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Kranken-/Pflegeversichertennummer:
Name, Vorname der / des Versicherten:
Knappschaft
Erweitertes Antragsformular im Zusammenhang mit der Prüfung zur Zugehörigkeit zum Personenkreis mit eingeschränkter Alltagskompetenz nach § 45a Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) i.V.m. § 123 SGB XI (ausgestellt am , aufgrund des Antrages vom ) Teil A: Antragstellung Ich beantrage hiermit die Feststellung der Zugehörigkeit zum Personenkreis mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI Ich gehöre bereits zum Personenkreis mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung (erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) und beantrage hiermit die Zuordnung zum Personenkreis mit einer in erhöhtem Maße eingeschränkten Alltagskompetenz Teil B: Ergänzende Angaben zum Antrag (Bitte unbedingt ausfüllen!) Bitte machen Sie vollständige Angaben! Wichtig: Bitte immer ausfüllen: Für Terminvereinbarungen oder Rückfragen erreichen Sie mich oder meine Kontaktperson Frau/Herrn unter der Telefonnummer (Fax, E-Mail). Für die Beurteilung Ihres Antrages ist die Einsichtnahme in medizinische Unterlagen (z. B. Arzt-/ Befundberichte, Krankenhausentlassungsberichte oder Ähnliches) sehr wichtig! Bitte halten Sie diese daher unbedingt bei einem Hausbesuch durch unseren sozialmedizinischen Dienst bereit! Sie helfen uns damit auf einem schnelleren Weg zu einer sachgerechten Entscheidung zu kommen. I.
Befinden Sie sich regelmäßig in neurologischer Behandlung? Wenn ja, bei wem (Name, Adresse) und seit wann? ja,
15726A
seit: nein Seite 1 von 3
II.
Welche Diagnosen (demenzbedingt, psychisch, neurologisch) sind festgestellt worden?
III.
Welche Einschränkungen der Alltagskompetenz bestehen aus Ihrer Sicht? Ja
1.
Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
2.
Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
3.
Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
4.
Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
5.
Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
6.
Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
7.
Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
8.
Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
9.
Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
Nein
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen 12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten 13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression 14. Zeitliche Desorientiertheit 15. Örtliche Desorientiertheit 16. Sonstige Einschränkung der Alltagskompetenz (aufgrund Ihrer Beobachtungen):
Die vorstehenden Einschränkungen liegen mindestens seit
vor.
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Teil C: Antrag auf Leistungen nach § 123 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) Ich wünsche die Zahlung des Pflegegeldes in Höhe von monatlich 123,00 Euro. Die Zahlung des Pflegegeldes soll auf folgendes Konto erfolgen: IBAN: Geldinstitut: BIC: Ich wünsche die Inanspruchnahme der Pflegesachleistung in Höhe von monatlich bis zu 231,00 Euro. Folgender Pflegedienst wird die Pflegesachleistung durchführen:
Die Zahlung des darüber hinaus gegebenenfalls zur Verfügung stehenden anteiligen Pflegegeldes soll auf folgendes Konto erfolgen: IBAN: Geldinstitut: BIC: Ich wünsche die Inanspruchnahme der Kombination aus Pflegesachleistung und Pflegegeld. Die Pflegesachleistung nehme ich monatlich in Höhe von bis zu
Euro in Anspruch.
Folgender Pflegedienst wird die Pflegesachleistung durchführen:
Die Zahlung des darüber hinaus zur Verfügung stehenden anteiligen Pflegegeldes soll auf folgendes Konto erfolgen: IBAN: Geldinstitut: BIC: Bitte unbedingt ausfüllen! Angaben zur Betreuungsperson:
(Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer)
Haben Sie nach beamtenrechtlichen Nein Ja *) Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und *) Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis der Beihilfe- bzw. Heilfürsorge bei. Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge?
