Leber- Und Gallengangstumoren

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Tumoren der Leber und Gallenwege Wolfgang Sieghart Assoziierter Professor für Innere Medizin Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie AKH & Medizinische Universität Wien [email protected] www.drsieghart.at Anatomie der Leber Leberzellen  Galleproduktion Stoffwechselfunktion  Gallengänge  Dünndarm Eiweiss (Proteine) Fett (Cholesterin) Zucker Tumorarten der Leber • Lebertumoren  – Hepatozelluläres Karzinom (Leberzellen) – Gallengangskarzinom (Gallengangszellen) – Gallenblasenkarzinom    (Gallenblasenzellen) • Lebermetastasen – Absiedlungen von anderen Tumoren im  Magen/Darmtrakt Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Inzidenz des Hepatozellulären Karzinom: Sechst häufigster Tumor Weltweit Lung 1,549,121 Breast 1,301,867 Colon/Rectal 1,167,020 Stomach 1,066,543 Prostate 782,647 Liver 711,128 Cervix Uteri 559,094 Esophagus 529,283 Leukemia 330,963 Bladder 314,256 Ovary 230,555 Corpus Uteri 226,787 Oral Cavity 200,774 Non‐Hodgkin's Lymphoma 196,298 0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 1. Garcia M, et al. American Cancer Society, 2007. www.cancer.org. Accessed March 20,  2008.  altersstandardisierte  Inzidenz/100.000 Personen HCC‐Inzidenz Österreich 8,00 7,00 6,00 5,00 ASI Männer 4,00 3,00 ASI Frauen 2,00 1,00 0,00 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 Quelle: Statistik Austria Klassische Risikofaktoren EASL‐EORTC, J. Hepatol. 2012 • • • • Chronische Hepatitis B Virus Infektion Chronische Hepatitis C Virus Infektion Alkohol Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose) Aufkommende Risiko Faktoren Das Metabolische Syndrom Metaanalysis of 12 cohort studies: El‐Serag et al. CGH 2006  Diabetes and HCC Risiko unabhängig und synergistisch Nicht‐alkoholische Fettleberhepatitis: am stärksten zunehmende Ursache für HCC bed. Lebertransplantation Wong et al. Hepatology 2014 Gemeinsame Endstrecke der meisten Risikofaktoren: Leberzirrhose  EASL Consensus, J. Hepatol. 2001; 35: 421 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ HCC Inzidenz : 1 – 7% /J (Ø 3% /J) Alkohol Chron. hepatitis C (HCV) Hämochromatose Metabolisches  Syndrom‐ NASH/NAFLD ‐ ‐ ‐ Hepatitis B (HBV) Chron. HBV : 0.4 – 0.6% /y HBV‐cirrhosis: >2 % /y Der weite Weg zur HCC Entwicklung Farazi A. et al. Nature Reviews of Cancer, Vol.6, 2006 Woran sterben Patienten mit Leberzirrhose? Sangiovanni et al., Hepatology 2006; 43: 1303‐10 214 compensated HCV‐cirrhotics HCC main cause of death: ‐ 44% Wie kann man ein Hepatozelluläres Karzinom verhindern ? Vorschlag für eine HCC Präventionstrategie Singh, S. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013 Kaffee und HCC Risiko Bravi et al Hepatology 2007,  Bravi et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 (updated metanalysis) ‐Daten bestätigt ‐Niedrige Konsumation: 0.72 (95% CI, 0.61‐0.84)  ‐Hohe Konsumation:      0.44 (95% CI, 0.39‐0.50)  ‐Unabh. von  Geschlecht, Alkohol, Virushepatitis o. a. Lebererkrankungen. niedrig: < 3 Tassen/day hoch: > 3 Tassen/day HCC Vorsorge ? HCC Vorsorge EASL‐EORTC, J. Hepatol. 