Transcript
28
Medizinisches Thema
KV-Blatt 07.2015
Lebensmittelbedingte Zoonosen in der Berliner Bevölkerung Lebensmittelbedingte Zoonosen sind Infektionskrankheiten, welche auf natürliche Weise von Tieren auf den Menschen durch den Verzehr kontaminierter Lebensmittel, z.B. Fleisch, Milch- oder Milchprodukte, Fisch und Eier, übertragen werden können. Zoonotische Krankheiten werden durch Bakterien und deren Toxine, Viren, Parasiten oder Prionen ausgelöst. Zoonosen stellen ein großes Risiko für die öffentliche Gesundheit dar und können zu erheblichen wirtschaftlichen Verlusten führen. Etwa zwei Drittel aller lebensmittelbedingten Infektionen des Menschen sind zoonotischen Ursprungs. Epidemiologie lebensmittelbedingter Zoonosen in Europa, Deutschland und Berlin Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (European Food Safety Authority, EFSA) und das Europäische Zentrum für Prävention und Kontrolle von Krankheiten (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) überwachen Zoonosen und lebensmittelbedingte Krankheitsausbrüche in Europa. Im Jahr 2013 wurden in der Europäischen Union 214.779 gastrointestinale Infektionen mit Campylobacter gemeldet, außerdem 82.694 Salmonellosen und 6.471 Yersiniosen. Die gemeldeten Fälle lebensmittelbedingter Zoonosen stellen sicherlich nur die Spitze des Eisberges dar, denn zahlreiche Fälle werden nicht diagnostiziert und gemeldet, weil die Patienten keine medizinische Hilfe in Anspruch nehmen oder die klinische Symptomatik unspezifisch ist. Der geschätzte wirtschaftliche Schaden und die Folgekosten für das öffentliche Gesundheitswesen betragen alleine für CampylobacterInfektionen jährlich 2,4 Mrd. Euro. Campylobacter ist weit verbreitet bei Nutztieren, insbesondere bei Geflügel und Milchviehbeständen, findet sich aber auch bei Haustieren und in Trinkwasserquellen. Die Salmonellose ist derzeit die zweithäufigste durch Bakterien verursachte gastrointestinale
Infektion, die Zahl der gemeldeten Fälle nimmt aber seit 2008 kontinuierlich ab, was im Wesentlichen auf die Einführung einer effektiveren Geflügelfleischhygiene zurückzuführen ist. Dennoch müssen Salmonellen immer noch für die meisten lebensmittelbedingten Ausbrüche in der EU verantwortlich gemacht werden; Eier und Eierzeugnisse sind die häufigsten Infektionsquellen. Gemäß den aktuellen Meldezahlen ist die Yersiniose die dritthäufigste Zoonose innerhalb der EU. Yersinia enterocolitica ist dabei die Spezies, welche am häufigsten isoliert wird. Rohes oder nicht ausreichend gekochtes Schweinefleisch gilt als Hauptreservoir des Erregers. Die Zahl der gemeldeten Salmonella und YersiniaInfektionen nahm in den Jahren 2009 bis 2013 ab, während innerhalb desselben Zeitraumes die Zahl der gemeldeten Campylobacteriose-Fälle in der EU auf hohem Niveau stabil geblieben ist. Es gibt zahlreiche Einflussfaktoren, welche die Übertragung lebensmittelbedingter Zoonosen begünstigen können: 1. Demografischer Wandel: Wachsende Bevölkerungszahlen und Überalterung führen zu vermehrt infektanfälligen Individuen. 2. Liberalisierung des Welthandels und globale Lebensmittelwarenketten: Der komplexe internationale Handelsverkehr und der Import von Tieren bzw. Lebensmitteln tierischen Ursprungs kann zum Eintrag neuer Krankheitserreger führen oder das Wiederaufkommen bereits getilgter Zoonosen fördern. 3. Lebens und Ernährungsgewohnheiten: Der Konsum von rohen oder nicht ausreichend erhitzten Lebensmitteln sowie der Verzehr nicht selbst zubereiteter Speisen erhöhen das Risiko einer lebensmittelbedingten Infektionskrankheit. Die klinischen Symptome lebensmittelbedingter Zoonosen sind zum einen
