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Surveillance, Ausbruchsanalyse und Prävention von Infektionen mit Antibiotika-resistenten Bakterien Osamah Hamouda Abteilung Infektionsepidemiologie 16. September 2015
Inhalt • Einleitung • Surveillance • Ausbruchsuntersuchungen • Prävention
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Öffentliche Wahrnehmung
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Strategien und Aktionspläne
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12 der 26 Erreger mit höchster Priorität haben resistente Varianten •
Campylobacter spp
• • • • • • •
•
Chlamydia trachomatis
•
Clostridium difficile
•
Escherichia coli shiga toxin producing
•
Escherichia coli (non-gastro illnesses)
•
Enterobacter spp.
•
Enterococcus spp. (blood)
•
Hantavirus
•
Helicobacter pylori
•
Hepatitis B virus
•
Hepatitis C virus
•
Human immunodeficiency virus (HIV)
• •
•
Influenza virus
•
•
Klebsiella spp.
• •
Legionella pneumophila Measles virus Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitidis Pseudomonas ssp. Respiratory syncytial virus (RSV) Salmonella spp. (non-typhi and non- paratyphi) Staphylococcus aureus incl. methicillin resistant (MRSA) and Staphylococcus aureus, toxigenic Staphylococcus epidermidis / Coagulasenegative staphylococci Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp. other than Streptococcus pneumoniae Varicella zoster virus (VZV)
Surveillance Meldepflicht • MRSA Seit 2009 Meldepflicht nach § 7 IfSG gemäß der Verordnung zur Anpassung der an die epidemiologische Lage (Nachweis von MRSA aus Blut oder Liquor)
• Schwer verlaufende Fälle einer Clostridium difficile Infektion Meldetatbestand nach § 6 Absatz 1 Nr. 5 IfSG für schwer verlaufende Fälle (bedrohliche Krankheit mit Hinweis auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit)
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Antibiotika Resistenz Surveillance (ARS) •
seit 2008 - koordiniert vom RKI
•
laborgestützte Surveillance (freiwillige Teilnahme von Laboren) Feedback für teilnehmende Labore
•
kontinuierliche Datenerhebung
•
Erhebungsumfang – Resistenzdaten aus der Routine für alle klinisch relevanten bakteriellen Erreger aus allen Materialien
•
Ziel: Bereitstellung von Referenzdaten zur Resistenzlage – in der stationären Versorgung (2014: ca. 450 Krankenhäuser) – in der ambulanten Versorgung (2014: ca. 7.000 Arztpraxen)
•
Regional Auswertung
•
Teilnehmer der europäischen Surveillance EARS-Net
7
ARS - Netzwerk
8
ARS – Homepage
https://ars.rki.de
MRSA – zeitliche Verlauf MRSA - ARS gesamt
MRSA - West
E. coli – zeitliche Verlauf E. coli – Cefotaxim - ARS gesamt
E. coli – Cefotaxim - West
Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance IfSG - §23 Absatz 4 Seit 2011 werden Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren nach § 23 Abs. 4 Satz 2, IfSG dazu verpflichtet: Daten zum Antibiotika-Verbrauch ● „ fortlaufend in zusammengefasster Form aufzuzeichnen, ● diese Daten unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation zu bewerten, ● daraus sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich des Einsatzes von Antibiotika zu ziehen ● und das Personal über erforderliche Anpassungen zu informieren und diese umzusetzen“. 12
Projekt AVS – Antibiotika-VerbrauchsSurveillance • Angesiedelt am RKI • In Zusammenarbeit mit dem NRZ für nosokomiale Infektionen für den stationären Sektor aufgebaut • Nutzung bereits bestehender technischer Infrastrukturen, Datenportal „webKess“
Webseite: https://avs.rki.de
Ziele •
• • • •
Unterstützung der Krankenhäuser in der Durchführung der Antibiotikaverbrauchs-Surveillance entsprechend den gesetzlichen Vorgaben (§23 Abs. 4 Satz 2) Zeitnahe Bereitstellung von Feedback-Reports Unterstützung lokaler Antibiotic Stewardship - Aktivitäten Erhebung von regional und national repräsentativen Daten Bereitstellung von Referenzdaten 13
Vernetzung Epidemiologie und Labor Resistenz Surveillance
• ARS, AVS (RKI, FG37) • EARS-NET (RKI, FG37)
• „Epidemiestämme“/Mehrfachresistenz
Molekulare Surveillance
• Reservoire von Resistenzen • Mechanismen der Verbreitung von Resistenzen (Stämme, Plasmide, mobile Inseln)
Frühes Erkennen von Trends und • Auftreten spezieller Stämme (CA-, LA-MRSA, KPC-2, etc.) Vorhersagen von Entwicklungen • Resistenzen gegen Reserveantibiotika
(Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin, Ceftarolin)
Gesetzlicher Bezug (IfSG 14
§ 6, §23, Abs.2)
Forschung im Bereich Antibiotikaresistenzen - Komplexe Zusammenhänge… Antibiotikaeinsatz
Kommerz. LW Nutztiere Nutzpflanzen
Lebensmittel
Mensch
Aktuelle FO Projekte
Umwelt, Pflanzen, Wasser
BMBF MedVetStaph (2010-2016) BMBF RESET (2010-2016) BMBF UroGenomics (2010-2014) BMG „Eintrag von MRE“ (2011-2014) BMG Genom Epi und Kontaktnetzwerke (2013-16) BMBF InfectControl 2020
Gesundheitseinrichtungen
Ausbruchsuntersuchungen
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Nosokomiale Ausbrüche Meldung und Übermittlung gemäß IfSG § 6 Abs. 3 IfSG seit dem 01.01.2001 Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden. § 11 Abs. 2 IfSG, Änderung vom 28.07.2011 Ein dem Gesundheitsamt nach § 6 Absatz 3 als Ausbruch gemeldetes gehäuftes Auftreten nosokomialer Infektionen ist vom Gesundheitsamt ... an die zuständige Landesbehörde sowie von dort ... an das RKI ... zu übermitteln.