2012 • Ziele • Frühentdeckung (Ø HCC< 3 cm, ideally < 2cm)  • Effektive (kurative) Behandlung d. HCC‘s • Wer soll zur Vorsorge gehen ? – Patienten mit Leberzirrhose – Patienten mit fortgeschrittener Fibrose – Patient mit aktiver Hepatitis B • Wie soll die Vorsorge erfolgen ? • (Experten!) Ultraschall alle 6 Monate Vorsorge • Jeder Patient mit Leberzirrhose oder fortgeschrittener Leberfibrose sollte seinen Arzt an seine HCC Vorsorgeuntersuchung erinnern HCC Diagnose: CT/MRT mit Kontrastmittel • • HCCs haben viele Blutgefäße Dynamische Bildgebung (MRI,  CT) – Arterielles Anfärben und venöses Auswaschen During early arterial phase on CT, an HCC appears  brighter than surrounding liver • Gewebsprobe aus der Leber – Leberbiopsie In later portal venous phase, the HCC appears darker  than surrounding liver (washout) Wie werden therapeutische Entscheidungen getroffen ? Hepatologe (Onkologe) (Transplantions)  Chirurg Interdisziplinäres Team Radiologe Interventioneller Radiologe Integrative Entscheidung • Tumorlast – – – – Zahl der HCC Knoten Größe der HCC Knoten Gefäßinvasion Metastasen • Leberfunktion – Pfortaderhochdruck(Lebervenenkatheter) – Child Pugh score (Aszites, PTZ/INR, Albumin, Bilirubin, HE) – (MELD Score) (Bilirubin, INR, Kreatinin) • Allgemeinzustand – Begleiterkrankungen Behandlungsrichtlinien potentiell heilend (kurativ) ca 25% ‐ Resektion ‐ Transplantation (OLT) ‐ Radiofrequenzablation (RFA) Lindernd (palliativ) ca 20% ca 40% ca 15% ‐ Transarterielle Chemoembolisation (TACE) ‐ Sorafenib (Nexavar) J Hepatol. 2012 Radiofrequenzablation (RFA) B Transarterelle Chemoembolisation (TACE) Mechanism of action Auhungern (Embolisation) DC‐ BEADS Lipiodol +  Doxorubicin  Chemotherapie (meist Doxorubicin) Zusammenfassung • Leberzirrhose= größter HCC Risikofaktor • Erfolgreiche Behandlung der Grundkrankheit  senkt das HCC Risiko • Zirrhose= Ultraschall der Leber 2x/Jahr (Vorsorge) • Patienten mit HCC brauchen ein erfahrenes  interdisziplinäres Team • Chirurgie/Transplant/RFA sind heilende Verfahren • TACE, Sorafenib sind palliative Verfahren Tumoren der Gallenwege Anatomie der Leber Leberzellen  Galleproduktion Stoffwechselfunktion  Gallengänge  Dünndarm Eiweiss (Proteine) Fett (Cholesterin) Zucker Definition Oft  asymptomatisch,Z ufallsbefund ‐ DD:  HCC Leitsymptom  Gelbsucht  Erhöhte  Cholestase  Werte Epidemiologie Geographische Unterschiede Males up to 93/100000/year Femal es up to 38/100000/year Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004 CCC‐Incidence females CCC‐Incidence‐males 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Intrahepatisches CCC   Extrahepatisches CCC   altersstandardisierte Inzidenz/100.000  Personen altersstandardisierte Inzidenz/100.000  Personen Austria 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Pinter and Sieghart et al. Liver Intenrational 2013, in press.   