sehr variabel und zum anderen oft unspezifisch. So führen die relativ häufigen Infektionen mit Salmonella, Campylobacter und Yersinia alle gleichermaßen zu Fieber und/oder gastrointestinalen Beschwerden, während andere zoonotische Erkrankungen sehr unterschiedliche Symptomkomplexe zur Folge haben. Beispielsweise können Sakroiliitis, Endokarditis und Meningoenzephalitis im Rahmen einer Brucellose auftreten, eine Hepatitis-E-VirusInfektion kann einen Ikterus nach sich ziehen, und bei einer Trichinellose können Myalgien zusammen mit periorbitalen Ödemen auftreten. Berlin ist eine internationale und multikulturelle Stadt, und 28 % der Gesamtbevölkerung haben einen Migrationshintergrund. Dies erfordert eine erhöhte Aufmerksamkeit niedergelassener Ärzte in der Primärversorgung als auch klinisch tätiger Ärzte und des öffentlichen Gesundheitswesens im Management lebensmittelbedingter Zoonosen und in der Betreuung betroffener Patienten. Zu berücksichtigen ist, dass Bevölkerungsgruppen mit unterschiedlichem Migrationshintergrund nicht gleichmäßig über das Stadtgebiet verteilt sind und sich essenziell in ihrem Expositionsrisiko unterscheiden, welches durch die teilweise traditionellen Ernährungsgewohnheiten variiert. Auch das Auftreten zoonotischer Erkrankungen divergiert in den einzelnen Bezirken (siehe Abb. 1). Inwieweit hier ein kausaler Zusammenhang besteht, ist Gegenstand laufender Untersuchungen (Forschungsvorhaben ZooGloW; siehe unten). Menschen mit Migrationshintergrund können sich auf Reisen in ihr Heimatland mit dort endemischen Krankheitserregern anstecken, was auch für lebensmittelbedingte Zoonosen gilt, insbesondere, wenn dort niedrige Standards in der Lebensmittelhygiene und -überwachung vorherrschen. Natürlich gilt ein vergleichbar höheres Risiko für Touristen, welche sich im Ausland länderspezifisch verhalten und ernähren. Reiseassoziierte Erkran-
Medizinisches Thema
KV-Blatt 07.2015
kungen können sowohl in bereisten Endemiegebieten erworben werden, im Falle einer Übertragung durch Lebensmittel aber auch erst nach der Rückkehr nach Deutschland, falls kontaminierte Lebensmittel tierischen Ursprungs illegal importiert und verzehrt wurden. Dies kann zu kleineren Krankheitsausbrüchen in Familienverbänden oder im Bekanntenkreis führen, wenn mitgebrachte Nahrungsmittel geteilt wurden. Sprachbarrieren, sozio-kulturelle Unterschiede und Verwaltungshürden können dazu führen, dass trotz teilweise schwerer klinischer Symptomatik infolge der Infektion mit zoonotischen Erregern medizinische Hilfe nicht in Anspruch genommen wird, was wiederum eine verminderte Erfassung von
Fällen in Migrantenpopulationen nach sich zieht. Lebensmittelbedingte Infektionen mit seltenen oder atypischen Pathogenen oder bekannte Zoonosen mit unspezifischen oder ungewöhnlichen Symptomen werden diagnostisch häufig übersehen oder erst sehr spät im Krankheitsverlauf diagnostiziert. Die Inzidenzen sieben typischer lebensmittelbedingter Zoonosen in Berlin sind vergleichbar mit denen in Deutschland und in Europa. Die Sterberate liegt normalerweise unter 0,1 %. In Risikogruppen, z. B. bei Säuglingen und Kindern, älteren Personen, Schwangeren und Immunkompromittierten (YOPI: young, old, pregnant, immunocompromised),
kann die Sterblichkeit deutlich höher ausfallen. Eine Hepatitis-E-Infektion führt bei Schwangeren in bis zu 20 % der Fälle zur meist letalen fulminanten Hepatitis. Krankheitslast lebensmittelbedingter Zoonosen Die Auswirkungen lebensmittelbedingter Zoonosen auf die öffentliche Gesundheit und die Lebensqualität einer Bevölkerung können mit Hilfe des DALYKonzeptes abgeschätzt und verglichen werden. Die durch vorzeitigen Tod verlorenen Lebensjahre (YLL: Years of Life Lost) und die mit Behinderung gelebten Lebensjahre (YLD: Years Lived with Disability) ergeben in der Summe die