Meldung §6 Abs.3 17
Übermittlung §11 Abs. 2
§ 4 IfSG Aufgaben des RKI (1)… auf Ersuchen einer obersten Landesgesundheitsbehörde berät das RKI …z. B. Jahr Erreger 2010 MRSA 2010 MRSA 2011 Klebsiella pneumoniae (ESBL) 2012 S. aureus 2012 Klebsiella pneumoniae (KPC2) 2012 Serratia marcescens 2012 Enterobacter cloacae 2012 RSV 2013 Klebsiella pneumoniae (KPC3) 2013 Klebsiella pneumoniae (Oxa48) 2013 Enterococcus faecium (VRE) 2014 Salmonella Derby 2014 KPC-2 Enterobacteriaceae 2015 Klebsiella pneumoniae (ESBL) 2015 Mycobacterium chimaera
Bundesland/Region Berlin Schleswig-Holstein Bremen Berlin Sachsen Berlin Brandenburg Baden-Württemberg Berlin Berlin Mecklenburg-Vorpommern Berlin Hessen Haiti Deutschland/EU
Umfeld Krankenhaus Aufnahmeheim Flüchtlinge Krankenhaus Krankenhaus Krankenhaus / Region Krankenhaus Krankenhaus Krankenhaus Intensivstation / Region Krankenhaus Krankenhaus Krankenhäuser/Pflegeeinrichtungen Krankenhaus Krankenhaus Krankenhaus 18
Nosokomiale Ausbrüche Beispiel: MRSA-Ausbruch, Neonatologie, Berlin 2010 Ergebnis der Sequenzierung
Neue Methoden • Molekulare Surveillance, Sequenzierung • Epidemiologische Methoden in der Ausbruchsanalyse (z. B. Social Network Analysis) 19
U Nübel, M Nachtnebel, G Falkenhorst, J Benzler, J Hecht, M Kube, F Bröcker, K Moelling, C Bührer, P Gastmeier, B Piening, M Behnke, M Dehnert, F Layer, W Witte, T Eckmanns, PLoS One, 2013
Nosokomiale Ausbrüche Beispiel: Bremen 2009/12
Haller, Eller, Hermes, Kaase, Steglich, Radonic, Dabrowski, Nitsche, Pfeifer, Werner, Wunderle, Velasco, Abu Sin, Eckmanns, Nübel, BMJ Open, 2015
Prävention
Beratung • Politik • Fachöffentlichkeit • ÖGD
Entwicklung von Strategien und Gremienarbeit
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Erstellung von Empfehlungen • Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) • Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART)
Prävention
Aktionen und Maßnahmen mit RKI Beteiligung • Aktion saubere Hände NRZ für Surv. nos. Erreger • ABS-Trainingsmaßnahmen Infektiologie Freiburg • Fort- und Weiterbildung Kommission ART am RKI
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Strategien und Aktionspläne
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Organigramm
Projekt AVS - Datenflussschema
•
Bereitstellung eines webbasierten elektronischen Daten-Uploads über das Datenportal „webKess“ und Datentransfer an das RKI.
• Elektronische Verarbeitung der Daten und Erstellung der Feedback-Reports im RKI. • Zeitnahe Rückkoppelung der Antibiotikaverbrauchsdaten über eine interaktive Datenbank, die das Abrufen individueller Krankenhausreports ermöglicht.
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NRZ: Ko-Resistenzen bei MRSA Daten aus dem NRZ für Staphylokokken und Enterokokken Antibiotikum
2008
Oxacillin
100
100
100
100
100
100
100
91
90
86
93
87
82
80
Moxifloxacin
89,6
87
86
91
86
81
80
Erythromycin
80,7
67
65
64
66
59
58
Clindamycin
73,4
60
59
60
59
51
50
5,3
4,0
4,6
6,9
6,7
6,2
I:5,8; R:1,2
Gentamicin
10,5
9,5
5,3
4,4
5,7
5,0
6,6
Tetrazyclin
7,3
8
6
4,6
7,4
7,2
8,6
Rifampicin
0,4
1,6
0,8
1,7
1,4
0,8
1,5
Cotrimoxazol
10,8
5,3
0,8
0,7
0,5
0,4
0,8
Fusidinsäure
2,0
5,2
4
2,7
3,5
4,0
4,7
Fosfomycin
1,1
0,15
0,6
0,4
0,4
0,2
0,5
Linezolid
0,1
0,1
0,08
0
0
0,1
0,03
0
0
0,12
0
0,13
0,04
0,23
Daptomycin
0,58
1,25
1,6
2,1
1,0
2,7
2,9
Vancomycin
0
0
0
0
0,2
0,04
0,03
Teicoplanin
0
0
0
0,1
0,3
0,3
0,13
Ciprofloxacin
Mupirocin
Tigezyklin
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Netzwerk einsendender Labore
Reserve-Antibiotika Angaben in % 28