Ort, Datum
Unterschrift der/des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters oder Bevollmächtigten
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Kranken-/Pflegeversichertennummer:
Name, Vorname der / des Versicherten:
Allgemeine Informationen über die Zugehörigkeit zum Personenkreis mit eingeschränkter Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI und zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI Eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz liegt dann vor, wenn ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Hierbei handelt es sich um Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, die als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens haben. Diese Auswirkungen müssen dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führen. Eine gelegentliche oder kurzfristig erforderliche Betreuung löst keinen Leistungsanspruch aus. Eine in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz liegt vor, wenn ein im Verhältnis höherer allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf gegeben ist. Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen sollen die häusliche Pflege fördern und für die pflegenden Angehörigen zusätzliche Möglichkeiten der Entlastung schaffen. Zur Finanzierung der zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen stellen wir einen zusätzlichen Betrag in Höhe von bis zu 104,00 Euro (Grundbetrag) bzw. bis zu 208,00 Euro* (erhöhter Betrag) je Kalendermonat zur Verfügung. Nicht in Anspruch genommene Beträge für zurückliegende Monate können in den Folgemonaten des Kalenderjahres berücksichtigt werden. Die in einem Kalenderjahr nicht in Anspruch genommenen Betreuungs- und Entlastungsleistungen werden auf das nächste Kalenderhalbjahr übertragen. Wird der übertragene Leistungsanspruch bis zum 30. Juni nicht ausgeschöpft, verfällt dieser Anspruch zum 1. Juli eines Kalenderjahres. In diesem Zusammenhang bitten wir zu beachten, dass es sich um monatliche Leistungsbeträge handelt. Daher dürfen diese nicht vorschüssig gezahlt werden. Der zusätzliche Leistungsbetrag ist zweckgebunden einzusetzen und dient der Erstattung von Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen • • •
der Tages- und Nachtpflege, der Kurzzeitpflege, zugelassener Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt oder
Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten entsprechend § 28 Abs. 2 SGB XI die Leistung zur Hälfte. Seite 1 von 2
niedrigschwelliger Betreuungs- und Entlastungsangebote, die nach Landesrecht anerkannt und gefördert werden (z. B. Betreuungsgruppen für Demenzkranke, Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung, familienentlastende Dienste, Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen sowie Leistungen von Alltags- und Pflegebegleitern) entstehen. •
Darüber hinaus besteht für Personen mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung die Möglichkeit, einen zusätzlichen Beratungsbesuch durch einen zugelassenen Pflegedienst in Anspruch zu nehmen. Die Kosten hierfür übernehmen wir. Im Falle der Zugehörigkeit zum Personenkreis mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz besteht ein Anspruch auf verbesserte Leistungen im Rahmen der Pflegeversicherung. Gemäß § 123 SGB XI haben Pflegebedürftige ohne Pflegestufe je Kalendermonat Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 123,00 Euro, Pflegesachleistungen in Höhe von bis zu 231,00 Euro oder die entsprechende Kombinationsleistung. Bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe I und II erhöhen sich die Leistungsbeträge ebenfalls wie folgt: Pflegestufe I: Das Pflegegeld wird auf 316,00 Euro, die Pflegesachleistung auf bis zu 689,00 Euro angehoben. Pflegestufe II: Das Pflegegeld wird auf 545,00 Euro, die Pflegesachleistung auf bis zu 1.298,00 Euro angehoben.
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Name, Vorname der / des Versicherten:
Knappschaft
Informationen zum Beratungsangebot der Knappschaft Pflegebedürftigkeit ist oft ein erheblicher Einschnitt im Leben der Betroffenen, der Familien, im sozialen Umfeld. In dieser Situation sind kompetente und schnelle Auskünfte zu Fragen über Leistungsansprüche, Hilfsangebote und Unterstützungsmaßnahmen sehr wichtig. Hier bietet die Knappschaft gerne Hilfe an. Die Soziale Pflegeversicherung sieht vor, dass Antragstellern unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Pflegeleistungen ein konkreter Beratungstermin unter Angabe einer Kontaktperson anzubieten und die Beratung spätestens innerhalb von zwei Wochen durchzuführen ist. Auf Wunsch wird diese Beratung in der häuslichen Umgebung und selbstverständlich gerne auch nach Ablauf der 2 - Wochen - Frist durchgeführt. Die Beratung kann unter Einbeziehung von Angehörigen und Lebenspartnern erfolgen. Sie umfasst sämtliche, mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen sowie die spezielle Pflegeberatung durch besonders qualifizierte Pflegeberater/innen auf der Grundlage des sozialmedizinischen Pflegegutachtens. Wenn Sie dieses kostenlose Angebot nutzen möchten, senden Sie dieses Informationsschreiben unterschrieben an uns zurück. Ich möchte eine Beratung nach §§ 7 / 7a SGB XI in Anspruch nehmen.
Ort und Datum
Unterschrift der/des Versicherten / Betreuers
Um Kontakt mit Ihnen aufnehmen zu können, teilen Sie uns bitte einen Namen und eine Telefonnummer*) mit unter der Sie oder eine andere Person erreichbar sind. Name, Vorname Telefonnummer
*)
freiwillige Angabe Seite 1 von 1
