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Kontaktaufnahme - Bildungsverbund-buch

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HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Kinder und Jugendmedizin Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Chefarzt: Prof. Dr. med. Lothar Schweigerer Schwanebecker Chaussee 50 · 13125 Berlin Kontaktaufnahme Kindergesundheit: Spaß an Bewegung kann helfen Ich bin an einer Teilnahme am Präventionskurs interessiert. Anrede: Name: Vorname: Geburtsdatum: Krankenkasse: Wohnhaft in (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Telefon: E-Mail: Datenschutzerklärung: Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten ausschließlich für die Kursteilnahme gespeichert werden und das SPZ und der Trainer Kontakt mit mir aufnehmen. Datum/Unterschrift Bitte dieses Formular am Tresen SPZ im Ambulanzbereich D2/E abgeben.