Tabelle 1. Ausgewählte lebensmittelbedingte Zoonosen. Fallzahlen und Inzidenzen in Berlin, Deutschland und der Europäischen Union sowie Häufigkeiten einer notwendigen Krankenhausaufnahme im Krankheitsverlauf. Berlin, 2014 a Krankheit
Campylobacteriose
Fälle
Deutschland, 2014
Inzidenz c
Fälle
EU, 2013 b
Inzidenz
Inzidenz
Ausbrüche
Hospitalisierungsrate d (in %)
3.075
89,9
70.996
87,9
64,8
414
43,6
640
18,7
16.233
20,1
20,4
1.168
36,0
Yersiniose
76
2,2
2.485
3,1
1,59
—
48,4
VTEC
85
2,5
1.652
2,1
1,9
73
37,1
Hepatitis E
27
0,8
671
0,8
—
—
—
Brucellose
6
0,2
47
0,1
0,08
4
70,6
Trichinellose
0
0
1
0
0,05
22
65,4
Salmonellose
a) Robert Koch-Institut: SurvStat@RKI 2.0, survstat.rki.de, Abfragedatum: 14.05.2015 b) innerhalb der Europäischen Union gemeldete Fälle im Jahr 2013 c) Fälle pro 100.000 Einwohner d) Anteil der bestätigten Fälle, welche stationär in einem Krankenhaus behandelt werden mussten.
29
30
Medizinisches Thema
KV-Blatt 07.2015
Fortsetzung von Seite 29
Disability-Adjusted Life Years. Präzise Schätzungen der DALYs hängen von der Datenverfügbarkeit (z. B. zu Inzidenzen, zur Letalität, der Schwere und der Chronizität einer Erkrankung), der Datenqualität und der Unsicherheit der einzelnen Parameter ab. Dies bedeutet, dass Fehl- und Minderdiagnosen sowie Meldelücken bei der Definition wahrer Inzidenzen berücksichtigt werden müssen. Epidemiologische Studien legen die Vermutung nahe, dass die eigentliche Anzahl von Krankheitsfällen bei der Salmonellose und Campylobacteriose in Mitteleuropa zehn- bis zwanzigmal höher liegt als die Zahl der offiziell gemeldeten Fälle. Für die meisten lebensmittelbedingten Zoonosen liegen jedoch keine spezifischen Zahlen zur Quantifizierung dieser Mindermeldungen vor. Die Erfassung möglicher Komplikationen lebensmittelbedingter
Zoonosen verbessert die Schätzung der Krankheitslast (BoD: Burden of Disease) (siehe Tabelle 2). In den Niederlanden wurde im Jahr 2009 eine sehr hohe Krankheitslast durch Campylobacter spp. (19,8 DALY/ 100.000 Einwohner) und Salmonella spp. (7,7 DALY/100.000 Einwohner) beschrieben, während Hepatitis E (0,15 DALY/100.000 Einwohner) zu einer relativ niedrigen Krankheitslast der Gesamtbevölkerung führte. In Deutschland wurde die Krankheitslast der Salmonellose in den Jahren 2005 bis 2007 auf 4,3 DALY/100.000 Einwohner geschätzt. Brucellose: Beispiel einer unterschätzten lebensmittelbedingten Zoonose in Berlin? Im Jahr 2014 wurden in Deutschland 47 BrucelloseFälle gemeldet, die
höchste Zahl gemeldeter Fälle innerhalb eines Jahres seit Einführung des elektronischen Meldesystems im Jahr 2001. Sechs Fälle (13 %) hatten ihren Wohnsitz in Berlin. BrucellaInfektionen werden in Deutschland meist durch den Verzehr kontaminierter roher Milch oder durch Rohmilchkäse hervorgerufen. Da die Nutztierbestände in Deutschland seit dem Jahr 2000 amtlich frei von der Schaf-, Ziegen- und Rinderbrucellose sind, infizieren sich in Deutschland diagnostizierte Patienten meist in Endemiegebieten (z. B. in Mittelmeeranrainerstaaten) oder durch den Verzehr illegal importierter, kontaminierter Lebensmittel aus diesen Regionen. In Deutschland liegt die Inzidenzrate der Brucellose bei Menschen mit türkischem Migrationshintergrund signifikant höher als in der deutschen
Tabelle 2. Systemische und Organkomplikationen ausgewählter lebensmittelbedingter Zoonosen.
