3 Médica Assistente do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil; 4 Doutor em Oftalmologia do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil; 5 Tecnóloga em Oftalmologia do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil. 1 2 Trabalho realizado no Setor de Cirurgia Refrativa, Disciplina de Oftalmologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em: 23/5/2011 - Aceito para publicação em 20/5/2013 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 219-22 220 Crestana FP, Bechara SJ, Blasbalg FT, Netto MV, Mukai A INTRODUÇÃO A ceratectomia fotorrefrativa (PRK) consiste na remoção mecânica do epitélio corneano seguida pela fotodisrupção da membrana de Bowman e da porção anterior do estroma corneano. Esta técnica foi e ainda é muito utilizada para correção dos erros refracionais(1). A sua grande limitação é a intensa resposta cicatricial, que além de causar desconforto para o paciente, pode causar opacidades corneanas e imprevisibilidade do resultado devido à importante remodelação epitelial que ocorre após a cirurgia(2). A Laser in Situ Keratomileusis (LASIK) é, atualmente, a técnica de cirurgia refrativa mais utilizada(3). Consiste em preparar um retalho corneano de forma automatizada, que após a aplicação do laser será reposicionado protegendo o estroma residual. Existem algumas vantagens em relação à PRK, como a rápida recuperação visual e menor desconforto no pós-operatório imediato. No entanto, em sendo mais invasiva, apresenta maior risco de complicações intraoperatórias(4). Em 2003, Pallikaris et al.(5) propuseram a técnica Epithelial laser in situ keratomileusis (Epi-LASIK), em que o epitélio é separado de forma mecânica da mem PRKbrana de Bowman com o auxílio do epiceratótomo. O mecanismo é semelhante ao Laser in situ keratomileusis, porém utiliza-se uma lâmina romba que oscila em alta frequência e separa os dois tecidos. A principal vantagem desta técnica em relação à PRK consiste na suposta preservação da integridade da membrana basal, o que serviria de barreira para evitar o contato de citocinas pró-inflamatórias epiteliais com o estroma recém-tratado, reduzindo a resposta apoptótica e a formação do haze(2). Em tese, o Epi-LASIK se propõe a proporcionar as vantagens do LASIK, a rápida recuperação visual, sem os inconvenientes da PRK, como o desconforto pós-operatório. O objetivo deste estudo é verificar esta hipótese, comparando a PRK ao Epi-LASIK, quanto ao resultado visual e ao desconforto pósoperatório. MÉTODOS Realizou-se um estudo de série de casos intervencionistas em 38 olhos de 19 pacientes da Clínica de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram submetidos à PRK em um olho e Epi-LASIK no outro, no mesmo ato cirúrgico e pelo mesmo cirurgião (FPC). Todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado e o estudo foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa do hospital. Incluíram-se neste estudo pacientes de ambos os sexos com idade entre 21 e 40 anos, erro refracional entre -1,00 DE e -5,00 DE e com astigmatismo inferior a 1,00 DC, sem alteração significativa nos últimos 18 meses. A diferença do erro refracional pré-operatório entre os dois olhos do mesmo paciente não excedeu 0,5 dioptria esférica ou cilíndrica. Durante o período de análise dos dados nenhum paciente foi excluído. O erro refracional médio foi de -2,85 (equivalente esférico) no grupo PRK e -2,84 (equivalente esférico) no grupo EpiLASIK, com desvio padrão de 0,83 e 0,96, respectivamente. No pré-operatório realizou-se o exame oftalmológico completo, incluindo: acuidade visual com e sem correção, refração cicloplegiada, biomicroscopia, tonometria de aplanação, fundoscopia com avaliação da periferia retiniana, ceratoscopia computadorizada (Eye Sys system 2000, Eye Sys Technologies, Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 219-22 Houston, EUA), pupilometria (Colvard pupilometer, Glendora, CA), tomografia corneana (Baush & Lomb’s Orbscan II), teste de sensibilidade ao contraste (Vistech Consultants, inc.) e análise de frente de ondas (Nidek, OPD scan ARK-10000). Em ambas as técnicas utilizou-se o mesmo preparo préoperatório: cinquenta minutos antes da cirurgia o paciente recebeu um comprimido de etoricoxib 90mg (Arcóxia Merk Sharp & Dohme) e a anestesia tópica consistiu de três aplicações de colírio de cloridrato de proximetacaína (Anestalcon®, Alcon Laboratórios do Brasil Ltda.) em intervalos de cinco minutos. Realizouse a assepsia da face do olho com povidine 10,0%, irrigando-se a superfície ocular com soro fisiológico estéril. Os olhos do grupo PRK foram submetidos à marcação de 8,0 mm de diâmetro e posterior desepitelização mecânica com espátula romba sem o uso do álcool. Realizou-se a fotoablação com 6,0mm de zona de tratamento e 1,5mm de zona de transição com a plataforma NIDEK EC-5000. Nos olhos do grupo Epi-LASIK, utilizou-se o epiceratótomo Moria Epi-K™ (Moria, Antony, France) para a confecção do retalho epitelial e posterior fotoablação, com os mesmos parâmetros do grupo PRK. Após a fotoablação, o retalho foi reposicionado com o auxílio de uma cânula de irrigação e solução salina balanceada. Após a fotoablação, instilou-se em ambos os grupos uma gota de colírio de gatifloxacino 0,3% (Zymar®, Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.) e uma gota de colírio de cetorolaco de trometamina 0,5% (Acular® Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.), aplicando-se uma lente de contato terapêutica (LCT) Acuvue 2® (etafilcon A, Johnson & Johnson). No pós-operatório, todos os pacientes receberam colírio de gatifloxacino 0,3% (Zymar®, Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.) de 6/6 horas por sete dias e acetato de predinisolona 0,1% (Pred Fort®, Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.) de 6/6 horas por um mês. Os pacientes foram acompanhados por um ano, pelos autores do trabalho, com os retornos agendados para o 1º, 3º, 5º, 7º, 15º, 60º, 90º, 180º e 360º dia de pós-operatório. Em todos os exames avaliou-se a acuidade visual sem correção, biomicroscopia e um questionário sobre os sintomas dos pacientes em cada olho. Neste questionário, o paciente respondia as perguntas sobre dor ocular e sensação de corpo estranho, de acordo com uma escala em que 0 representa muito bom (sem dor) e 5 representa insatisfação total (dor máxima) - “Faces pain scale” (Wong et al., 2001) (6). Após um, três, seis e 12 meses de pós-operatório, realizouse a medida da acuidade visual com a melhor correção, topografia, tomografia e análise de frente de ondas, além dos demais exames de rotina. Os resultados foram digitados em planilha do Excel e depois analisados usando o teste T de Student. RESULTADOS Houve apenas um caso de lamela livre em um olho do grupo Epi-LASIK, onde o retalho foi posicionado sem dificuldades. Nos casos do grupo Epi-LASIK, os retalhos expandiam-se ao serem reaplicados, reposicionando-se com cerca de 1mm de raio maior do que a área tratada. Nas primeiras 12 horas após a cirurgia, 15 (79,0%) pacientes referiram dor mais intensa no olho do grupo Epi-LASIK (P=0,0003). No primeiro dia após a cirurgia um (5,2%) paciente não referiu dor em nenhum olho, 12 (63,2%) pacientes referiram dor mais intensa no olho do grupo Epi-LASIK (P=0,012) e ape- Epi-Lasik e PRK: um ano de estudo comparativo em olhos contralaterais 221 Figura 1 Figura 2 Intensidade da dor no pós-operatório do Epi-LASIK versus PRK, São Paulo, 2007 Estudo comparativo da acuidade visual no pós-operatório do Epi-LASIK versus PRK, São Paulo, 2007 nas dois (10,5%) no grupo PRK. No terceiro dia a intensidade da dor foi semelhante nos dois olhos (Figura 1). A lente de contato foi retirada de todos os olhos no quinto dia de pós-operatório. A recuperação da acuidade visual foi semelhante em ambos os grupos. Apenas no primeiro dia houve diferença estatisticamente significante (p=0,034) e neste dia o grupo PRK obteve melhor acuidade visual sem correção. No terceiro dia a acuidade visual média foi a mesma, entre o quinto (p=0,051) e o décimo quinto dia (p=0,267) o grupo Epi-LASIK obteve melhor acuidade visual, porém sem diferença significativa (Figura 2). No 5º dia de pós-operatório quatro (21,0%) pacientes do grupo EpiLASIK apresentaram visão 20/20 sem correção contra apenas um (5,2%) do grupo PRK, apesar de não haver diferença significativa entre os grupos (p=0,051). Após um mês de pós-operatório, a acuidade visual com correção de todos os olhos era 20/25 ou melhor (com refração máxima de 0,75DE OU DC). Apenas dois olhos, um de cada grupo, não alcançaram acuidade visual de 20/20 no primeiro mês. Quando examinados com seis meses e um ano de pós-operatório, todos os olhos alcançaram acuidade visual a 20/20 com correção máxima de 0,75DE OU DC. Houve cinco (14,7%) casos de haze 0,5 grau de Fantes(7), sendo três no grupo PRK e dois no grupo Epi-LASIK (p=0,082), todos sem comprometimento da acuidade visual e com recuperação total. e eficiente para a correção de baixos e moderados erros refracionais. Entretanto, além das complicações intraoperatórias relacionadas à confecção do retalho corneano, o risco de complicações pós-operatórias, como o deslocamento do retalho, infecções, ectasia e inflamações na interface fazem das técnicas de ablação de superfície uma alternativa mais segura em alguns casos. No intuito de proporcionar um procedimento mais seguro e menos invasivo, Pallikaris et al. descreveram o EpiLASIK, aliando a segurança da cirurgia de superfície às vantagens do LASIK(10). No presente trabalho, o Epi-LASIK se mostrou uma técnica de fácil execução, sem complicações importantes e com bom resultado refracional. Entretanto a técnica de Epi-LASIK não evitou o desconforto nos primeiros dois dias após a cirurgia, que em mais da metade dos casos chegou a ser mais intenso do que no grupo submetido à PRK. Outros estudos com desenho semelhante também já demonstraram variados graus de desconforto com a técnica Epi-LASIK(11-13). Uma possível explicação para o maior desconforto no pósoperatório do Epi-LASIK seria a presença e manutenção do epitélio lesado, postergando a liberação de citocinas inflamatórias, responsáveis pela dor. Estudos anteriores demonstraram que o retalho epitelial não mantém a membrana basal totalmente íntegra, o que dificultaria a sua função de barreira contra os mediadores de inflamação(2,14). Para diminuir a contínua liberação de citocinas pró-inflamatórias no pós-operatório do Epi-LASIK, foi também sugerida a remoção do retalho epitelial. Kalyvianak et al. propuseram a amputação do retalho epitelial com a finalidade de promover um leito estromal mais regular e com menor reação inflamatória, diminuindo o desconforto e a dor nas primeiras horas após a cirurgia(5). Mais evidências são ainda necessárias à confirmação de tal hipótese na literatura científica. DISCUSSÃO Recentemente, o uso da mitomicina C de forma profilática para modular a reação inflamatória e a evolução dos lasers permitiram um aumento significativo na indicação da PRK, apesar das queixas de desconforto no pós-operatório(8). Esta técnica tem sido empregada para erros refracionais cada vez maiores tanto de miopia quanto de astigmatismo, assim como em casos selecionados de hipermetropia(9). Apesar do uso da mitomicina C reduzir a incidência de haze, este ainda ocorre em alguns casos e pode comprometer o resultado cirúrgico. A mitomicina C já demonstrou ser segura no curto e médio prazos, mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser demonstrada(2,8). O LASIK tem se mostrado uma técnica bastante segura CONCLUSÃO As duas técnicas, Epi-LASIK e PRK, mostraram-se igualmente eficazes quanto ao resultado visual. A acuidade visual foi melhor no grupo PRK apenas no primeiro dia, nos demais não houve diferença significativa. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 219-22 222 Crestana FP, Bechara SJ, Blasbalg FT, Netto MV, Mukai A Ambas as técnicas apresentaram significativa sintomatologia pós-operatória, principalmente nos primeiros três dias, de pos-operatório, sendo que no grupo Epi-LASIK a dor foi significativamente mais intensa no dia da cirurgia e no primeiro dia de pós-operatório. 8. REFERÊNCIAS 10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Epstein D, Fagerholm P, Hamberg-Nyström H, Tengroth B. Twentyfour-month follow-up of excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. Refractive and visual acuity results. Ophthalmology. 1994;101(9):1558-63; discussion 1563-4. Netto MV, Mohan RR, Ambrosio R Jr, Hutcheon AE, Zieske JD,Wilson SE. Wound healing in the cornea: a review of refractive surgery complications and new prospects for therapy. Cornea. 2005;24(5):509-22. Sandoval HP, de Castro LE, Vroman DT, Solomon KD. Refractive Surgery Survey 2004. J Cataract Refract Surg. 2005;31(1): 221-33. Iskander NG, Peters NT, Penno EA, Gimbel HV. Postoperative complications in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11(4):273-9. Review. Kalyvianaki MI, Kymionis GD, Kounis GA, Panagopoulou SI, Grentzelos MA, Pallikaris IG. Comparison of Epi-LASIK and off-flap Epi-LASIK for the treatment of low and moderate myopia. Ophthalmology. 2008;115(12): 2174-80. Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein M, Schwartz P. Whaley and Wong’s essentials of pediatric nursing. 5th ed. St. Louis: Mosby; 1997. p. 1301. Fantes FE, Hanna KD, Waring GO 3rd, Pouliquen Y, Thompson KP, Savoldelli M. Wound healing after excimer laser keratomileusis (photorefractive keratectomy) in monkeys. Arch Ophthalmol. 1990;108(5):665-75. Comment in Arch Ophthalmol. 1991;109(1): 15. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 219-22 9. 11. 12. 13. 14. Carones F, Vigo L, Scandola E, Vacchini L. Evaluation of the prophylactic use of mitomycin-C to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2002;28(12):2088-95. Shalaby A, Kaye GB, Gimbel HV. Mitomycin C in photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 2009;25(1 Suppl):S93-7. Pallikaris IG, Katsanevaki VJ, Kalyvianaki MI, Naoumidi II. Advances in subepithelial excimer refractive surgery techniques: Epi-LASIK. Curr Opin Ophthalmol. 2003;14(4):207-12. O’Doherty M, Kirwan C, O’Keeffe M, O’Doherty J. Postoperative pain following Epi-LASIK, LASEK, and PRK for myopia. J Refract Surg. 2007;23(2):133-8. Torres LF, Sancho C, Tan B, Padilla K, Schanzlin DJ, Chayet AS. Early postoperative pain following Epi-LASIK and photorefractive keratectomy: a prospective, comparative, bilateral study. J Refract Surg. 2007;23(2):126-32. Dai J, Chu R, Zhou X, Chen C, Qu X, Wang X. One-year outcomes of Epi-LASIK for myopia. J Refract Surg. 2006;22(6):589-95. Chen WL, Chang HW, Hu FR. In vivo confocal microscopic evaluation of corneal wound healing after Epi-LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(6):2416-23. Autor correspondente: Francisco Penteado Crestana Avenida Angélica, nº 1761, cj 124 - Higienópolis CEP 01227-200 - São Paulo (SP), Brasil Tel: (11) 3822-0836 E-mail: [email protected] ARTIGO ORIGINAL223 Perfil refracional dos présbitas na Amazônia brasileira Refractive profile of presbyopic people in the brazilian Amazon Cláudia Maria Osório Chaves1, Cláudio do Carmo Chaves Filho1, Cláudio do Carmo Chaves2 RESUMO Objetivo: Determinar o perfil refracional dos présbitas na Amazônia ocidental brasileira, estabelecendo-se como piloto a cidade de Manaus e nove das sessenta e uma cidades do interior do estado do Amazonas. Métodos: Estudo retrospectivo dos prontuários de 8.225 pacientes. Foram examinadas pessoas maiores de 40 anos, em 10 cidades do estado do Amazonas (Manaus e 09 municípios da hinterlândia), no período de setembro/2008 a dezembro/2011. Os dados foram classificados por faixa etária, sexo, atividade econômica (aposentados ou não), tipo de ametropia e acuidade visual para longe e perto com e sem correção. O método consistiu no exame oftalmológico de rotina que incluiu o exame de refração. A análise estatística dos dados utilizou estudos quantitativos. Resultados: Dos pacientes atendidos, 53,0% eram do sexo feminino; a faixa etária mais prevalente era de 51 a 60 anos; 66,0% não são aposentados e ainda desenvolvem alguma atividade laborativa; a maior prevalência das ametropias registrada foi de astigmatismos diversos (43,0%) e a acuidade visual para longe, sem correção, foi de 15,0% com 20/200 e, com correção, foi de 45,0% com 20/30 ou mais; em relação à visão para perto, a acuidade visual foi de 40,0% para J6, sem correção e, de 82,0% para J2 e J1, com correção; as adições utilizadas em 75,0% foram de +2,50 dioptrias ou mais; e 52,0% dos atendimentos foram realizados em Manaus. Conclusão Esta pesquisa, ao examinar populações pobres da Amazônia brasileira, corrobora que a falta de óculos para corrigir a visão para perto constitui-se em importante problema de saúde pública nas pessoas acima dos 40 anos, principalmente naquelas que têm dificuldade de acesso a serviços de Oftalmologia. Descritores: Presbiopia; Refração; Amazônia; Brasil ABSTRACT Objective: To determine the refractive profile of presbyopic people in the western brazilian Amazon, establishing as the pilot cities Manaus and other nine of sixty-one cities in the state of Amazonas. Methods: Retrospective analysis of medical records of 8.225 patients. People who were over the age of 40 in 10 cities in the state of Amazonas (Manaus and 09 municipalities in the hinterland) were examined from september/2008 to december/2011. The data were classified by age, sex, economic activity (retired or not), type of refractive error and visual acuity for distance and near with and without correction. The method consisted of routine eye examination that included refraction test. The statistical analysis used quantitative studies. Results: Among the patients studied, 53.0% were female; the most prevalent age group was 51-60 years; 66.0% are not retired and still engage themselves in some labor activity; the higher prevalence of refractive errors was recorded for various astigmatism (43.0%) and visual acuity at distance, without correction, was 15.0% with 20/200 and, with correction, was 45.0% with 20/30 or more; compared to the near vision , visual acuity was 40.0% for J6, without correction, and 82.0% for J1 and J2, with correction; additions were used in 75.0% of +2.50 diopters or more; and 52,0% of consultations were held in Manaus. Conclusion: This study, in examining people from low-income areas in the brazilian Amazon, corroborates that the lack of glasses to correct near vision constitutes an important public health problem in people over 40, especially those who have difficulty accessing Ophthalmology services. Keywords: Presbyopia; Refraction; Amazon; Brazil Preceptor(a) do Curso de Especialização e da Residência Médica em Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia de Manaus (IOM); Professor(a) da disciplina de oftalmologia do Curso de Graduação da Universidade Nilton Lins – Manaus (AM), Brasil; 2 Doutor, professor associado da disciplina de Oftalmologia da Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – Manaus (AM), Brasil. 1 Instituto de Oftalmologia de Manaus – Manaus, (AM), Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 26/3/2012 - Aceito para publicação em 25/3/2013 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 223-6 224 Chaves CMO, Chaves Filho CC, Chaves CC INTRODUÇÃO A perda progressiva da acomodação visual com a idade é definida como presbiopia (do grego Presbys, velho + Ops, vista). A presbiopia é uma situação inevitável que ocorre, geralmente, após os 40 anos de idade, por perda fisiológica da acomodação visual, embora existam outras situações que também possam levar a insuficiência ou perda total deste fenômeno ocular, tais como: traumas, alguns tipos de encefalite como a exantemática e drogas que possuam efeitos parassimpaticolíticos. Apesar da literatura registrar os primeiros estudos sobre a fisiopatologia da presbiopia há mais de quatro séculos(1), o melhor conhecimento sobre a sua etiologia ainda é um dos desafios das ciências da visão. O mecanismo pelo qual a presbiopia se instala envolve alterações tanto na capacidade de contração e relaxamento do músculo ciliar, quanto nas modificações no cristalino, tais como: perda da elasticidade da cápsula e da substância própria, aumento de volume e espessura, modificações da composição protéica, formação de agregados de alto peso molecular, mudança no ponto de inserção na zônula, encurtamento do raio de curvatura da superfície anterior e diminuição na capacidade de transmissão da luz(2-8).Ainda que muito se conheça sobre a sua fisiopatologia, pouco ou quase nada se sabe em termos de profilaxia. O método mais eficaz para o tratamento da presbiopia é a correção óptica, sendo os óculos ainda a primeira escolha podendo, entretanto, as lentes de contato e a cirurgia refrativa serem também opções de terapêutica(9-12). Embora ainda não exista consenso sobre a correção cirúrgica da presbiopia e os resultados na literatura serem pobres, pacientes bem adaptados a monovisão com lentes de contato podem se constituir em boas indicações para a resolução deste problema com cirurgia refrativa. A falta de correção óptica de pacientes présbitas é fator incapacitante e interfere decisivamente no dia a dia das pessoas e nas suas atividades ocupacionais, comprometendo a capacidade laborativa(13,14). Nas populações pobres das periferias das grandes cidades e habitantes das longínquas cidades da hinterlândia, como por exemplo as que foram estudadas, habitantes das cidades do rio Amazonas (também denominado de rio Solimões no trecho da divisa do Brasil com o Peru e a Venezuela até o rio Negro) e de alguns de seus afluentes (rios Negro, Juruá, Purus e Madeira), a falta de óculos para as pessoas com mais de quatro décadas de vida, representa um importante fator sócioeconômico e constitui-se em problema de saúde pública (15-17). Pensar a Amazônia é refletir, principalmente, sobre suas diversidades, pois são elas que configuram um macrodescritor regional. Dentre essas diversidades estão as físico/naturais, de povoamento, culturais, étnicas, sociais e econômicas, dentre outras. A dificuldade de acesso pela inexistência de serviços especializados de Oftalmologia e em decorrência disso a evolução descuidada, transforma casos simples, como por exemplo os que necessitam apenas da prescrição de um par de óculos para perto para corrigir a presbiopia, em graves problemas de saúde pública incapacitando pessoas às suas atividades laborais de sobrevivência, e.g: pesca, extrativismo e prendas domésticas como costurar, cozinhar e demais atividades do lar. Condições semelhantes de populações pobres e Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 223-6 consequentemente excluídas no Brasil (nordeste e centro-oeste), América Latina, África e Ásia, com certeza retratam esta mesma realidade. A Amazônia representa a área correspondente a 5% da superfície do globo terrestre e 8,5% da área compatível com a vida no planeta terra. Dos seus 7,5 milhões de quilômetros quadrados, dois terços, ou seja, 5 milhões de quilômetros quadrados representam o espaço brasileiro, e deste o estado do Amazonas ocupa uma área equivalente a 32% (1,6 milhões de km2). Este estudo tem por objetivo determinar o perfil refracional dos présbitas na Amazônia ocidental brasileira, estabelecendose como piloto a cidade de Manaus e nove das sessenta e uma cidades do interior do estado do Amazonas. MÉTODOS Estudo retrospectivo de 8.225 atendimentos realizados em forma de busca ativa (Programa do Ministério da Saúde para a Presbiopia) pela equipe do Instituto de Oftalmologia de Manaus (IOM), em programas de extensão, com alunos dos cursos de graduação em Medicina da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), da Universidade Nilton Lins (AM) e da residência médica do IOM. Esta amostra representa 0,9% das pessoas de mais de 40 anos do estado do Amazonas e 2,7% das populações a partir da quarta década das cidades em que foram realizados os atendimentos. Critérios de inclusão: ter mais de 40 anos, boa saúde ocular, apresentar apenas dificuldade de visão para perto, nunca ter usado óculos e precárias condições sócioeconômicas. Critérios de exclusão: idade inferior a 40 anos e sem apresentar queixa de dificuldade de visão para perto, estar fazendo uso de óculos para leitura, ter condições financeiras para adquirir óculos quando necessário e apresentar outra doença ocular. Foram examinadas pessoas maiores de quarenta anos, exclusivamente présbitas, no período setembro de 2008 a dezembro de 2011, em dez cidades do estado do Amazonas, maior Unidade da Federação da Amazônia brasileira , a saber: Manaus (capital, rio Negro), Coari e Manacapuru (rio Solimões), Eirunepé (rio Juruá), Humaitá e Manicoré (rio Madeira), Lábrea (rio Purus) e Itacoatiara, Maués e Parintins (rio Amazonas) (figura 1/tabela 1). Figura 1: Mapa do estado do Amazonas com os locais de atendimento Perfil refracional dos présbitas na Amazônia brasileira 225 RESULTADOS Tabela 1 Distribuição dos pacientes por cidade (local de atendimento) Cidade / Rio Nº de pacientes (%) Dois mil e dezenove pacientes (24,5%) eram emétropes. A maior prevalência das ametropias registrada foi de 49,4% para astigmatismos diversos, seguida de 13,2% para hipermetropia e de 12,9% para miopia (tabela 3). Manaus / Negro 4248 (51,6) Coari / Solimões 207 (2,5) Eirunepé / Juruá 267 (3,2) Tabela 3 Humaitá / Madeira 394 (4,8) Distribuição dos pacientes por tipo de ametropia Itacoatiara / Amazonas 422 (5,1) Lábrea / Purus 728 (8,9) Manacapuru / Solimões 446 (5,4) Manicoré / Madeira 325 (4,0) Maués / Amazonas 621 (7,6) Parintins / Amazonas 567 (6,9) O método incluiu o exame oftalmológico de rotina – anamnese, medida da acuidade visual longe e perto (com e sem correção), exame de refração, biomicroscopia, tonometria e fundoscopia – seguindo prontuário de atendimento pré-estabelecido (figura 2), sendo excluídos, deste estudo, todos os pacientes com baixa visual por diagnóstico diferente de presbiopia com ou sem vícios de refração. Os pacientes foram classificados por faixa etária (tabela 2); sexo e atividade econômica - aposentados ou não. Ametropia Nº de pacientes ( %) Astigmatismo 4.064 (49,4) Hipermetropia 1.089 (13,2) Miopia Emetropia 1.058 (12,9) 2.014 (24,5) A acuidade visual para longe, sem correção, foi de 52,7% para 20/80 ou menos; maior que 20/80 a 20/40 em 19,5%; e maior que 20/40 a 20/20 em 27,8%, e com correção, foi de 0,8% para 20/80 ou menos; maior que 20/80 a 20/40 em 10,3%; e maior que 20/40 a 20/20 em 88,9% (tabela 4). Tabela 4 Distribuição dos pacientes quanto à acuidade visual para longe Acuidade visual Tabela de Snellen Sem correção Nº pacientes (%) Com correção Nº pacientes (%) 20/80 ou menos 4.334 (52,7) 66 ( 0,8) > 20/80 a 20/40 1.604 (19,5) 847 (10,3) > 20/40 a 20/20 2.287 (27,8) 7.312 (88,9) A visão para perto, sem correção, foi de 58,0% para J5 ou mais; 38,0% para J4 e J3; 4,0% para J2 e nehum caso com J1. Com correção, foi de 57,4% para J1, 26,0% para J2, e 16,6% para J3 (Tabela 5). Figura 2: Prontuário de atendimento Tabela 5 Tabela 2 Distribuição dos pacientes por faixa etária Distribuição dos pacientes quanto à acuidade visual, para perto Acuidade visua Tabela de Jaegger Sem correção Nº pacientes ( %) Com correção Nº pacientes (%) Faixa etária Nº de pacientes ( %) 40 – 50 anos 1283 (15,6) 51 – 60 anos 3562 (43,3) J6 e J5 4.771 (58,0) 0 (0,0) 61 – 70 anos 2296 (27,9) J4 e J3 3.125 (38,0) 1.365 (16,6) 71 – 80 anos 896 (10,9) J2 e J1 329 6.860 (83,4) > 80 anos 188 (2,3) A metodologia estatística consistiu de análise quantitativa dos dados ( 4,0) As adições utilizadas para perto foram de ≥3,00D em 42%; <3,00D a ≥2,50D em 33,0%; <2,50D a ≥2,00D em 15,7%; <2,00D a ≥1,50D em 9,1% e <1,50D a 1,00D em 0,2% dos casos. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 223-6 226 Chaves CMO, Chaves Filho CC, Chaves CC Não foram identificados casos de presbiopia precoce, ou seja, antes da quarta década de vida, assim como foi detectado percentual considerável de pessoas (19,6%) que se tornaram présbitas após o transcorrer dos 45 anos de idade. Estudos desta natureza ratificam a importância da pesquisa em ações básicas de saúde focadas tanto para a correlação causa/efeito quanto e principalmente para ajudar na construção de políticas públicas conhecendo-se melhor as populações, sua problemática e suas reais necessidades. DISCUSSÃO A visão de perto para o ser humano é imperiosa tanto para as atividades profissionais quanto para as intelectuais, como por exemplo, a leitura. No caso específico dos habitantes das cidades longínquas da Amazônia, em que os homens na grande maioria se dedicam à pesca e ao extrativismo e, as mulheres, às atividades domésticas – cozinha, costura e demais afazeres do lar, o prejuízo desta função traz graves consequências para a sobrevivência. A instalação da presbiopia após a quarta década de vida é inevitável e irreversível e leva à incapacidade para o trabalho grande número de pessoas em todo o mundo (8) Após os 40 anos de idade, quase 100% da população, perde, progressivamente a capacidade de acomodação visual, e a correção óptica, com prescrição de óculos, representa a primeira escolha para a maioria dos pacientes (15). É importante enfatizar que são imperiosos o acesso universal ao exame oftalmológico e o fornecimento de óculos para a população pobre a partir da quarta década de vida. A ausência de casos de presbiopia precoce(nenhum paciente referiu dificuldade na visão de perto antes dos 40 anos de idade) e a detecção do início da presbiopia a partir dos 45 anos de idade, em parcela expressiva da população estudada, podem estar relacionados com o tipo de ocupação dessas pessoas, que não utilizam no seu dia a dia eficiência visual máxima para a visão de perto nas suas atividades, ou com fatores nutricionais, intrinsecamente, ligados à ingestão de frutas típicas da região (e.g.: Buriti e Camu-Camu), comprovadamente ricas, respectivamente, em vitaminas A e E e C. Por ser um estudo pioneiro, os resultados deste trabalho não nos permite extrapolá-los para a população em geral, assim como também não nos foi possível correlacioná-los com outros trabalhos da faixa equatorial pela inexistência destes, ficando estas observações apenas no plano das ilações para associar às detecções com a mesologia da região. A falta de óculos para corrigir a visão para perto, constitui-se em importante problema de saúde pública nas populações pobres e esta pesquisa corrobora essa assertiva. O estado do Amazonas brasileiro representa cerca de 20% do território nacional e a maior área tanto da Amazônia brasileira quanto da Amazônia sul-americana. Esta última fronteira precisa ser mais bem estudada, nos seus múltiplos aspectos, quanto aos aspectos epidemiológicos de todas as áreas da Medicina, inclusive às ciências da visão, onde se encontra inserida a presbiopia. Programas para desenvolver pesquisas e ações de extensão nas ciências oftalmológicas são deveras salutar para a busca de soluções médico-sociais desse problema de saúde pública que é a falta de lentes corretivas para a visão de perto das pessoas pobres. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 223-6 REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Atchison DA. Accommodation and presbyopia. Ophthalmic Physiol Opt. 1995;15(4):255-72. 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Autor correspondente: Cláudia Maria Osório Chaves Av. 7 de setembro, nº 1613 – Centro CEP 69005-141 – Manaus (AM), Brasil E-mail: [email protected] ARTIGO ORIGINAL227 Estudo descritivo de cirurgia de pterígio primário com adesivo de fibrina A descriptive study of primary pterygium surgery with fibrin glue Carla Christina de Lima Pereira1, Sarah Apolonio Vieira2, Edivania Pereira Leite3, Gabriela Alves de Lima Felix4, Jamili Anbar Torquato5 RESUMO Objetivo: Avaliar a técnica cirúrgica de exérese de pterígio primário com adesivo de fibrina, quanto à sintomatologia e dados epidemiológicos. Métodos: Ensaio clínico prospectivo, não-controlado e aleatório com 30 pacientes do Hospital Universitário Lauro Wanderley, concordantes com o termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. As cirurgias foram avaliadas nos 1º, 7º e 21º pós-operatório (PO). Resultados: Dos 30 pacientes operados, 16 (53,3%) eram do sexo feminino, com idade variando de 21 a 67 anos (42,2). Quanto à graduação do pterígio (1 a 3): grau 1-10 (33,3%), grau 2-10 (33,3%) e grau 3-10 (33,3%), sendo 16 (53,3%) no olho direito e 14 (46,7%) no olho esquerdo. 56,7% dos pacientes afirmaram intensa exposição solar durante a vida e possuíam casos semelhantes na família. No transoperatório, houve queixas de dor (43,3%) e sensação de corpo estranho (46,7%). O tempo cirúrgico variou de 11 a 32 minutos (17,7). As queixas no 1º, 7º e 21º PO, respectivamente, foram: dor (60%, 26,6% e 6,66%), hiperemia (93,3%, 66,6% e 36,6%), sensação de corpo estranho (53,3%, 46,6% e 20%), epífora (83,3%, 43,3% e 6,66%), secreção (33,3%, 36,6% e 6,66%), ardência (53,3%, 36,6% e 16,6%) e olho seco (6,66%, 26,6% e 23,3%). 