USA intrahep. CCC Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004 Risikofaktoren Shaib et al. Gastroenterology 2005 Intrahepatisches Gallengangskarzinom (iCCC) Diagnose des intrahepatischen CCC • • • • Oft völlig asymptomatisch CT/MRT: Raumforderung in der Leber Tumorbiopsie Wichtigste Differentialdiagnose – HCC Wie werden therapeutische Entscheidungen getroffen ? Hepatologe/Onkologe (Transplantions)  Chirurg Interdisziplinäres Team Radiologe Interventioneller Radiologe Therapeutisches Management Heilende (kurative) Verfahren Wichtige Fragen vor Operation • • • • Begleiterkrankungen/Bestimmung des OP Risikos Leberfunktion Verbleibende Leberreserve >30% ? Kann man alle Tumoranteile radikal entfernen ? Therapeutisches Management Adjuvante Therapie Adjuvante Therapie (Nach Operation) • Wenige gute Studien, weil iCCC selten • Daten von kleinen Fallserien • Insgesamt Chemo vermutlich vorteilhaft:  – OR: 0.74 (95% CI 0.55 ‐ 1.01); p=0.06 favouring Tx Therapeutisches Management Palliative Therapie (inoperables CCC) Radiofrequenzablation/TACE • • • • Lokalisiertes intrahepatisches CCC Ähnlich wie bei HCC Keine guten Studien Wird dennoch angeboten, wenn möglich 1) Hong et al. Sem.Oncol 2010 2) Vogl et al. Int.J.Cancer 2011 3) Kiefer et al. Cancer 2010 Intravenöse Chemotherapie • Wirksamkeit durch große Studie belegt • Cisplatin (25mg/m2)+ Gemcitabine (1000mg/m2) – Alle 3 Wochen f. 24 Wochen (ambulant) • Relativ gut verträglich – Blutbildnebenwirkungen (rotes/weisses Blutbild) – Infektionen – Müdigkeit Valle et al. N Engl J Med. 2010 Extrahepatisches Gallengangskarzinom (iCCC) Extrahepatisches CCC: diagnostisches Dilemma • Diffus, infiltrierendes CCC – Schwer zu sehen – Gewebeprobe schwierig • Differentialdiagnose – iCCC vs. HCC vs. metastasis (CK7+CK20‐) – PSC‐stricture vs. extrahepatic CCC Diagnose extrahepatisches CCC • Symptome: Gelbfärbung, Cholestase • MR‐(CP) – Genauigkeit ‐ 70‐80% – Magnetresonanz • ERCP – Genauigkeit 70‐80 % – Endoskopische Untersuchung • Gewebsprobe Endoskopische Stentimplantation • Bei Verschluss des  Gallengangs durch CCC • Mittels ERCP  • Wenn operabel:  Plastikröhrchen (Stent) • Wenn nicht operabel:  Metallröhrchen (Stent) Bildquelle: John‘s Hopkins Hospital Wie werden therapeutische Entscheidungen getroffen ? Hepatologe/Onkologe (Transplantions)  Chirurg Interdisziplinäres Team Radiologe Interventioneller Radiologe Therapeutisches Management Heilende (kurative) Verfahren Wichtige Fragen vor Operation • • • • Begleiterkrankungen/Bestimmung des OP Risikos Leberfunktion Verbleibende Leberreserve >30% ? Kann man alle Tumoranteile radikal entfernen ? – Wenn nicht keine OP OP‐Extrahepatisches CCC  Medianes Überleben R0 – resection: 23-53 months R1 – resection: 7 – 9 months Therapeutisches Management Palliative Therapie Inoperables extrahepatisches CCC Endoskopische Therapie • Lokal fortgeschrittenes inoperables CCC • Mittels ERCP  – Photodynamische Therapie • i.v. Applikation eines “Photosensitizers • ERCP‐ Beschuss des Tumors mit Laserlicht – Radiofrequenzablation im Gallengang – Stentimplantation (Metall) Intravenöse Chemotherapie • Wirksamkeit durch große Studie belegt • Cisplatin (25mg/m2)+ Gemcitabine (1000mg/m2) – Alle 3 Wochen f. 24 Wochen (ambulant) • Relativ gut verträglich – Blutbildnebenwirkungen (rotes/weisses Blutbild) – Infektionen – Müdigkeit Valle et al. N Engl J Med. 2010 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit [email protected] www.drsieghart.at