Zoonose
Systemische Komplikationen und Organmanifestationen
Campylobacteriose
Fieberhafte Enteritis, postinfektiöse reaktive Arthritis, selten Guillain-Barré-Syndrom
Salmonellose
Gastroenteritis, Dauerausscheider, Salmonellensepsis, Abszesse, septische Arthritis, Cholezystitis, Endokarditis, Meningitis, Perikarditis, Pneumonie, Pyelonephritis, postinfektiöse reaktive Arthritis
Yersiniose
Gastroenteritis, akute Lymphadenitis mesenterica (Pseudoappendizitis), Erythema nodosum, postinfektiöse Arthritis
VTEC
Hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Moschcowitz-Syndrom)
Brucellose
Hepatosplenomegalie, Spondylitis, Sakroiliitis, infektiöse Arthritis, Meningoenzephalitis, Endokarditis, Epididymitis
Trichinellose
Myokarditis mit Herzrhythmusstörungen, Enzephalitis, Bronchopneumonie, Sepsis, Nebenniereninsuffizienz, psychotische Zustände, Koma und Krampfanfälle
Hepatitis E
Protrahierter/rezidivierender Verlauf, fulminante Hepatitis
KV-Blatt 07.2015
Medizinisches Thema
Abbildung 1. Geographische Verteilung der Yersiniose (A) und HepatitisEInzidenzen (B) in der Stadt Berlin im Jahr 2014 (gemel dete Fälle/100.000 Einwohner, Darstellung auf Bezirksebene; Robert KochInstitut: SurvStat@RKI 2.0, survstat.rki.de, Abfragedatum: 14.05.2015) und von Bevölkerungsgruppen mit türkischem (C) bzw. vietnamesischem (D) Migrationshintergrund.
31
Medizinisches Thema
32
KV-Blatt 07.2015
Fortsetzung von Seite 30
Referenzbevölkerung (0,3/100.000 Einwohner mit türkischem Migrationshintergrund vs. 0,01/100.000 in der deutschen Bevölkerung; InzidenzratenVerhältnis 29), bei etwa der Hälfte der gemeldeten Fälle handelt es sich um eine reiseassoziierte Infektionskrankheit mit Ursprung in der Türkei. Die Berliner Hausärzte und klinisch tätigen Ärzte sollten deshalb auch seltene lebensmittelbedingte Zoonosen aus anderen Ländern (wie beispielsweise die Brucellose) differenzialdiagnostisch in Betracht ziehen, insbesondere bei bekanntem Migrationshintergrund des Patienten oder/und einer positiven Reiseanamnese. Gesundheitsprävention durch frühzeitiges Erkennen und richtiges Diagnostizieren lebensmittelbedingter Zoonosen
Anzeige
Lebensmittelbedingte Zoonosen bedürfen einer zeitnahen Beteiligung zahlreicher Akteure im Gesundheitsmanagement. Der Informationsaustausch zwischen Ärzten in eigener Praxis oder Klinik und Amtsärzten im öffentlichen Gesundheitswesen, egal ob Humanmediziner oder Tierärzte, unabhängig davon, ob diese in der Überwachung der Öffentlichen Gesundheit oder von Tierseuchen tätig oder aber verantwortlich für die Lebensmittelhygiene sind, ist essenziell. Diese Multidisziplinarität ist erforderlich, um der Herausforderung zoonotischer Erkrankungen erfolgreich begegnen zu können, und spiegelt sich in der „One-Health“-Initiative wider. Der Hausarzt spielt eine bedeutende Rolle in der Identifikation von Symptom-Clustern und damit der zeitnahen Detektion von Ausbrüchen.