43,3% afirmaram estar muito satisfeitos com a cirurgia e 63,8% consideraram o aspecto estético excelente. Três pacientes (10%) não compareceram ao 7 DPO e 5 (16,6%) ao 21 DPO. Não houve perda do enxerto nos casos estudados. Conclusão: O transplante autólogo de conjuntiva é atualmente a alternativa mais eficaz para o tratamento do pterígio. Associado ao uso do adesivo de fibrina, que é composto de fibrinogênio e trombina e tem a vantagem de ser totalmente absorvível, apresenta vantagens, dentre elas a redução do tempo cirúrgico. Neste estudo, corroborando com estudos recentes, o tempo cirúrgico médio foi 19,05 (±6,1) minutos e houve alta incidência de familiares portadores de pterígio e exposição aos raios ultravioleta. A queixa de olho seco aumentou progressivamente após a cirurgia, revelando uma possível alteração do ritmo do piscar. Pouco abordada na literatura, a sintomatologia avaliada neste estudo, mostrou que as queixas leves transoperatórias e acentuadas no 1º DPO, regrediram a partir do 7º DPO, justificando a maior satisfação dos pacientes e o excelente aspecto estético referido com o uso desta técnica. Descritores: Pterígio; Transplante autólogo; Espuma de fibrina; Epidemiologia; Sintomas locais ABSTRACT Objective: To evaluate the surgical technique for excision of primary pterygium with fibrin glue, as the symptoms and epidemiological data. Methods: Clinical prospective non-controlled and randomized study with 30 patients of the Hospital Universitário Lauro Wanderley, consistent with the term informed consent, approved by the Ethics in Research. The surgeries were evaluated at 1, 7 and 21 postoperatively (PO). Results: Of the 30 operated patients, 16 (53,3%) were female, aged 21-67 years (42.2). As for the degrees of pterygium (1-3): grau 1-10 (33,3%), grade 2-16 (33,3%) and grade 3-10 (33,3%), 16 (53,3%) in the right eye and 16 (44.4%) in the left eye. 56,7% of patients had intense sun exposure during their lifetime and cases in the family. In the trans-operative period, there were complaints of pain (43,3%) and foreign body sensation (46,7%). Surgical time ranged from 11 to 32 minutes (17.7). The complaints in the first, seventh and 21 PO, respectively, were pain (60%, 26,6% e 6,66%), redness (93,3%, 66,6% e 36,6%), foreign body sensation (53,3%, 46,6% e 20%), epiphora (83,3%, 43,3% e 6,66%), discharge (33,3%, 36,6% e 6,66%),burning (53,3%, 36,6% e 16,6%) and dry eye (6,66%, 26,6% e 23,3%). 43,3% reported being very satisfied with the surgery and 63.8% considered excellent aesthetic appearance. 3 (10%) patients did not attend the 7 DPO and 5(16,6%),at 21 DPO. There was no graft loss in the cases studied. Conclusion: Autologous conjunctiva is currently the most effective alternative for the treatment of pterygium. Associated with the use of fibrin adhesive, which is composed of fibrinogen and thrombin and has the advantage of being totally absorbable, has advantages, among them a reduction in surgical time. In this study, corroborating recent studies, the mean operative time was 19.05 (± 6.1) minutes and there was a high incidence of family pterygium patients and UV exposure. Complaints of dry eye increased progressively after surgery, revealing a possible change in blink rate. Rarely addressed in the literature, the symptoms assessed in this study, showed that complaints Intraoperative mild and marked the first POD, regressed from the 7 th POD, justifying the higher patient satisfaction and excellent aesthetics that using this technique. Keywords: Pterygium; Transplantation, Autologous; Fibrin foam; Epidemiology; Local symptoms Médica preceptora da Residência Médica em Oftalmologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – Paraíba (PB), Brasil; Médica residente do 2º ano da Residência Médica em Oftalmologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – Paraíba (PB), Brasil; 3 Médica preceptora da Residência Médica em Oftalmologia da Universidade Federal da Paraíba – Paraíba (PB), Brasil; 4 Médica residente do 1º ano da Residência Médica em Oftalmologia da Universidade Federal da Paraíba – Paraíba (PB), Brasil; 5 Docente do Programa de Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade Cruzeiro do Sul. Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 16/7/2012 - Aceito para publicação em 20/4/2013 1 2 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 227-31 228 Pereira CCL, Vieira SA, Leite EP, Felix GAL, Torquato JA A INTRODUÇÃO realização da exérese do pterígio associada ao transplante autólogo de conjuntiva é atualmente a melhor alternativa para seu tratamento, com elevada eficácia devido aos baixos índices de recidivas(1). Nesta técnica, podem ser utilizados fios de sutura, comumente de poliglactina (Vycril®) ou nylon 10.0. Contudo, uma das questões a serem consideradas neste procedimento é o incômodo relatado pelos pacientes no período pós-operatório referente à presença das suturas, que embora demonstrem alta taxa de sucesso, aumentam a manipulação dos tecidos, exigindo seu constante reposicionamento para uma adequada fixação. Além disso, ocasionam maior trauma tecidual pela passagem da agulha e do fio, com maior incidência na formação de granulomas, devendo ser removidas, quando frouxas, aumentando a chance de infecções e, sobretudo, o tempo cirúrgico(2). Com o intuito de minimizar os efeitos adversos das suturas, o enxerto conjuntival recebeu um importante composto na substituição do fio de sutura, com adesividade e funcionalidade excelentes: o adesivo de fibrinogênio ou cola biológica, utilizada como alternativa às suturas de pele(3). A cola biológica mimetiza as últimas reações envolvidas na cascata da coagulação, resultando na formação de um firme coágulo de fibrina, mediante a polimerização do fibrinogênio pela trombina. Assim, sua aplicação visa proporcionar a aderência entre os tecidos durante procedimentos cirúrgicos tornando-se uma alternativa ao uso de suturas. Além disso, seus diversos benefícios de regeneração dos tecidos, redução do tempo cirúrgico, atenuação do atrito e tensão aos tecidos, redução da necrose tecidual, reação inflamatória, risco de infecções e de formação de granuloma por corpo estranho, proporcionam maior conforto ao paciente(4,5). Entretanto, o cirurgião necessita de prática e rapidez para a manipulação da cola, devido à sua rápida precipitação(6). Na oftalmologia, o adesivo de fibrinogênio foi testado em diversos procedimentos cirúrgicos, dentre outros: fixação de membrana amniótica e de cirurgia de conjuntiva autóloga em pterígios, transplante de limbo, ceratoplastia lamelar, reconstrução de superfície ocular, cirurgias antiglaucomatosas, cirurgia de catarata, facoemulsificação com túnel escleral, perfurações corneanas, plástica ocular, conjuntiva, ceratotomia radial, transplante lamelar, transplante penetrante, cirurgias refrativas e até em cirurgias após queimaduras da superfície(5,7). Diante dos dados expostos, este estudo visa realizar uma análise prospectiva dos pacientes operados de pterígio com a técnica do adesivo de fibrina para a fixação do autotransplante conjuntival, a fim de registrar o perfil relacionado ao ato cirúrgico como tempo, sintomatologia e acuidade visual do paciente no per e pós-operatório, graduar a satisfação do paciente e o aspecto estético no período pós-operatório, investigar a necessidade de uso de medicações para alívio da sintomatologia, além de observar o tempo de readaptação às atividades diárias dos pacientes que são submetidos à exérese de pterígio com cola de fibrina. Na atualidade, esta técnica cirúrgica ainda é tema de debate devido ao uso antigo, rotineiro e eficaz dos fios de sutura, entretanto seus diversos benefícios para muitos ainda permanecem obscuros no âmbito oftalmológico(8). MÉTODOS Ensaio clínico prospectivo, descritivo, que compara os resultados da amostra de um subgrupo com outro, desenvolvido com 30 pacientes do serviço oftalmológico do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), previamente esclareciRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 227-31 dos e concordantes através do termo de consentimento, com aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HULW (Protocolo CEP/HULW n°439/11), à realização da exérese de pterígio com autoenxerto conjuntival e uso do adesivo de fibrina. Este projeto faz parte de um estudo comparativo controlado que está em andamento, consistindo nos seus primeiros resultados. O projeto incluiu portadores de pterígio medial primário nas seguintes graduações 1 (até 2mm), 2 ( de 2 a 4mm) e 3 (acima de 4mm), sintomáticos, com iniciativa voluntária do tratamento cirúrgico. Foram excluídos distúrbios corneanos ou da superfície ocular associados, além de mal estado geral e/ou impossibilidade mental e/ou física de colaborar com o estudo. A ficha de avaliação do paciente constava de dados de identificação: data, nome, idade, sexo, grupo, olho, início e término da cirurgia; sintomatologia referida na cirurgia (dor, sensação de corpo estranho e outras), queixas pós-operatórias (dor, hiperemia, sensação de corpo estranho, epífora, secreção, ardência e olho seco), desconforto pós-operatório graduado através da Escala Análoga Visual (EAV) de 0 a 10 e graduação da satisfação do paciente, colhidas nos 1°, 7° e 21° dias pós-operatórios (PO) e classificadas como muito ruim, ruim, regular, boa e excelente, bem como acuidade visual pré e pós-operatória(AV Pré e Pós) e aspecto estético relatado no 21° PO, além do período de reabilitação às atividades do cotidiano. A EAV consiste na aferição da intensidade do desconforto ocular paciente, instrumento importante para verificar a evolução do paciente durante o tratamento de maneira mais fidedigna. Deve-se questionar ao paciente qual o seu grau de desconforto ocular, sendo 0 ausência total de desconforto e 10 o nível de desconforto máximo suportável pelo paciente. As cirurgias foram realizadas por um único cirurgião. Após o preparo do campo cirúrgico, assepsia e anestesia tópica com colírio de proparacaína a 1%, o tempo cirúrgico foi cronometrado, sendo então realizadas as seguintes etapas cirúrgicas: infiltração de lidocaína a 2% no corpo do pterígio, desinserção da cabeça do pterígio na córnea com lâmina fria número 15, dissecção e exérese do corpo do pterígio após o limbo com tesoura de conjuntiva e excisão da cápsula de Tenon, evitando a cauterização do sangramento, quando possível. O enxerto de conjuntiva superior ipsilateral foi delimitado e dissecado, com 2 mm a mais que as medidas da conjuntiva excisada. A aplicação do adesivo de fibrina foi realizada separadamente, a trombina do fibrinogênio, na base da esclera e na face interna do enxerto, respectivamente, seguida da acomodação do enxerto em até 1 minuto para o local desejado, com posicionamento do limbo doador ao limbo receptor e exposição do epitélio conjuntival e remoção do excesso de cola. As avaliações pós-operatórias foram executadas por um observador independente e previamente calibrado. Após a cirurgia, sucedeu-se a aplicação de um curativo oclusivo com a pomada de tobramicina associado à dexametasona. Após a retirada, os pacientes iniciaram o uso do colírio gatifloxacino associado a acetato de prednisolona (Zypred®, Allergan) 1 gota de 6/ 6 horas até o 21° dia pós- operatório(PO) e colírio lubrificante (Optive®, Allergan) de 6/6 horas ou mais vezes, se necessário. As análises foram realizadas utilizando o pacote estatístico SPSS - Statistical Package for Social Sciences (v18.0). O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a normalidade das variáveis quantitativas. O teste do Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher foram utilizados para comparar a frequência das variáveis categóricas entre as categorias da variável Grau do pterígio. Os testes de Friedman e de Wilcoxon foram utilizados para comparar a evolução das variáveis quantitativas com o passar do tempo de pósoperatório. O teste de Kruskal-Wallis e o teste de Mann-Whitney Estudo descritivo de cirurgia de pterígio primário com adesivo de fibrina 229 Tabela 1 Avaliação da normalidade das variáveis quantitativas Teste de Shapiro-Wilk Variável Valor de p Idade Tempo AV Pré AV Pós EAV 1PO EAV 7PO EAV 21PO 0,391 0,004 0,011 0,003 0,041 0,003 0,000 EAV: escala análoga visual de desconforto ocular AV Pré: acuidade visual pré-operatória/AV Pós: acuidade visual pós-operatória Figura 1: Sintomatologia no 1°, 7° e 21° pós-operatório dos grupos do estudo foram utilizados para comparar o tempo de cirurgia entre os três graus. Na análise dos dados, foram consideradas estatisticamente significantes as diferenças que apresentaram p<0,05. RESULTADOS O grupo estudado constou de 30 participantes. A idade média dos pacientes foi 45,2 anos (DP=12,8), variando de 22 a 67 anos, predominando o sexo feminino (53,3%). Os grupos 1, 2 e 3, correspondentes à graduação do pterígio, foram representados por 10 pacientes cada, sendo 16 (53,3%) em olho direito e 14 (46,7%) em olho esquerdo. Quanto aos antecedentes pessoais, 56,7% dos pacientes relataram intensa exposição solar pregressa. Quanto aos antecedentes familiares, 56,7% apresentavam familiares com pterígio. Inicialmente, foi utilizado o teste Shapiro-Wilk para verificar se os dados a serem analisados estão distribuídos de acordo com os padrões de normalidade. Em outras palavras, se o valor de p da tabela abaixo for <0,05, então dizemos que os dados têm uma distribuição normal (tabela 1). Foram encontradas diferenças significantes na variável tempo entre os três graus (p=0,033). Os tempos médios foram dos graus 1, 2 e 3, respectivamente: 14,8-17,8 e 20,5 minutos, mostrando diferença significante entre o grau 1 e o grau 3, apresentando este último maior tempo que o grau 1 (p=0,019). Em relação à sintomatologia per-operatória, 43,3% dos pacientes relataram sentir dor; 46,6%, sensação de corpo estranho e 23,3%, ardência. A frequência dos sintomas no pós-operatório não mostrou significância estatística, com exceção da variável secreção no 7° PO entre os grupos estudados (p=0,048). Há maior frequência de secreção nos indivíduos de grau 3. Entretanto, verifica-se regressão gradual e progressiva dos sintomas dor, hiperemia, sensação de corpo estranho, ardência e epífora nos dias 1°, 7° e 21° pós-operatório (Figura 1). À exceção, observou-se que nos grupos 2 e 3 houve aumento da queixa de olho seco com o passar do tempo. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 227-31 230 Pereira CCL, Vieira SA, Leite EP, Felix GAL, Torquato JA Comparação da escala análoga visual entre o 1°, 7° e 21° dia pós-operatório nos indivíduos com diferentes graus de pterígio Figura 2: Análise comparativa do desconforto ocular quanto ao grau do pterígio e período pós-operatório Para as comparações da AV pré x AVpós e da EAV, devido ao desvio da normalidade dos dados, foram usados os testes não paramétricos de Wilcoxon e Friedman (AV pré x AV pós), seguido de Wilcoxon (EAV 1POx 7PO x 21PO). Foram encontradas diferenças significantes entre AV pré x AV pós para a amostra como um todo (total - p=0,005) e, mais especificamente, no grupo de Grau 3 (p=0,027). Foi possível observar um aumento na AV pós em relação à AV pré. Na figura 2, foi realizada análise da EAV do desconforto ocular, através do teste estatístico de Wilcoxon, onde foram avaliados os graus 1, 2 e 3 de pterígio nos 1°, 7° e 21° dias PO. No grau 1, a média e desvio padrão foram respectivamente, 2,7 (3,4); 1,8 (2,8); 0,5 (0,8), no grau 2 a média e desvio-padrão foram respectivamente, 4,2 (2,9); 2,0 (1,9) p=0,043; 1,8 (1,8) p=0,028; no grau 3, a média e desvio padrão foram, respectivamente 4,3 (3,1); 2,3 (2,6) 0,026; 1,7(2,7). Foram encontradas diferenças significantes entre os 1° PO, 7° PO e 21° PO para a amostra como um todo (total - p=0,001) e, mais especificamente, nos grupos de grau 2 (p=0,023) e grau 3 (p=0,037). Na amostra total e no grupo grau 2 foram encontradas diferenças significantes entre o 1° PO e 7° PO e entre o 1° PO e 21° PO. No grupo grau 3, a diferença foi significante somente entre 1° PO e 7° PO. Em todas as situações, houve diminuição na EAV com a evolução pós-operatória. EAV: Escala Análoga Visual de desconforto ocular/ PO:pósoperatório. Com relação ao uso de colírio lubrificante, 37% dos pacientes informaram não necessitarem de uso, 35% necessitaram usá-lo poucas vezes e 28% fizeram uso várias vezes ao dia (mais de 3 vezes). Quanto ao retorno às atividades habituais, 62,5% relataram ter sido nos primeiros 15 dias de pósoperatório. Os graus de satisfação dos pacientes questionados foram: muito ruim, ruim, regular, boa e excelente. Nos 1°, 7° e 21° PO, 70% responderam entre bom e excelente no 1°PO, 77,7%, no 7°PO e 96% no 21° PO. O aspecto estético correspondia às opções de resposta do tópico anterior e foi indagado nos 7° PO e 21° PO. No 7° PO, 55,5% responderam entre boa e excelente e no 21°PO, 80% tiveram estas respostas. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 227-31 DISCUSSÃO Quando comparados a outros adesivos, como o de cianoacrilato, o adesivo de fibrina apresenta a vantagem de ser totalmente absorvível, portanto para a utilização em tecidos biológicos é o mais indicado(9). Os adesivos de fibrina disponíveis comercialmente são constituídos por dois compostos que, a partir de sua mistura, promovem a formação de um coágulo de fibrina. O primeiro composto é um concentrado de plasma humano rico em fibrinogênio diluído em uma solução de aprotinina, que é responsável por aumentar a duração da ação adesiva retardando a fibrinólise. O segundo consiste em uma solução de trombina e cloreto de cálcio. Precursor direto da fibrina insolúvel, o fibrinogênio é a estrutura fundamental do coágulo sanguíneo. Este polímero de fibrina resulta da ativação do fibrinogênio pela enzima proteolítica chamada trombina, que o rompe em dois fibrinopeptídeos - A e B, correspondendo ao monômero de fibrina. A preparação de adesivos teciduais autólogos através do plasma fresco já está sendo realizada em alguns hemocentros na atualidade(8,10). A utilização da cola de fibrina reduz o tempo cirúrgico, tornando-se uma excelente opção para as cirurgias do segmento anterior, especificamente do pterígio, que doravante era uma cirurgia temida devido a seu desconforto indesejado no pós-operatório(11), com sintomas de ardência, sensação de corpo estranho, olho seco, dentre outros(12-14). Apesar dos resultados positivos descritos acima, houve limitação neste estudo, por não apresentar grupo-controle, apenas dados da literatura, havendo comparação dos resultados entre os graus distintos de pterígio com a técnica da cola, onde consequentemente a sintomatologia será mais severa nos pterígios mais avançados. Portanto, não se pode assegurar superioridade desta técnica em relação às demais. Diante do exposto neste trabalho, verifica-se nos pacientes estudados a influência do ambiente com intensa exposição solar na formação do pterígio, além do fator hereditário positivo na mesma intensidade. A idade bastante variável dos participantes deste estudo demonstra que o pterígio acomete as diversas faixas etárias, trazendo desconforto e insatisfação ao paciente(8,10). De acordo com os dados obtidos, a técnica cirúrgica com a cola de fibrina mostrou uma redução significativa do tempo operatório, em média 17,7 minutos, minimizando a sintomatologia referida pelo paciente, onde observou-se semelhança com a literatura, diferentemente da técnica com suturas onde o tempo médio é bem maior(8). No per-operatório, os sintomas relatados foram dor, sensação de corpo estranho e, em menor grau, ardência, contudo as queixas eram discretas e a maior parte dos pacientes não as apresentou, denotando conforto relativo durante o ato cirúrgico, porém devido à escassez de dados literários, não se pôde analisar comparativamente este fato. A maioria dos sintomas apresentados pelos pacientes no pósoperatório foi mais evidente no 1° PO, reduzindo em seguida. Dor, sensação de corpo estranho, hiperemia e epífora foram sintomas questionados, que estavam presentes e paulatinamente regrediram no 21° PO, corroborando com a literatura quanto à sua eficácia e pouca sintomatologia(10). Contudo, houve casos de sensação de olho seco, provavelmente pelo fato de que a remoção do pterígio provoca erosão corneana e redução da superfície conjuntival íntegra, sítio produtor de mucina do filme lacrimal, além de que a irregularidade provocada por sua remoção interfere na integridade da superfície, prejudicando a lubrificação e assim contribuindo para um aumento no ritmo do piscar(12). A presença de secreção parece estar interligada a estes fatores indutores de olho seco. A significativa melhora da acuidade visual pós-operatória observada neste trabalho mostra relação com o grau avançado do pterígio, que acarreta barreira ao eixo visual, entretanto esta Estudo descritivo de cirurgia de pterígio primário com adesivo de fibrina 231 REFERÊNCIAS 1. 2. Figura 3: Aspecto estético no pré e no 21° pós-operatório consequentemente se reduz após o procedimento cirúrgico e a devida cicatrização epitelial(13,14). Embora haja subjetividade dos sintomas, a EAV corresponde a uma ferramenta importante para, em sua totalidade, avaliar a sensação de desconforto ocular observada pelo paciente no pósoperatório. Houve estatisticamente, diferenças entre os graus e durante a evolução do pós-operatório, o que ressalta uma recuperação satisfatória com esta técnica cirúrgica(13). Foi observado neste estudo que 37% dos pacientes não sentiram necessidade de usar colírio lubrificante, e 35% necessitaram poucas vezes, mostrando um maior conforto ocular. No 21° PO, quase a totalidade dos pacientes operados (96%) manifestavam elevado grau de satisfação com a cirurgia e, quanto ao aspecto estético, 80% referiram entre bom e excelente, dados que favorecem o uso do adesivo de fibrina, visto ter esta técnica a vantagem de não apresentar suturas e, portanto, isenta a necessidade de retirá-las, tornando o período pós-operatório mais confortável e indolor, conforme os dados abaixo mostram (exemplo: figura 3). Dados da literatura não foram encontrados quanto a estes quesitos mencionados. Os tópicos abordados nesta pesquisa participam de um projeto que se encontra em andamento, com acompanhamento dos integrantes por um período de 3 meses, associados ao quadro da biomicroscopia, onde será realizada uma análise comparativa com duas técnicas cirúrgicas: sutura nylon 10.0 e vycril 8.0, cujos dados, após seu levantamento, serão divulgados. CONCLUSÃO O uso da cola de fibrina, como opção terapêutica do pterígio primário, mostra resultados satisfatórios quanto aos sintomas per e pós-operatórios e benefícios na estética, proporcionando satisfação aos pacientes já nos primeiros dias após a cirurgia, assegurando ser uma técnica rápida e eficaz. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Farid M, Pirnazar JR. Pterygium recurrence after excision with conjunctival autograft: a comparison of fibrin tissue adhesive to absorbable sutures. Cornea. 2009;28(1):43-5. Viveiros MM, Schellini SA, Rogato S, Rainho C, Padovani CR. Análise do cultivo de fibroblastos de pterígios primários e recidivados e da cápsula de Tenon normal. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(1):57-62. Cronkite EP, Lozner EL, Deaver JM. Use of thrombin and fibrinogen in skin grafting. Preliminary report. JAMA. 1944;124(14):976-8. Brown AL, Nantz FA. The use of fibrin coagulum fixation in ocular surgery; in retinal detachment. 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Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 227-31 A 232RTIGO ORIGINAL Sistema de liberação contendo ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca: estudo preliminar Cyclosporine-loaded delivery system for the treatment of keratoconjunctivitis sicca: a pilot study Gustavo de Oliveira Fulgêncio1, Juliana Barbosa Saliba1, Sílvia Ligório Fialho2, Armando da Silva Cunha Júnior1 RESUMO Objetivo: Este trabalho objetivou o desenvolvimento de um sistema mucoadesivo de liberação de ciclosporina A (CsA) para o tratamento de ceratoconjuntivite seca (CCS). Métodos: O sistema mucoadesivo foi preparado na forma de filme utilizando o polímero quitosana e CsA (25%p/v). Foram administrados no saco conjuntival do olho direito de coelhos normais (n=6) e a aferição da produção de lágrimas foi realizada diariamente antes e após a aplicação, de forma bilateral, durante sete dias, por meio do teste lacrimal de Schirmer. Avaliação oftalmológica foi realizada diariamente durante todo o estudo e seguido da análise histológica. Resultados: Os valores médios de produção de lágrimas foram alterados de 9,88 ± 0,37 mm/min para 16,02 ± 0,38 mm/min antes e após a administração do sistema respectivamente, significando um aumento de aproximadamente 60%. Todos os coelhos apresentaram hiperemia da conjuntiva palpebral e lacrimejamento. A hiperemia permaneceu durante 48 h após administração dos sistemas com resolução espontânea e o lacrimejamento foi diagnosticado até o final do experimento. Não foram observados outros sinais de reações indesejáveis. Nenhuma alteração histológica foi observada na mucosa conjuntival bulbar e palpebral à histopatologia. Conclusão: Os sistemas desenvolvidos são aparentemente seguros e eficientes criando expectativa para o tratamento da CCS. Novos estudos são necessários para avaliar a concentração de CsA liberada, assim como aceitabilidade e toxicidade dos sistemas em tratamentos mais prolongados. Descritores: Ceratoconjuntivite seca/terapia; Ciclosporina/uso terapêutico; Sistemas de liberação de medicamentos ABSTRACT Purpose: The present work aimed to present the development of a conjunctival mucosa system for the controlled delivery of cyclosporine A (CsA) in the treatment of keratoconjunctivitis sicca (KCS). Methods: The conjunctival mucosa system was prepared in the form of films containing chitosan as the polymer and CsA as the drug (25%w/v). The films were applied to the conjunctival sac of one eye from normal rabbits (n=6), and the evaluation of lachrymal production was performed daily, before and after application, for seven days. Clinical examination was executed daily on the eyes of each animal during the entire period of study. Histological analyses were carried out at the end of the study. Results: The average amount of lachrymal production changed from 9.88 ± 0.37 mm/min to 16.02 ± 0.38 mm/min, respectively, before and after applying the systems, which indicates an increase of approximately 60%. All rabbits presented hyperemia in the palpebral conjunctiva and tearing. Hyperemia continued for 48h after the application of the systems with spontaneous resolution, and tearing was diagnosed throughout the entire study. No other sign of undesirable reactions could be observed. Moreover, no histological changes could be identified in the bulbar and palpebral conjunctival mucosa. Conclusion: The developed systems proved to be safe and efficient in this pilot study and present a promising future for the treatment of KCS. Other studies are warranted to evaluate the released concentration of CsA as well as the feasibility and toxicity of these systems in a more prolonged treatment. Keywords: Keratoconjunctivitis sicca/therapy; Cyclosporine/therapeutic use; Drug delivery system 1 2 Doutor, Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil; Doutora, divisão de Desenvolvimento Farmacotécnico e Biotecnológico da Fundação Ezequiel Dias, Belo Horizonte – (MG), Brasil. Fontes de auxílio à pesquisa: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 15/9/2012 - Aceito para publicação em 28/2/2013 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 232-6 Sistema de liberação contendo ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca: estudo preliminar A INTRODUÇÃO ceratoconjuntivite seca (CCS), ou síndrome do olho seco, é uma doença multifatorial relacionada à grande eva poração ou diminuição da produção de lágrimas com consequente hiperosmolaridade lacrimal(1). Os principais sintomas oculares associados à doença incluem desconforto, fotofobia, instabilidade do filme lacrimal, visão turva e deficiência visual(2). Trata-se de um importante problema de saúde pública, podendo acometer até 15% da população em grupos específicos como os idosos(3). A etiopatogenia é variada e está associada a fatores imunológicos, genéticos, terapêuticos, hormonais e ambientais(4). O tratamento da CCS depende da gravidade da doença; na apresentação discreta baseia-se na administração de lágrimas artificiais, e em pacientes com a forma moderada e severa é recomendada a terapia com drogas imunossupressoras de uso tópico tais como a ciclosporina A (CsA)(5,6). A CsA é um potente agente imunossupressor isolado do fungo Tolypocladium inflatum gams, que atua inibindo a atividade de células T e suprimindo citocinas inflamatórias na conjuntiva e na glândula lacrimal(7,8). Além disso, promove o aumento da densidade das células caliciformes e redução da apoptose de células epiteliais na conjuntiva(9). Desta forma, a CsA, por meio da supressão da inflamação no olho e nas glândulas lacrimais, apresenta efeito lacrimogênico, ou seja, aumenta a produção de lágrimas(4,6). O trabalho desenvolvido por Coster et al. (1979) foi pioneiro na utilização da CsA em oftalmologia, em que a droga foi aplicada em coelhos que receberam transplante de córnea(10). Este trabalho foi seguido por estudos em humanos e posteriormente a droga se mostrou efetiva para o tratamento de diferentes inflamações na superfície ocular(11). Desde 1995, encontrase disponível no mercado uma preparação de pomada contendo CsA (Optimmune®, Schering-Plough, Brasil) para utilização em medicina veterinária no tratamento de CCS. Outra preparação tópica, na forma de emulsão, foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para uso no tratamento da síndrome do olho seco em humanos (Restasis® colírio, Allergan, Brasil) desde 2003. Portanto, a CsA se tornou amplamente prescrita para utilização tópica em diversas oftalmopatias e pela via sistêmica nas enfermidades autoimunes com envolvimento ocular(5,6). Devido à sua baixa solubilidade em água, a CsA é preparada utilizando veículos oleosos ou na forma de emulsões. Os colírios preparados utilizando estes veículos apresentam baixa absorção no epitélio da córnea, de forma que mais de 95% da droga atinge a circulação sistêmica pela absorção transnasal ou conjuntival(12). Desta forma, para o controle da CCS são necessárias administrações frequentes que causam efeitos indesejáveis que incluem coceira, vermelhidão, ceratite, visão embaçada, e efeitos tóxicos na córnea, os quais limitam o uso e dificultam a adesão do paciente ao tratamento(1,6). Os sistemas de liberação prolongada permitem uma maior biodisponibilidade de drogas nos tecidos oculares, reduzindo a absorção sistêmica e, consequentemente, os efeitos indesejáveis. Eles são capazes de manter a concentração das drogas nos tecidos oculares, reduzindo a necessidade de administrações frequentes e os incômodos da aplicação tópica(13). Sistemas coloidais como as nanopartículas podem ser capazes de encapsular e proteger a droga, aumentar a tolerância, a penetração, a eficiência e a absorção na córnea(1,11). Em um trabalho desenvolvido por Aksungur et al., foram desenvolvidas nanopartículas de ciclosporina para o tratamento de inflamação da superfície ocular. As nanopartículas desenvolvidas apresentaram liberação entre 75% e 90% da droga em 24h (1). Sistemas não coloidais também podem ser aplicados 233 topicamente pela via ocular. Estes sistemas se apresentam, geralmente, na forma de bastão, discos ou membranas e são obtidos por moldagem, extrusão e preparação de filmes. A preparação de filmes pode ser realizada por meio de fusão e pressão da mistura de pós ou por adição da solução. O método de adição da solução é o mais utilizado, sendo que os componentes são dissolvidos em um solvente apropriado formando uma solução que é, então, lançada sobre uma superfície lisa e não adesiva. O solvente se evapora, e o filme formado é retirado da superfície(14). Dentre os vários polímeros utilizados em sistemas de liberação de fármacos especificamente na forma de filmes, a quitosana vem se destacando na aplicação ocular tópica. Considerando que a córnea e a conjuntiva apresentam carga negativa, a utilização de polímeros mucoadesivos que possam interagir com estas estruturas poderia proporcionar um aumento do tempo de permanência do sistema na região pré-corneal ou cul-de-sac e consequente aumento da absorção da droga e do efeito terapêutico. A quitosana é um polímero catiônico, biodegradável, não tóxico e biocompatível, obtido a partir da desacetilação da quitina, abundante no exoesqueleto de crustáceos e outros animais marinhos(15,16). A capacidade de mucoadesão e boa tolerância ocular são características importantes deste polímero que lhe conferem futuro promissor como matriz polimérica para filmes oculares mucoadesivos(15). Em estudos preliminares, a quitosana apresentou resultados promissores no transporte ocular de drogas, aumentando o tempo de permanência na córnea de antibióticos e aumentando a penetração intraocular de nanocápsulas. Na literatura científica são encontrados alguns trabalhos relacionados a sistemas de liberação à base de quitosana contendo CsA. Campos e colaboradores desenvolveram nanopartículas de quitosana contendo CsA que foram capazes de atingir concentrações terapêuticas da droga na córnea e na conjuntiva por 48 horas após administração tópica, e não foram encontrados níveis de concentração da droga nas estruturas internas do olho e no sangue(16). Em outro trabalho, nanopartículas lipídicas sólidas contendo CsA foram preparadas e apresentaram boa biocompatibilidade e aumento da penetração da droga in vitro e ex-vivo(17). Até o momento, não são encontrados trabalhos que descrevem a utilização de filmes mucoadesivos de quitosana e CsA para o tratamento de doenças que acometem a superfície ocular ou CCS. Diante disso, este trabalho objetivou o desenvolvimento de um sistema de liberação de fármaco na forma de filme constituído de quitosana e CsA. O aumento da produção de lágrimas a partir da aplicação do sistema, assim como avaliação clínica e histológica foram avaliados após aplicação do sistema desenvolvido. MÉTODOS Materiais Ciclosporina A [MM = 1202,61; solubilidade em água 27,67 μg/mL a 25°C (12), Sigma-Aldrich, Brasil], quitosana de massa molecular média (viscosidade 200-800 cP em 1% ácido acético a 25ºC, grau de desacetilação = 85 %, Sigma-Aldrich, Brasil), água ultrafiltrada (Milli Q plus, Millipore, EUA). Os outros reagentes utilizados foram de grau analítico. Preparo dos filmes de quitosana contendo CsA Foram preparados filmes de quitosana contendo três camadas, as quais foram denominadas F1, F2 e F3 (figura 1A). Para o preparo da camada F1, a quitosana foi solubilizada em uma solução de ácido acético a 2% e 2 ml desta solução foram adicionados a uma placa de petri e mantidos a temperatura ambiente até a secagem para formação do filme. Em seguida, uma segunda solução de ácido acético contendo quitosana (2% p/v) e CsA (25% p/v) foi Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 232-6 234 Fulgêncio GO, Saliba JB, Fialho SL, Cunha Júnior AS Figura 1: A: Esquema de preparo do filme de quitosana contendo CsA; B: Fotografia do filme de quitosana contendo CsA obtido obtida. Desta solução, 2 ml foram adicionados sobre a camada F1 previamente preparada e foi mantida a temperatura ambiente até secagem para obtenção do filme composto por duas camadas (F2). Finalmente, adicionou-se sobre a camada F2, 2 ml de solução de quitosana 2% p/v em ácido acético e foi mantida a temperatura ambiente até a secagem para obtenção do filme composto por três camadas (F3). Após obtenção dos filmes, os mesmos foram cortados em formato de cilindros de 6 mm de diâmetro (figura 1B). Estudo in vivo Animais Foram utilizados seis coelhos albinos, machos, da raça New Zealand, com idade aproximada de três meses e peso entre 1,9 kg e 2,3 kg provenientes da Fazenda Experimental Professor Hélio Barbosa (Igarapé, Brasil). Os animais permaneceram em gaiolas individuais durante todo o período de adaptação e experimentação, em ambiente com temperatura média de 25ºC, ventilação constante e luminosidade variando de acordo com a luz solar. Não houve restrição de água e alimento durante o experimento e a ração utilizada foi apropriada para espécie em questão. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal da Universidade Federal de Minas Gerais (CETEA, Belo Horizonte, Brasil, Protocolo nº 130/08). Todo o experimento foi conduzido de acordo com as normas da Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO). Aplicação dos filmes Anteriormente à aplicação, os filmes contendo quitosana e CsA desenvolvidos foram imersos por 10 segundos em solução salina para facilitar a administração e evitar o ressecamento da conjuntiva. Em seguida, após administração de colírio anestésico (cloridrato de proximetacaína 0,5% (Anestalcon®, Allergan, São Paulo, Brasil) no olho direito (OD), os filmes foram aplicados no saco conjuntival de coelhos normais por meio de tracionamento da pálpebra inferior. O olho esquerdo (OE) não recebeu nenhum tratamento constituindo o grupo controle. Avaliação do efeito na produção de lágrimas Anteriormente à aplicação do filme, durante três dias, foram realizadas medidas de produção de lágrimas por meio do teste lacrimal de Schirmer (TLS) (Schirmer Tear Test®, ScheringPlough Animal Health, New Jersey, EUA) nos dois olhos de cada animal, diariamente às 14h, anteriormente ao exame oftalmológico. Após o terceiro dia e seguido da aplicação dos filmes de quitosana e CsA, a medida da produção de lágrimas foi continuada durante sete dias. Avaliação clínica Os coelhos foram submetidos ao exame clínico geral e oftalmológico durante todos os dias do experimento. A avaliaRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 232-6 ção oftálmica ocorreu com auxílio de fonte de luz apropriada (Lanterna Maglite®, Mag Instruments, Ontario, EUA) e foram utilizados tonômetro de aplanação (TonoPen® XL, Reichert Technologies, Buffalo, EUA), oftalmoscópio direto (Oftalmoscope Heine ® K180, Heine Optotecnik, Herrsching, Alemanha), biomicoscópio com lâmpada de fenda (Kowa® SL-15 Slit-lamp Biomicroscope, Tóquio, Japão) e oftalmoscópio indireto (Oftalmoscópio indireto binocular, Opto Eletrônica Ltda., São Paulo, Brasil). O acompanhamento por documentação fotográfica foi realizado em todos os bulbos oculares e anexos examinados, por meio de câmera digital (DSC HX-1®, Sony Company, Tóquio, Japão). O exame clínico foi realizado por meio da avaliação dos principais parâmetros oftalmológicos, incluindo inspeção das pálpebras, sistema lacrimal e bulbo ocular. Patologias oculares superficiais como edema, ulceração ou neovascularização na córnea e hiperemia conjuntival foram investigados. A drenagem nasolacrimal foi avaliada com auxílio de corante de fluoresceína (Fluoresceína® - Allergan, São Paulo, Brasil). A lente e o segmento posterior do olho (vítreo, retina e coroide) foram examinados para identificação de catarata, opacidades vítreas e descolamento de retina. Avaliação histológica Após o sétimo dia de avaliação da produção de lágrimas, os animais foram eutanasiados utilizando dose letal de pentobarbital (100 mg/Kg) (Hypnol®, Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda., Itapira, Brasil) para remoção do bulbo ocular e posterior avaliação histológica do local de aplicação do filme desenvolvido. Os bulbos oculares foram removidos por meio de incisão no fórnice conjuntival. Amostras das pálpebras inferiores também foram coletadas. A secção do bulbo foi realizada no sentido do plano ântero-posterior, formando um meridiano do nervo óptico até a córnea. Em seguida, fatias do bulbo ocular e da pálpebra foram fixadas em solução de formol tamponado (pH 7,2) a 10%, desidratadas, diafanizadas, embebidas e incluídas em parafina e, finalmente, cortadas com espessura de 4-5 μm em micrótomo, com posterior montagem em lâminas histológicas. As lâminas foram coradas pela coloração hematoxilina e eosina e analisadas ao microscópio óptico de luz (microscópio óptico de luz, Carl Zeiss, Herrsching, Alemanha). RESULTADOS Estudo in vivo Avaliação do efeito na produção de lágrimas A média de produção de lágrimas nos olhos dos coelhos foi de 9,88 ± 0,37 mm/min e 10,29 ± 0,31 mm/min no OD e OE, respectivamente, durante os três dias anteriores à administração do filme. Não houve diferença significativa na produção de lágrima entre os olhos durante este período (p=0,1372) (figura 2A). Após a aplicação do filme desenvolvido, observou-se um aumento de aproximadamente 60% da produção de lágrima, cujos valores médios, alteram de 9,88 ± 0,37 mm/min para 16,02 ± 0,38 mm/min (figuras 2A e 2B). Os valores encontrados no OD dos animais apresentam diferença significativa com relação aos valores anteriores à aplicação do filme (p<0,0001). O OE, utilizado como controle, não apresentou alteração significativa (p=0,7332) no que se refere à produção de lágrimas (valor médio de 10,00 ± 0,39 mm/min). Trabalhos anteriores demonstraram que os mesmos sistemas sem fármaco, administrados em olhos de coelhos não Sistema de liberação contendo ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca: estudo preliminar 235 apresentaram aumento da produção de lágrimas(18). Os resultados obtidos foram analisados utilizando o programa GraphPad Prism 4.00 (GraphPad Software Inc., USA) e foram expressos como a média da produção de lágrimas. A significância estatística da diferença foi determinada pelo teste t de Student não pareado. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente diferentes. Avaliação clínica No exame oftalmológico, todos os animais apresentaram hiperemia da conjuntiva palpebral e lacrimejamento (figura 3A). A hiperemia permaneceu durante 48h após administração dos filmes com resolução espontânea, entretanto, o lacrimejamento foi diagnosticado até o final do experimento (figura 3B). Não foram observados sinais de incômodo e dor ocular como prurido, blefaroespasmo ou fotofobia, além de não terem sido evidenciados edema e neovascularização corneais. O filme administrado apresentou um aspecto de gel após algumas horas em todos os animais permanecendo aderido à mucosa conjuntival. O corante de fluoresceína não evidenciou ceratite ulcerativa nem tampouco a obstrução do canal nasolacrimal. Com relação à avaliação dos meios intraoculares, não foram observados sinais de catarata, opacidades do vítreo e descolamento de retina. Avaliação histológica Nenhuma alteração histológica foi observada na mucosa conjuntival bulbar e palpebral, ou seja, estruturas em contato direto com o filme desenvolvido. O epitélio e células adjacentes estavam normais constituindo o arcabouço característico de cada estrutura com ausência de sinais de toxicidade celular e vascular como acantose, hiperceratose, infiltrado inflamatório, congestão vascular e hemorragia (figuras 4A e 4B). DISCUSSÃO Muitos estudos têm sido realizados nas últimas décadas no que se refere ao desenvolvimento de sistemas de liberação de drogas para administração oftálmica. Com relação à via tópica, especificamente, o objetivo consiste no aumento da penetração de drogas na córnea visando melhorar a eficácia do tratamento de diferentes doenças oculares(16,19). A CsA constitui um dos principais medicamentos prescritos para CCS moderada e severa podendo ser associado a outras terapias(4-8,20). A posologia atualmente utilizada consiste de duas administrações diárias. Desta forma, os sistemas de liberação prolongada podem reduzir o intervalo de aplicações da CsA(6,21). No presente trabalho, o potencial de utilização de filmes de quitosana com propriedades mucoadesivas visando à liberação prolongada de CsA foi avaliado. Observou-se o aumento da produção de lágrimas no OD dos coelhos hígidos que receberam o filme mucoadesivo em comparação ao olho contralateral, ou seja, o olho controle. Estes resultados corroboram com os estudos realizados por Toshida e colaboradores(22), em que se observou um aumento na produção de lágrimas nos olhos de coelhos normais tratados com CsA. Entretanto, neste estudo não houve aumento da secreção lacrimal nos animais que tiveram os olhos desenervados, sugerindo que o fármaco estimula o reflexo de lacrimejar. Em outro trabalho, foi observado que a CsA, além de aumentar a produção de lágrimas, foi capaz de reduzir a intensidade da ceratoconjuntivite em animais induzidos com dacrioadenite autoimune(23). No estudo realizado por De Campos et al.(16), a CsA foi identificada na córnea e conjuntiva de coelhos após 48h da ad- Figura 2: A: Média da produção de lágrimas (mm/min), utilizando o teste lacrimal de Schirmer, nos olhos que receberam o filme de quitosana contendo ciclosporina em comparação com olhos controle (OD - olho direito; OE - olho esquerdo); A seta indica o momento em que o filme foi aplicado nos olhos dos animais. Os valores são apresentados como a média ± desvio padrão. A significância estatística da diferença foi determinada pelo teste t de Student não pareado; * p< 0,05 comparado ao grupo controle após o 3º dia de avaliação B: Fotografia de olho de coelho após o teste lacrimal de Schirmer evidenciando o aumento na produção de lágrimas Figura 3: A: Fotografia de olho de coelho evidenciando hiperemia da mucosa palpebral e lacrimejamento; B: Fotografia de olho de coelho com lacrimejamento Figura 4: A: Fotomicrografia de conjuntiva bulbar de coelho; notar ausência de alterações significativas no epitélio e estruturas adjacentes (seta) HE. 25x. B: Fotomicrografia de pálpebra de coelho; notar ausência de alterações significativas no epitélio e estruturas adjacentes (asterisco) HE. 25x ministração de nanopartículas de quitosana. Esta concentração foi significativamente mais elevada em comparação com os animais que receberam solução e suspensão contendo CsA. Não foram identificados sinais da droga nas estruturas intraoculares e no plasma. Estes promissores resultados criam expectativas no desenvolvimento de implantes com liberação local de drogas minimizando a absorção sistêmica e, consequentemente, os efeitos adversos. Neste trabalho, a liberação da ciclosporina foi determinada a partir do seu efeito farmacodinâmico, em que se observou uma correlação direta entre a liberação da CsA na superfície ocular e o aumento da secreção de lágrimas. O processo de adesão do filme à mucosa ocular é importante não só para garantir uma liberação prolongada da droga, mas também para a manutenção da integridade da córnea. A ausência Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 232-6 236 Fulgêncio GO, Saliba JB, Fialho SL, Cunha Júnior AS de correta adesão pode causar ceratite ulcerativa como também comprometer a terapêutica. O sistema desenvolvido, aplicado no saco conjuntival de coelhos normais após anestesia tópica, permaneceu aderido na mucosa durante todo o período do estudo. A facilidade de aplicação, pela simples tração cranial da pálpebra inferior expondo o saco conjuntival, sem a necessidade de contenção física ou farmacológica, constitui uma vantagem do sistema desenvolvido e viabiliza sua utilização clínica. Após administração do filme, os coelhos permaneceram tranqüilos e não foi necessária nenhuma proteção para prurido e automutilação. Durante o período de permanência dos filmes de quitosana em contato com tecidos oculares, observou-se ausência de anormalidades oculares ao exame oftalmológico, o que foi confirmado pela avaliação histológica onde não foram identificadas alterações significativas. Em recente estudo, o mesmo tipo de sistema à base de quitosana contendo timolol permaneceu em contato com a mucosa conjuntival por um período de 10 semanas e não observou o aumento na produção de lágrimas por meio do TLS nem tampouco alterações significativas (18). É sabido que a presença de corpo estranho na superfície ocular pode provocar lacrimejamento reflexo devido ao processo irritativo. Entretanto, sugere-se que o lacrimejamento observado nos animais está diretamente relacionado ao aumento da produção de lágrimas promovido pela CsA liberada dos filmes de quitosana que superou a capacidade de drenagem do sistema lacrimal, já que o ducto nasolacrimal não apresentava obstruções. Não foram identificadas anormalidades oculares ao exame oftalmológico e no estudo histopatológico que justificariam a ocorrência de lacrimejamento por algum efeito indesejável do sistema ou da droga. Para futura aplicação destes sistemas desenvolvimentos na clínica oftalmológica, mais estudos ainda serão realizados, tais como a avaliação da biodisponibilidade da droga nos tecidos oculares, a farmacocinética de distribuição e eliminação da droga e também estudos de toxicidade ocular que comprovem os resultados encontrados até o momento. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. CONCLUSÃO Os filmes de quitosana contendo CsA parecem provocar efeitos positivos no aumento da produção de lágrimas e, através do exame macroscópico e histológico, não provocaram efeitos deletérios demonstráveis na mucosa ocular. Estes sistemas apresentam a possibilidade de redução do número de aplicações diárias de drogas e possivelmente um tratamento mais efetivo para CCS. Mais estudos são necessários para confirmar o potencial de utilização destes sistemas e sua aplicação clínica no tratamento de diferentes doenças oculares. Agradecimentos REFERÊNCIAS 2. 19. 20. 21. 22. Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e à Fundação de Amparo à Pesquisa do estado de Minas Gerais (Fapemig) pelo suporte financeiro. 1. 18. Aksungur P, Demirbilek M, Denkbas EB, Vandervoort J, Ludwig A, Unlü N. Development and characterization of Cyclosporine A loaded nanoparticles for ocular drug delivery: Cellular toxicity, uptake, and kinetic studies. J Control Release. 2011;151(3):286-94. Goto E, Yagi Y, Matsumoto Y, Tsubota K. Impaired functional visual acuity of dry eye patients. Am J Ophthalmol. 2002;133(2): 181-6. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 232-6 23. Schein OD, Muñoz B, Tielsch JM, Bandeen-Roche K, West S. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol. 1997; 124(6):723-8. 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Autor correspondente Avenida Antônio Carlos, nº 6627 – Pampulha CEP 31270-901– Belo Horizonte (MG), Brasil Tel: 55 (31) 3409-6949 – Fax: 55 (31) 3409-6753 e-mail: [email protected] ARTIGO ORIGINAL 237 Ação do anestésico tópico diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização corneana no pós-operatório da ceratectomia fotorrefrativa The action of topic diluted anesthetic and mitomycin on the symptomatology and corneal re-epithelialization at postoperative photorefractive keratectomy Ana Carolina Freitas Morais Fortes1, Edmundo José Velasco Martinelli2, Luís Gustavo Ribeiro3, Jesse Haroldo de Nigro Corpa4, Fernando Antonio Galhardo Tarcha4, José Ricardo Carvalho Lima Rehder5 RESUMO Objetivo: Avaliar a ação do anestésico tópico proximetacaína diluído, sobre a sintomatologia e re-epitelização corneana no pósoperatório de ceratectomia fotorrefrativa (PRK). Métodos: Estudo prospectivo, comparativo e duplo cego. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Com (n=32) e Sem (n=24) o uso de mitomicina C 0,02% no intraoperatório (indicada para ametropia igual ou acima que 4 dioptrias). Cada paciente recebeu dois frascos de colírio: um com a lágrima artificial carmelose sódica 0,5% como placebo e o outro com a mesma acrescida do anestésico proximetacaína a 0,125%. A escolha do olho a receber um ou outro colírio foi aleatória. Cada paciente foi questionado, no 1o, 2o e 3o pós-operatórios, sobre o tipo de sintoma apresentado em cada olho e sua intensidade (medida por meio da Escala Analógica Visual de Dor). O estado da re-epitelização corneana de cada olho foi avaliado no 1o e 5o dias pós-operatórios. Resultados: Os escores da intensidade da sintomatologia foram significativamente menores nos olhos que utilizaram anestésico, tanto para os pacientes do grupo que recebeu mitomicina como para os pacientes do grupo que não. A diminuição da sintomatologia foi significativamente maior nos olhos que receberam concomitantemente o anestésico e a mitomicina. Ocorreu retardo da re-epitelização corneana em apenas 3 casos do grupo que utilizou mitomicina. Conclusão: O anestésico tópico diluído na concentração e posologia propostas neste estudo mostrou-se seguro e não tóxico ao epitélio cornenano, proporcionando alívio significante da sintomatologia pós-operatória do PRK. Quando associados, o anestésico tópico diluído e a mitomicina apresentaram uma ação sinérgica nesse alívio. Descritores: Anestésicos locais/administração & dosagem; Anestésicos locais/uso terapêutico; Propoxicaína/administração & dosagem; Mitomicina; Ceratectomia fotorrefrativa. Fellow do Setor de Cirurgia Refrativa, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André (SP), Brasil; Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André (SP), Brasil; 3 Assistente do Setor de Cirurgia Refrativa, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André (SP), Brasil; 4 Colaborador do Setor de Cirurgia Refrativa, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André (SP), Brasil; 5 Professor Titular da Oftalmologia, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP, Brasil. 1 2 Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 1/11/2012 - Aceito para publicação em 22/4/2013 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43 238 Fortes ACFM, Martinelli EJV, Ribeiro LG, Corpa JHN, Tarcha FAG, Rehder JRCL ABSTRACT Objective: To evaluate the effects of diluted topic anesthetic proximetacaine on the symptoms and corneal re-epithelialization in postoperative photorefractive keratectomy (PRK). Methods: A prospective, comparative and double-blind Study. Patients were divided into two groups: With (n=32) and Without (n=24) the use of Mitomycin C at 0.02% (indicated for eyes with 4 or more diopters). Each patient received two bottles of eye drops one had artificial tear carmellose sodium 0.5%, and other had the same along with 0.125% proximetacaine. The choice of which eye would receive one or another was random. Each patient was asked, at the 1st, 2nd and 3rd postoperative days, about the type of presenting symptom on each eye and its intensity (assessed by Pain Visual Analogue Scale). The corneal re-epithelialization of each eye was evaluated at the first and fifth postoperative days. Results: The scores were significantly lower in the eyes in which anesthetic was used for both groups. The decrease in symptomatology was significantly superior in the eyes that received concomitantly the diluted anesthetic and the mitomycin when compared to the eyes that received only the anesthetic. There were only three cases of corneal re-epithelialization retardation in mitomycin group. Conclusion: The diluted proximetacaine, at the concentration and dosage proposed in this study, is safe and non-toxic to the corneal epithelium, providing significant relief for PRK postoperative symptoms. When combined, the diluted symptoms. Keywords: Anesthetics, local/administration & dosage; Anesthetics, local/therapeutic use; Propoxycaine/Administration & dosage; Mitomycin; Photorefractive keratectomy INTRODUÇÃO A técnica de ceratectomia fotorrefrativa (PRK) é largamente empregada na correção dos erros refrativos por meio do excimer laser. Nessa técnica, a camada epitelial da córnea é removida para aplicação do laser sobre a superfície estromal, o que determinará a correção da ametropia por meio de fotoablação. Com a remoção do epitélio e parte do estroma, as terminações nervosas livres da córnea ficam expostas, o que causa dor considerável no pós-operatório. A dor pós-PRK é normalmente aliviada com o emprego de lente de contato hidrofílica terapêutica, de agentes anti-inflamatórios não esteróides e de analgésicos por via oral(1,2). Há estudos na literatura que citam o uso de anestésicos tópicos (“gotas de conforto”) no controle da dor pós-operatória de pacientes submetidos à PRK. A tetracaína a 1,0% se mostrou eficiente no controle da dor pós-PRK, porém só é segura se utilizada restritamente durante as 48 horas iniciais(3). A tetracaína reduz a sensibilidade táctil corneana, que é um importante mecanismo de proteção, e é tóxica para a córnea quando utilizada por um tempo prolongado e repetidamente(4). A proximetacaína é um anestésico menos tóxico para a córnea que a tetracaína, embora o seu uso crônico e repetido também tenha sido associado com complicações corneanas graves(5-7). Com o emprego de concentrações mais diluídas de proximetacaína tem se procurado reduzir ou eliminar o seu efeito tóxico sobre a córnea. Há estudos que concluíram que a sua utilização na primeira semana pós-PRK era segura em olhos de coelhos(8) e em olhos de humanos(9). Vários estudos(10) indicam que a proximetacaína e outros anestésicos locais podem limitar a permeabilidade do íon sódio através da camada lipídica da membrana da célula nervosa. Esta limitação evita a alteração fundamental necessária para gerar o potencial de ação. Diversos aspectos demonstram a relevância do presente estudo: (I) a técnica de PRK frequentemente é seguida por dor considerável no pós-operatório. Um estudo(3) mostrou que a tetracaína a 1,0% é efetiva no controle dessa dor, mas reduz a sensibilidade táctil corneana e é tóxica quando utilizada por um tempo prolongado e repetidamente(4). A proximetacaína é um anestésico menos tóxico para a córnea que a tetracaína; (II) o emprego de concentrações mais diluídas de proximetacaína tem reduzido, ou eliminado o seu potencial de toxicidade corneana(8); Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43 (III) enquanto a tetracaína foi considerada segura se instilada a cada 30 minutos durante as 48 horas iniciais(3), a proximetacaína é considerada segura para utilização durante toda a primeira semana pós-PRK(9); (IV) este estudo é inédito no que se propõe; e (V) poderá trazer resultados de importância para a clínica, a saúde pública e a oftalmologia. MÉTODOS Amostra Participaram deste estudo 56 pacientes de ambos os sexos e com idade entre 20 e 35 anos, do Setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). O critério de inclusão foi a diferença dos equivalentes esféricos, entre os dois olhos, menor que 1,50 dioptrias. Os critérios de exclusão foram: intercorrência intraoperatória em um dos olhos operados, suspensão do uso da medicação em um ou ambos os olhos antes de completado o período de avaliação do trabalho, o não seguimento das orientações relativas ao uso correto dos colírios em estudo e desejo do paciente em não mais participar do estudo. Todos os pacientes se submeteram ao PRK bilateral simultâneo entre os meses de julho de 2012 e agosto de 2012. Foi utilizada mitomicina C a 0,02% intraoperatória por 20 segundos no procedimento cirúrgico de 32 pacientes, por apresentarem ametropia igual ou acima de 4 dioptrias de equivalente esférico, constituindo o Grupo I; enquanto que em 24 pacientes que apresentaram ametropia abaixo de 4 dioptrias, o procedimento cirúrgico foi realizado sem o uso de mitomicina, constituindo o Grupo II. A participação de todos os pacientes foi voluntária e levou em consideração os aspectos éticos pertinentes à investigação envolvendo seres humanos, conforme a resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (1996). Este plano foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Medicina do ABC (01207212.3.0000.0082). A participação dos pacientes só ocorreu mediante a assinatura de um Termo de consentimento livre e esclarecido. Procedimento No dia da cirurgia, os pacientes receberam dois frascos de colírios com os rótulos cobertos por uma fita branca onde estava escrito OD ou OE, um para o olho direito e outro para o olho esquerdo, respectivamente. Um dos frascos continha colírio placebo Ação do anestésico tópico diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização corneana no pós-operatório da ... de lágrima artificial (Fresh Tears® - carmelose sódica 0,5%, Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.) e o outro continha colírio da mesma lágrima artificial contendo anestésico (Anestalcon® proximetacaína 0,5%, Alcon Labs. do Brasil Ltda.) diluído a 0,125%. Os colírios foram entregues aos pacientes por um assistente do setor que previamente determinou de forma aleatória, e registrou em uma tabela, qual frasco seria utilizado em cada olho de cada paciente, a desconhecimento do médico e do próprio paciente. Os colírios foram manipulados pelos médicos cirurgiões algumas horas antes das cirurgias. A diluição do colírio anestésico a ¼ (0,125%) em lágrima artificial foi realizada colocando-se 1 ml do anestésico no frasco de 3 ml da lágrima. Esse procedimento foi realizado com rigorosa assepsia. Os pacientes foram orientados a instilar uma gota do colírio previamente selecionado para cada olho, 3 vezes ao dia por 3 dias consecutivos. A técnica de PRK realizada em centro cirúrgico, em ambos os olhos de todos os 56 pacientes, seguiu o seguinte procedimento: anestesia tópica e antissepsia da região periocular; aplicação da solução salina balanceada congelada por 20 segundos(11); marcação de 180 graus no local de retirada do epitélio; remoção do epitélio corneano, feita com espátula romba (mecânica), nos 10 mm centrais. Iniciou-se pela periferia corneana a 1 mm do limbo, de maneira centrípeta, e em seguida realizou-se a fotoablação com o Excimer Laser Nidek EC 5000. Logo após a fotoablação, aplicou-se MMC 0,2 mg/mL (0,02%) por 20 segundos em toda área tratada. A superfície foi, então, lavada com 20 ml de solução salina balanceada e então, repetiu-se a aplicação da solução salina balanceada congelada por 20 segundos. Colocou-se uma lente de contato terapêutica (LCT) até a completa epitelização. No pós-operatório foram prescritos, para uso nos dois olhos, além dos colírios do estudo, Vigamox - cloridrato de moxifloxacino - Alcon Labs. do Brasil Ltda., colírio de antibiótico de 8/8 horas por 6 dias (iniciando um dia antes da cirurgia), Acular LS – cetorolaco de trometamina 0,5% - Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda., colírio anti-inflamatório não hormonal de 6/6 horas por 4 dias; Florate - acetato de fluormetolona - Alcon Labs. do Brasil Ltda., colírio de corticóide de 8/8 horas por 3 semanas, além de, para uso interno, Arocoxia 90mg - etoricoxibe - Merck e Dohme, comprimido anti-inflamatório e analgésico de 12/12 horas por 3 dias. Em todos os pacientes foram colocadas, logo após a cirurgia, lentes de contato terapêuticas hidrofílicas que foram mantidas durante a fase de re-epitelização corneana e retiradas logo após a total recuperação do epitélio. No dia seguinte à cirurgia, os pacientes foram avaliados biomicroscopicamente quanto à re-epitelização corneana e questionados em relação ao tipo de sintoma apresentado em ambos os olhos. A intensidade do sintoma em cada olho foi avaliada com o uso da Escala Analógica Visual de Dor, adaptada para este estudo por ser simples, objetiva, e sensível para medir a intensidade desses sintomas. Trata-se de uma linha de 10 cm, em que uma das extremidades corresponde ao ponto zero, ou “sem sintoma nenhum” e a extremidade oposta corresponde ao ponto dez, ou “máxima intensidade do sintoma”. O escore da intensidade do sintoma é obtido medindo-se a distância entre a ausência de sintoma, ou o ponto zero, e o local assinalado pelos pacientes (figura 1). Os sintomas foram anotados pelos próprios pacientes ao final do 2º e 3º dias de pós-operatório, uma hora após a última instilação dos colírios em uma folha onde estavam reproduzidas as tabelas graduadas (Figura 2). No 5º dia pós-PRK, os pacientes retornaram para avaliação da cicatrização corneana e registro das informações realizadas em suas residências e assim completar o escore sintomatológico. 239 Figura 1: Escala Analógica Visual de Dor adaptada para medir a intensidade dos sintomas pós-operatório Figura 2: Folha entregue aos pacientes para sinalização das intensidades dos sintomas nos 2o e 3o dia de pós-operatório RESULTADOS Os resultados da análise quantitativa da sintomatologia dos pacientes em cada olho, nos três dias após a cirurgia, foram avaliados empregando-se o software SPSS versão 17.0 (Statistical Package for Social Sciences). Os resultados do Grupo I que recebeu mitomicina C 0,02% intraoperatório e do Grupo II que não recebeu mitomicina foram analisados separadamente. Os sintomas referidos pelos pacientes foram: dor, ardência, fotofobia, sensação de areia, lacrimejamento, raspando, incômodo e pontada. As porcentagens de sintomas (gráfico 1) apresentados pelos pacientes foram calculadas separadamente para os grupos sem e com mitomicina. As maiores diferenças entre os grupos foram no sintoma de lacrimejamento, que foi mais relatado pelos pacientes que não fizeram uso de mitomicina e o sintoma de sensação de areia, que foi mais relatado pelos pacientes que utilizaram mitomicina. Gráfico 1 Gráfico dec representando a porcentagem de sintomas relatados pelo grupo sem mitomicina (em azul) e pelo grupo com mitomicina (em vermelho) Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43 240 Fortes ACFM, Martinelli EJV, Ribeiro LG, Corpa JHN, Tarcha FAG, Rehder JRCL ·Grupo I: Os resultados mostraram que, para os pacientes que receberam mitomicina no intraoperatório, o uso do anestésico proximetacaína tópica diluída na concentração de 0,125% determinou alteração da sintomatologia no pós-operatório de PRK. Os olhos que utilizaram colírio de lágrima artificial com o anestésico tiveram valores na Escala Analógica Visual 1,7; 2,5 e 4,0 vezes menores nos 1º; 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK, respectivamente, do que os que utilizaram colírio sem o anestésico; ou seja, os olhos tratados com solução anestésica relataram menor intensidade dos sintomas no pós-operatório de PRK do que os olhos tratados com a solução somente de lágrima artificial (Tabela 1). O teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon mostrou que essas diferenças foram estatisticamente significantes (p≤0,05). · Grupo II: Os resultados mostraram que, para os olhos que não receberam mitomicina, o uso do anestésico proximetacaína tópica diluída na concentração de 0,125% também determinou alteração da sintomatologia no pós-operatório de PRK. Os olhos dos pacientes desse grupo que utilizaram anestésico tiveram valores na Escala Analógica Visual 1,7; 2,1 e 1,8 vezes menores nos 1º; 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK, respectivamente, do que os olhos que utilizaram colírio sem o anestésico; ou seja, os olhos tratados com solução anestésica apresentaram menor intensidade dos sintomas no pós-operatório de PRK do que os olhos tratados com a solução de lágrima artificial (Tabela 2). O teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon mostrou que essas diferenças foram estatisticamente significantes ((p≤0,05). Tabela 1 Comparação do efeito do anestésico nos escores de intensidade dos sintomas, de 0 a 10, no 1º, 2º e 3º dia do pós-operatório, medido por meio da Escala Analógica Visual, nos olhos dos pacientes do Grupo I, que receberam mitomicina Tabela 2 Comparação do efeito do anestésico nos escores de intensidade dos sintomas, de 0 a 10, no 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório, medido por meio da Escala Analógica Visual, nos olhos dos pacientes do Grupo I, que receberam mitomicina 1º dia colírio com anestésico 1º dia colírio sem anestésico 2º dia colírio com anestésico 2º dia colírio sem anestésico 3º dia colírio com anestésico 3º dia colírio sem anestésico N M DP Mín Máx Med Valor de p 32 2,91 2,62 0,00 10,00 3,00 32 5,22 2,89 0,00 10,00 5,00 32 2,47 2,11 0,00 8,00 2,00 32 5,38 2,59 0,00 10,00 5,00 32 1,75 2,02 0,00 8,00 1,00 32 4,00 2,31 0,00 9,00 4,00 ≤ 0,05 ≤ 0,05 ≤ 0,05 1º dia colírio com anestésico 1º dia colírio sem anestésico 2º dia colíro com anestésico 2º dia colírio sem anestésico 3º dia colírio com anestésico 3º dia colírio sem anestésico N M DP Mín Máx MED Valor de p 24 3,71 2,77 0,00 10,00 3,50 24 6,29 2,14 1,00 10,00 6,00 24 4,00 2,72 0,00 9,00 3,50 24 7,08 2,15 2,00 10,00 7,50 24 3,29 2,05 0,00 7,00 3,00 24 6,00 2,55 1,00 10,00 5,50 ≤ 0,05 ≤ 0,05 ≤ 0,05 N = número de olhos, M = média, DP = desvio padrão, mín = Valor mínimo, Máx = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = diferença significante(p≤ 0,05) entre o efeito do anestésico nos escores de intensidade de sintomas entre os olhos dos pacientes nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK N = Número de olhos, M = Média, DP = desvio padrão, Mín = Valor mínimo, Máx = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = Diferença significante (p≤0,05) entre o efeito do anestésico nos escores de intensidade de sintomas entre os olhos dos pacientes nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK. Tabela 3 Tabela 4 Comparação dos escores de intensidade dos sintomas, de 0 a 10, entre o 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório, medido por meio da Escala Analógica Visual, nos olhos dos pacientes que receberam mitomicina e usaram colírio com anestésico Comparação dos escores de intensidade dos sintomas, de 0 a 10, entre o 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório, medido por meio da Escala Analógica Visual, nos olhos dos pacientes que receberam mitomicina e usaram colírio sem anestésico 1º dia Colírio com anestésico 2º dia Colírio com anestésico 3º dia Colírio com anestésico N M DP Mín Máx MED Valor de p 32 2,91 2,62 0,00 10,00 3,00 32 2,47 2,11 0,00 8,00 2,00 ≤ 0,05 32 1,75 2,02 0,00 8,00 1,00 N = Número de olhos, M = Média, DP = desvio padrão, Mín = Valor mínimo, Máx = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = Diferença significante (p≤0,05) entre os escores de intensidade de sintomas nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43 1º dia Colírio sem anestésico 2º dia Colírio sem anestésico 3º dia Colírio sem anestésico N M DP Mín Max MED Valor de p 32 5,22 2,89 0,00 10,00 5,00 32 5,38 2,59 0,00 10,00 5,00 32 4,00 2,31 0,00 9,00 4,00 ≤0,05 N = Número de olhos, M = Média, DP = desvio padrão, Mín = Valor mínimo, Max = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = Diferença significante (p≤0,05) entre os escores de intensidade de sintomas nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK Ação do anestésico tópico diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização corneana no pós-operatório da ... 