Aktuell wird nur ein Bruchteil der durch Zoonoseerreger bedingten Krankheitsfälle und Ausbrüche gemeldet. Um gewährleisten zu können, dass auch Einzelfälle frühzeitig entdeckt werden, bedarf es neben einem höheren Aufmerksamkeitsgrad vor allem eines ausreichend tiefen Fachwissens zu den teilweise sehr unspezifischen Symptomen lebensmittelbedingter Zoonosen und im Verdachtsfall der Entscheidung für das richtige diagnostische Verfahren. Neben dem direkten Erregernachweis, z. B. aus Stuhlkulturen, sind molekulardiagnostische Verfahren sowohl für den Schnellnachweis als auch für die Sub-
typisierung im Rahmen von Rückverfolgungsuntersuchungen wichtig.
Dr. Idesbald Boone und Prof. Dr. Sascha Al Dahouk Bundesinstitut für Risikobewertung Abteilung Biologische Sicherheit Diedersdorfer Weg 1, 12277 Berlin EMail:
[email protected], sascha.al
[email protected] Tel. 030 / 184 122270, 1244
Zoonosen und Lebensmittelsicherheit entlang globaler Warenketten (ZooGloW) Innerhalb des BMBF-geförderten Verbundprojektes ZooGloW (FKZ 13N12697) arbeitet das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) zusammen mit der Charité Berlin an der Aufklärung von Übertragungswegen von Zoonoseerregern. Hierbei werden die gesundheitlichen Risiken unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen und mögliche Folgekomplikationen lebensmittelbedingter Zoonosen erfasst. Nähere Informationen zu diesem Projekt erhalten Sie auf der BfReigenen Homepage: www.bfr.bund.de/de/zoonosen_und_ lebensmittelsicherheit_entlang_globaler_ warenketten__zooglow_193044.html Erste Untersuchungsergebnisse aus unserer epidemiologischen Querschnittsstudie zeigen unterschiedliche Seroprävalenzen der untersuchten Zoonosen bei Studienteilnehmern ohne Migrationshintergrund und in Populationen türkischer, russischer und vietnamesischer Herkunft. Beispielsweise konnten anti-Yersinia-Antikörper deutlich häufiger bei Deutschen
(57 %) als bei Russen und Türken (27– 33 %) nachgewiesen werden. Hinweise für eine abgelaufene Hepatitis-E-Infektion fanden sich meist bei Probanden mit vietnamesischem (33 %), aber nur selten bei türkischem Migrationshintergrund (11 %). Diese Unterschiede könnten teilweise auf kulturell unterschiedliche Ernährungsgewohnheiten oder traditionelle Speisezubereitungen zurückgeführt werden, z. B. auf den Verzehr von Hackepeter durch Berliner. Für unsere epidemiologische Studie suchen wir aktuell deutsche, russische, türkische und vietnamesische Frauen und Männer, um sie zu ihren Ernährungsgewohnheiten zu befragen und serologisch auf zoonotische Erkrankungen zu untersuchen. Des Weiteren wollen wir mithilfe einer Umfrage abschätzen, inwieweit die Inzidenz der infektiösen Gastroenteritis unterschätzt wird. Zu unserem Online-Fragebogen für niedergelassene Hausärzte gelangen Sie über folgenden Link: sho.rtlink.de/T6JwE6eJ