241 Tabela 5 Tabela 6 Comparação dos escores de intensidade dos sintomas, de 0 a 10, entre o 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório, medido por meio da Escala Analógica Visual, nos olhos dos pacientes que não receberam mitomicina e usaram colírio com anestésico Comparação dos escores de intensidade dos sintomas, de 0 a 10, entre o 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório, medido por meio da Escala Analógica Visual, nos olhos dos pacientes que não receberam mitomicina e usaram colírio sem anestésico 1º dia Colírio com anestésico 2º dia Colírio com anestésico 3º dia Colírio com anestésico N M DP Mín Max MED Valor de p 24 3,71 2,77 0,00 10,00 3,50 24 4,00 2,72 0,00 9,00 3,50 ≥ 0,05 24 3,29 2,05 0,00 7,00 3,00 1º dia Colírio sem anestésico 2º dia Colírio sem anestésico 3º dia Colírio sem anestésico N M DP Mín Max MED Valor de p 24 6,29 2,14 1,00 10,00 6,00 24 7,08 2,15 2,00 10,00 7,50 ≥ 0,05 24 6,00 2,55 1,00 10,00 5,50 N = Número de olhos, M = Média, DP = desvio padrão, Mín = Valor mínimo, Max = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = Diferença significante (p≤0,05) entre os escores de intensidade de sintomas nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK N = Número de olhos, M = Média, DP = desvio padrão, Mín = Valor mínimo, Max = Valor máximo, MED = Mediana, (p) = Diferença significante (p≤0,05) entre os escores de intensidade de sintomas nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK Visando verificar possíveis diferenças entre os três momentos de observação (1º, 2º e 3º dias pós-operatórios) aplicouse o Teste de Friedman, para as variáveis de interesse. Os resultados mostraram que: 1. Para os olhos do Grupo I, cujos pacientes receberam mitomicina intraoperatória, que usaram o anestésico diluído, os escores de sintomas foram progressivamente menores de forma estatisticamente significante (p≤0,05). Esses olhos tiveram valores 1,5 vezes menores no 2º dia pós-operatório em comparação com o 1º dia; e tiveram valores 2 vezes menores no 3º dia em comparação com o 2º dia. Ou seja, os olhos que receberam mitomicina e solução anestésica apresentaram menor intensidade dos sintomas a cada dia do pós-operatório de PRK (tabela 3). 2. Para os olhos do Grupo I, cujos pacientes receberam mitomicina intraoperatório, e não usaram o anestésico diluído, os escores na Escala Analógica Visual foram iguais no 1º e no 2º dia do pós-operatório de PRK, porém no 3º dia, os escores diminuíram 1,25 vezes de forma estatisticamente significante (p≤0,05). Ou seja, os olhos que receberam mitomicina sem a solução anestésica apresentaram a mesma intensidade de sintomas no 1º e no 2º dias do pós-operatório de PRK, porém tiveram melhora significante no 3º dia de pós-operatório de PRK (tabela 4). 3. Para os olhos do Grupo II, cujos pacientes não receberam mitomicina, e que usaram o anestésico diluído, os escores na Escala Analógica Visual foram iguais no 1º e no 2º dia do pósoperatório de PRK. Porém, ao 3º dia do pós-operatório de PRK os escores de intensidade de sintomas diminuíram da 1,2 vezes, porém esta diminuição não foi estatisticamente significante (p≤0,05). Ou seja, os olhos que não receberam mitomicina e foram tratados com a solução anestésica relataram a mesma intensidade de sintomas no 1º e no 2º dias do pós-operatório de PRK, com pequena melhora não significante estatisticamente no 3º dia de pós-operatório de PRK (tabela 5). 4. Para os olhos que não receberam mitomicina e não usaram o anestésico diluído, os escores de intensidade de sintomas na Escala Analógica Visual foram discretamente diferentes nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK, porém esta diferença não foi estatisticamente significante (p≤0,05). Os olhos que utilizaram colírio sem o anestésico tiveram valores na Escala Analógica Visual 1,25 vezes maiores no 2º dia pós-operatório em comparação com o 1º dia; e tiveram valores 1,4 vezes menores no 3º dia em comparação com o 2º dia. Ou seja, os olhos que não receberam mitomicina e nem a solução anestésica tiveram pequena piora não significante da dor no 2º dia do pós-operatório, com pequena melhora também não significante no 3º dia de pós-operatório de PRK (tabela 6). · Visão geral Avaliando-se o comportamento das medianas dos escores dos sintomas dos olhos do Grupo I e Grupo II durante os 3 dias de avaliação (gráfico 2), observou-se maior diminuição Gráfico 2 Visão geral das medianas dos escores obtidos na Escala Analógica Visual para os olhos dos pacientes que receberam mitomicina com anestésico diluído (--), para os olhos dos pacientes que receberam mitomicina sem o anestésico diluído (--), para os olhos dos pacientes que não receberam mitomicina e usaram anestésico diluído (--), e para os olhos dos pacientes que não receberam mitomicina e não usaram anestésico diluído (--). No eixo y estão os valores da escala de intensidade de sintomas, de zero a oito, e no eixo x estão os momentos de medida, nos 1º, 2º e 3º dias do pós-operatório de PRK, respectivamente, da esquerda para a direita. Os asteriscos (*) indicam que as comparações foram significantes estatisticamente (p<0,05) Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43 242 Fortes ACFM, Martinelli EJV, Ribeiro LG, Corpa JHN, Tarcha FAG, Rehder JRCL dos escores de intensidade dos sintomas quando se usou a mitomicina e o anestésico diluído (em azul) seguida da mediana dos olhos em que se usou somente o anestésico (em vermelho). Nos olhos em que se usou apenas a mitomicina, sem o anestésico, houve também uma diminuição dos escores (em verde) em relação aos olhos que não receberam mitomicina ou anestésico (em roxo). Em relação ao comportamento da epitelização corneana pós-operatória, observou-se retardo de um dia na re-epitelização em três casos do grupo com mitomicina. Em dois destes pacientes, houve um defeito de epitelização com empilhamento de células epiteliais nos olhos que receberam colírio com anestésico. O terceiro paciente evoluiu com úlcera no olho que não recebeu colírio com anestésico. DISCUSSÃO Este estudo procurou tratar de dois problemas importantes para os pacientes que são submetidos à técnica de PRK, que são a dor intensa que geralmente acompanha o pós-operatório, e o retardo da re-epitelização corneana. As técnicas normalmente empregadas para aliviar a dor, como o uso de lente de contato hidrofílica terapêutica, de agentes anti-inflamatórios não esteróides e de analgésicos por via oral(1,2), não têm se mostrado suficientes no controle total da sintomatologia pós-operatória de PRK nem tão pouco no combate ao retardo da re-epitelização corneana. Verma et al.(3) mostraram que o uso de anestésicos tópicos pode ser um meio eficiente no controle da dor pós-operatória de pacientes submetidos à PRK. Eles utilizaram como anestésico a tetracaína a 1,0%, instilada a cada 30 minutos durante as 48 horas iniciais. Essa dose de anestésico foi considerada segura e foi observada uma quantidade pequena de casos de retardo da re-epitelização corneana e/ou complicações com o uso restrito do anestésico aos dois dias iniciais, ainda assim somente no grupo que fez uso de mitomicina. Entretanto, a dor pós-PRK persiste, geralmente, nos primeiros 4 dias após a cirurgia de PRK e a tetracaína é tóxica para a córnea quando utilizada por um tempo prolongado e repetidamente(4). Ela reduz a sensibilidade táctil corneana, que é um importante mecanismo de proteção. A proximetacaína é um anestésico menos tóxico para a córnea que a tetracaína, e por isso despertou o interesse em pesquisadores em investigar se o seu uso como anestésico tópico é eficiente e seguro em reduzir a sintomatologia pós-PRK e o retardo da re-epitelização corneana. O emprego de concentrações mais diluídas de proximetacaína tem reduzido, ou eliminado, o seu potencial de toxicidade corneana(8,12). Porém, o uso indiscriminado do colírio anestésico leva a uma alteração corneana, podendo manifestarse em diversos graus, desde desepitelizações simples até úlceras de córnea de difícil manejo(1,13). Maurice & Singh(8), em um estudo em olhos de coelhos, mostraram que a instilação de proximetacaína a 0,3% por uma semana, não causou ulceração do epitélio corneano, enquanto que, Shahinian et al.(9), em outro estudo em seres humanos demonstrou que o uso tópico de proximetacaína a 0,05% induziu analgesia e não anestesia corneana, não desencadeando toxicidade epitelial corneana e, portanto, sendo considerada dose segura para uso na primeira semana pós-PRK. A solução de proximetacaína diluída a 0,125% no presente estudo comprovou a melhora significativa da sintomatologia pós-operatória de PRK sem interferir na reRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43 epitelização corneana. Observou-se dentre todos os pacientes voluntários neste estudo, apenas três casos do grupo que recebeu mitomicina que apresentaram um retardo na cicatrização corneana: dois olhos em que a solução anestésica foi empregada, e um no olho em que a solução placebo foi usada. Ou seja, somente uma amostra insignificante estatisticamente no presente trabalho teve retardo na epitelização, o que sugere que esta solução testada é segura em termos de toxicidade epitelial, o que concorda com os dados de Maurice & Singh(8) e Shahinian et al . (9). Neste estudo, os escores, obtidos pela Escala Analógica Visual, foram de forma geral, em quase todos os pacientes testados, condizentes com os da literatura, que diz que, frequentemente, a dor persiste nos primeiros 4 dias após a cirurgia de PRK(4). Tanto no grupo sem anestesia e com mitomicina, como no grupo sem anestesia e sem mitomicina, e até mesmo no grupo com anestesia e sem mitomicina, as curvas de sintomatologia pós-PRK (gráfico 2) mostram que do 1º ao 3º dia do pós-operatório, os valores continuam basicamente inalterados, com pequenas oscilações. A única curva que mostra um claro declínio, apresentando escores próximos de zero em 72 horas, é a curvados escores do grupo com anestesia e com mitomicina. A mitomicina C é um antimetabólito, que atua em nível celular, bloqueando a replicação de DNA e RNA e inibindo a síntese protéica; é utilizada em diversas áreas da oftalmologia e recentemente vem sendo empregada como moduladora da resposta cicatricial corneana em cirurgias ópticas/refrativas por excimer laser(14). Na análise dos resultados observou-se que a mitomicina C determinou uma diminuição da intensidade dos sintomas mesmo com uso isolado e bastante importante quando associada ao anestésico, demonstrando haver uma sinergia de ação desses dois produtos. Neste estudo, observou-se algumas limitações como o pequeno número de pacientes, a inclusão somente de pacientes jovens e saudáveis e correção somente de ametropia miópica. CONCLUSÃO O anestésico proximetacaína diluído pode ser considerada alternativa para o manejo da sintomatologia pós-PRK, apresentando diminuição importante nos escores quando comparado com os grupos sem anestesia. Na concentração e posologia propostas nesse trabalho, a proximetacaína mostrou-se dose-segura e não tóxica ao epitélio corneano, havendo poucos casos de retardo na re-epitelização corneana, que parecem estar associados ao uso da mitomicina. Em associação ao uso de mitomicina, a proximetacaína apresentou declínio importante da sintomatologia do 1º ao 3º dia do pós-operatório de PRK, chegando a escores próximos de zero em 72 horas. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. Cherry PM, Tutton MK, Adhikary H, Banerjee D, Garston B, Hayward JM, et al. The treatment of pain following photorefractive keratectomy. J Refract Corneal Surg. 1994;10(2 Auppl):S222-5. Tutton MK, Cherry PM, Raj PS, Fsadni MG. Efficacy and safety of topical diclofenac in reducing ocular pain after excimer photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 1996;22(5):536-41. Verma S, Corbett MC, Marshall J. A prospective, randomized, doublemasked trial to evaluate the role of topical anesthetics in controlling pain after photorefractive keratectomy. Ophthalmology. 1995;102(12):1918-24. Ação do anestésico tópico diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização corneana no pós-operatório da ... 4. Peyman GA, Rahimy MH, Fernandes ML. Effects of morfine on corneal sensitivity and epithelial wound healing: implications for topical ophthalmic analgesia. Br J Ophthalmol. 1994;78(2):138-41. Comment in Br J Ophthalmol. 1995;79(7):710. 5. Rosenwasser GO, Holland S, Pflugfelder SC, Lugo M, Heidemann DG, Culbertson WW, et al. Topical anesthetic abuse. Ophthalmology. 1990;97(8):967-72. 6. Marcondes AM. Anestésicos tópicos. In: Vita Sobrinho JB. Farmacologia & terapêutica ocular. Rio de Janeiro: Cultura Medica; 1999. p. 29-34. 7. Epstein DL, Paton D. Keratitis from the misuse of corneal anesthetics. N Engl J Med. 1968;279(8):396-9. 8. Maurice DM, Singh T. 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In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P, editors. Pharmacological basis of therapeutics. 8th ed. New York: Pergamon Press; 1990. p. 1247-8 Autor correspondente: Ana Carolina Freitas Morais Fortes Rua Capote Valente, nº 500 – apto 3016 – Pinheiros CEP 05409-000 – São Paulo (SP), Brasil Tel: (11) 3069-4000 – Celular: (11) 99306-5778 E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 237-43 ARTIGO ORIGINAL 244 Correlações entre straylight, aberrometria, opacidade e densitometria do cristalino em pacientes com catarata Correlations of straylight, aberrometry, and lens scattering in cataract patients Bruno Freitas Valbon1,3, Milton Ruiz Alves2, Renato Ambrósio Jr3 RESUMO Objetivo: Correlacionar os níveis de straylight, de scattering, de opacidade do cristalino (LOCS III) e das aberrações ópticas intraoculares em pacientes com catarata nuclear. Métodos: Estudo observacional, prospectivo envolvendo 30 olhos de 30 pacientes com diagnóstico de catarata nuclear. A avaliação do straylight (espalhamento de luz) através do Log(s) foi realizada pelo C-Quant (Oculus, Wetzlar, Germany). A densitometria do cristalino (scattering) através do PNS (Pentacam Nucleus Staging) foi realizada pela tomografia de córnea e segmento anterior (Pentacam® - Oculus, Wetzlar, Germany) e a análise do tipo e graduação da opacidade do cristalino foi feito pelo Lens Opacities Classification System (LOCS III). O Ray tracing (iTrace, Vista, Tracy Technologies) foi utilizado para avaliação da aberrometria total e intraocular onde foi calculado com a integração da Topografia de Plácido. Os critérios de exclusão foram: doença corneana, doenças da retina e/ou nervo óptico e cirurgia ocular prévia. O Teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a distribuição normal e o Teste de Spearman (não paramétrico) utilizado para as correlações entre as variáveis Log(s) x PNS; Log(s) x LOCS III; LOCS III x PNS; RMS IO x PNS; RMS IO x LOCS III e RMS IO x Log(s). Foi considerado como estatisticamente significante p≤ 0,05%. Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 72,3 anos (±8,9). As médias do PNS, do LOCS III, do Log(s) e da RMS IO, foram 2,7 (±1,14), 3,7 (±1,15), 1,49 (±0,38) e 1,23 (±0,5), respectivamente. As correlações de Spearman e o seu coeficiente de correlação (rho) foram p=0,270 (rho 0,20) entre Log(s) x PNS, um p=0,717 (rho 0,06) entre Log(s) x LOCS III, um p=0 (rho 0,76) entre LOCS III x PNS, um p=0,41 (rho -0,15) entre RMS IO x PNS, um p=0,39 (rho -0,15) entre RMS IO x LOCS III e um p=0,83 (rho 0.03) entre RMS IO x Log(s). Conclusão: A perda da qualidade de visão não se restringe somente aos resultados da acuidade visual, logo novos métodos objetivos e qualitativos do desempenho visual têm sido introduzidos. Os estudos do espalhamento de luz na retina, da sensibilidade ao contraste e da análise da óptica intraocular através da aberrometria são novos parâmetros funcionais que associados a métodos objetivos de diagnóstico como o PNS vão nos permitir o entendimento e o conhecimento da qualidade de visão destes pacientes e o seu prognóstico visual. Descritores: Catarata; Cristalino/fisiopatologia; Acuidade visual; Técnicas de diagnóstico em oftalmologia ABSTRACT Purpose: To correlate straylight levels, lens scattering, lens opacity and intraocular aberrometry in patients with nuclear cataract. Methods: This is a prospective study. Thirty consecutive patients (30 eyes) were including. Ocular Straylight was evaluated using the C-Quant. Lens scattering was evaluated using Scheimpflug anterior segment tomography, using the new software PNS. Dilated slip lamp evaluation was performed and lens opacity was classified according to LOCS III scale. Total wavefront was measured by ray tracing (iTrace); intraocular aberrations were calculated by the integration of the Placido topography (Vista, Tracy Technologies. Exclusion criteria: corneal disease, retinal or optic nerves disease or previous ocular surgery. This is study analyzed was Kolmogorov-Smirnov for Normality. Spearman correlation test was performed. Results: The mean age from patients was 72,3 y (±8,9). The mean PNS was 2,7 (±1,14), the mean LOCS III was 3,7 (±1,15) and the mean Log(s) was 1,49(±0,38). The correlations between Log(s) x PNS, Log(s) x LOCS III and LOCS III x PNS obtained respectively p=0,270 (rho 0,20), p=0,717 (rho 0,06) e p=0 (rho 0,76). The mean RMS IO was 1,23 (+/- 0,5). The correlations between RMS IO x PNS was p=0, 41 (rho -0,15) and RMS IO x LOCS III was p=0,39 (rho -0.15) and between RMS IO x Log(s) was p=0,83 (rho 0,03). Conclusion: There is an association between the straylight level and cataract development, causing glare disability and visual performance. Quality of vision loss because of eye media disturbances is limited not only to visual acuity effects, but also to other effects such as caused by straylight and intraocular aberrations. Keywords: Cataract; Lens, crystalline/pysiopathology; Visual acuity; Diagnostic techniques, ophthalmological 1 2 3 Pós-graduando (doutorado) em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil; Doutor, professor adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil; Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 18/3/2013 - Aceito para publicação em 26/4/2013 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 244-8 Correlações entre straylight, aberrometria, opacidade e densitometria do cristalino em pacientes com catarata 245 INTRODUÇÃO A catarata é a maior causa de declínio visual em pacientes idosos(1). Dos muitos tipos de opacida-des do cristalino, a catarata nuclear tem uma forte relação com o processo de envelhecimento e assim estes pacientes apresentam uma diminuição da função visual devido à progressão da esclerose nuclear que por sua vez promove uma variação dos índices de refração que resultam em erros do mesmo. No entanto, a deterioração da função visual destes pacientes não pode ser completamente explicada por erros esféricos ou cilíndricos(2-4). Logo, a qualidade da perda visual dos distúrbios oculares pela alteração da opacidade do cristalino não pode ser limitada somente aos efeitos da acuidade visual(5). Considerando que a cirurgia de catarata tende a ser indicada mais precocemente, mesmo antes da redução da acuidade visual de alto contraste, abordagens mais avançadas para avaliar a performance visual funcional são interessantes. O estudo objetivo das aberrações ópticas (análise da frente de onda), testes objetivos de sensibilidade ao contraste e do espalhamento da luz (straylight) são relevantes e devem ser integrados com estudo da densitometria óptica (scattering) do cristalino. A avaliação do espalhamento de luz (straylight) pode ser realizada por meio do C-Quant (cataract-quantifier, oculus), desenvolvido por van den Berg (6) que determina um parâmetro objetivo, Log(s) que corresponde ao grau de espalhamento da luz dentro do olho e o teste de sensibilidade ao contraste pode ser realizado com optotipos (ex. letras de Snellen, anel de Landolt), ou por meio de tabelas sinusoidais descritas por Ginsburg(7). Tal abordagem é fundamental para documentação e confirmação das alterações relacionadas com a presença e progressão da catarata, bem como favorece a decisão sobre a indicação cirúrgica e o seu prognóstico visual(8). Neste estudo, avaliamos as mudanças da densidade e propriedades ópticas do cristalino em olhos com catarata nuclear e estabelecemos as correlações entre os parâmetros funcionais qualitativos e métodos diagnósticos subjetivo (LOCS III) e objetivo (PNS) do cristalino modificado. MÉTODOS Este foi um estudo observacional e prospectivo onde foram avaliados 30 olhos de 30 pacientes com diagnóstico de catarata nuclear pelo Lens Opacification Classification System III. O estudo foi desenvolvido respeitando as normas e orientações estabelecidas na Declaração de Helsinki e as orientações e normas do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. Os critérios de inclusão do estudo foram todos aqueles pacientes com diagnóstico de catarata nuclear pela classificação de LOCS III avaliados pelo mesmo médico. Os critérios de exclusão foram todos aqueles pacientes que apresentaram doença e/ou opacidade corneana, doenças retiniana e/ou do nervo óptico e cirurgia ocular prévia e aqueles que não quiseram assinar o termo de consentimento. Após o exame oftalmológico de rotina, todos os pacientes inclusos no estudo foram avaliados pelos métodos de Ray tracing integrado com a Topografia de Plácido (iTrace, Vista, Tracy Technologies, Houston, EUA) o qual foi utilizado para avaliação da aberrometria total e intraocular (RMS IO_root-mean-square Figura 1: ‘Ray tracing’ (iTrace) foi utilizado para avaliação da aberrometria total e intraocular onde foi calculado com a integração da topografia de Plácido (Vista) intraocular), pelo C-Quant (cataract-quantifier, Oculus, Wetzlar, Germany) para a avaliação do straylight (espalhamento de luz) através do Log(s) e pela Tomografia de Córnea e Segmento Anterior (Pentacam® - Oculus, Wetzlar, Germany) que nos forneceu o PNS (pentacam nucleus staging) através da imagem de Scheimpflug, classificando a densitometria do cristalino de 1-5. O iTrace (Tracey Technologies, Houston, EUA), exame de aberrometria foi realizado em condições dinâmicas de acomodação e reflexo pupilar sob estratégia de fogging (ou borramento da mira), por meio de ray tracing (figura 1) de pontos individuais de laser projetados na retina, de forma integrada a topografia de Plácido. Duas sequências de 128, num total de 256 pontos projetados dentro da abertura pupilar foram utilizadas para cada exame. A posição de cada ponto na retina é identificada de modo a reconstrução do retinal spot diagram (RSD) que possibilita a visualização da função de espalhamento de um ponto (point spread function). Um olho sem aberrações ópticas teria uma convergência de todos os pontos para o centro do RSD. O desvio de cada ponto é calculado para reconstrução da frente de onda de acordo com os polinômios de Zernike sob a forma de elevação (micra) de RMS (root mean square). A zona óptica de 4mm é classicamente utilizada para cálculo da autorrefração dos aberrômetros (4,72). O RMS total, da córnea e intraocular (RMS IO), de baixa ordem, de alta ordem, do desfoco, do astigmatismo (e seu eixo), das aberrações de alta ordem, da aberração esférica, do coma (e seu eixo) e do trefoil (e seu eixo) foram fornecidos para 4mm. O C-Quant (Cataract-Quantifier, Oculus, Wetzlar, Germany) foi utilizado para avaliar o espalhamento intraocular da luz. A força total do espalhamento é dada como um parâmetro de dispersão e utilizou-se o logaritmo denominado Log(s) para efeitos Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 244-8 246 Valbon BF, Alves MR, Ambrósio Jr. R Figura 3: Imagens de Scheimplufg e a classificação da densitometria do cristalino - PNS de 1 a 3, da esquerda para direita, respectivamente (acima) e PNS 4 e 5, da esquerda para direita, respectivamente (abaixo) RESULTADOS Figura 2: C-Quant (Pentacam® - Oculus, Wetzlar, Germany) para a avaliação do ‘straylight’ (espalhamento de luz) através do Log(s) de cálculo. Quanto maior fosse o Log(s), maior o espalhamento de luz e consequentemente, pior a qualidade visual. O resultado desse cálculo inclui também um parâmetro que fornecesse a acurácia da respectiva medida (Esd). A medida de acurácia normal com o C-Quant (figura 2) é de Esd 0,07 unidades logarítmicas. Duas medidas no olho selecionado com pupila não midriática eram realizadas e as medidas com Esd ≥0,08 foram excluídas. A Tomografia de córnea e segmento anterior (Pentacam, Oculus) utiliza um sistema com uma câmara rotacional de 3600 e uma foto de luz monocromática (LED azul de 475 nm) dotada do princípio óptico de Scheimpflug, que obtém de 25 a 100 imagens de fenda do segmento anterior em aproximadamente 2 segundos, construindo imagens tridimensionais da córnea e segmento anterior do olho. Após alinhamento próprio da face o paciente é instruído para olhar para o alvo de fixação. O examinador observa a imagem em tempo real do olho do paciente na tela do computador e a imagem é focada e centralizada automaticamente. O parâmetro PNS (pentacam nucleus staging) é fornecido pelo software do aparelho e classificando a densitometria do cristalino de 1 a 5 (figura 3). O Teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a distribuição normal e o Teste de Spearman, não paramétrico, utilizado para as correlações entre as variáveis LOCS III x PNS; LOCS III x Log(s); Log(s) x PNS; RMS IO x PNS; RMS IO x LOCS III e RMS IO x Log(s). A análise estatística foi realizada pelo Bioestat (version 5.0 software; Belém (PA), Brazil). Foi considerado como estatisticamente significante p≤0,05%. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 244-8 Foram avaliados 30 olhos de 30 pacientes com inclusão de 16 homens e 14 mulheres. A média de idade foi de 72,3 anos (±8,9). A média do LOCS III entre NO1 e NO6 foi de 3,7 (±1,15); A média do PNS (pentacam nucleus staging) foi de 2,7 (±1,14); A média do Log(s) foi de 1,49 (±0,38), com a média de Esd de 0,05 (±0,02); A média da RMS IO foi de 1,23 (±0,5); A correlação entre as variáveis LOCS III x PNS foi estatisticamente significante com p=0 e o seu coeficiente de correlação rho=0.76, apresentando uma forte correlação, como pode ser visto no gráfico 1. A correlação entre as variáveis Log(s) x LOCS III não foi estatisticamente significante com p=0.71 e o seu coeficiente de correlação rho=0.06 (gráfico 2). Apesar da correlação entre as variáveis Log(s) x PNS não ser estatisticamente significante com p=0.27 e rho=0.20 (gráfico 3), apresenta uma associação positiva e uma correlação maior quando comparada com a correlação entre Log(s) e LOCS III. As correlações entre as variáveis RMS IO x PNS, RMS IO x LOCS III e RMS IO x Log(s) não foram estatisticamente significantes com p=0.41 (rho - 0.15), p=0.39 (rho – 0.15) e p=0.83 (rho 0.03), respectivamente. DISCUSSÃO O advento da cirurgia de catarata, determinou uma necessidade de evolução de métodos avançados de diagnóstico e prognóstico da performance visual. Classicamente, o método utilizado para a classificação da catarata vem sendo o Sistema LOCS III(9) (Lens Opacification Classification System III) que se baseia na biomicroscopia pela lâmpada de fenda, porém é um método subjetivo e apresenta variabilidade na interpretação de diferentes observadores. Sendo assim, considerando os aspectos médico legais e a tendência de realizar a cirurgia mais precocemente antes mesmo da redução da acuidade visual, se tornam fundamentais a importância de métodos objetivos e reprodutíveis validados cientificamente para documentação e confirmação do diagnóstico de catarata e a sua classificação. A densitometria do cristalino através da imagem de Scheimpflug é computada tomograficamente por meio do sistema PNS(10) (Pentacam Nucleus Staging) e este é um método ob- Correlações entre straylight, aberrometria, opacidade e densitometria do cristalino em pacientes com catarata 247 Gráfico 1 Correlação entre LOCS x PNS N01 NC1 PNS 1 RMS 2,031 Gráfico 2 Correlação entre Log(s) x LOCS Figura 4: Esquematização da análise subjetiva, objetiva e qualitativa da opacidade do cristalino N01NC1 pela classificação de LOCS III; O Log(s) neste paciente foi de 1,16 PNS 4 N04 NC4 RMS 0,729 Gráfico 3 Correlação entre Log (s) x PNS Figura 5: Esquematização da análise subjetiva (LOCS III), objetiva (PNS) e qualitativa da opacidade do cristalino N04NC4 pela classificação de LOCS III; O Log(s) neste paciente foi de 1,85 jetivo que ao integrarmos com o estudo da análise da frente de onda com detecção das aberrações ópticas intraoculares, o estudo do espalhamento de luz(11) e testes objetivos de sensibilidade ao contraste(7) poderá nos ajudar a entender o estado real das alterações da qualidade funcional da visão de cada paciente com catarata. As variáveis geradas por estes exames mais avançados permitem, além de aumentar o nosso conhecimento e capacidade no diagnóstico e prognóstico, serão de notáveis auxílios com a chegada do femtolaser para cirurgia de catarata e na escolha das lentes intraoculares premium. Nosso estudo vem corroborar achados na literatura, como o do Ortiz et al.(12) que observaram uma diminuição da qualidade óptica com aumento das alterações morfológicas do cristalino detectadas através da densitometria do cristalino medida pelo PNS. Datiles et al.(13) demostraram que a densitometria do cristalino medida com o PNS é um método mais sensível comparado com LOCS III para avaliação da evolução da opacidade cristaliniana, possibilitando assim detectar alterações mais precoces do cristalino. Outros estudos como o de Pei et al.(14) e Magalhães et al.(15) mostram a correlação linear entre o PNS e a classificação LOCS III em cataratas nucleares. Observamos no nosso estudo que há uma forte correlação entre o PNS e LOCS III, mostrando ser métodos de diagnóstico reprodutíveis. Outro aspecto interessante que foi demonstrado, é que existe uma maior correlação entre o PNS x Log(s) do que entre LOCS III x Log(s), evidenciando assim que o espalhamento de luz tem maior relação com o método objetivo do que subjetivo. Além disso, notamos que apesar das correlações entre o RMS IO e as outras variáveis geradas como LOCS III e PNS não serem estatisticamente significantes, há uma associação negativa e isso demonstra que quanto maior o grau de opacidade do cristalino menor quantidade de aberrações ópticas, porém devemos lembrar que nosso estudo pode apresentar limitações, pois o método de avaliação do ray tracing pode ser dificultado em sua análise nas cataratas mais avançadas, pela não passaRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 244-8 248 Valbon BF, Alves MR, Ambrósio Jr. R gem de todos os pontos do feixe de laser para retina, além dos 4mm de zona óptica estudada. Sendo assim, sabemos que a avaliação da aberrometria se torna mais importante nas cataratas iniciais. Isso pode ser observado na esquematização das figuras 4 e 5, as quais visualizamos as imagens de biomicroscopia com a classificação do LOCS III, a imagem de Scheimpflug com PNS e os mapas de aberrometria. Nota-se na figura 4, que o RMS IO para a catarata com PNS 1 é 2,031 e que na esquematização da figura 5 onde o PNS através da imagem de Scheimpflug foi classificado como 4, o RMS IO foi de 0,729. Lee et al.(16) observaram que em olhos com catarata nuclear a maioria das aberrações de alta ordem vem da óptica intraocular (RMS IO) e que o grau de opalescência da catarata nuclear foi negativamente correlacionado com a quantidade de aberração esférica, corroborando com nosso estudo. Estes achados podem explicar os sintomas “subjetivos” nestes pacientes. Em conclusão, a análise do cristalino deve ir além da tradicional e sempre fundamental biomicroscopia e avaliação da acuidade visual pela tabela de Snellen, principalmente em estágios precoces de catarata. Logo, a introdução de novas tecnologias se tornam indispensáveis para o entendimento e conhecimento qualitativo real das alterações da performance visual em olhos com catarata. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. REFERÊNCIAS 15. 1. 2. 3. 4. 5. Kuroda T, Fujikado T, Ninomiya S, Maeda N, Hirohara Y, Mihashi T. Effect of aging on ocular light scatter and higher order aberrations. J Refract Surg. 2002;18(5):S598-602 Porter J, Guirao A, Cox IG, Williams DR. Monochromatic aberrations of the human eye in a large population. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. 2001;18(8):1793-803. Applegate RA, Marsack JD, Ramos R, Sarver EJ. Interaction between aberrations to improve or reduce visual performance. J Cataract Refract Surg. 2003;29(8):1487-95. Donnelly WJ 3rd, Pesudovs K, Marsack JD, Sarver EJ, Applegate RA. Quantifying scatter in Shack-Hartmann images to evaluate nuclear cataract. J Refract Surg. 2004;20(5):S515-22. Van Den Berg TJ, Van Rijn LJ, Michael R, Heine C, Coeckelbergh T, Nischler C, et al. Straylight effects with aging and lens extraction. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):358-63. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 244-8 16. Van den Berg TJ. Depth-dependent forward light scattering by donor lenses. 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Foram excluídos os casos com seguimento inferior a 60 meses, prontuários incompletos ou com o abandono do acompanhamento. Resultados: De um total de 18 olhos, 7 (38.9%) foram incluídos no estudo. Cinco (71,4%) pacientes foram tratados exclusivamente com termoterapia transpupilar, em 1 (14,2%) olho a crioterapia foi simultânea, 1 (14,2%) suplementou braquiterapia – placa episcleral. Três (42.8%) sofreram recorrência, 2 (28.5%) apresentaram metástases (um óbito), 2 foram enucleados. Complicações foram encontradas em 3 olhos: dobras maculares em 2, hemorragia vítrea em 1. Nos olhos enucleados, não havia extensão extraescleral, porém células interesclerais foram identificadas. Conclusão: Termoterapia transpupilar mostra um declínio em sua eficácia e conserva os riscos de metástases em períodos mais longos de acompanhamento, sendo necessária uma definição mais exata de seu papel nos melanomas de coróide. Descritores: Melanoma/terapia; Coróide; Hipertermia induzida/métodos ABSTRACT Objective: To evaluate, retrospectively, in a long time interval, the results of transpupillary thermotherapy in selected cases of choroidal melanoma (CM). Methods: All patients with melanoma treated with transpupillary thermotherapy as sole therapy or supplement were identified. Cases with less than 60 months follow-up, incomplete records or abandonment of monitoring were excluded. Results: A total of 18 eyes, seven (38.9%) were included. Five (71,4%) patients were treated exclusively with transpupillary thermotherapy, in one (14,2%) eye criotherapy was used simultaneously, one (14,2%) was supplemented with brachytherapy – episcleral plate. Three (42.8%) had recurrence, two (28.5%) had metastases (one death), two eyes were enucleated. Complications were found in three eyes: two with macular folds, one with vitreous hemorrhage. In the enucleated eyes, extraescleral did not occur, however intrascleral tumoral cells were identified. Conclusion: Transpupillary thermotherapy shows a decline in its effectiveness and retains the risk of metastases in longer periods of follow-up, requiring a more exact definition of its role in choroidal melanoma. Keywords: Melanoma/therapy; Choroidal; Hyperthermia, induced/methods 1 2 3 Médicos do Curso Especialização em Oftalmologia Prof. Ivo Corrêa-Meyer – Porto Alegre (RS), Brasil; Mestre, preceptora do Curso Prof. Ivo Corrêa-Meyer. Porto Alegre (RS), Brasil; Pós-doutor, professor titular de Oftalmologia, Universidade Federal de Pelotas (UFPel) – Pelotas (RS), Brasil. Trabalho realizado na Universidade Federal de Pelotas (RS) e Curso de Especialização em Oftalmologia Prof. Ivo Corrêa-Meyer, Porto Alegre (RS), Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 24/4/2012 - Aceito para publicação em 24/10/2012 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 249-52 250 Pasetto GS, Freitas HP, Colossi CG, Vilela MAP INTRODUÇÃO MÉTODOS melanoma é o tumor primário mais frequente do glo bo ocular. Em fases iniciais, pode ser seme-lhante em tudo aos nevus melanocíticos (1). Usualmente cresce como uma massa globular protuindo em direção à cavidade vítrea(1,2). Os melanócitos oculares concentram-se sobre o epitélio pigmentar, úvea e estroma conjuntival. Estas células têm a mesma origem embriológica daquelas presentes na pele, ou seja, a crista neural(³). Especificamente, os melanomas de coróide (MC) ocorrem preferencialmente no polo posterior e podem apresentar 3 padrões de pigmentação: amelanótico, densamente pigmentado ou padrão misto. Do ponto de vista do seu aspecto, as lesões podem ser nodulares, multinodulares, ou difusas(³). A enucleação foi a escolha de tratamento durante muitos anos. Atualmente as formas que tratam a lesão conservando o globo, quando não há função, ganharam espaço, ainda que a sobrevida e o potencial metastático modifiquem-se menos. Nestas escolhas, é preciso levar em conta o aspecto clínico global do paciente, acuidade visual do olho afetado, pressão intraocular, tamanho, localização, padrão de crescimento e atividade do tumor(4). Para certos limites a conduta expectante mostra-se adequada, noutros pode-se utilizar a termoterapia, a braquiterapia, a radioterapia externa, a ressecção cirúrgica, entre outras, como opções de manejo. A termoterapia transpupilar (TTT) apareceu como opção terapêutica a partir de 1998 (1,2). Utiliza o laser - radiação infravermelha - através da pupila para elevar a temperatura e destruir por citotoxicidade o tecido tumoral(1,3). A necrose assim alcançada atinge sua máxima de profundidade em 3,9 mm, sem afetar diretamente estruturas fora do campo de tratamento. Apresenta vantagens como campo de ação circunscrito, realização fora do bloco cirúrgico, preservação do órgão e função (focos extramaculares podem restar com boa acuidade), pressupondo boas chances de sobrevida(1-4). O objetivo dessa análise foi o de descrever a evolução a longo prazo (60 meses ou mais) de casos com MC tratados com TTT, confrontando com a historia natural desta doença em diferentes tipos de manejo. O presente estudo foi realizado a partir dos casos de MC tratados com TTT e com seguimento mínimo de 60 meses. Incluíram-se aqueles cujo tratamento tenha sido feito apenas com TTT, os que receberam a terapia “Sandwich” com crioterapia suplementar no mesmo ato e, por fim, como forma complementar a braquiterapia. Prontuários incompletos, seguimentos inferiores, abandonos no manejo foram excluídos. Os critérios e a técnica adotados para indicar e realizar a TTT encontram-se em outras fontes(4), essencialmente limitado a tumores com até 4 mm de espessura, ecografica e 12 mm de diâmetro. A aplicação foi feita em lâmpada de fenda, sob bloqueio anestésico peribulbar (Opto, Brasil). Foram coletados os dados demograficos e a cada consulta a acuidade visual de Snellen corrigida, motricidade extrínseca, aplanotonometria, biomicroscopia, gonioscopia e fundoscopia binocular indireta. Retinografia e angiografia fluoresceínica foram realizadas antes e a cada 6 meses pós-TTT. Avaliação oncológica foi efetuada a intervalo de 6/6 meses, com exames laboratoriais, ultrassonográficos, tomográficos, e em alguns casos pelo PET Scan. Trabalho aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Federal de Pelotas sob número 00184/10 O RESULTADOS Sete olhos (quatro mulheres) de pacientes afetados com MC foram identificados pelos critérios definidos. Idade entre 4572 anos, média 58,8 anos. Destes 5 (71,4%) realizaram apenas TTT, 1 (14,2%) fez TTT e crioterapia, e 1 (14,2%) suplementou com placa episcleral. Espessura média 3,7 mm, base com diâmetro médio de 5,35 mm. Seguimento médio 75,4 meses (Tabela 1). Em relação aos pacientes que foram tratados exclusivamente com TTT (5 olhos), 3 (60%) apresentaram controle, 1(20%) teve crescimento em relação a lesão original e 1 (20%) apresentou metástase. Dos pacientes controlados, 1 (20%) desenvolveu hemorragia vítrea (clareamento espontâneo em 3 semanas) e 1 (20%) dobras maculares. O caso de recrescimento (20%) sofreu enucleação e o paciente com metástase (20%) Tabela 1 Características dos casos tratados Demografia Tamanho (mm) Cor Local Tratamento Evolução (meses) Complicação Resultado Mulher, 49 anos 2 x 20 Melanótico Pós-equador TTT mais placa episcleral 96 Suplentação com placa; phthisis Mulher, 64 anos Mulher, 45 anos 3.1 x 2.9 3.2 x 2.0 Amelanótico Melanótico Nasal Macular TTT TTT 64 65 Metástases pulmonares cirurgia recente Controlado Óbito Mulher, 72 anos 4.0 x 4.1 Melanótico Equador 72 Homem, 65 anos Homem, 56 anos Homem, 61 anos 3.8 x 3.2 3.0 x 2.1 2.4 x 3.2 Melanótico Melanótico Amelanótico Macular Pós-equador Pós-equador TTT mais crioterapia TTT TTT TTT Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 249-52 65 82 84 Metástases difusas Dobras, Recrescimento Hemorragia Vítrea Recrescimento Dobras Enucleação Controlado Enucleação Controlado Falha a longo prazo no tratamento do melanoma de coróide com termoterapia transpupilar Figura 1: A - Lesão submacular aspecto pré TTT; B - Lesão submacular aspecto pós TTT; C - Tomografia de coerênica óptica (OCT) tardio, D- Lesão submacular aspecto após 6meses 251 Figura 2: A-Melanoma central com anel laranja; B - Angiografia fluoresceínica com defeitos mistos; C - Aspecto pós-TTT; D - Tomografia de coerênica óptica (OCT) com líquido nas margens pré-tratamento Figura 3: A - Melanoma difuso pré-braquiterapia / placa episcleral; B - Pós-braquiterapia 60 dias; C - Pós-braquiterapia e TTT 130 dias; D - Pós duas aplicações de braquiterapia 150 dias Figura 4: A - Aspecto pré-TTT mais crioterapia; B - Ecografia préTTT mais crioterapia, C - Pós-TTT precoce; D - Crescimento tardio; E - Ecografia nos primeiros 12 meses; F - Histologia pós-enucleação DISCUSSÃO cança 60-100%, com número de sessões entre 1-4. A longo prazo, porém, começam a divergir as conclusões sobre a eficácia e aumentam o receio e as evidências de que a opção possa não ser capaz de provocar destruição das células tumorais mais profundas. Nossos 2 casos que evoluíram para a enucleação tinham células tumorais presentes nas lamelas esclerais, sem extensão extraocular, características histopatológicas semelhantes ao descrito por Zaldivar e colaboradores(5). Necessidade de suplementação baseia-se na detecção, principalmente, de crescimento (espessura ou margens) e líquido subretiniano. A resposta em casos cujo retratamento foi utilizado igualmente tem ampla diferença de resultados, quer pelo manejo adotado, mas principalmente em decorrência das diferenças no prazo de acompanhamento. Nossa serie é pequena, peca pela falta de uniformidade e são casos analisados retrospectivamente. Destaca, contudo, a elevada frequência de recrescimentos e metástases. Ainda restam dúvidas sobre a definição da história natural e a influência do tratamento no prognóstico do MC(12) Hipóteses para pior prognóstico incluem, por exemplo: tamanho(13-15), Observa-se, na atualidade, o aparecimento de resultados mais cautelosos e menos entusiasmados com o uso da TTT nos casos com MC. Principalmente porque tem sido demonstrada a presença e viabilidade celular tumorais no parênquima escleral ao longo do acompanhamento. A profundidade a ser atingida pode limitar a eficiência do método seja primariamente ou em reaplicações(5-12). A opção pela TTT advém da possibilidade de manusear pequenas lesões com um recurso mais simples que permite a conservação do globo, e em certas ocasiões, da acuidade. As primeiras séries divulgaram resultados satisfatórios e replicáveis deste método, porém em curto prazo (1-4). As cautelas e divergências atuais em relação aos resultados e complicações encontram subsídios em diferentes publicações. Os insucessos (locais ou as metástases à distância) relacionam-se ao tempo de “follow-up”(6-11). O controle da tumoração e consequente bom resultado al- Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 249-52 252 Pasetto GS, Freitas HP, Colossi CG, Vilela MAP idade avançada(16), espessura(17), envolvimento do corpo ciliar(18). Acredita-se que o MC pequeno leve 7 anos para crescer e adicionais 4 anos para criar metástases(12,18,19). A mortalidade do melanoma uveal é de 31% em 5 anos, 45% em 15 anos, 49% em 25 anos e 52% em 35 anos(12). 8. 9. 10. CONCLUSÃO A TTT em casos restritos a 4 mm de espessura e 12 mm de base mostra um declínio em sua eficácia e conserva os riscos de metástases em períodos mais longos de acompanhamento, sendo necessária uma definição mais exata de seu papel nos MC. 11. 12. 13. REFERÊNCIAS 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Journeé-de Korver JG, Oosterhuis JA, de Wolff-Rouendaal D, Kemme H. Histopathological findings in human choroidal melanomas after transpupillary thermotherapy. 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Métodos: Estudo tipo série de casos envolvendo 14 olhos de 12 pacientes com descolamento de retina regmatogênico sem envolvimento macular, retrospectivo, de intervenção. Olhos com procedimentos cirúrgicos prévios foram excluídos. A fotocoagulação a laser foi aplicada com três fileiras confluentes de spot de 300μm, posterior ao descolamento de retina, se extendendo até a ora serrata. A melhor acuidade visual corrigida pré e pós-operatória e a progressão do descolamento de retina foram registrados durante o estudo. Resultados: Treze olhos necessitaram de apenas uma sessão de laser para conter o descolamento de retina. Apenas um olho necessitou de intervenção adicional por causa da evolução do descolamento de retina. Miopia foi encontrada em 7 olhos. Todos os pacientes mantiveram acuidade visual corrigida igual ou melhor que 20/30. Conclusão: Em casos bem selecionados, a fotocoagulação a laser pode ser considerada para o tratamento de descolamento de retina regmatogênico. Descritores: Descolamento de retina/terapia; Fotocoagulação; Terapia a laser ABSTRACT Objective: To report a series of macular sparing rhegmatogenous retinal detachment (MSRRD) in patients treated with demarcation laser photocoagulation. Methods: Retrospective, interventional, and noncomparative case series of 14 eyes in 12 patients with primary MSRRD. Eyes with previous chirurgical intervention were excluded from this study. All eyes received three or more rows of confluent demarcation laser photocoagulation at the margin of retinal detachment. Best corrected preoperative and postoperative visual acuity and progression of retinal detachment during the follow-up were recorded. Results: Thirteen eyes needed only one session of laser to wall off the retinal detachment. Only one eye required one additional procedure because of progressive retinal detachment. Myopia was noted in 7 eyes. All patients maintained best corrected visual acuity equal or better than 20/30. Conclusion: In selected cases, demarcation laser photocoagulation would be considered to treat macular sparing rhegmatogenous retinal detachment. Keywords: Retinal detachment/therapy; Photocoagulation; Laser therapy 1 2 3 Médico, Preceptor de Retina e Vítreo da Fundação Altino Ventura e Hospital de Olhos de Pernambuco – Recife (PE), Brasil; Médico, preceptor de Catarata e Córnea da Fundação Altino Ventura – Recife (PE), Brasil; Médico, ‘fellow’ em Retina e Vítreo da Fundação Altino Ventura – Recife (PE), Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 9/7/2012 - Aceito para publicação em 11/2/2013 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 253-6 254 Escarião P , Luchsinger P, Araujo EH INTRODUÇÃO MÉTODOS O descolamento regmatogênico da retina (DRR) é ocasionado por uma solução de continuidade na retina neurossensorial o que permite a passagem de fluido intravítreo para o espaço sub-retiniano, levando a separação desta camada do epitélio pigmentar(1). Sua prevalência estimada na população geral é de 0,3%, podendo chegar a 5,0% em altos míopes e 10% em pacientes submetidos à cirurgia de catarata com perda vítrea(2,3). O tratamento do descolamento regmatogênico baseia-se nos princípios de Gonin de localização das soluções de continuidade e formação de reações cicatriciais coriorretinianas com o objetivo de produzir o fechamento da lesão(1). As técnicas disponíveis na atualidade permitem um índice de cura de descolamentos não-complicados por proliferação vítreorretiniana em até 90% dos casos(4). Procedimentos de retinopexia pneumática, introflexão escleral e vitrectomia posterior são opções de tratamento para o descolamento de retina. Todos esses procedimentos são passíveis de complicações graves, incluindo risco de perda visual irreversível (5). Alguns casos selecionados de DRR como aqueles assintomáticos, em olhos fácicos, associados a buraco retiniano atrófico e inferiores são manejados apenas com observação e orientação aos pacientes quanto aos sintomas(6). Como uma opção alternativa entre a observação e o manejo cirúrgico, alguns autores têm descrito, em série de casos, a fotocoagulação a laser como bloqueio de DRR. Quando não acometem a região macular, são planos e não associados à proliferação vítreorretiniana (PVR)(7). O objetivo deste trabalho é relatar uma série de pacientes que apresentaram DRR primário sem envolvimento macular e que foram submetidos a bloqueio com fotocoagulação a laser. Foi realizado estudo retrospectivo em pacientes que apresentaram DRR e foram tratados com fotocoagulação a laser na Fundação Altino Ventura no período de 1998 a 2009. Um total de 17 pacientes foram identificados. Cinco pacientes foram submetidos a laser após cirurgia para correção do descolamento e portanto excluídos. Foram incluídos 14 olhos de 12 pacientes. Os pacientes com indicação para fotocoagulação a laser neste serviço foram aqueles que não apresentavam envol-vimento macular, sintomas de perda de campo visual ou proliferação vítreorretiniana. Foram coletados dados referentes à idade, sexo, refração (equivalente esférico), acuidade visual de Snellen pré e pós-laser, número de roturas, tipo de rotura (buraco atrófico, diálise, rotura em ferradura), status do cristalino, localização e extensão do descolamento, presença de sintomas (moscas volantes e/ou fotopsias), cirurgia vítreorretiniana prévia, evolução do descolamento, estado do olho contralateral, presença de linha de demarcação, aparência do descolamento (plano ou bolhoso), presença de descolamento posterior do vítreo. Os dados de segurança e eficácia do tratamento proposto foi fornecido a todos os pacientes, sendo obtido de cada participante um termo de consentimento livre e esclarecido após discussão dos riscos e benefícios do procedimento cirúrgico (retinopexia pneumática, introflexão escleral e vitrectomia posterior). A fotocoagulação a laser foi aplicada com três fileiras confluentes de spot de 300μm, posterior ao descolamento de retina, se extendendo até a ora serrata. RESULTADOS Entre os 12 pacientes incluídos no estudo, sete eram do sexo masculino (58%) e cinco do sexo feminino (42%). Dois pacientes tiveram DRR bilateral tratados por laser.A acuidade visual corrigida Tabela 1 Dados clínicos dos pacientes No. Idade Gênero Olho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 63 63 30 59 29 29 39 51 41 44 36 31 39 76 M M M M F F M M M F F F M F Refração (EE) OD -0.75 OE -0.5 OE -0.25 OD PF (Míope) OD -4 OE -4 OE 0.5 OD -1 OD PF (ND) OE 1.5 OE -8 OE -8.75 OE -7 OE PF (0,25) AV inicial AV final Número Tipo de de roturas rotura 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/30 20/25 20/20 20/40 20/20 20/40 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/30 20/25 20/20 20/25 20/20 20/30 20/25 1 1 2 1 1 1 2 0 0 D 2 1 2 1 RF RF BA RF BA BA BA N/A N/A D BA BA BA D Localização Extensão do DR do DR (horas) NS NS TI S TI TI T HN TI TI TI T TI TS 1 1 1 2 2 2 3 6 2 2 2 3 2 1 Tempo de acompanhamento (meses) Sintomas 35 3 3 5 42 25 22 137 141 48 131 45 71 36 FL FL AS FT AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS EE - equivalente esférico; AV - acuidade visual; DR - deslocamento de retina; BA - buraco atrófico; RF - rotura em ferradura; D - diálise; NS - nasal superior; N - nasal inferior; TI - temporal inferior; S - superior; T - temporal; HN - hemirretina nasal; TS - temporal superior; FT fotopsias; FL - floaters; AS - Assintomático; ND - não determinado pelo paciente; N/A - não aplicável; PF - pseudofácico Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 253-6 Fotocoagulação a laser em pacientes portadores de descolamento de retina regmatogênico periférico variou antes do laser entre 20/20 e 20/40 e após o laser entre 20/20 e 20/30. Cinco pacientes apresentaram DRR no olho contralateral que foram tratados com procedimento cirúrgico tipo vitrectomia posterior em três pacientes, introflexão escleral em um paciente e sem indicação cirúrgica em um paciente por apresentar sinais de atrofia bulbar e diagnóstico superior a seis meses. Sete pacientes eram portadores de miopia (58%), sendo quatro portadores de miopia igual ou superior a 4 dioptrias. Três pacientes eram pseudofácicos e dois não sabiam informar a refração antes da facectomia. O tipo de rotura encontrada foi buraco atrófico em sete olhos, rotura em ferradura em três olhos, diálise em dois olhos, retinosquise associada à rotura em um olho e não foi identificado rotura em dois olhos. A localização do DRR era temporal-inferior em sete olhos, nasal-superior em dois olhos, temporal em dois olhos, temporal-superior em um olho, superior em um olho e uma lesão acometendo toda a hemirretina nasal em um olho. A extensão em horas do DRR variou entre uma hora até seis horas. A maior parte dos pacientes era assintomática (nove pacientes) e o DRR foi diagnosticado numa consulta de rotina. Dois pacientes notaram sintomas, sendo em um deles a presença de floaters e outro paciente apresentava fotopsias. Apenas esses dois pacientes apresentavam descolamento posterior do vítreo associado. Nenhum paciente apresentava sintoma de perda de campo visual. Em dez pacientes, o DRR tinha aspecto plano, sem dobras ou rugosidades; um paciente apresentava DRR com aspecto bolhoso na periferia de uma retinosquise. A opção de tratamento com laser para este paciente foi dada por apresentar DRR no olho contralateral com extensão até a arcada temporal inferior, ameaçando a região macular e com indicação cirúrgica, sendo este o motivo da consulta. Após extensa discussão sobre riscos e benefícios do tratamento, o paciente optou pelo laser. O tempo de acompanhamento variou de três meses a cento e quarenta e um meses. A evolução do DRR além da barreira do laser foi observada em apenas um paciente (nº 10) que apresentava inicialmente degeneração lattice com buraco atrófico entre 3 e 4h. Após um ano de acompanhamento, a paciente desenvolveu um buraco atrófico na retina inferior, entre 6 e 7 com presença de fluido até próximo da arcada temporal inferior. Neste momento, foi indicado retinopexia com introflexão escleral e criopexia com boa evolução. Está paciente era fácica. Os demais pacientes não apresentaram progressão do fluido. Nenhum paciente era portador de proliferação vítreorretiniana antes ou após a fotocoagulação a laser. DISCUSSÃO Em 1958, Schepens definiu o termo “descolamento de retina subclínico” (DRS) para aqueles casos onde o descolamento era tão periférico e plano que não causavam alteração de campo visual ou na acuidade visual(8). Posteriormente em 1973, Davis limitou anatomicamente o termo de DRS para casos onde o fluido tinha uma extensão superior a 1 diâmetro de disco (DD) além da rotura mais inferior a 2 DD’s posterior ao equador do olho(9). O termo “descolamento de retina limitado” é usado para aqueles casos que não desenvolvem sintomatologia significativa, não sendo percebido pelo paciente antes do exame e apenas diagnosticados durante avaliação fundoscópica (10) . Em geral, descolamentos de retina assintomáticos, planos e periféricos têm uma menor possibilidade de progressão, podendo afetar a escolha do tratamento a ser realizado(6,11). Portanto, fatores relacio- 255 nados à anatomia e sintomatologia orientam a decisão de apenas acompanhar o paciente ou realizar fotocoagulação a laser ou indicar procedimento cirúrgico invasivo. Baseado em estudos que mostram a progressão lenta de descolamentos de retina assintomáticos, muitos cirurgiões apenas acompanham estes casos e não indicam procedimento cirúrgico invasivo, devido aos seus riscos inerentes(12). Mas existem também desvantagens nesses casos que são apenas acompanhados. Entre eles destaca-se a possibilidade de limitação da atividade diária no trabalho ou na prática de esportes; a progressão poderá ocorrer entre os exames de rotina do paciente e haverá risco de descolamento da região macular com possibilidade maior de sequela na visão central; os fotorreceptores na área de retina descolada e não tratada podem sofrer ao longo do tempo degeneração, limitando a recuperação do campo visual se um procedimento cirúrgico for indicado no futuro(12). Ao se indicar um procedimento cirúrgico invasivo, os riscos e complicações também devem ser avaliados. Podem variar desde complicações leves que não causam perda de acuidade visual como uma alteração refracional que poderia ser corrigida até complicações graves que poderiam levar inclusive à atrofia do globo ocular ou cegueira irreversível como o glaucoma intratável (13). O tratamento com fotocoagulação a laser seria um procedimento intermediário entre a observação periódica do descolamento de retina e o procedimento cirúrgico invasivo. Não existem critérios bem definidos que indiquem quais casos poderiam se beneficiar do laser, estando também o manejo do descolamento na dependência da preferência e experiência do cirurgião. Sabe-se que a fotocoagulação a laser já aumentaria a força de adesão do epitélio pigmentar da retina com a retina neurossensorial dentro das primeiras 24 horas (14). Entretanto, sua máxima aderência ocorreria entre 3 e 14 dias(15). A camada de fibras nervosas na área do laser também poderia perder sua funcionalidade com a consequente alteração de campo visual, mesmo se fosse indicado no futuro a correção do descolamento(15). A presença de uma linha de demarcação no descolamento não é indicativa de que a lesão é segura e não mais irá progredir. Apenas indica que possivelmente o descolamento é crônico e já possui tempo superior a três meses. Alguns relatos mostraram haver progressão de fluido mesmo em pacientes que já apresentavam linha de demarcação(16). Existem relatos de reabsorção do fluido com reaplicação da retina após a fotocoagulação a laser em pacientes que já haviam sido submetidos à cirurgia com introflexão escleral(17,18). Lee et al.(17) relataram quatro pacientes que apresentaram redescolamento de retina após procedimento de introflexão escleral. Como todos os redescolamentos eram periféricos, optou-se por fotocoagulação a laser apenas. Os pacientes apresentaram completa reabsorção do fluido entre 4 e 14 dias pós-laser. O estudo apresenta como limitações o pequeno número de pacientes, desenho retrospectivo e série de casos. A demarcação do DRR com fotocoagulação a laser parece ser uma opção terapêutica eficiente para casos selecionados, quando o descolamento ainda não atingiu a região macular e não existe proliferação vítreorretiniana. Ainda assim, o acompanhamento periódico e orientação do paciente quanto ao desenvolvimento de novos sintomas é fundamental para determinar se há progressão do DRR além do laser. Os autores sugerem um estudo prospectivo, randomizado e controlado para avaliar a segurança e eficiência da fotocoagulação a laser para o tratamento de casos selecionados de DRR. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 253-6 256 Escarião P , Luchsinger P, Araujo EH REFERÊNCIAS 1. Gonin J. La pathogénie du décollement spontané de la rétine. Ann Oculist. 1904;132:30-55. 2. Haimann MH, Burton TC, Brown CK. 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Autor corresponente: Paulo Escarião Departamento de Retina e Vítreo da Fundação Altino Ventura Rua da Soledade, 170 – Boa Vista CEP 50040-070 – Recife (PE), Brasil Tel: (81) 33024300 / Fax: (81) 33024300 E-mail: [email protected] ARTIGO ORIGINAL 257 Dacriocistorrinostomia endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura Endoscopic dacryocystorhinostomy: our experience and literature review Francis Vinícius Fontes de Lima1, Mariane Barreto Brandão Martins1, Eduardo Passos Fiel de Jesus2, Arlete Cristina Granizo Santos2, Valéria Maria Prado Barreto2, Ronaldo Carvalho Santos Júnior3 RESUMO Objetivo: Apresentar nossa experiência em dacriocistorrinostomia endoscópica, discutindo os resultados com os encontrados na literatura. Métodos: O material desse estudo consistiu de 16 dacricistorrinostomias realizadas em 12 pacientes acompanhados no período de 2009 a 2011. Analisamos sexo, idade no momento da cirurgia, etiologia da dacriocistite, quadro clínico, número de cirurgias necessárias para a correção, seguimento pós-operatório. Resultados: Houve predomínio do sexo feminino em relação ao masculino (5:1) com idades entre 8 e 71 anos, com média de 35,2 anos. Com relação à etiologia, oito foram classificados como idiopáticos; três, pós-traumáticos e um iatrogênico. Os pacientes foram acompanhados em média durante o período de seis meses, com melhora dos sintomas. Apenas dois pacientes evoluíram com permanência de epífora, sendo um deles reoperado com êxito por via externa. Conclusão: A cirurgia endoscópica endonasal deve ser considerada nos pacientes com obstrução das vias lacrimais, devido ao seu alto índice de sucesso, além de ser um procedimento seguro, com menor morbidade e proporcionar melhor resultado estético. Descritores: Dacriocistorinostomia/métodos; Dacriocistite; Cirurgia endoscópica por orifício natural; Aparelho lacrimal; Doenças do aparelho lacrimal ABSTRACT Objective: To present our experience in endoscopic dacryocystorhinostomy, discussing the results with those found in the literature. Methods: The material in this study consisted of sixteen surgeries performed in twelve patients followed between 2009 to 2011. We analyzed gender, age at surgery, etiology of dacryocystitis, clinical features, number of surgeries required to repair, follow-up. Results: There was a predominance of females compared to males (5:1) aged between 8 and 71 years, mean35.2 years. With regard to etiology, eight were classified as idiopathic, three, posttraumatic, and one, iatrogenic. Patients were followed on average over the period of six months, with improvement of symptoms. Only two patients had persistence of epiphora, one being reoperated successfully by external approach. Conclusion: Endoscopic endonasal surgery should be considered in patients with lacrimal obstruction, due to its high success rate, besides being safe procedure with less morbidity and give better cosmetic results. Keywords: Dacryocystorhinostomy/methods; Dacryocystitis; Natural orifice endoscopic surgery; Lacrimal apparatus; Lacrimal apparatus diseases Médicos estagiários do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – Aracaju (SE), Brasil; 2 Preceptores do Estágio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe – (UFS) – Aracaju (SE), Brasil; 3 Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS) – Aracaju (SE), Brasil. 1 Trabalho realizado no serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) - Aracaju (SE), Brasil Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 18/7/2012 - Aceito para publicação em 6/1/2013 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 257-60 258 Lima FVF, Martins MBB, Jesus EPF, Santos ACG, Barreto VMP, Júnior RCS INTRODUÇÃO A primeira referência à abordagem endonasal do saco lacrimal foi feita por um otorrinolaringo- logista – Caldwell, em 1893, contudo a dacrio-cistorrinostomia (DCR) passou a ser realizada por oftalmologistas desde que foi descrita a técnica por via externa por Toti, em 1904. A via endonasal então, praticamente entrou em desuso até a descrição da utilização de microscópio na cirurgia endonasal por Heermann em 1958, Prades em 1970 e Rouvier em 1981, sendo que a DCR endoscópica somente foi descrita em 1988(1,2). A obstrução parcial ou completa da via lacrimal provoca um lacrimejamento constante ou intermitente denominado epífora. É uma condição encontrada na prática clínica por oftalmologistas e otorrinolaringologistas. São várias as causas de obstruções como trauma, infecções, neoplasias ou doenças sistêmicas, embora a grande maioria dos casos seja decorrente de inflamação idiopática(3). As queixas mais frequentemente relatadas são oculares, como epífora, infecções recorrentes de saco lacrimal, drenagem crônica e persistente de secreção purulenta pelos pontos lacrimais e fistulização cutânea(4). O objetivo desse trabalho é apresentar a experiência em dacriocistorrinostomia endoscópica do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), comparando e discutindo os nossos resultados com os encontrados na literatura, além de avaliar sua eficácia. MÉTODOS Esse estudo consiste de uma coorte histórica com análise retrospectiva dos prontuários de 12 pacientes submetidos à DCR endoscópica, admitidos no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (UFS), no período entre dezembro de 2009 e novembro de 2011. Nos doze pacientes analisados, a cirurgia foi bilateral em quatro, totalizando dezesseis procedimentos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFS com o número de protocolo 0205.0.107.000-11 e os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Informado. Os pacientes foram analisados em relação a sexo, idade no momento da cirurgia, etiologia da dacriocistite, quadro clínico, número de cirurgias necessárias para a correção, seguimento pós-operatório. Foram incluídos no estudo: pacientes com obstrução baixa do saco lacrimal diagnosticados pelo serviço de Oftalmologia; saco lacrimal de tamanho normal ou aumentado. Foram excluídos do estudo: pacientes com obstrução alta (de pontos, canalículos superior, inferior e/ou comum); obstrução funcional (via lacrimal pérvia, porém com insuficiência da bomba lacrimal); quadro agudo. Os pacientes foram acompanhados pelo serviço de Oftalmologia cuja avaliação baseou-se em testes clínicos, a saber: o teste de Jones primário, o teste de Jones secundário, teste da fluoresceína e teste de Schirmer. Todos os pacientes foram avaliados com endoscopia nasal e tomografia computadorizada dos seios paranasais. Dacriotomografia, cintilografia e dacriocistografia são úteis e demonstram o nível da obstrução(5). Contudo, em nosso estudo, realizamos apenas a tomografia computadorizada com intuito de afastar patologias nasossinusais que pudessem ser fatores etiológicos da dacriocistite crônica. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 257-60 Figura 1: Projeção do saco lacrimal no canto interno da órbita com pinça baioneta Sob visão endoscópica, foi confeccionado um flap mucoso com base posterior adjacente à concha média com auxílio de Sickle Knife, ou eletrocautério e do descolador-aspirador. Posicionamos este flap posteriormente durante o procedimento, protegendo a inserção anterior da concha média de possíveis traumas. Após exposição do osso lacrimal e processo frontal da maxila, criamos uma janela anteriormente para expor a largura do saco lacrimal. A osteotomia foi confeccionada com uso de broca diamantada. A identificação do saco lacrimal foi feita com um probe (Bowman) que, através do canalículo, penetra no saco e o empurra medialmente. Preconiza-se a retirada de toda a parede medial do saco lacrimal. Por fim, reposicionamos o flap mucoso previamente confeccionado cobrindo a região mais posterior da abertura do saco lacrimal, com o intuito de promover uma cicatrização por primeira intenção, evitando exposição óssea e proporcionando menor formação de granulomas e reestenose do sítio da dacriocistorrinostomia. Um fio de nylon 0 foi passado nos canalículos superior e inferior até a fossa nasal e fixado através de um nó para manter o pertuito das vias lacrimais com a fossa nasal. O manejo da dor pós-operatória foi obtido com êxito através da administração intravenosa de anti-inflamatórios não hormonais e analgésicos, haja vista o fato de a cirurgia endoscópica causar dor de leve intensidade. Como medicação pós-operatória, foi prescrito antibiotecoterapia oral por 14 dias, spray de corticóide nasal durante o primeiro mês e lavagem com soro fisiológico semanalmente por seis meses. Corticóide sistêmico foi administrado apenas no pósoperatório imediato. Os casos tiveram seguimento mínimo pós-operatório de quatro meses e o máximo de um ano. RESULTADOS Houve predomínio do sexo feminino em relação ao masculino (5:1) com idades entre 8 e 71 anos, com média de 35,2 anos. As etiologias das dacriocistites estão demonstradas na figura 2. Com relação ao quadro clínico, a epífora esteve presente em todos os pacientes. A secreção purulenta esteve presente em 5 pa- Dacriocistorrinostomia endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura 259 Figura 2: Etiologia das dacriocistites Figura 3: Número de pacientes que necessitaram de procedimento cirúrgico associado durante a dacriocistorrinostomia endoscópica cientes e estes mesmos apresentaram dilatação do saco lacrimal. Obtivemos remissão total dos sintomas em 87,5% dos procedimentos realizados (14 cirurgias realizadas em 10 pacientes). Apenas 1 paciente, cuja dacriocistite era unilateral, referiu melhora parcial, persistindo com algum grau de lacrimejamento, embora à lavagem, as vias lacrimais estivessem pérvias. Contudo, 1 paciente com dacriocistite unilateral de etiologia pós-traumática com múltiplas fraturas da face apresentou persistência do quadro clínico, sendo reoperado com êxito por via externa. Provavelmente este paciente devia ter acometimento canalicular não detectado na avaliação inicial para cirurgia endonasal. Não houve complicações intraoperatórias. O paciente que apresentou melhora parcial dos sintomas alegou estar satisfeito com o resultado pós-operatório obtido, não desejando, com efeito, uma nova intervenção. Os pacientes foram acompanhados em média durante 6 meses, sempre com controle endoscópico, com 10 dias e 30 dias após a cirurgia, procedendo-se à remoção de crostas ou sinéquias intranasais. Após 30 dias de pós-operatório, foi retirado o fio de nylon 0. Posteriormente, as endoscopias nasais foram feitas mensalmente até completa cicatrização e melhora clínica definitiva do paciente. A dacriocistorrinostomia tem sido o tratamento de escolha para os casos com obstruções distais do sistema lacrimal (abaixo do canalículo comum), e consiste em criar uma comunicação entre o saco lacrimal e a cavidade nasal, permitindo a drenagem da lágrima e, por conseguinte, aliviando os sintomas(6,7). Tradicionalmente o tratamento da obstrução nasolacrimal é a dacriocistorrinostomia externa, frequentemente realizada por oftalmologistas. Entretanto, inovações tecnológicas e cirurgias do sistema lacrimal menos invasivas foram desenvolvidas com a intenção de diminuir a morbidade e melhorar os resultados alcançados(6,7). A abordagem endonasal foi descrita pela primeira vez por Caldwell em 1893, porém, foi esquecida por décadas pela limitada visão e avaliação da anatomia nasossinusal. A introdução do microscópio e posteriormente das técnicas endoscópicas, associados à íntima relação do sistema lacrimal com as fossas nasais, tornaram o tratamento cirúrgico endonasal das afecções lacrimais baixas bastante popular entre os otorrinolaringologistas(2,7,8). Atualmente a dacriocistorrinostomia endoscópica tem sido uma técnica aceita e bem estabelecida no tratamento de obstruções do saco e ducto naso-lacrimal (8-10) e seu domínio pelos otorrinolaringologistas tem se tornado indispensável. Ela permite ainda a resolução de algumas situações, como patologias nasais (desvio de septo, pólipos, aderências e sinéquias, cavidade nasal estreita e fraturas), que poderiam dificultar a cirurgia(11). A avaliação pré-operatória criteriosa é necessária para um bom resultado e deve conter anamnese com caracterização do quadro clínico - epífora, dilatação do saco lacrimal, secreção purulenta, dor ocular; endoscopia nasal pré-operatória, em busca tanto de achados diagnósticos, como também de possíveis fatores que possam dificultar a cirurgia - sinusopatias, desvios septais, ou presença de sinéquias; tomografia computadorizada dos seios paranasais para avaliar o estado geral da cavidade nasal e seios paranasais e assim melhor planejar o procedimento cirúrgico. O objetivo da dacriocistorrinostomia é proporcionar uma adequada drenagem do fluxo lacrimal para a região intranasal. Isso pode ser conseguido eficientemente por via externa ou por via endonasal(12). O acesso endonasal proporciona a facilidade de corrigir alterações que podem comprometer o resultado, como por exemplo, desvios septais, sinéquias, sendo um método bastante flexível às alterações anatômicas endonasais. Em nosso estudo, apenas 3 pacientes necessitaram de procedimento cirúrgico associado (figura 3). DISCUSSÃO A obstrução do ducto nasolacrimal pode ter diversas etiologias. Dentre estas, destacam-se as idiopáticas, na maior parte dos casos, infecciosas, pós-cirúrgicas ou traumáticas. Nossa casuística apresentou 62,5% dos casos com etiologia idiopática, resultado compatível com a literatura. A obstrução das vias lacrimais pode ocorrer em qualquer ponto do seu trajeto, sendo classificada para fins cirúrgicos como pré-sacal (obstrução de pontos, canalículos superior, inferior e/ou comum); sacal ou póssacal (ducto nasolacrimal). Assim, o conhecimento prévio da anatomia das vias lacrimais é essencial tanto para a compreensão dos processos patológicos desse sistema quanto para a realização correta dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos(6). A suspeita da obstrução pode ser confirmada por diversos tipos de testes, tais como o teste de Jones primário, o teste de Jones secundário, teste da fluoresceína e teste de Schirmer, contudo na prática diária são mais utilizados: dacriocintilografia, dacriocistografia e dacriotomografia computadorizada que podem predizer o prognóstico cirúrgico de acordo com a contrastação do saco lacrimal(6,7). Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 257-60 260 Lima FVF, Martins MBB, Jesus EPF, Santos ACG, Barreto VMP, Júnior RCS Tabela 1 4. Comparação da taxa de sucesso da DCR endoscópica em diferentes estudos 5. Autores Ano Número de olhos Taxa de sucesso(%) Yang et al.(17) Cokkeser et al.(7) Sham et al.(18) Araujo Filho et al.(2) Küpper et al.(6) Ben Simon et al.(19) Lima et al. 1998 2000 2000 2004 2004 2005 2012 150 51 17 17 32 176 16 90 88,2 88 82,3 79,12 76,7 87,5 6. 7. 8. 9. Cada vez mais se tem preferido a técnica endoscópica. Eta possui uma série de vantagens em relação à técnica externa: permite uma ótima visualização do campo cirúrgico durante todo o procedimento, provoca um menor trauma cirúrgico, e consequentemente, menor índice de complicações pós-operatórias, ausência de incisões na pele, inexistência de retrações cicatriciais decorrentes de dissecção externa e a preservação dos ligamentos palpebrais e estruturas do canto medial da órbita, conservando dessa forma os mecanismos fisiológicos da bomba lacrimal (13-15). De acordo com Cokkeser, os resultados da dacriocistorrinostomia endoscópica variam de 70% a 95%(7) e dependem de uma série de fatores, o que está de acordo com o encontrado em nosso estudo, onde obtivemos uma taxa de sucesso de 87,5% (tabela 1). Embora a técnica de Toti, em mãos experientes, tenha uma taxa de sucesso (até 90%)(16) equivalente ao encontrado em nosso estudo para a técnica endoscópica, a primeira apresenta as vantagens de ser menos invasiva e obter melhor resultado estético, já que não há incisões na pele. Acreditamos que a taxa de sucesso para a técnica endoscópica possa chegar a valores superiores aos encontrados neste estudo, porém, o número de casos avaliados em nosso serviço é relativamente pequeno. CONCLUSÃO Em nosso estudo encontrou-se uma grande taxa de sucesso nos pacientes submetidos à DCR endoscópica o que está de acordo com o descrito na literatura. Embora a técnica de Toti apresente resultados similares, a cirurgia endoscópica endonasal deve ser considerada nos pacientes com obstrução das vias lacrimais, devido ao seu alto índice de sucesso, além de ser procedimento seguro, com menor morbidade e proporcionar melhor resultado estético. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. Rice DH. Endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy: a cadaver study. Am J Rhinol. 1988;2(3):127-8. Araujo Filho BC, Voegels RL, Butugan O, Pinheiro Neto CD, Lessa MM. Dacriocistorrinostomia endoscópica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005;71(6):721-5. Ilgit ET, Onal B, Coskun B. Interventional radiology in the lacrimal drainage system. Eur J Radiol. 2005;55(3):331-9. Review. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 257-60 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Lunardelli P, Aoki L, Jervásio AC, Zagui RM, Matayoshi S. Implante de ducto nasolacrimal de poliuretano: relato de caso.Arq Bras Oftalmol. 2008;71(1):110-4. Iturralde PP, Reis FO, Oliveira RA, Cahali M, Voegels RL. Resultados da técnica cirúrgica endoscópica endonasal para dacriocistorrinostomia. Rev Bras Otorrinolaringol. 2001;67(4 Pt 1):527-9. Küpper DS, Demarco RC, Resende R, Anselmo-Lima WT, Valera FC, Moribe I. Dacriocistorrinostomia endoscópica nasal: resultados e vantagens sobre a abordagem externa. Rev Bras Otorrinola-ringol. 2005;71(3):356-60. Cokkeser Y, Evereklioglu C, Er H. Comparative external versus endoscopic dacryocystorhinostomy: results in 115 patients (130 eyes). Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(4):488-91. Cunningham MJ,Woog JJ. Endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124(3):328-33. Onerci M. Dacryocystorhinostomy. Diagnosis and treatment of nasolacrimal canal obstructions. Rhinology. 2002;40(2):49-65. Review. Barnes EA, Abou-Rayyah Y, Rose GE. Pediatric dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology. 2001;108(9):1562-4. Comment in Ophthalmology. 2002;109(9): 15878; author reply 1588. Knijnik D. Analisando a dacriocistorrinostomia endoscópica: dificuldades e soluções. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(3):391-4. Metson R. Endoscopic surgery for lacrimal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;104(4):473-9. Schauss F, Weber R, Draf W, Keerl R. Surgery of the lacrimal system. 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Autor correspondente: Francis Vinícius Fontes de Lima Alameda B,303, Edf. Geranium – Grageru CEP 49027-400 – Aracaju (SE), Brasil Fax: (79) 3211-4576 E-mail: [email protected]. ARTIGO ORIGINAL 261 Autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual após reabilitação Personal and social autonomy of visually impaired people who were assisted by rehabilitation services Tânia Medeiros Aciem1, Marcos José da Silveira Mazzotta2 RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo visou identificar e analisar criticamente a autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual (cegueira) após passarem por serviços de reabilitação em uma única instituição especializada. Métodos: O método utilizado na pesquisa possuiu enfoque qualitativo, através da organização de questionários e entrevistas para a coleta dos dados. Foram sujeitos deste estudo pessoas com deficiência visual (cegueira), que passaram pela reabilitação, e os respectivos familiares que acompanharam o processo. O estudo envolveu seis pessoas com deficiência visual, egressos da Unidade para Reabilitação de Deficientes Visuais – URDV entre os anos de 2002 a 2009, além dos seis familiares, correspondendo um para cada pessoa com deficiência visual.Resultados: Os resultados da pesquisa indicam que a reabilitação proporcionou alternativas para mudanças determinantes para as pessoas com deficiência visual em seu contexto social. Conclusão: A pesquisa evidenciou que a conquista, ou a reconquista da autonomia pessoal e social dessa população foi alcançada, propiciando, consequentemente, uma melhor qualidade de vida. Descritores: Pessoas com deficiência visual/reabilitação; Autonomia pessoal e social ABSTRACT Objective: This study aims to identify and critically examine the personal and social autonomy of visually impaired people (blindness) after undergoing rehabilitation services in a single specialized institution. Methods: The method used in the study possessed qualitative approach, by organizing interviews and questionnaires to collect data. Study subjects are visually impaired people (blindness), who went through rehab, and their family members who accompanied the process.. The study involved the six people with visual impairments, graduates of the Unit for Rehabilitation of the Visually Impaired - URDV between the years 2002 and 2009, and six family members, one member to each person with visual impairment. Results: The survey results indicate that rehabilitation provided alternatives for determining changes to people with visual impairments in their socialcontext. Conclusion: This research showed that the conquest or reconquest of personal and social autonomy of this population was reached, providing thus a better quality of life. Keywords: Visual impaired persons;/rehabilitation; Personal and Social autonomy 1 2 Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento, Professora na Universidade Nove de Julho (UNINOVE) – São Paulo (SP), Brasil; Livre-docente em Educação e Professor Titular no Programa de Distúrbios do Desenvolvimento, Universidade Presbiteriana Mackenzie – São Paulo (SP), Brasil. Estudo foi realizado no Programa de Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie – São Paulo (SP), Brasil Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 31/8/2012 - Aceito para publicação em 6/11/2012 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 261-7 262 Aciem TM, Mazzotta MJS INTRODUÇÃO A reabilitação, como o nome nos mostra “re” (nova) “habilitar” (tornar hábil), incute uma nova habilidade com relevância pessoal e social no exercício da cidadania, facilitando e promovendo a inclusão social da pessoa com deficiência visual. O serviço em instituições especializadas para a reabilitação de pessoas com deficiência visual, não envolve apenas a capacitação dessas pessoas para lidar com seu ambiente, com uma orientação precisa para uma mobilidade eficaz. Envolve, também, intervenções que facilitem a sua integração, sua atuação e o seu desempenho em sociedade. A conquista da autonomia pela pessoa com deficiência visual envolve, também, superação dos impactos e dos prejuízos decorrentes da limitação visual, seja perda total ou perda parcial da visão, bem como, dos estigmas socialmente concebidos à deficiência visual. Outro fator a ser considerado para aquisição da autonomia pela pessoa com deficiência visual é o convívio social durante a reabilitação, dentro da instituição especializada, que oportuniza algumas similaridades aos históricos de vidas das diferentes pessoas atendidas, no caso, a deficiência visual. A autonomia é um processo individual para qualquer ser humano. Porém, o homem é um ser de relações, e, de acordo com a teoria de amadurecimento de Winnicot, constrói sua identidade por meio de relações com o outro(1). A pessoa com deficiência visual passa pela experiência da convivência e do reconhecimento de outras pessoas com baixa visão ou cegas, que favorecem a reconstrução de sua identidade pessoal e social no processo de reabilitação. O envolvimento da família nesta ação social, necessária para a constituição e para aquisição da autonomia pessoal e social dessas pessoas, é de primordial importância na busca da independência, bem como o acompanhamento dos familiares no processo de reabilitação. O desenvolvimento da pessoa com deficiência, atualmente, percorre “um enfoque sociocultural, histórico e ecológico, com a preocupação dirigida, a história e a cultura familiar”, que é um elemento facilitador, dentre outros, que oferece alternativas para a conquista da autonomia(2). A ausência de estudos na área da autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual, bem como a preocupação com a qualidade de vida dessas pessoas, reforçou a importância desta pesquisa científica, cujo intuito é o de contribuir para uma vida autônoma e plena dessa população. A problemática levantada, quanto ao objeto desta pesquisa, procurou identificar e analisar a autonomia pessoal e social das pessoas com deficiência visual que passaram pelo processo de reabilitação. Procurou ainda, saber se, de fato, a instituição especializada interfere na autonomia dessas pessoas. Buscou-se o aprofundamento dos conhecimentos sobre quais áreas da vida das pessoas com deficiência visual são modificadas após passarem por reabilitação, tais como as relacionadas à sua autonomia pessoal e social que envolve: o lazer, a cultura, a vida pessoal, escolar e o trabalho. E, além disso, avaliar quais os pontos que facilitam, ou dificultam a inclusão social e pessoal dessas pessoas para atingirem uma vida plena, com qualidade satisfatória, essencial a qualquer sujeito no exercício de sua cidadania. A palavra autonomia tem origem grega, autos (próprio) e nomos (regra, autoridade ou lei) e foi utilizada, originariamente, para expressar o autogoverno das cidades-estados independentes(3). Autonomia, para a pessoa com deficiência visual, poderá, Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 261-7 portanto, ser interpretada como a “própria regra” ou “própria autoridade” para conduzir sua vida pessoal e social. A autonomia da pessoa com deficiência visual pode ser avaliada em atividades da vida diária, no lazer, na vida emocional, na independência no trajeto de ir e vir, na vida profissional, entre outros. Para a pessoa com deficiência visual usufruir dessa autonomia é necessária, por exemplo, a utilização dos serviços de audiodescrição para garantir o acesso à informação, que muitas vezes, é visual. Esse serviço está em implantação no Brasil e muito beneficiará a pessoa com deficiência visual, por meio de narrativas visuais (4). O signo visual é transposto para o signo verbal, preenchendo, para a pessoa com deficiência visual, a lacuna existente entre o som e a imagem, em sincronia com as outras informações sonoras, a fim de proporcionar um melhor entendimento da cena. Pode ser pré-gravada, ou ao vivo, e a pessoa com deficiência visual deverá utilizá-la por meio de fones de ouvido para obter a informação descritiva em áudio. Em alguns casos, a pessoa com deficiência visual desempenha o papel estigmatizado do cego, com maiores limitações psicológicas do que físicas, e obscurecendo todos os outros papéis sociais dentro das relações sociais. As relações sociais, dentro de instituições especializadas, podem mobilizar mudanças de comportamentos, autônomos e independentes, envolvendo uma nova realidade para a pessoa com deficiência visual, tanto como na identificação dos demais papéis sociais. A pessoa com deficiência necessita da segurança com autonomia, de tal maneira, que a encoraje à independência pessoal e à liberdade prevista na Constituição Federal de 1988, com o direito pleno ao exercício da cidadania. A reabilitação deve contribuir para a minimização do isolamento, muitas vezes ocasionado pela deficiência visual; aumentar a segurança em relação ao mundo e às pessoas, por meio de atividades autônomas e independentes, tais como a orientação e mobilidade, que oferecem uma locomoção segura e eficiente. Os diferentes vínculos sociais, no processo reabilitador, modificam e transformam significativamente a socialização das diferentes pessoas com deficiência visual. MÉTODOS A pesquisa foi direcionada às pessoas com deficiência visual, que não possuíam outra deficiência, que frequentaram a Unidade para Reabilitação de Deficientes Visuais – URDV, durante dois anos no mínimo, por mais de quatro horas semanais, no período de 2002 a 2009; e aos familiares que acompanharam o processo de reabilitação dessas pessoas. O estudo obteve a aprovação do Comitê de Ética da Universidade Presbiteriana Mackenzie - UPM. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Importou nesse estudo envolver não somente as pessoas que foram reabilitadas para análise da sua autonomia pessoal e social, como também foram importantes os familiares, que, naturalmente, integram o processo. Foram selecionados aleatoriamente participantes dentre os egressos da reabilitação nos últimos 5 anos, que totalizam 25% do total de egressos da instituição especializada escolhida. Para cada pessoa com deficiência visual foi envolvido um familiar. Portanto, foram sujeitos deste estudo, 6 (seis) pessoas com deficiência visual (cegueira) e 6 (seis) familiares dessas pessoas, totalizando assim 12 (doze) sujeitos participantes. Cada pessoa com deficiência visual recebeu um número e foi referenciada Autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual após a reabilitação com a letra S. Cada familiar também recebeu um número, correspondente ao seu familiar com deficiência visual, e foi referenciada com a letra F. O tipo de pesquisa foi qualitativa, onde o pesquisador valorizou as situações que se manifestam em contato direto com o objeto do estudo. Foram focalizadas as relações, pessoais e sociais, de pessoas com deficiência visual na aquisição da autonomia com segurança e independência. Cabe destacar a relevância da pesquisa por trazer a palavra das próprias pessoas com deficiência visual, que passaram por reabilitação em uma única instituição especializada. Para a realização da pesquisa de campo foram utilizadas entrevistas com todos os sujeitos, bem como a criação de um questionário que foi aplicado a todas as pessoas com deficiência visual. Foi escolhida uma instituição especializada em reabilitação de pessoas com deficiência visual, com o intuito de verificar o processamento de uma única proposta de reabilitação, nas áreas que abrangem autonomia pessoal e social. O tipo de entrevista foi a semiestruturada, que permitiu adaptações e se desenrolou a partir de um esquema básico na observação das tendências e dos padrões relevantes para a análise. As gravações e transcrições das entrevistas foram utilizadas para a análise e interpretação dos conteúdos, e o questionário apresentou questões que facilitaram a categorização dos dados. A metodologia utilizada considerou a autonomia social e pessoal de pessoas com deficiência visual, a fim de identificar quais áreas da vida dessas pessoas foram beneficiadas, após passarem por serviços de reabilitação com categorias descritivas. RESULTADOS Das 6 (seis) pessoas com deficiência visual que participaram desta pesquisa: 3 (três) possuíam deficiência visual adquirida (S1, S4 e S6) e 3 (três) tinham deficiência visual congênita (S2, S3 e S5); quatro pessoas eram do sexo masculino (S1, S2, S4 e S6) e 2 (duas) eram do sexo feminino (S3 e S5). Dos familiares que acompanharam o processo de reabilitação das pessoas com deficiência visual, 3 (três) eram mães (F1, F3 e F5), 1 (um) irmão (F2), 1 (uma) esposa (F6) e outro, o irmão de religião (F4). Dos familiares entrevistados, sujeitos também desta pesquisa, apenas 1 (uma) era pessoa com deficiência visual (F5). Após a realização do questionário realizado com as pessoas com deficiência visual, foi possível obter informações preliminares tais como: nome, idade, sexo, se a deficiência visual (cegueira) era congênita ou adquirida, e, ainda, de que forma as mesmas realizavam trajetos em ambientes internos e externos, se sozinhas, com auxílio ou não de bengala e se possuíam facilidade em atividades pessoais e sociais. Constatou-se que o uso da bengala foi destacado por todas as pessoas com deficiência visual em ambientes externos. Em ambientes internos conhecidos afirmaram não utilizar a bengala. Todas confirmaram não possuir dificuldades em atividades sociais e pessoais. A entrevista com as pessoas com deficiência visual continham 4 questões abertas e a entrevista aos familiares que acompanharam o processo de reabilitação continham questões similares às das pessoas com deficiência visual, sob a ótica dos familiares. As transcrições foram realizadas detalhadamente, com fidelidade aos relatos para a devida interpretação e análise. E, por fim, fez-se uma revisão corretiva, envolvendo pontuação e gramática dos relatos, com o intuito de que os mesmos não com- 263 prometessem a veracidade dos fatos. Após a leitura e releitura das entrevistas foi possível estabelecer quatro categorias para análise e interpretação dos dados, que foram assim denominadas: autonomia pessoal, autonomia social, reabilitação e relações sociais. Na primeira categoria, autonomia pessoal, foi possível identificar que a possibilidade de locomoção independente é extremamente significativa para as pessoas com deficiência visual O direito de “ir e vir” é garantido a todos os indivíduos, desde a Constituição Federal de 1988. A mobilidade independente advinda dos serviços de reabilitação propicia, em muitas situações, atividades autônomas e independentes. Vale destacar algumas considerações de alguns sujeitos: F1 diverge dos outros sujeitos desse estudo, quanto à autonomia de seu familiar, acentua que S1 sempre foi independente em suas atividades e que permanece com autonomia após a deficiência visual adquirida com algumas modificações, tais como: “Hoje ele vai, pega táxi e ônibus poucas vezes. Outro dia ele veio de ônibus/metrô/ônibus, passou o maior sufoco, mandou o motorista parar aqui perto, na esquina de casa e ele foi parar no outro ponto. Ainda bem que ele conhece até as guias.” A participação social com recursos adequados e acessíveis à pessoa com deficiência visual é realçada em F5: “Ela tinha dificuldade, eu não sei se era vergonha de ir ou se eram as dificuldades, mesmo, para se locomover. E, depois que ela fez a reabilitação, eu notei uma mudança bem melhor nela. Mudou.” E S4 faz menção ao uso do telefone celular: “Quando perdi a visão tive muita dificuldade. Uma coisa simples se torna difícil, como por exemplo, a utilização de telefone. Parece uma coisa tão simples?” A Lei 9.528/97 garante à pessoa com deficiência o acesso ao trabalho com sistema de proporção pelo número de vagas e o número de funcionários da empresa(5). Porém, a permanência de qualidade, com funções que incitem a satisfação plena, ainda terá que ser conquistada, como notamos em S5: “O meu trabalho me desagradou, porque eu mexia muito pouco com o computador e eu queria aprender a mexer mais. Era muito pouco, eu trabalhava só quatro horas e tinha pouco serviço...” e F5: “Profissionalmente, ela teve uma recaída por causa da depressão.” Pessoas livres do estigma são consideradas “pessoas que alteraram a sua personalidade, uma alteração em direção ao aceitável (6)”. Como comenta S2: “Consegui quebrar esse estigma de tudo, que um deficiente visual é um “coitado”, quando na verdade ele não é. Ele é uma pessoa que só precisa ser trabalhada, lapidada e colocada no meio social para desenvolver a melhor forma de conviver com todo mundo, e poder trabalhar e ser uma pessoa, pagar seus impostos, ser como qualquer um, qualquer cidadão. Poder votar, essas coisas...” O conceito da pessoa estigmatizada está ligado à concepção de normalidade do mundo social em seus desvios e normas (6) . Somos conduzidos a aferir que o aceitável é o comum e não a compreensão da diferença. Os processos de estigmatização implicam na função social geral, em recrutar o apoio da sociedade. Nos sujeitos S2 e S4 é identificado que após a reabilitação, os mesmos, tiveram sua primeira relação afetiva, S2 aos 30 anos e S4 aos 40 anos. S2 acentuou: “Até meus trinta anos eu nunca tive um relacionamento afetivo mais definitivo, nunca tive uma namorada. Só fui ter namorada depois que eu tive minha vida independente, minha vida particular mais independente.” E S4 comenta: “Aí, conheci minha esposa... Através do casamento, como a gente diz, foi uma preparação de Deus, colocado no meu caminho... Eu tinha dificuldade, por causa da minha timidez. Ah, ah, eu nunca tive ninguém, minha primeira companheira, minha primeira companheira.” S2 possui deficiência visual congênita e Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 261-7 264 Aciem TM, Mazzotta MJS é cego desde os 7 anos de idade; e S4 não tinha deficiência visual até os 40 anos de idade. A autonomia pessoal é destacada também em situações onde a participação e o desempenho de atividades são essenciais para a satisfação como ser humano, tais como, a liberdade de escolha em S3: “Você ter a liberdade de poder escolher um perfume..., uma roupa..., ir à farmácia.” E participar do meio em atividades cotidianas incita a realização pessoal. F3: “Antes ela não fazia nada... ficava em casa... Se deixar, hoje ela faz tudo. Quer fazer até comida, ela faz comida... cuida das crianças.” É notada na relação com o trabalho por S6 a reconquista da autonomia: “Uma autonomia que eu achava que não ia ter mais. Era uma coisa de achar que nunca mais eu ia pegar um pincel na mão.” O ser humano constitui em sua relação com o trabalho, uma série de realizações e conquistas de extrema relevância(7). Como, em S1: “Eu sei o que gosto de fazer, que é o que eu já fazia só que eu não poderia mais ser um atleta profissional como eu era antes, mas eu poderia ser o mesmo empreendedor que antes. Mas para isso eu ia ter que me colocar...” O reconhecimento do conceito de incapacidade referente à restrição de atividade(8), como apontado por S1, como atleta profissional, foi relevante para a reconstrução de sua atividade profissional. A Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidade e Desvantagens - CIDID a desvantagem para o desempenho de uma função considera os fatores socioculturais e podem ser minimizados(9). A qualidade de vida para essas pessoas é de extrema relevância, já que a incapacidade decorrente da deficiência, no caso deste estudo a deficiência visual, é um fator limitante para algumas atividades consideradas normais para as demais pessoas. A segunda categoria é referente à autonomia social, onde a participação social e a relação com o outro são relevantes, tais como, uma boa comunicação para a conquista da autonomia social é destacada por S1: “Se você tem uma boa comunicação, você vai andar para todos os lugares, ou seja, você vai ter mais autonomia, você vai ter facilidade para desenvolver suas atividades, sejam pessoais, sociais.” E em S6, a descoberta da continuidade da vida pessoal e social: “Sem a visão, sem visão, eu voltar a ser o que eu era antes. Aí, eu falei: puxa!” A atividade profissional é um dos principais aspectos do ajustamento social do ser humano(10). Esse aspecto é destacado por S1 e S6 que já atuavam profissionalmente antes da deficiência visual adquirida e voltaram a atuar profissionalmente após a reabilitação. S1 destaca, na área social, o trabalho e a família como os principais pontos que sofreram modificações em sua vida; e S6 associa a autonomia de realizar uma atividade profissional a um sentido para sua vida. Nos casos de S2, S3 e S5, os mesmos tiveram sua primeira atuação profissional após a reabilitação. S2 lembra que: “Antes, eu não tinha nenhuma profissão, não conhecia nenhuma forma de ganhar dinheiro com meus próprios esforços... Fui office-boy, vamos dizer assim, eu fazia determinados serviços internos e externos, mais externos, eu saía para fazer algum serviço, comprar alguma coisa, depositar alguma quantia em dinheiro, cheques... Depois, ah!, depois, eu saí da URDV, eu fui para uma empresa, para trabalhar como analista de atendimento júnior e, lá, eu tive que desenvolver uma técnica de atendimento para recepcionar clientes, só que por telefone, então aí, eu não tive muito êxito nessa parte, mas serviu como uma forma de desenvolver o meu lado comunicativo...”, S3 informa: “Eu trabalho com massoterapia. No começo, eu trabalhava com a Natura e a Avon, sempre cuidando do lado pessoal.” E S5 concluiu: “Fui trabalhar em uma coisa que eu não esperava que fosse acontecer. Eu já trabalhei em duas empresas.” Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 261-7 F3 ressalta não somente a autonomia de S3 estar atuando profissionalmente, como também a possibilidade de sair em busca de outra atividade profissional de seu agrado: “Ela vai atrás... se ela não está gostando do serviço, já está procurando outro.” Esta autonomia da pessoa com deficiência buscar a atividade profissional de seu agrado é garantida pelo Decreto nº 6.949, de 25 de agosto de 2009, que evoluiu quanto ao direito da pessoa com deficiência atuar num trabalho de sua escolha, reconhecendo a igualdade de oportunidades, tais como as demais pessoas(4). Identificou-se, nesta pesquisa, a importância da realização pessoal em diferentes áreas de atuação que reforçam o direito ao pleno exercício da cidadania. Foi identificado em F2 que a reabilitação minimizou a incidência de estereotipias em seu ambiente familiar e contribuiu para a constituição de uma autonomia social, que resultou na efetiva participação de S2 no mundo. “Ele mudou, porque antigamente ele era mais tímido, mais quieto, mais parado, ele ficava muito parado, sentava e ficava se balançando muito, sabe, ficava no mundo dele.” As estereotipias, geralmente, prejudicam as relações sociais da pessoa cega e a superproteção, muitas vezes, é uma atitude compensatória dos familiares em relação à pessoa com deficiência(11). A implementação do desenho universal, pelo Decreto 6.949 de 2009, favorece o acesso ao lazer, práticas desportivas e a vida cultural, como foi notado em S3: “O lazer sofreu modificações, porque eu conheci muitos lugares que antes eu não conhecia. Assim, bibliotecas, coisas culturais, o Centro Cultural, alguns parques que eu fui com amigos. Eu já tinha ido antes, mas não sozinha; festas, alguns lugares como a Assembleia Legislativa...” Como também em S6: “Eu já andei de bicicleta, eu já andei a cavalo, já voltei a nadar de novo, escalei o Pico do Jaraguá, eu e minha esposa. Tinham pessoas caindo lá, pessoas que enxergam caindo lá na trilha e, eu e minha esposa não tomamos nenhum tombo.” E F6 acrescenta: “Mudou bastante a parte de lazer... Agora é um parque, que a gente senta, escuta o barulho dos pássaros ou vai fazer um piquenique. Um cinema até vamos, ele fica ouvindo.” Ressalta-se nesta pesquisa a importância da utilização de audiodescrição que é uma tecnologia assistiva que traduz o signo visual em signo verbal, o que beneficia tanto pessoas com deficiência visual, como as com deficiência intelectual(4). O benefício da audiodescrição foi citado por S3: “Eu fui ao cinema com audiodescrição, esses dias... é muito bom” e para S4: “Eu conheci a audiodescrição no filme. Eu achei bem interessante. Nós assistimos “O Bem Amado , no Banco do Brasil.” S6 segundo F6, apesar de gostar de cinema, ainda não teve oportunidade de assistir a um filme com audiodescrição. Provavelmente, a participação de S6 seria maior com a audiodescrição implementada em cinemas, entre outros, e talvez, F6 diria que S6 realmente assiste aos filmes e não fica apenas ouvindo. A terceira categoria refere-se à reabilitação, que implica em um trabalho interdisciplinar com aspectos terapêuticos, sociais, de comunicação, profissionais, relacionados às atividades da vida diária e à orientação e mobilidade(12). Foram considerados estes pressupostos visando à qualidade de vida para a pessoa com deficiência visual, com independência e autonomia, que vão além do simples uso de técnicas. É destacado por S1: “Capacitar é diferente de reabilitar, é bem diferente do que eu habilitar novamente uma pessoa, eu já estava, eu fui habilitado um dia, eu fui me habilitar novamente para depois eu me capacitar para algo. Então, por isso que eu falo do processo..., porque sem a reabilitação eu não conseguiria sozinho ou eu demoraria mais tempo para me adaptar...” S5 des- Autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual após a reabilitação taca que a reabilitação ensinou-a a refletir e atuar em situações cotidianas de sua vida, acentuando o conceito da reabilitação integral. F4 conclui que seu familiar se modificou: “Depois que ele começou a vir aqui, na URDV, ele faz cada pergunta que você não acredita.” A Reabilitação Integral incluiu, também, a reconstrução da identidade, que é destacada por S5 nas dinâmicas realizadas dentro da instituição especializada, assim S5 conclui quanto a seu comportamento: “Sofreu modificações porque eu tive que aprender o método braille,... fazíamos dinâmicas. Geralmente, na escola a gente não tem muito. As dinâmicas ajudaram bastante.” Dinâmicas eram atividades realizadas dentro da Unidade para Reabilitação de Deficientes Visuais (URDV) que incitavam a leitura e a escrita, bem como reflexões e colocações sobre temas diversos. Os familiares desempenham um importante papel no processo de reabilitação como registrado por F2 em relação à autonomia de seu familiar, durante o processo de reabilitação. Os familiares são o alicerce da saúde mental, que se inicia no nascimento e auxilia na afirmação do indivíduo como pessoa(13). F2 lembra o ocorrido durante a reabilitação de S2: “você vê... ele saía com a bengalinha, ia até o portão, voltava e você via aquela vontade de ele ir, mas a gente não deixava... Mas depois que nós vimos que ele começou a vir sozinho mesmo, eu até conversei com meu pai: pai se não fosse aquela escola lá, ele não conseguiria se soltar, porque ele ia ficar preso.” Os familiares podem contribuir positivamente com a constância e o acompanhamento necessários durante o processo de reabilitação, como apontados por F3: “É muita mudança. Então, ela mudou muito. Eu acho que é importante para qualquer pessoa, que seja deficiente, fazer alguma coisa... Eu sentava na cadeira da escola e ficava esperando... Ficava fazendo sapatinhos de lã.” Das 6 (seis) pessoas com deficiência visual, 5 (cinco) modificaram suas vidas quanto à estabilidade afetiva. Essas transformações advindas de relações afetivas foram constituídas após a reabilitação. Tais como, para F4: “Agora, ele casou... Ele é muito esforçado... O casamento mudou a vida dele.” F2 lembra: “Antes, ele não namorava; só depois que ele veio para cá.” Já para S4: “Apareceu a oportunidade de conversar com ela. Daí começamos a namorar até chegar ao casamento. A gente já está com três anos e cinco meses de casamento.” S5 recorda: “Conheci meu marido fazendo um estágio numa empresa. A gente ficou um ano só conversando por telefone, nunca tinha rolado nada, só amizade.” S6 comenta: “Minha esposa, a amizade que a gente tem, aquele respeito que a gente tem um pelo outro, entendeu? Acho que era uma coisa que eu não tinha e tenho hoje.” E F6 conclui: “Ele é outra pessoa. Depois que casou, mudou mais ainda..., cresceu, amadureceu.” A quarta categoria refere-se às relações sociais. As condições sociais constituem uma das maiores dificuldades encontradas pela pessoa cega, como também, a época da incidência da deficiência e se foi uma perda súbita ou progressiva da visão. Quanto mais precoce a perda visual, maior será o valor atribuído a esta no desenvolvimento da personalidade(11 ). Os sujeitos S2, S3 e S5 são pessoas com deficiência visual congênita e foram os sujeitos que tiveram maior dificuldade em estabelecer relações sociais que oportunizassem a autonomia antes da reabilitação. S2 relata: “Eu só conhecia pessoas que enxergavam, tive algumas amizades; apesar da minha deficiência, consegui fazer algumas amizades com pessoas que enxergavam, mas assim eu não tinha aquele contato como é hoje, de telefonar...” S3 acrescenta: “Com uma amiga que também é deficiente, em Osasco, nós compramos numa loja. Tinham muitas coisas, vestidos, roupas que eu comprei e quando cheguei a mi- 265 nha casa falaram: ‘Ficou lindo! Que bonito! Quem escolheu? ’ Fui eu. Então, isso me deu um grande prazer.” E S5 conclui: “É, contato com outras pessoas com deficiência serve de experiência para o seu dia a dia.” A importância do fortalecimento das relações pela experiência vivida é apontada por F2: “Um fortalece o outro, porque eu acho que cada um tem uma vida. Então, eles se juntam e um conta a sua vida ao outro; então, eles vão analisando e vão vendo que eles podem..., que eles conseguem e eles vão... Acho muito importante. Com meu irmão foi assim, para ele conseguir.” A autonomia proporciona uma capacidade concreta dos indivíduos efetuarem escolhas e realizarem ações, apoiados em sua autorreflexão(14). Identificou-se que as relações sociais constituídas com as pessoas que possuem históricos de vida semelhantes fortalecem os vínculos estabelecidos e relações com ações independentes. Conforme coloca S1: “Eu persegui por um caminho; as pessoas que estavam comigo naquele momento, nenhuma delas optou por seguir este caminho.” Porém, acrescenta a importância das relações sociais estabelecidas dentro da instituição especializada, para o êxito da reabilitação: “Além do profissional que tá ali te orientando, você vai tirar um aprendizado daquilo, de cada uma daquelas pessoas... eu tenho cinco sentidos e só me falta um, caramba; com um desses quatro eu chego lá, ouvindo, sentindo, pegando, falando e sei lá mais quantos eu possa ter, nem sei mais, isso é o que é uma escola.” Outros destacam a importância das relações constituídas durante a reabilitação, como S2: “Comecei a conviver com outros deficientes visuais..., hoje eu tenho muitos colegas, tenho alguns amigos, tenho muitos colegas; às vezes, ligo e a gente conversa. Conheço outros deficientes visuais, além dos que eu fiz amizade, eu criei essa área de contatos, graças a todo esse processo.” F2 comenta: “Os amigos dele são os amigos da URDV.” E F5 considera que: “Antes ela era mais quieta... depois que ela entrou na URDV se desenvolveu bastante....ela tem uma boa amizade com as meninas que conheceu na reabilitação.” Para F2 e S4 a convivência com grupos de pessoas com deficiência visual faz parte do lazer e de atividades culturais, e estes, são direitos individuais e sociais de acesso a todas as pessoas com deficiência, de acordo com a Lei 11.424, de 30 de setembro de 1993. S4 afirma que: “Eu passei a conhecer pessoas que tinham o mesmo problema..., que nem, por exemplo, nós vamos muito ao cinema... no Shopping; então, de vez em quando, a gente assiste a um filme e jantamos... Então, da melhor maneira possível, a gente está sempre junto.” Convivência essa, reiterada como positiva após a reabilitação por F2: “É, continuaram amigos. Fazem churrasquinho em casa, na casa deles e eles mantêm contato, eles me chamam para fazer o churrasquinho na casa deles, pedem carne, e eu entrego”. As novas relações após a reabilitação não são somente com as pessoas com deficiência visual, segundo S3: “Você tem que ter amizade com todos os grupos de pessoas e eu conversava muito com uma recepcionista; e, como eu ficava o dia inteiro lá, na URDV e voltava tarde, passeávamos juntas.” E F6 valoriza vários tipos de relações advindas da reabilitação. “A reabilitação, ela é muito importante, a convivência entre eles e com as outras pessoas”. O comportamento social de S3 foi alterado após a reabilitação. Já F1 afirma que as relações sociais anteriores à deficiência visual de seu familiar não foram retomadas. E S4 fortaleceu as relações já existentes e anteriores à deficiência visual adquirida. A observação da percepção dos demais sentidos no outro Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 261-7 266 Aciem TM, Mazzotta MJS com a mesma deficiência, instigam e incitam a utilização dos sentidos remanescentes à pessoa com deficiência visual, como uma nova maneira de atuação no mundo. O valor dos sentidos remanescentes e da percepção, em geral, envolve uma série de fatores para caracterizar e oferecer as condições educacionais adequadas à pessoa com deficiência durante a reabilitação, pois as “especificidades perceptuais não são acessíveis àquele que se propõe a orientá-lo(15)”, e, em muitos casos, as condições peculiares de desenvolvimento não são consideradas. É apontada por S4 a observação dos sentidos remanescentes de outras pessoas com deficiência visual: “Ela estava limpando a estante em cima do banco, aí, ele falou: — você é tão baixinha, que tem que subir no banco para limpar a estante; aí, sabendo que ele não enxerga nada, eu disse: — como você sabe que ela está no banco? Ele disse: — Pela altura da voz dela. Aí aconteceu outro dia..., na rua de casa, tinha um cara trabalhando numa escada. Aí, eu ouvi a voz do cara, ouvi a altura da voz, e cheguei à conclusão que ele estava na escada e pude desviar...” DISCUSSÃO Esta pesquisa de campo foi realizada com o intuito de buscar respostas quanto à autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual, após passarem por um determinado serviço de reabilitação. Por meio da realização do questionário para as pessoas com deficiência visual identificou-se que todas são cegas, das quais 3 (três) com deficiência visual congênita e 3 (três) com deficiência visual adquirida. A idade dessas 6 (seis) pessoas oscilou entre 30 (trinta) e 50 (cinquenta anos) e são egressos da reabilitação nos últimos cinco anos. Vale a pena ressaltar que todas as pessoas com deficiência visual participaram do programa de reabilitação oferecido pela Unidade para Reabilitação de Deficientes Visuais (URDV), na cidade de São Paulo. A pesquisa desenvolveu-se inicialmente, por meio de um importante referencial teórico, e, em seguida, por meio da pesquisa de campo, com cunho qualitativo, através de aplicação de entrevistas a todos os sujeitos, como também de um questionário para as 6 (seis) pessoas com deficiência visual. As entrevistas abertas e semiestruturadas oportunizaram a interpretação e a análise de situações pertinentes à modificação nas condições de autonomia dessas pessoas após a passagem pelos serviços de reabilitação. O uso da bengala foi destacado por todos os sujeitos participantes como essencial para atividades autônomas e independentes. Essa significação é registrada na literatura e condiz com os resultados apresentados nesta pesquisa. O valor da locomoção pode ser igualado à própria vida, e a liberdade de movimentação é extremamente significativa para o autorrespeito(16). A utilização dos sentidos remanescentes, que facilitam uma maior percepção com desenvoltura em atividades cotidianas, foi relatada pelos sujeitos participantes e vem ao encontro da literatura (15-17). Constatou-se que a deficiência visual, em muitos casos, compromete as situações de autonomia, e que o trabalho desenvolvido pela instituição especializada oferece situações autônomas e independentes a essas pessoas. Nos casos da deficiência congênita, a reabilitação pode facilitar a descoberta ou redescoberta de potencial para situações autônomas na vida pessoal e social; e, para as pessoas com deficiência adquirida, pode facilitar a redescoberta de uma vida autônoma e independente, porém diferente da vida anterior à deficiência. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 261-7 Para entendermos uma pessoa com deficiência, é necessário olharmos para o contexto social em que ela se encontra como é tratada no meio social e a maneira pela qual é condicionada a agir como uma pessoa com deficiência(18). A reabilitação, conforme esta pesquisa, proporcionou alternativas para uma mudança de atitude na pessoa com deficiência visual em seu contexto social. Foram identificadas dificuldades em manter uma vida autônoma e independente nas pessoas com deficiência visual adquirida, pois os estigmas sociais que são atribuídos à pessoa cega, provêm da incapacidade visual que se vincula, em muitos casos, à incapacidade da pessoa em conduzir sua própria vida, segundo sua própria regra. A reabilitação, nestes casos, ofereceu alternativas para que essas pessoas retomem suas vidas independentes, considerando a incapacidade visual imposta pela deficiência adquirida. Verificou-se que na busca da autonomia pessoal e social para as pessoas com deficiência visual congênita o estigma social é ainda maior, onde a superproteção e crença na incapacidade de gerir sua própria vida, em muitos casos, atingiu proporções exageradas para a busca de uma vida autônoma e independente. A reabilitação para essas pessoas ofereceu uma oportunidade de ajuste às condições sociais para a busca da independência e autonomia, que, certamente, contribuiu para uma melhor qualidade de vida dessas pessoas. Foram expressas mudanças na autonomia, decorrentes dos serviços de reabilitação. Em muitas situações, a reabilitação oportunizou uma nova vida, com plenitude e satisfação; e, para outros, promoveu a reconstrução da vida, com participação social e a retomada de atividades individuais e sociais. A reabilitação envolve uma “programação terapêutica específica de natureza médico psicossocial, visa a melhoria de suas condições físicas, psíquicas e sociais(19 )”. Conforme os resultados apresentados neste estudo, a reabilitação envolveu os sujeitos de forma globalizante, com transformações decorrentes do processo, não de uma única área da vida dessas pessoas e, sim, cada pessoa em sua ampla dimensão como ser humano. São necessárias ações de políticas públicas que garantam uma permanência digna nos ambientes de trabalho, condizentes a qualquer ser humano, no exercício da cidadania. Pois “exclusão não é o avesso de inclusão” e para a conquista da verdadeira independência é necessária uma atitude coerente e condizente com o papel de cidadão(20) . CONCLUSÃO A reabilitação ofereceu, de acordo com os resultados apresentados, oportunidades de novas relações, com históricos de vida semelhantes, que auxiliaram as diferentes pessoas com deficiência visual, na construção ou reconstrução da identidade pessoal e social. A locomoção independente foi destacada por todos os participantes desta pesquisa, como um ponto essencial para a autonomia das pessoas envolvidas no estudo. O uso de tecnologias assistivas foi relatado por todas as pessoas com deficiência visual e por alguns familiares, como importante para a independência. A atividade profissional foi ressaltada por 10 (dez) sujeitos desta pesquisa como uma forma significativa do ser humano ser útil, pleno e satisfeito na vida e que a mesma instiga atitudes autônomas e independentes. Os documentos legais garantem à pessoa com deficiência 267 Autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual após a reabilitação o acesso ao trabalho em empresas por um sistema proporcional ao número de funcionários. Porém, foi identificado por 3 (três) pessoas com deficiência visual que a permanência com qualidade ainda não foi atingida. Uma relatou que tinha poucas funções na empresa, outra, que não possui função alguma no ambiente de trabalho e, outra, que a liberdade de “ir e vir” não é respeitada dentro da empresa. Atualmente, são necessários cursos de capacitação de profissionais de saúde e educação para o desenvolvimento das habilidades das diferentes pessoas com deficiência visual, bem como, esclarecimentos sobre as diferentes deficiências e suas especificidades. Pois, muitas pessoas com deficiência visual são reduzidas à incapacidade visual, conceito que as condicionam, em muitos casos, como seres incapazes de atitudes autônomas que envolvem o uso da cognição. A importância das relações sociais, durante ou pós-reabilitação, é destacada como de grande importância na aquisição da autonomia para 11 (onze) sujeitos desta pesquisa; e apenas 1 (um) sujeito não deu relevância a esse tipo de relação constituída nesse processo. As atividades de lazer e cultura sofreram modificações favoráveis sob a ótica de 10 (dez) sujeitos participantes. No âmbito escolar, das 6 (seis) pessoas com deficiência visual: 1 (uma) iniciou seus estudos após a reabilitação e concluiu o Ensino Fundamental I; 1 (uma) concluiu o Ensino Fundamental II; 1 (uma) aprendeu inglês e informática; 1 (uma) iniciou uma graduação e todas participaram de cursos de capacitação em diversas áreas. O acesso ao ensino de qualidade ainda é precário segundo relatos, tendo as pessoas com deficiência visual citado a permanência de qualidade no sistema de ensino como uma meta a ser alcançada, pois a inclusão exige participação em igualdade às demais pessoas. Lembraram, ainda, o despreparo de muitos profissionais com relação a esta questão. É importante realçar a importância da reabilitação, encontrada nesta pesquisa, para a conquista da autonomia da pessoa com deficiência visual, que fortalece a necessidade de ações de políticas públicas em benefício dessa abordagem social e humana. A pessoa com deficiência, com atitudes autônomas e independentes, contribuirá para desmistificar o estigma da incapacidade e se aproximar do padrão de normalidade. A participação social é essencial para autonomia, e, consequentemente, favorece a qualidade de vida para realização humana. Esta pesquisa, que envolveu a inclusão social de pessoas com deficiência visual, preocupou-se com a aquisição da autonomia pessoal e social dessas pessoas, após passarem por serviços de reabilitação, com o intuito de oportunizar uma atuação digna e condizente dessa população no pleno exercício da cidadania. Evidentemente, trata-se de uma temática que requer outros estudos sob variadas óticas, com vistas a produzir conhecimentos que respaldem os serviços e ações de reabilitação da pessoa com deficiência visual e propiciem as melhores condições de uma vida ativa e independente. Agradecimentos Essa pesquisa contou com o apoio financeiro do Fundo Mackenzie de Pesquisa – São Paulo (SP), Brasil. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Siaulys MO, Ormelezi EM, Briant ME, organizadoras. A deficiência visual associada à deficiência múltipla e o atendimento educacional especializado: encarando desafios e construindo possibilidades. São Paulo Laramara Associação Brasileira de Deficiência Visual; 2011. Ribeiro DC. Autonomia: viver a própria vida e morrer a própria morte. Cad Saúde Pública. 2006;22(8):1749-54. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto n 6.949, de 25 de Agosto de 2009. Promulga a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato20072010/2009/Decreto/D6949.htm Brasil. Ministério da Justiça. 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Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 261-7 RELATO DE CASO 268 Resultado biomecânico, topográfico e anatômico pós-anel intraestromal em ceratocone avançado Biomechanical result, topographic and anatomic patient undergoing intrastromal ring by advanced keratoconus João Roberto Garcia Tardin1,2,3, Mônica Araújo Bastos1,4, Kleber Sampaio Fragoso Borges5 RESUMO A cirurgia de implante de anel intraestromal corneano vem se tornando um procedimento cirúrgico aditivo no tratamento do ceratocone, visando minimizar e até postergar as complicações inerentes à patologia. Sua ação consiste no remodelamento corneano, aplanando e regularizando a superfície corneana central. Atualmente com o surgimento de novas tecnologias, observa-se importante contribuição na propedêutica do ceratocone, não só com diagnóstico mais efetivo mas também com melhor acompanhamento e prognóstico dos pacientes com esta desordem ectásica. Neste artigo é relatado o caso de uma jovem paciente portadora de ceratocone avançado em olho esquerdo e severo em olho direito, o que acarretava impossibilidade na adaptação de lentes de contato rígidas, submetida à cirurgia com implantes intracorneanos em ambos os olhos com significativa melhora dos índices topogáficos, anatômicos e biomecânicos como demonstrados pelos exames de ORA (ocular response analyzer), tomografia de coerência óptica de segmento anterior e topografia corneana. Descritores: Ceratocone/cirurgia; Próteses e implantes; Tomografia de coerência óptica; Topografia da córnea; Biomecânica; Relatos de casos ABSTRACT The intrastromal corneal ring implant surgery is becoming a surgical procedure in the treatment of keratoconus additive in order to minimize and delay the complications inherent to the pathology. Its action consists in the remodeling cornea, flattening and regulating the central corneal surface. Nowadays with the advent of new technologies, there is an important contribution in the diagnosis of keratoconus, with not only diagnosis but also more effective with better monitoring and prognosis of patients with this disorder ectatic. In this article we report the case of a young patient with advanced keratoconus in his left eye and severe in the right eye, which caused failure in adapting to rigid lenses, underwent surgery with implants intracorneals in both eyes with significant improvement of topographys indexes, anatomical and biomechanical tests as demonstrated by the ORA (ocular response analyzer), optical coherence tomography of anterior segment and corneal topography. Keywords: Keratoconus/surgery; Tomography, optical coherence; Prostheses and implants; Corneal topography; Biomechanics; Case reports ¹ Setor de córnea, catarata e refrativa da Clínica Dr. Fragoso Borges – Petrópolis (RJ), Brasil; ² Médico orientador do Setor de Córnea do Hospital Oftalmológico de Sorocaba – Sorocaba (SP), Brasil; 3 Chefe do serviço de Oftalmologia do Hospital Santa Teresa – Petrópolis (RJ), Brasil; 4 Médica Oftalmologista do Hospital Santa Teresa – Petrópolis (RJ), Brasil; 5 Chefe do serviço de Oftalmologia da Clínica Dr.Fragoso Borges – Petrópolis (RJ), Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 23/5/2011 - Aceito para publicação em 14/11/2011 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 268-70 Resultado biomecânico, topográfico e anatômico pós anel intraestromal em ceratocone avançado C 269 INTRODUÇÃO eratocone (KC) é um termo clínico utilizado para descrever uma condição na qual a córnea assume uma forma cônica, como resultado de uma doença não-inflamatória que leva ao afinamento e protrusão corneana. A prevalência estimada de KC é de aproximadamente 50 a 230 / 100.000 na população geral(1). Tais pacientes são submetidos a testes de adaptação de lentes de contato rígidas com o objetivo de adquirirem a melhor correção visual possível. Os pacientes com a doença avançada que desenvolvem intolerância a lentes de contato podem ser submetidos à ceratoplastia penetrante, no entanto, procedimentos cirúrgicos menos invasivos poderiam reabilitá-los, com o objetivo não só de melhorar a acuidade visual, como de postergar ou evitar os riscos e a maior complexidade de uma ceratoplastia penetrante(2,3). Os implantes de anéis intracorneanos têm sido propostos como procedimento aditivo e menos invasivo para o tratamento do ceratocone ocasionando um aplanamento da curvatura corneana central, melhor regularização da superfície corneana, com consequente melhora da acuidade visual(4,5). Objetivamos, neste relato, descrever caso de paciente com ceratocone avançado submetido à cirurgia de anel intraestromal bilateral e seus resultados visuais, anatômicos e biomecânicos. RELATO DE Figura 1: Gráfico demonstrativo do ORA - pré operatório CASO Paciente feminina, 25 anos, estudante, natural de Petrópolis RJ, sem comorbidades sistêmicas, comparece encaminhada para segunda opinião apresentando quadro de ceratocone avançado em ambos os olhos e diagnosticado há 10 anos. Ao exame oftalmológico, a acuidade visual com a melhor correção, lentes de contato rígidas, era 20/60 e 20/30, porém a paciente já não conseguia boa adaptação devido ao avançar do ceratocone. Refração -8.50DE -7.50DC x 10 no olho direito (OD) e -5.75DE -4.00 x 160 no olho esquerdo (OE). A biomicroscopia de ambos os olhos apresentava importante ectasia corneana, não apresentando opacidades, com confirmação da tomografia de coerência óptica de segmento anterior (OCT) que corroborou os achados biomicroscópicos. O mapa paquimétrico do exame tomográfico demonstrou no OD 405 micras e no OE 441 micras na região central. A avaliação biomecânica e tensional corrigida de não contato (ORA) revelou no OD IOPcc de 13,2mmHg com CH 5,7mmHg e CRF 3,7mmHg e no OE IOPcc de 11,7 com CH de 7,0 e CRF de 4,7 (figura 1) . A topografia de córnea demonstrou curvatura corneana central em OD 64.00 @ 99 e 57.25 @ 9, enquanto em OE 58.62 @ 69 e 50.50 @ 159 . A paciente apresentava exame de fundo de olho normal. De acordo com os achados oftalmológicos foi indicado cirurgia de implante de anéis intraestromais em OE. Optamos primeiramente a cirurgia em olho esquerdo por ter melhor prognóstico cirúrgico. Boa evolução visual, refracional, anatômica e biomecânica foi observado ao longo dos três primeiros meses de pós-operatório deste olho quando apresentou: acuidade visual de 20/25 com óculos e refração de -2.25DE -0.50DC x 100 e importante aplanamento corneano em seu eixo de maior curvatura pós-operatória, como observado no mapa diferencial entre o pré e o pós-operatório (figura 2). O OCT demonstrou posicionamento adequado dos anéis no estroma corneano (figura 3). O ORA apresentou aumento da resistência corneana com CH de 8,5mmHg e CRF de 5,5mmHg e IOPcc de 8,7mmHG (figura 4). Partindo-se do pressuposto ser um método menos invasivo quando comparado ao transplante de córnea, 6 meses após a cirurgia do olho esquerdo, realizamos o mesmo procedimento em olho direito. Com 3 meses de pós-operatório apresentava: acuidade visual 20/40 com correção (óculos), cuja refração apresentava-se -6.75DE 1.75DC x 75. No teste com lentes de contato rígidas apresentava melhor adaptação quando comparado ao pré-operatório alcançan- Figura 2: Mapa topográfico diferencial, observando-se as medidas do pré e pós-operatório Figura 3: Tomografia de coerência óptica de segmento anterior pósoperatória do acuidade de 20/25p. A tomografia de coerência óptica de segmento anterior demonstrava bom posicionamento dos anéis no estroma corneano, enquanto o exame de ORA: CH 6,0 mmHg e 5,0mmHg com IOPcc 16,0 mmHg. A paciente hoje encontra-se com 1 ano de pós-operatório de olho esquerdo e 6 meses de olho direito apresentando índices refracionais, anatômicos e biomecânicos estáveis. DISCUSSÃO A implantação de segmentos intraestromais de anéis corneanos induzem a alterações tanto na curvatura quanto no formato da córnea. Esses anéis introduzidos na média periferia Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 268-70 270 Tardin JRG, Bastos MA, Borges KSF Figura 4: Gráfico demonstrativo do ORA - pós operatório corneana promove importante aplanamento central, preservando sua asfericidade positiva. A magnitude deste aplanamento é diretamente proporcional à espessura do implante e inversamente com seu diâmetro(6,7). Patel et al. estudaram diferentes modelos matemáticos com o intuito de prever o efeito dos implantes intracorneais para a correção da miopia em relação à asfericidade corneana e à aberração esférica do olho, implantando segmentos de maior diâmetro (intacts) e mais finos. Concluíram serem estes segmentos importantes para reduzir a curvatura corneana, porém não atuam induzindo e corrigindo as aberrações esféricas, como os segmentos de menor diâmetro e mais espessos, importantes para um bom resultado em olhos com ceratocone(8). O implante dos anéis em um diâmetro de 5 mm além de permitir um melhor aplanamento da curvatura corneana central, leva à correção mais eficaz do ceratocone. Como exemplo destes anéis, temos os implantados na paciente do caso em questão, que diferem das características dos já citados anteriormente. De forma simplificada, e considerando ser a córnea com ceratocone mais elástica em comparação a de um paciente míope, a resposta da córnea aplanando sua superfície, será mais pronunciada nestes pacientes com ectasia, o que leva a um maior efeito de sua regularização após implante dos segmentos intraestromais (9). No tocante a biomecânica da córnea, observamos satisfatória resposta na rigidez corneana, no caso em questão, com melhores índices de CH e CRF no pós-operatório em ambos os olhos, observados pelo ORA. Este aparelho nos fornece medidas eficientes e reprodutíveis in vivo, da biomecânica da córnea, avaliando parâmetros como CH e CRF que caracterizam as suas propriedades viscoelásticas(10). Ortiz et al. encontraram redução estatisticamente significativa tanto no CH quanto no CRF, após cirurgia refrativa (LASIK), com flap realizado com laser de femtossegundo, sugerindo que no LASIK, a confecção do retalho, a ablação, ou ambos, podem alterar a capacidade da córnea de absorver ou dissipar energia (11). Em pacientes com ceratocone os valores de histeresis e resistência corneanas encontram-se reduzidos quando comparados com olhos normais e mesmo em olhos já submetidos à cirurgia refrativa(11). As propriedades biomecânicas da córnea, caracterizadas pela histerese corneana e o fator de resistência corneana, apresentam-se como novos indicadores para o diagnóstico do ceratocone. Futuros estudos que avaliem a influência das técnicas em cirurgia refrativa poderão avaliar as propriedades biomecânicas e a capacidade desses novos parâmetros (histerese corneana e o fator de resistência da córnea) de distinguir os pacientes com ceratocone e aqueles com alto risco para desenvolvimento de ectasia corneana após LASIK(11). Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 268-70 Em nosso caso, através da tomografia de coerência óptica (OCT) de segmento anterior, também foi possível observar a anatomia dos implantes intraestromais (figura 3). Pelo fato de avaliar o segmento anterior com técnica de não-contato, não acarreta qualquer alteração na superfície da córnea durante a realização do exame. A velocidade elevada na aferição do aparelho é obtido com um espelho de referência fixo. Em sistemas mais antigos a velocidade de digitalização é limitada devido à restrição mecânica na coleta dos dados(9). O OCT de segmento anterior elimina essa restrição, coletando sinais de todo o intervalo preciso para medição paquimétrica. Há duas razões teóricas para a eficácia na aferição da espessura corneana durante o exame. Em primeiro lugar, o OCT dá a média da zona central da espessura corneana em detrimento a espessura em um único ponto, sendo a média da região central mais confiável do que um valor individual. Em segundo lugar, foi observado ser tão rápido, que é capaz de superar os movimentos dos olhos, o que poderia causar medições errôneas(12). Em nosso caso observamos satisfatório resultado visual, apesar do avançar e complexidade da patologia. A propedêutica pré e pós-operatória do caso com Topografia, OCT de segmento anterior e ORA foi importante para avaliação anatômica e biomecânica, além de propiciar maior segurança na análise dos resultados. REFERÊNCIAS 1. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998;42(4):297-319. Review. 2. 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Anel intracorneano de Ferrara em ceratocone. Arq Bras Oftalmol. 2002;65(1):59-63. 8. Patel S, Marshall J, Fitzke FW 3rd. Model for deriving the optical performance of the myopic eye corrected with an intracorneal ring. J Refract Surg. 1995;11(4):248-52. 9. Shabayek MH, Alió JL. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for keratoconus correction. Ophthalmology. 2007;114(9):1643-52. 10. Chen MC, Lee N, Bourla N, Hamilton DR. Corneal biomechanical measurements before and after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refractive Surg. 2008;34(11):1886-91. 11. Ortiz D, Piñero D, Shabayek MH, Arnalich-Montiel F, Alió JL. Corneal biomechanical properties in normal, post-laser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg. 2007;33(8):1371-5. 12. Nam SM, Im CY, Lee HK, Kim EK, Kim T, Seo KY. Accuracy of RTVue optical coherence tomography, Pentacam, and ultrasonic pachymetry for the measurement of central corneal thickness. Ophthalmology. 2010;117(11):2096-103. Autor correspondente: João Roberto Garcia Tardin Rua Santos Dumont, nº 420 – Centro CEP 25625-090 – Petrópolis (RJ), Brasil Tel/Fax: (24) 2237-5556 E-mail: [email protected] RELATO DE CASO271 Oclusão de ramo arterial retiniano bilateral Bilateral branch retinal artery occlusion Luiz Guilherme Azevedo de Freitas1, David Leonardo Cruvinel Isaac2, Luiz Alexandre Rassi Gabriel3, Lívia Carla de Souza Nassar Bianchi4, Marcos Pereira de Ávila5. RESUMO Os autores relatam o caso de uma paciente que apresentou quadro bilateral de oclusão de ramos arteriais da retina sem causas sistêmicas identificáveis para o aparecimento da doença. Descritores: Retina; Doenças vasculares; Oclusão arterial retiniana; Vasculite retiniana; Angiofluoresceinografia; Relatos de casos ABSTRACT The authors report a case of a patient who presented bilateral branch retinal artery occlusion without any meaningful systemic underlying conditions. Keyworks: Retina; Vascular diseases; Retinal artery occlusion; Retinal vasculitis; Fuorescein angiography; Case reports Departamento de retina e vítreo do Hospital de Olhos Santa Luzia/Fundação Santa Luzia – Recife (PE), Brasil; Setor de retina e vítreo do Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil; 3 Setor de genética ocular da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil; 4 Departamento de retina e vbítreo do Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás - UFG – Goiânia (GO), Brasil. 5 Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil. 1 2 Trabalho realizado no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da UFG Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 26/10/2011 - Aceito para publicação em 27/3/2012 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 271-3 272 Freitas LGA, Isaac DLC, Gabriel LAR, Bianchi LCSN, Ávila MP O INTRODUÇÃO primeiro relato de obstrução da artéria central da retina (OACR) foi feito por von Graefe em 1859 em um paciente com endocardite e múltiplos êmbolos sistêmicos. Posteriormente, os achados histopatológicos encontrados na OACR foram descritos por Sweiger(1,2). A oclusão da artéria central da retina é uma doença oftalmológica grave e de prognóstico ruim. A sua incidência é de 8,5 por 100 mil pessoas, acometendo mais frequentemente homens na faixa etária de 60 anos e portadores de doença sistêmica como a aterosclerose e a hipertensão arterial sistêmica (HAS)(3). Geralmente, a oclusão na artéria central retiniana ou em um de seus ramos é provocada por um êmbolo proveniente de depósitos ateroscleróticos das carótidas. Outras fontes de obstrução podem ser de valvulopatias, vegetações reumáticas e mixoma atrial. Os êmbolos podem ser constituídos por colesterol (placas de Hollenhorst), plaquetas e cálcio, sendo a primeira a forma mais comum(4). Quando em jovens, a forma mais frequentemente observada de obstrução é devido a espasmos vasculares como nas enxaquecas(5). O envolvimento bilateral ocorre em 1-2% dos casos. Quando os dois olhos são simultaneamente afetados pela obstrução da artéria central da retina, as possibilidades de doença valvular cardíaca, arterite de células gigantes ou vasculites devem ser fortemente consideradas como causa(6). A artéria central da retina é um vaso terminal sem possibilidade de desenvolvimento de vasos colateraise, por esta razão, a sua oclusão desencadeará isquemia retiniana de rápida instalação, seguido de perda abrupta e unilateral da acuidade visual. Nestes casos a acuidade visual final normalmente é igual ou menor que conta dedos, e um pequeno percentual dos casos, que apresentaram um quadro obstrutivo de artéria central ou de ramos maculares, conseguem atingir uma visão maior(7,8). A oclusão de ramo da artéria central da retina representa de 38 a 40% das oclusões arteriais da retina sendo, o ramo temporal o mais acometido, atingindo mais de 90% dos pacientes(9). Os sintomas apresentados são de acordo com a localização da lesão. As obstruções arteriais da retina são consideradas emergências oftalmológicas e o seu tratamento visa restabelecer a circulação retiniana o mais rapidamente possível a fim de evitar o infarto definitivo da retina. Atualmente, não há um tratamento de escolha comprovado que possa trazer um efeito benéfico. RELATO DE CASO SCB, 54 anos, feminina, branca, encaminhada para avaliação oftalmológica com queixa de episódios de baixa visual em ambos os olhos (AO), não simultâneas, com intervalo de aproximadamente 24 horas entre os eventos. Em relação aos antecedentes pessoais, negava: tabagismo, uso de álcool, uso de drogas ilícitas, medicações de controle especial, trauma ocular, hipertensão arterial sistêmica, diabetes ou alergias. Antecedente ocular pessoal prévio relatou amaurose fugaz em ambos os olhos dois anos antes da baixa visual apresentada à época da primeira avaliação. História familiar negativa para doenças oculares. Ao exame oftalmológico, a acuidade visual com a melhor correção era de 20/400 em ambos os olhos. O exame biomicroscópico apresentava defeito pupilar aferente relativo e a pressão intraocular era de 18mmHg, em AO. À fundoscopia apresentava, em ambos os olhos, área de edema pálido na região macular e feixe papilomacular, hemorragia epirretiniana nasal à mácula além de tortuosidade vascular aumentada. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 271-3 Foi solicitada angiografia fluoresceínica que evidenciou isquemia retiniana com staining tardio de arteríolas e capilares retinianos, defeito de enchimento capilar e isquemia macular bilateral no trajeto da obstrução (figura 1). Foi prescrito tartarato de brimonidina 0,2% de 8/8 horas e betametasona intramuscular (1mL / 3mg). Foi solicitada investigação sistêmica com os exames: fator antinuclear (FAN), velocidade de hemossedimentação (VHS), anticorpo anticardiolipina (IgG e IgM), anticoagulante lúpico, eletroforese de proteínas séricas. Todos os exames solicitados apresentaram-se dentro dos padrões da normalidade. Foram realizados ressonância magnética de carótidas, eletrocardiograma de repouso, teste ergométrico, ecodopplecardiograma transesofágico, ecodopplercardiograma com mapeamento de fluxos a cores que também se mostraram normais. Ao exame de duplex scan de carótidas a cores foi demonstrada placa fibrótica, regular com estenose de 10 a 20% no bulbo carotídeo esquerdo. Em nova visita, realizada dois meses depois, a paciente apresentou AV, com correção, de 20/200 no OD e 20/50 no OE. À fundoscopia, apresentava oclusão de vasos periféricos com hemorragias. Foi mantido tartarato de brimonidina 0,2% de 8/8 horas e acompanhamento dos sintomas. Diante curso da doença, a paciente foi acompanhada periodicamente onde apresentou quadro estável em ambos os olhos. Ao exame oftalmológico realizado 92 meses após a primeira visita, apresentava AV com correção de 20/400 em OD e 20/25 em OE. À biomicroscopia, apresentava catarata córticonuclear incipiente em AO e pressão intraocular de 16 mmHg em AO. A retinografia monocromática e colorida mostravam em AO: retina colada, nervo óptico com palidez temporal, hemorragias epirretinianas temporais à mácula, exsudatos algodonosos na retina temporal inferior em OD e superior em OE, vasos em fio de prata e dilatação capilar temporal à mácula. Angiografia fluoresceínica apresentou em AO: área de não-perfusão retiniana temporal superior à mácula, pontos isolados de hiperfluorescência que se mantiveram por todo o exame e dilatações telangiectásicas dos capilares temporais (Figura 2). DISCUSSÃO Os autores apresentam um caso raro de obstrução de ramos arteriais da retina que ocorreram quase que simultaneamente em ambos os olhos. O fator etiológico para a obstrução não foi claramente detectado e a acuidade visual final em um dos olhos foi preservada. Pacientes do sexo masculino e acima de 60 anos portadores de doenças sistêmicas como HAS, valvulopatias cardíacas e aterosclerose carotídea são os mais propensos a apresentarem algum tipo de oclusão arterial retiniana. Geralmente a oclusão arterial da retina é provocada por um êmbolo originário das carótidas. O caso relatado foi de uma paciente com idade inferior aos 60 anos e que não apresentava história pregressa de doenças sistêmicas. Após investigação sistêmica, os exames FAN, VHS, anticorpo anticardiolipina (IgG e IgM), anticoagulante lúpico, eletroforese de proteínas séricas apresentaram resultados normais, descartando eventuais fatores de risco que poderiam estar associados a uma maior probabilidade da ocorrência de fenômenos oclusivos. As causas trombóticas de oclusão geralmente estão relacionadas com alterações do endotélio vascular, velocidade de fluxo sanguíneo e distúrbios de coagulação sanguínea. As principais doenças relacionadas a essas causas são: vasculopatias (arteriosclerose, HAS), alterações hematológicas (hemoglo- Oclusão de ramo arterial retiniano bilateral 273 Figura 1: Isquemia retiniana e macular bilateral devido ao defeito de enchimento capilar Figura 2: Área de não-perfusão retiniana temporal superior à mácula e dilatações telangectásicas dos capilares temporais binopatias, policitemia vera), inflamações desencadeadas por vasculites (doença de Behçet, sífilis, arterite temporal) e colagenoses (lúpus eritematoso sistêmico associado ou não à sindrome de anticorpo antifosfolipídico). Pesquisa diagnóstica para trombofilia como: deficiência de proteína S, deficiência de proteína C, resistência à proteína C, hiperhomocisteinemia, desfibrinogenemia, fator V de Leiden, antitrombina III, síndrome AC antifosfolípides, não foram realizadas durante a investigação das possíveis causas da oclusão. Um quadro de vasculite de causa não identificada foi observado nas grandes arcadas de ambos os olhos. Existe uma possibilidade da vasculite ter sido desencadeada como um quadro reacional ao processo oclusivo, no entanto não há como comprovar o responsável por esse processo inflamatório como também se ele foi o responsável pela obstrução dos vasos. A obstrução de ramo arterial da retina foi bilateral, mas o resultado final da visão foi bem diferente entre os olhos. Um dos olhos (esquerdo) restabeleceu uma boa acuidade visual, quadro bastante incomum frente a literatura, e o outro mostrou-se com importante perda da visão. Acreditamos que o motivo pela qual a paciente apresentou melhor acuidade visual somente no olho esquerdo foi devido ao menor acometimento isquêmico na região da mácula nesse olho, como também as dilatações telangectásicas serem menores e estarem mais distantes do centro da fóvea (Figura 2). Preconiza-se como um dos tratamentos a redução da pressão intraocular, com o uso de hipotensores tópicos e sistêmicos, com o intuito de tentar melhorar a perfusão retiniana. O tartarato de brimonidina, hipotensor tópico, foi utilizado com essa finalidade e obteve-se efeito, além de que, aventa-se nos últimos anos que essa droga também poderia ter um efeito neuroprotetor. Diante do quadro da vasculite, o uso sistêmico da betametasona pode ter apresentado benefícios na diminuição do quadro inflamatório vascular com melhora na perfusão de alguns dos ramos acometidos. O curso da doença apresentado por essa paciente, assim como nenhum novo episódio desencadeado após oito anos, nos faz questionar sobre evento oclusivo isolado, sem alterações oculares ou sistêmicas posteriormente detectadas. A exata etiologia do caso permanece indefinida. Como limitações podemos citar o fato de não ter sido realizada à época investigação de trombofilia, sendo este grupo de doenças uma possível causa para tal apresentação clínica. A raridade do caso o faz importante de ser relatado, a fim de que pacientes com quadros semelhantes possam receber investigação para todos os tipos de doenças que possam cursar com quadro de oclusão vascular. Desta forma, pode ser possível prevenir eventuais processos oclusivos, evitando danos isquêmicos em orgãos susceptíveis a esses eventos tais como coração, rins e cérebro. CONCLUSÃO É importante estar ciente de que as oclusões retinianas não seguem uma apresentação de forma limitada aos casos que já foram reportados. É preciso estar sempre preparado para se deparar com as improváveis formas de apresentação das doenças e seguros diante das condutas a serem tomadas. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Von Graefe A. Ueber Embolie der arteria centralis retinae als Urscahe plotzlicher Erblingdung. 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Ávila M, Lavinsky J, Moreira Jr CA. Retina e vítreo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Cultura Médica; 2008. p. 243-8. Autor correspondente: Luiz Guilherme Azevedo de Freitas Hospital de Olhos Santa Luzia Estrada do Encanamento 909 – Casa Forte CEP 52070-000 – Recife (PE), Brasil Tel: (81) 2121-9100 / 7811-8559 / Fax: (81) 2121-9100 E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 271-3 RELATO DE CASO 274 Bilateral choroidal neovascularization response to unilateral intravitreal Ranibizumab injection in a patient with angioid streaks Resposta de neovascularização bilateral de coróide à injeção unilateral de Ranibizumabe intravítreo de paciente com estrias angióides Otacílio de Oliveira Maia Júnior1, Beatriz Sayuri Takahashi2, Ricardo Luz Leitão Guerra3, Walter Yukihiko Takahashi 4, Roberto Lorens Marback5 ABSTRACT Report of a 48 year-old male with bilateral decrease in vision due to choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Best corrected visual acuity was 20/80 in the right eye and counting fingers at 2 meters on the left eye. Patient underwent intravitreal injection of Ranibizumab (Lucentis) in the eye with worse visual acuity. Fifteen days after treatment patient reported better visual acuity on the fellow eye, which was measured to be 20/25. Treatment result was evaluated with visual acuity and optical coherence tomography. The effect of ranibizumab was observed in the treated eye, but the fellow eye had complete resolution of the choroidal neovascularization complex. This result may be a response to systemic absorption of the medication. Keywords: Angioid streaks; Retinal diseases; Retina/pathology; Angiogenesis inhibitors. RESUMO Os autores descrevem paciente do sexo masculino, 48 anos, com diminuição visual bilateral há 15 dias por membrana neovascular sub-retiniana secundária a estrias angióides. A acuidade visual com melhor correção no olho direito era 20/80 e no olho esquerdo de conta dedos a 2 metros. Submetido à injeção intravítrea de Ranibizumabe (Lucentis) no olho com pior acuidade visual. Após 15 dias do tratamento, referiu melhora acentuada da visão no olho contralateral com visão de 20/25. O resultado foi avaliado por meio da acuidade visual e da tomografia de coerência óptica. O efeito do ranibizumabe foi observado no olho tratado, mas no olho contralateral houve completa resolução do complexo da membrana neovascular sub-retiniana. Levanta-se a hipótese de que esse resultado possa ser atribuído à absorção sistêmica da medicação. Descritores: Estrias angióides; Doenças retinianas; Retina/patologia; Inibidores da angiogênese Vitreoretinal specialist at the Department of Ophthalmology, Hospital São Rafael, Monte Tabor Foundation – Salvador (BA), Brazil; Vitreoretinal specialist at the Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil; 3 Fellow in retina at the Department of Ophthalmology, Hospital São Rafael, Monte Tabor Foundation – Salvador (BA), Brazil; 4 Head of the vitreoretinal service, Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil; 5 Head of the Department of Ophthalmology, Hospital São Rafael, Monte Tabor Foundation – Salvador (BA), Brazil. 1 2 Study from the retina and vitreous service, Hospital São Rafael - Monte Tabor Foundation – Salvador (BA), Brazil The authors declare no conflicts of interest Recebido para publicação em 28/3/2012 - Aceito para publicação em 3/9/2012 Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 274-7 Bilateral Choroidal Neovascularization Response to Unilateral Intravitreal Ranibizumab Injection in a Patient with Angioid Streaks C INTRODUCTION horoidal neovascularization (CNV) is the major cause of severe visual loss in patients with angioid streaks. Studies also have found evidence of CNV (active or inactive) in the fellow eyes of 71% of cases undergoing treatment(1). In recent years, several studies have reported promising results with off-label use of the intravitreal anti-vascular endothelial growth factor-A (VEGF-A) drug bevacizumab (Avastin) for the treatment of CNV related to angioid streaks (2) . It has been hypothesized that ranibizumab (Lucentis, Genentech Inc., South San Francisco, CA), which is a humanized antibody fragment designed to bind and inhibit all VEGF-A isoforms, and approved anti-VEGF-A treatment for CNV related to age-related macular degeneration, would offer an outcome at least similar to that of bevacizumab. Lucentis has shown great efficacy in the management of all kinds of lesions in different clinical trials. Nevertheless, only few studies demonstrate the antiVEGF effect in fellow eyes (3-5). The purpose of this report is to document the resolution of CNV after intravitreal ranibizumab in the fellow eye in a patient with bilateral choroidal neovascularization secondary to angioid streaks with no previous treatment. CASE REPORT Forty eight year-old male was refered to Hospital Sao Rafael with bilateral decrease of visual acuity and metamorphopsia for the past 15 days. He denied previous eye treatments or diseases. He has medication controlled hypertension. On examination, best corrected visual acuity was 20/80 in the right eye and counting fingers at 2 meters in the left eye. Biomicroscopy examination and intraocular pressure were within the normal limits. On fundoscopy, both eyes had multiple brown grayish bands, radially from the optic nerve, characteristic of angiod streaks and an elevated hemorragic leasion in the macula. Fluorescein angiography (Fundus Camera System TRC-50X/ IMAGEnet; Topcon, Tokyo, Japan) showed an active juxtafoveal classic CNV in right eye, and a subfoveal 275 predominantly classic CNV in left eye. RTVue spectraldomain optical coherence tomography (OCT) (Optovue Inc, Fremont, California, USA) showed the neovascular complex in both maculas (figure 1). The patient had no systemic manifestation of any disease related to angioid streaks and denied scratching the eye. Upon discussion of the therapeutic options available, it was chosen to treat the worst eye (left eye) with an intravitreal injection of 0.5 mg de ranibizumab (Lucentis). This procedure was performed after informed consent, including the fact that results and safety of such treatment in angiod streaks is not well documented. Within 15 days, patient reported mild recovery of vision in the left eye, with vision of 20/400 and recovery of vision of the fellow eye, with 20/25 vision. OCT showed full regression of the neovascular complex on the right eye and partial regression on the treated eye (figure 2). DISCUSSION Although various treatments modalities for CNV associated with angiod streaks have been assessed, including argon laser photocoagulation, photodynamic therapy, selective occlusion and surgical removal, poor or contradictory results are often reported. In recent years, several studies have reported promising results with use of the intravitreal anti-VEGF-A. To the best of our knowledge, there is only another case of treatment naive CNV secondary to angiod streaks treated with ranibizumab. In the same report, three monthly injections were given and visual acuity remained 20 / 20 with resolution of subjective visual distortion; fluorescein angiography revealed complete regression of the neovascular complex. All findings were stable until the last follow-up at 27 months. (6) This fact suggests that VEGF-A may play an important role in the pathogenesis of CNV caused by angiod streaks. Some authors have already demonstrated the effect of antiVEGF on the fellow eye in different diseases. Al-Dhibi and Khan reported bilateral reduction of uveitic cystoid macular edema following unilateral intravitreal bevacizumab injection in an 8year-old girl (3). Neri et al. reported a case of fellow eye vitritis Figure 1: Forty eight year-old male, who has angiod streaks and bilateral subretinal neovascular membrane at baseline, red-free (A, E) of the both eyes, and fluorescein angiography (B-C) show an active juxtafoveal classic choroidal neovascularization in the right eye, and (F-G) a subfoveal predominantly classic choroidal neovascularization in the left eye, optical coherence tomography (D-H) shows the neovascular complex in both eyes Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 274-7 276 Maia Júnior OO, Takahashi BS, Guerra RLL, Takahashi WY, Marback RL Figure 2: 15-days after an unilateral intravitreal injections of ranibizumab (Lucentis) in the left eye; optical coherence tomography demonstrates regression of the neovascular complex in the right eye (fellow eye) and partial fluid absorption of the left eye (treated eye); there was improvement of vision in both eyes following intravitreal bevacizumab in a 54-years old man treated with intravitreal bevacizumab for CNV secondary to high myopia. After the second injection, he showed a moderate vitritis in the fellow un-injected eye few hours after the treatment (4). Wu and Sadda reported a case in which intravitreal bevacizumab and ranibizumab appeared to have effects in the fellow, uninjected eye: an 83-year-old man developed CNV in the left eye and had a previous macular oedema from branch retinal vein occlusion in the right eye. Intravitreal bevacizumab in the left eye improved macular oedema in the right eye temporarily. Subsequently, intravitreal ranibizumab in the left eye also resulted in significant reduction of macular oedema in the right eye. (5) The present case had an active CNV in both treatment naive eyes secondary to angiod streaks. Effect of ranibizumab was observed in the treated eye, but the fellow eye had complete resolution of the CNV complex as shown on OCT (Figure 2). This result may be a response to systemic absorption of the medication. Any alternative hypotheses are highly speculative and inconclusive, but the possible systemic absorption of the medication may cause tromboembolic complications inherent to anti-VEGF, even though safety of ranibizumab was highly tested in all multicenter clinical trials. In a recent press release from the Safety Assessment of Intravitreal Lucentis for AMD (SAILOR) trial of open-label intravitreal ranibizumab for neovascular age macular degeneration, a slight increased risk of strokes was reported in patients receiving the 0.5-mg dose versus the 0.3-mg dose (1.2% versus 0.3%, P = 0.02) (7). Similarly, the ANCHOR and MARINA 1-year pooled results showed a slight increase in the rate of strokes and myocardial infarctions in Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 274-7 patients receiving 0.5-mg injections versus sham injections, although the risk was not statistically significant (8). The exact mechanism of how bevacizumab can affect the uninjected eye has not been elucidated. The molecule may escape into the systemic circulation. Ranibizumab, a much smaller molecule, may also possess this capacity, thus accounting for the purported slightly increased risk of thromboembolic events in clinical trials (7-8). Given that ranibizumab has a molecular weight almost 3 times lower than bevacizumab (48 and 149 kDa, respectively), ranibizumab is expected to penetrate retinal layers more easily, as has been shown in an animal model (9). Therefore, higher concentrations might be detected in the serum of treated patients, at least in the first days after the injection. Haughney et al claim that ranibizumab systemic exposure is negligible, since the serum ranibizumab concentrations, when measurable, were around 1 ng/ml (10). Therefore, the question of a possible effect on the fellow uninjected eye still remains. Evaluation of serum VEGF levels and VEGF levels in the fellow eye might provide sufficient evidence. In conclusion, ranibizumab may have therapeutic effects in the uninjected fellow eye, possibly because they may escape from the eye into the systemic circulation. However, further studies are warranted to determine more precisely its safety in the treatment of CNV associated with angiod streaks. REFERENCES 1. Piro PA, Scheraga D, Fine SL. Angioid streaks: natural history and visual prognosis. In: Fine SL, Owens SL, eds. Management of Retinal Vascular and Macular Disorders. Baltimore: Williams & Wilkins, 1983:136–9. Bilateral Choroidal Neovascularization Response to Unilateral Intravitreal Ranibizumab Injection in a Patient with Angioid Streaks 2. 3. 4. 5. 6. Neri P, Salvolini S, Mariotti C, Mercanti L, Celani S, Giovannini A. Long-term control of choroidal neovascularisation secondary to angioid streaks treated with intravitreal bevacizumab (Avastin). Br J Ophthalmol. 2009;93:155-8. Al-Dhibi H, Khan AO. Bilateral response following unilateral intravitreal bevacizumab injection in a child with uveitic cystoid macular edema. J AAPOS 2009;13:400-402. Neri P, Mariotti C, Mercanti L, Salvolini S, Giovannini A. Vitritis in the contralateral uninjected eye following intravitreal bevacizumab (Avastin). Int Ophthalmol 2008;28:425–27. Wu Z, Sadda SR. Effects on the contralateral eye after intravitreal bevacizumab and ranibizumab injections: a case report. Ann Acad Med Singapore 2008;37:591-3. Lazaros K, Leonidas Z. Intravitreal ranibizumab as primary treatment for neovascular membrane associated with angioid streaks. Acta Ophthalmol. 2010;100-1. Letter to Healthcare Provider: Available at: http://www.gene.com/gene/products/information/pdf/healthcare-provider-letter.pdf. Accessed 27 September 2007. 277 8. Rosenfeld PJ, Rich RM, Lalwani GA. Ranibizumab: phase III clinical trial results. Ophthalmol Clin North Am 2006;19:361-72. 9. Gaudreault J, Fei D, Beyer JC, Ryan A, Rangell L, Shiu V et al: Pharmacokinetics and retinal distribution of ranibizumab, a humanized antibody fragment directed against VEGF-a, following intravitreal administration in rabbits. Retina 2007; 27:1260–1266. 10. Haughney PC, Lowe J, Kearns A: Clinical pharmacokinetics of ranibizumab (Lucentis) in subjects with AMD (ARVO abstract). Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46. Author corresponding: Otacilio O. Maia Jr. Retina and Vitreous Service, Department of Ophthalmology Hospital São Rafael – Monte Tabor Foundation Av. São Rafael, 2.142 – São Marcos CEP 41253-190 – Salvador (BA), Brazil E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 274-7 278 Instruções aos autores A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso. Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico e foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado. A esta carta devem ser anexados: • Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais; • Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa; • Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir a declaração de que os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre Informado. Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração de Helsinki. A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em relação a matérias assinadas. Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, inglês ou francês. A versão “on-line” da revista poderá ter artigos apenas em inglês. A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas: Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências. Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a biblioRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 278-80 grafia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um determinado tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências. Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente. Preparo do Manuscrito: A) Folha de Rosto deverá conter: • Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo do trabalho; • Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista; • Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas. • Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado; • Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente; • Fontes de auxílio à pesquisa, se houver; • Declaração de inexistência de conflitos de interesse. B) Segunda folha Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/ Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)* C) Texto Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito. Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores. Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e o motivo do trabalho. Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficien- 279 te para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa. Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais). Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em Tabelas, Gráficos ou Figuras. Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente. Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos. Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a inclusão como autor. Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index medicus” no endereço eletrônico: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals. Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão et al. Artigos de Periódicos: Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular lens: clinical report with pathological correlation. Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3. Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol. 2006;142(3):419-28. Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003. Capítulos de Livro: Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R. Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003. Dissertações e Teses: Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1990. Publicações eletrônicas: Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: www.sboportal.org.br Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores. Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto. Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas das tabelas e figuras. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada. O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows 6.0. A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios acima formulados. Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão eletrônica será em inglês. A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica antecipadamente a publicação impressa (ahead of print). * Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/ /clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item . O número de identificação deverá ser registrado abaixo do resumo. Os trabalhos poderão ser submetidos pelos Correios ou pela Internet. a) Internet: submissão pelo site - “rbo.emnuvens.com.br” b) Correios: Revista Brasileira de Oftalmologia Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 278-80 280 Revista Brasileira de Oftalmologia Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores) Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . 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Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (4): 278-80